usulan poliklinik uniska banjarmasin 2014

CURRICULUM VITAE

Nama : Drs.H. Fahrurazi, M.Si., M.Kes

Tempat tanggal lahir :Paringin /5 Juni 1958

Alamat : Jl. Cemara Raya Perumnas K.Tangi Blok 3 No.58 Rt. 028

Telepon/ HP : 0811 511 9191

Email : [email protected]

Kegiatan saat ini :

1. Dosen FKM Uniska 2. Aktifis HMI dan KAHMI

Riwayat Pendidikan :

1. SDN Paringin, Balangan Lulus Tahun 1973 2. SMP Paringin, Balangan Lulus Tahun 1976 3. SPRG Depkes, Jakarta Lulus Tahun 1980 4. FISIP Uniska, Banjarmasin Lulus Tahun 1986 5. STPG Depkes, Jakarta Lulus Tahun 1988 6. ATG Depkes, Jakarta Lulus Tahun 1999 7. S2 Il Kom Unitomo, Surabaya Lulus Tahun 2004 8. S2 IKM Urindo, Jakarta Lulus tahun 2008

Riwayat Pekerjaan :

1. PNS Puskesmas S.Parman Kota Banjarmasin Tahun 1980- 1987 2. PNS Puskesmas Cempaka Tahun 1988- 2000 3. Tata Usaha Gudang Farmasi Kota Banjarmasin 4. Staf Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin Tahun 2000- 2004 5. Dosen FKM Uniska Tahun 2004- Sekarang

Pengalaman Organisasi :

1. Sekretaris IPGI Kalimantan Selatan Tahun 1980- 1989 2. HMI Kalimantan Selatan Tahun 1982- 1987 3. KAHMI Kalimantan Selatan Tahun 2000- sekarang

Hormat Pemohon,

(Drs.H. Fahrurazi, M.Si., M.Kes)

DAFTAR INVENTARIS POLIKLINIK UNISKA BANJARMASIN

1. Kamar Periksa Dokter

a. Kursi : 3 (tiga) Buah

b. Meja : 1 (satu) Buah

c. Bed periksa pasien : 1 (satu) Buah

d. Tensimeter air raksa : 1 (satu) Buah

e. Stetoskop : 1 (satu) Buah

f. Timbangan Badan : 1 (satu) Buah

g. Alat baca rontgen : 1 (satu) Buah

h. Buku resep : 10 (sepuluh ) Buah @100 lembar

i. Stempel poliklinik : 1 (satu) Buah

j. Bantalan stempel : 1 (satu) Buah

k. Tinta stempel : 1 (satu) Buah

l. Kartu pasien : 100 (seratus) lembar

m. AC : 1 (satu) Unit

n. Lampu senter kecil : 1 (satu) Buah

o. Hammer : 1 (satu) Buah

p. Bantal : 1 (satu) Buah

q. Pengukur tinggi badan : 1 (satu) Buah

2. Kamar Tindakan

a. Meja (bed) pasien : 1 (satu) Buah

b. Kursi : 3 (tiga) Buah

c. Tensimeter air raksa : 1 (satu) Buah

d. Stetetoskop : 1 (satu) Buah

e. Bantal : 2 (dua) Buah

f. Instrument minor surgery : 1 (satu) Buah

g. Lampu operasi : 2 (dua) Buah

h. AC : 1 (satu) Buah

DAFTAR PELAYANAN

POLIKLINIK UNISKA BANJARMASIN

1. Layanan Medik Dasar Rawat Jalan

2. Kefarmasian

3. Gawat Darurat

4. Perawatan Gigi

5. Pollow Up perawatan Rumah Sakit

6. Rujukan

Pemohon,

(Drs.H. Fahrurazi, M.Si., M.Kes.)

