poliklinik desa pojok

24
KEPUTUSAN KEPALA DESA DESA : POJOK KECAMATAN : TAWANGSARI KABUPATEN : SUKOHARJO NOMOR : 440/ 10 / V I / 2009 TAHUN : 2009 TENTANG PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD ) DILAPORKAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO TANGGAL : NOMOR : / / / 2009

Upload: sugeng-purnomo

Post on 12-Jun-2015

1.497 views

Category:

Documents


7 download

TRANSCRIPT

Page 1: poliklinik desa pojok

KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA : POJOK

KECAMATAN : TAWANGSARI

KABUPATEN : SUKOHARJO

NOMOR : 440/ 10 / V I / 2009

TAHUN : 2009

TENTANG

PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD )

DILAPORKAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO

TANGGAL :

NOMOR : / / / 2009

Page 2: poliklinik desa pojok

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

KECAMATAN TAWANGSARI

KEPALA DESA POJOK

KEPUTUSAN KEPALA DESA POJOK

KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

NOMOR : / / / 2009

TENTANG

PENYEDIAAN TEMPAT UNTUK PRAKTEK DAN DITEMPATI

BAGI BIDAN DESA POJOK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA POJOK MENIMBANG :

A. BAHWA DALAM RANGKA MENINGKATKAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT MAKA PEMERINTAH DESA PERLU MENGUPAYAKAN

FASILITAS TEMPAT UNTUK SARANA PELAYANAN KESEHATAN BAGI

PETUGAS BIDAN DESA.

B. BAHWA UNTUK MAKSUD TERSEBUT PERLU DIATUR DAN DITETAPKAN

DENGAN KEPUTUSAN KEPALA DESA

MENGINGAT :

1. UNDANG – UNDANG NOMOR 13 TAHUN 1950 TENTANG PEMBENTUKAN

DAERAH KABUPATEN DALAM LINGKUNGAN PROPINSI JAWA TENGAH.

2. UNDANG – UNDANG NOMOR 23 TAHUN 1992 TENTANG KESEHATAN (

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1992 NOMOR 100

TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA NOMOR 3495 )

3. KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 63 TAHUN 1999 TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN PEMERINTAH DESA DAN KELURAHAN

4. KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 64 TAHUN 1999 TENTANG

PEDOMAN UMUM PENGATURAN MENGENAI DESA

5. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 6 TAHUN 2000

TENTANG SUMBER PERATURAN DESA ( LEMBARAN DAERAH TAHUN 2000

NOMOR 21 SERI D.2 )

6. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 7 THAUN 2001

TENTANG KEDUDUKAN KEUANGAN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA

( LEMBARAN DAERAH TAHUN 2001 NOMOR 8 SERI D.2 )

Page 3: poliklinik desa pojok

7. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 9 TAHUN 2000

TENTANG SUMBER PENDAPATAN DAN KEKAYAAN DESA ( LEMBARAN

DAERAH TAHUN 2000 NOMOR 24 SERI D. 24 )

8. KEPUTUSAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 71 TAHUN 2001 TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO

NOMOR 10 TAHUN 2000 TENTANG PENYUSUNAN ANGGARAN PENDAPATAN

DAN BELANJA DESA ( LEMBARAN DAERAH TAHUN 2001 NOMOR SERI. 25 D.

13 )

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

PERTAMA : MENYEDIAKAN FASILITAS TEMPAT UNTUK SARANA

PELAYANAN PRAKTEK KESEHATAN UNTUK

MASYARAKAT.

KEDUA : MENYEDIAKAN TANAH PEKARANGAN UNTUK

PEMERINTAH DESA POJOK

SELUAS : + 300 M2 UNTUK PRAKTEK DAN TEMPAT TINGGAL

BAGI

BIDAN DESA

NAMA : SRI WAHYUNI

TEMPAT /TGL LAHIR : SUKOHARJO, 07-07-1982

KETIGA : KEPUTUSAN INI MULAI BERLAKU SEJAK TANGGAL

DITETAPKAN

DITETAPKAN DI : POJOK

PADA TANGGAL : 10-03-2009

KEPALA DESA POJOK

SRIYONO, B. Sc

Page 4: poliklinik desa pojok

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

KECAMATAN TAWANGSARI

KEPALA DESA POJOK

KEPUTUSAN KEPALA DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

NOMOR : / / / 2009

TENTANG PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD ) SEHAT

DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

KEPAL DESA POJOK Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di

pedesaan terutama ibu dan kelahiran bayi. b. bahwa di Desa Pojok telah mendapat seorang Bidan Desa yang tugas

menolong warga masyarakat Desa Pojok dan sekitarnya dalam hal kelahiran bayi, Keluarga Berencana serta Kesehatan Ibu dan Anak.

c. bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa Pojok tentang Pembentukan dan Pendirian Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Desa Pojok.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok – pokok

Pemerintah di daerah. 2. Undang – undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang – undang Nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan 4. Undang – undang Nomor 5 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 623 /

Menkes / Pers / IX / 1980 tentang wewenang Bidan.

MEMUTUSAKAN

Menetapkan : PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD ) DESA

POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Pasal I Membentuk Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Sehat Desa Pojok Kecamatan Tawangsari Kabupaten Sukoharjo.

Pasal 2 Susunan Pengurus Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Sehat sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.

Pasal 3

Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Sehat Desa dikelola oleh Bidan yang berada dibawah LPMD secara administrasi bertanggung jawab kepada Kepala Desa Tawangsari dan secara teknis / medis bertanggungjawb kepada Kepala Puskesmas Tawangsari.

Pasal 4 Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Sehat Desa melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana serta Kesehatan Dasar.