DAFTAR PERALATAN POLIKLINIK UNISKA MAAB

NO NAMA PERALATAN JUMLAH

A Peralatan Medis

1 Spuit 1 cc, 2cc, 5cc, 10cc Masing-masing 1 box

2 Apparatus 2cc, 5c, 10cc Masing-masing 1 box

3 Jarum N. 12, 14, 20 Masing-masing 1 box

4 Jarum serugino. 19-70 1 set

5 Tensimeter 1 buah

6 Benang otot, benang sutera Secukupnya

7 Pemegang jarum serugi 1 buah

8 Arteri klem 14 cm, lurus 1 buah

9 Pinset biasa 2 buah

10 Pinset serugi 1 buah

11 Korantang 1 buah

12 Stetoskop biasa 1buah

13 Spinomanometer 300 Hg 1 buah

14 Termometer oral dan rektal Masing-masing 1 buah

15 Cateter nelaton no. 3-15 1 buah

16 Basin kidney atau piala ginjal 2 buah

17 Sarung tangan no. 6,5 7,5 Masing-masing 1 box

18 Timbangan biasa kapasitas 100 kg 1 buah

19 Penekan lidah metal 5 buah

20 Gunting lurus 2 buah

21 Gunting perban 2 buah

22 Gunting operasi 2 buah

23 Dressing jar dengan tutup 3 buah

24 Instrumen aparatus 1 buah

25 Pita pengukur tinggi 1 buah

26 Tabung reaksi 2 buah

27 Spuit gliserin 1 buah

28 Scalpel 2 buah

29 Irigator 1 buah

30 Aparatus tempat korentang 1buah

NO NAMA PERALATAN JUMLAH

B Peralatan Penunjang Medis Dasar

1 Tempat tidur periksa 2 buah

2 Alas tempat tidur 2 buah

3 Stekpann 1 buah

4 Lemari es/ termos es 1 buah

5 Baterai/ lampu sentar 1 buah

6 Sikat tangan 1 buah

7 Tempat cuci tangan dan standarnya 1 buah

8 Standar infus 1 buah

9 HB Sahli 1 buah

10 Lemari obat dan alat Secukupnya

11 Bak sampah tertutup 2 buah

12 Sterilisator 1 buah

13 Lisol Secukupnya

14 Handuk Secukupnya

15 Safety box Secukupnya

16 Kartu pasien Secukupnya

17 Register medik Secukupnya

18 Form laporan berkala Secukupnya

19 - Buku catatan kunjungan/ registrasi 1 buah

20 - Buku catatan rujukan 1 buah

21 - Buku kunjungan dokter pengawas 1 buah

22 - Buku poenggunaan obat 1 buah

23 - Buku pertemuan bulanan 1 buah

24 - Buku pelaksanaan harian 1 buah

25 - Buku ekspidisi pengiriman surat (masuk dan keluar) 1 buah

26 - Buku binaan (UKS dan Posyandu) 1 buah

27 - Buku arsip untuk penyimpanan laporan rutin 1 buah

28 - Buku tamu 1 buah

29 - Buku catatan akseptor (Registrasi khusus KB) 1 buah

Hormat Pemohon,

(Drs.H.Fahrurazi, M.Si., M.Kes)

DAFTAR SARANA DAN PRASARANA

KLINIK UNISKA BANJARMASIN

1. SARANA

A. Gedung

1. Lokasi

Terletak di jalan Adhyaksa Kelurahan Sungai Miai Kecamatan

Banjarmasin Utara Banjarmasin 70123.

2. Ukuran lebar 6 meter x panjang 25 meter = Luas 150 meter.

3. Halaman parkir, ukuran 8 meter x 3 meter = Luas 24 meter.

B. Ruangan

1. Ruang Tunggu

2. Ruang Registrasi.

3. Ruang Pemeriksaan Dokter.

4. Ruang Administrasi.

5. Ruang Tindakan

6. Ruang Depo Obat.

7. Ruang Perawatan Gigi.

8. Ruang Konsultasi Gizi

9. Kamar Mandi / WC

10. Dapur.

2. PRASARANA

A. Instalasi Air, menggunakan air PDAM dari kran dan tandon air.

B. Instalasi Listrik, dari PLN dan Ginset.

C. Instalasi Sirkulasi Udara, menggunakan kipas angin/ AC.

D. Sarana Pengelolaan Limbah, kejasama dengan RSUD Ulin Banjarmasin.

E. APAR (Alat Pemadam Kebakaran Ringan).

F. Tabung oksigen ukuran sedang

Hormat Pemohon,


DAFTAR KETENAGAAN


NO PROFESI JUMLAH (ORANG)

1 Dokter Umum 2 orang

2 Apoteker 1 orang

3 Asisten Apoteker 2 orang

4 Perawat 2 orang

5 Resepsionis 1 orang

6 Admistrator/ Perekam Medik 1 orang

7 Petugas Gizi 1 orang

8 Celaning Cervice 1 orang

9 S1 Perawat Gigi 1 orang

10 Perawat Gigi 2 orang

Hormat Pemohon,


HARI DAN JAM PELAYANAN


Hari Pelayanan : Senin Sabtu

Jam Pelayanan :

1. Pagi jam 08.00 12.00 Wita.

2. Sore jam 14.00 18.00 Wita.

Hari Minggu / Hari Besar Libur.

Hormat Pemohon,


KAMAR OBAT

- Timbangan obat

- Mortir dan alu ukuran sedang dan kecil

- Buku ISO 1

- Kopi resep

- Etiket obat

- Kertas puyer

- Lemari penyimpanan obat

- Tempat obat dari plastik

- Meja 1

- Kursi 2

- Dispenser 1

- Plastik obat *transparan (plastic klip)

- Kapsul kosong

- Kantongan plastik warna putih

- Stempel Poliklinik Uniska dan tinta

- Buku buat pesanan obat ke PBF

- Kartu stock obat

- Serbet 3

- Alkohol 70 % buat membersihkan mortar

- Sapu lantai 1

- Keranjang sampah 1

- Kalkulator 1

- Kapas, tissue

- Pipet

- Kaca arloji

KEFARMASIAN POLIKLINIK UNISKA BANJARMASIN

Pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan

kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar peningkatan derajat kesehatan masyarakat

yang setinggitingginya dapat terwujud.

Salah satu upaya Poliklinik Uniska dalam mencapai tujuan tersebut di atas. dilaksanakan

melalui penanganan sediaan farmasi yaitu dengan tersedianya sediaan farmasi, alat kesehatan

yang terjamin aman, berkhasiat/bermanfaat dan bermutu; dan keterjangkauannya.

Tujuan : Terselenggaranya pelayanan kesehatan secara berhasil-guna dan berdaya-

guna dalam rangka mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya

Guna mendukung visi dan misi Poliklinik Uniska, kefarmasian menganut dan menjunjung

nilai-nilai yang sejalan dengan yang telah dirumuskan dalam Rencana Strategis

Kementerian Kesehatan 2010-2014 yaitu:

a. Pro Rakyat

b. Inklusif

c. Responsif

d. Efektif

e. Bersih

Langkah kegiatan :

1. Pengumpulan data kebutuhan, stok terakhir, dan pemakaian rata-rata obat perbulan;

2. Penyusunana rencana kebutuhan obat dengan melibatkan penanggung medis, Tenaga

Farmasi/ personil yang bertanggung jawab di bidang kefarmasian;

3. Pengadaan obat dan bahan kesehatan sesuai dengan perencanaan kebutuhan pelayanan

dan mempertimbangkan sisa stok obat yang masih dapat dipakai;

4. Evaluasi persentase ketersediaan obat.

.

Dalam mencapai usaha tersebut di atas, didukung oleh sistem manajemen

kefarmasian dengan menghasilkan luaran sebagai berikut:

1. Meningkatnya ketersediaan Obat Esensial Generik;

2. Meningkatnya mutu dan keamanan obat-obat yang digunakan;

3. Meningkatnya penggunaan obat rasional melalui pelayanan kefarmasian yang

berkualitas untuk tercapainya pelayanan kesehatan yang optimal;

4. Meningkatnya dukungan manajemen dan pelaksanaan tugas teknis lainnya pada

pelayanan kefarmasian.

5.

Penyusunan Standar Prosedur Opersasi (SOP) Kefarmasian di Poliklinik Uniska menganut :

1. Pekerjaan Kefarmasian adalah pembuatan sediaan obat termasuk pengendalian mutu

Sediaan Farmasi, pengamanan, pengadaan, penyimpanan dan pendistribusi atau

penyaluranan obat, pengelolaan obat, pelayanan obat atas resep dokter, pelayanan

informasi obat, serta pengembangan obat, bahan obat dan obat tradisional.

2. Tersedianya Tenaga Kefarmasian yang handal dan bertanggungjawab baik Apoteker

maupun Tenaga Teknis Kefarmasian lainnya.

3. Pelayanan Kefarmasian yang dilakukan oleh Tenaga Kefarmasian di Poliklinik Uniska

adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung jawab kepada pasien yang

berkaitan dengan Sediaan Farmasi dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk

meningkatkan mutu kehidupan pasien.

4. Poliklinik Uniska adalah Fasilitas Kefarmasian sebagai sarana yang digunakan untuk

melakukan Pekerjaan Kefarmasian yang aman, bermutu, dan terjangkau.

Bahan Panduan :

1. Formularium Daftar Obat Essensial Nasional (DOEN) tahun 2013;

2. Formularium Spesialistik Penyakit Dalam (sebagai literatur);

3. Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik;

4. Pedoman Penerapan Kajian Farmakoekonomi;

5. Buku lainnya yang berhubungan erat dengan kegiatan kefarmasin.

Hormat Pemohon,

(Drs.H. Fahrurazi, M.Si., M.Kes.)

KEPERLUAN SARANA POLIKLINIK UNISKA BANJARMASIN

1. Meja 5 buah

2. Kursi 15 buah

3. Kursi tunggu 2 buah

4. Jam dinding 2 buah

5. Lemari obat 1 buah

6. Lemari kartu 1 buah

7. Kulkas 1 buah

8. Bak sampah 6 buah

9. Ac 2 buah

10. 1 unit beat (Ranjang+Kasur+bantal) 1 buah

11. Wastapel 5 buah

12. 1 unit computer 1 buah

13. 1 unit Alat Kebersihan (sapu+pel+dll) 2 buah

PERALATAN GIGI

I.

Dental Unit Rp. 30.000.000

Lampu Sinar Rp. 2.500.000

Kompresor Rp. 3.000.000

Alat Scaling Rp. 4.500.000

II.

Diagnostik Kit Rp. 5.000.000

Kaca Mulut (10)

Sonde (10)

Pincet (10)

Plastic Filling (10)

Tang

Kaca Plat

Plastis Instrumen

III.

Sterilisator Rp. 5.000.000

IV.

Bahan Tambal Rp. 5.000.000

Bahan Sinar

Semen ( Pupuk & Liquit)

Capit

Iqnol

Paper Point

Jarum

V.

Alat Kebersihan Rp. 500.000

Handuk

Sabun

Rp. 55.500.000

Banjarmasin, 16 Juli 2014

Nomor :

Lamp : 1 (satu) berkas.

Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Klinik.

KepadaYth. :

Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Di Banjarmasin

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan hormat,


Nama Lengkap : Drs.H. Fahrurazi, M.Si., M.Kes

Tempat / Tanggal Lahir : Paringin / 5 Juni 1958

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat pemohon : Jl. Cemara raya Perumnas K.Tangi Blok 3 No.58 RT.028

Banjarmasin

Nomor HP : 0811 511 9191

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Klinik :

Nama sarana : Poliklinik UNISKA

Alamat : Jl. Adhyaksa No.2 Kayu Tangi

Kelurahan : Sei Miai

Kecamatan : Banjarmasin Utara

Kota : Banjarmasin

Dokter Penanggung Jawab :

Nama : dr. H.Hasan Zain, SpP

Alamat Rumah :

No. STR :

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan surat-surat sebagai berikut:

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk. 2. Identitas lengkap pemohon. 3. Salinan / fotocopy yang sah sertifikat tanah. 4. Dokumen Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah (SPPL). 5. Profil Klinik :

a. Peta Lokasi Klinik; b. Struktur Organisasi Klinik; c. Daftar Ketenagaan; d. Sarana dan Prasarana; e. Daftar Peralatan; f. Kefarmasian; g. Daftar Pelayanan yang diberikan.

Demikian atas perhatian Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin, kami ucapkan terima

kasih.

Hormat Pemohon,


Materai Rp. 6000,-

Banjarmasin, 16 Juli 2014

Nomor :

Lamp : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Izin Operasional Klinik

(Klasifikasi Rawat Jalan)

Kepada Yth. :

Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Di Banjarmasin

Dengan hormat,


Nama Lengkap : Drs. H.Fahrurazi, M.Si., M.Kes

Tempat / Tanggal Lahir : Paringin / 5 Juni 1958

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat pemohon : Jl. Cemara raya Perumnas K.Tangi Blok 3 No.58 RT.028

Banjarmasin

Nomor HP : 0811 511 9191

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Klinik :

Nama sarana : Poliklinik UNISKA

Alamat : Jl. Adhyaksa No.2 Kayu Tangi

Kelurahan : Sei. Miai

Kecamatan : Banjarmasin Utara

Kota : Banjarmasin

Dokter Penanggung Jawab :

Nama : dr. H.Hasan Zain, SpP

Alamat Rumah :

No. STR :

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan surat-surat sebagai berikut : A. Data-data Administrasi Klinik :

1. Foto copy Kartu Tanda penduduk 2. Identitas lengkap pemohon 3. Foto Copy Surat Izin Mendirikan Klinik 4. Kelengkapan permohonan izin dokter (minimal 2 orang dokter) :

a. Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab teknis medic; b. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medic (khusus) untuk

dokter penaggyung jawab;

c. Foto copy KTP; d. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter (legalisasi oleh Konsil Kedokteran

Indonesia);

5. Kelengkapan permohonan apoteker a. Foto copy KTP ; b. Surat Pengangkatan sebagaipenanggung jawab sarana farmasi;

6. Buktu kepemilikan sarana (sertifikat) 7. Dokumen surat Pernyataan Pengelolaan Limbah (SPAL)

B. Data-data Teknis Klinik : 1. Peta lokasi 2. Denah ruangan dan peruntukannya 3. Profil klinik

a. Struktur organisasi klinik; b. Daftar ketenagaan; c. Sarana dan Prasarana; d. Daftar peralatan Medis dan Non Medis e. Daftar Prasarana; f. Kefarmasian; g. Daftar Pelayanan yang diberikan

Demikian atas perhatian Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin, kami ucapkan terima

kasih.

Pemohon,

Drs. H. Fahrurazi, M.Si., M.Kes

Materi

Rp. 6000,-

TIM PENDIRI POLIKLINIK KESEHATAN UNISKA

KETUA TIM : Drs.H. Fahrurazi, M.Si., M.Kes

ANGGOTA :

Dr.H. Hasan Zain, Sp.P

Dr.H. Gusti Irhamni, MT

Dra.Hj. Ajeng Kartini, M.Pd.i

Dr.H. Mustatul Anwar, M.M.pd., M.Kes

Drs.H. Hasni Noor, M.Ag

VISI DAN MISI KLINIK POLIKLINIK UNISKA

BANJARMASIN

VISI :

TERWUJUDNYA KUALITAS KESEHATAN MASYARAKAT

YANG OPTIMAL DI KOTA BANJARMASIN

MISI :

1. MEMBERIKAN PELAYANAN SECARA PROFESIONAL DAN ISLAMI

2. IKUT BERPARTISIPASI DALAM PROGRAM PEMERINTAH DALAM MENINGKATKAN KUALITAS

KESEHATAN MASYARAKAT

3. MELAYANI DENGAN SEPENUH HATI

MOTTO :

MELAYANI DENGAN KASIH SAYANG

Hormat Pemohon,


usulan poliklinik uniska banjarmasin 2014

Documents