Page 5: poliklinik desa pojok

Pasal 5 Pelayanan bersalin yang dilaksanakan oleh PKD Sehat Desa Pojok adalah persalinan normal.

Pasal 6 Dalam melaksanakan pekerjaan, desa wajib melaporkan kegiatannya ke Puskesmas Tawangsari.

Pasal 7 Besarnya biaya pelayanan persalinan disesuaikan dengan keadaan social ekonomi masyarakat setempat besarnya ditentukan berdasarkan hasil musyawarah Kepala Desa BPD dan LPMD uraian ada pada lampiran II. Adapun pembagian jasa pelayanan diatur berdasarkan musyawarah masyarakat desa uraian ada pada lampiran III.

Pasal 8 Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pojok Pada Tanggal 10 Maret 2009 Kepala Desa Pojok SRIYONO, BSc

Salinan Keputusan ini dikirim kepada Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo 2. Camat Tawangsari 3. Kepala Puskesmas Kecamatan Tawangsari 4. Ketua TP PKK Kecamatan Tawangsari 5. Ketua Umum LPMD Desa Pojok 6. Ketua TP PKK Desa Pojok 7. Para Pengurus yang bersangkutan 8. Arsip

Page 6: poliklinik desa pojok

Lampiran I : Keputusan Kepala Desa Pojok

Nomor : / / /2009

Tanggal : 10 Maret 2009

SUSUNAN PENGURUS POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD ) SEHAT DESA

POJOK

KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

NO NAMA JABATAN DALAM

PENGURUS

JABATAN DALAM

KEDINASAN

1 Arijadi Setyanto, Ap Pembina Camat Tawangsari

2 Dr. Sugeng Purnomo Pengawas Kepala Puskesmas

3 Sriyono, BSc Penanggung jawab Kepala Desa

4 Yatman Ratmo Sujarwo Ketua Kepala Sekolah

5 Supraptini Sekretaris I Guru

6 Dwi Rohmani Sekretaris II Kaur Umum

7 Sahono Bendahara I Kaur Keuangan

8 Agustina Bendahara II Kader

9 Sarjono Seksi Perlengkapan Kaur Pemerintahan

10 Susihno, Slamet SW Humas Kadus

Tawangsari, 10 Maret 2009

Kepala Desa Pojok

SRIYONO, BSc

Page 7: poliklinik desa pojok

Lampiran 2 : Keputusan Kepala Desa Pojok

Nomor : / / / 2009

Tanggal : 10 Maret 2009

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI POLIKLINIK KESEHATAN DESA SEHAT

Desa Pojok Kecamatan Tawangsari Kabupaten Sukoharjo

NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 PELAYANAN KESEHATAN DASAR 10.000 s/d 15.000 2 IMUNISASI 10.000 3 PEMERIKSAAN KEHAMILAN 15.000 4 KB

Suntik 3 bulan ( Geston ) Suntik 3 bulan ( Provera ) Suntik 1 bulan Pil Kombinasi Pil Exluton Pemasang IUD Lepas IUD Pemasangan IMPLANT Lepas IMPLANT Kondom

12.000 15.000 13.000 5.000 15.000 50.000 25.000 50.000 50.000 3.000

5 PERSALINAN Non Gakin Paket perawatan 2 hari Gakin

350.000 Gratis

6 HECTING 20.000 7 FISIOTERAPI/PIJAT BAYI 10.000 8 TINDIK 10.000 9 MEDIKASI 10.000 10 LABORATORIUM

Tes Kehamilan Gula Darah Asam Urat HB Protein Urine Reduksi

10.000 10.000 15.000 10.000 10.000 10.000

Tawangsari, 10 Maret 2009

Kepala Desa Pojok

SRIYONO, BSc

Page 8: poliklinik desa pojok

Lampiran 3 : Keputusan Kepala Desa Pojok Tawangsari

Nomor : / / / 2009

Tanggal : 10 Maret 2009

PEMBAGIAN JASA PELAYANAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD )

SEHAT

Desa Pojok Tawangsari Kecamatan Tawangsari Kabupaten Sukoharjo

Semua penerimaan dari biaya pelayanan kesehatan dasar di Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD )

dibagi dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Penyediaan Obat – obatan 50%

2. Pemeliharaan Sarana Praktek 15%

3. Jasa Pelaksana Pelayanan ( Bidan dan Kader ) 25%

4. Kas Desa 10%

Penerimaan dari jasa pelayanan persalinan dibagi dengan ketentuan sebagai berikut :

Jasa Persalinan Rp. 200.000

Paket obat Rp. 45.000

Perawatan Ibu Rp. 10.000 / hari

Perawatan Bayi Rp. 10.000 / hari

Makan Rp. 15.000 / hari

Kamar Rp. 35.000

Jumlah Rp. 350.000

Tawangsari, 10 Maret 2009

Kepala Desa Pojok

SRIYONO, BSc

Page 9: poliklinik desa pojok

DESA : POJOK

KECAMATAN : TAWANGSARI

KABUPATEN : SUKOHARJO

NOMOR : 440 / 10 / VI / 2009

TAHUN : 2009

TENTANG

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PKD DENGAN

POKJA DESA KECAMATAN TAWANGSARI

KABUPATEN SUKOHARJO

DILAPORKAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO

TANGGAL :

NOMOR : / /

Page 10: poliklinik desa pojok

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

BIDAN PENGELOLA PKD SEHAT

NOMOR : 440/10 /VI/ 2009

POKJA DESA KECAMATAN TAWANGSARI NOMOR : 440 / 10 / VI / 2009

TENTANG

PELAKSANAAN PROSES CITIZEN CHARTER PELAYANAN KESEHATAN DIPOLIKLINIK KESEHATAN DESA

Pada hari Selasa tanggal 10 Maret 2009, Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Sri Wahyuni

NIP : 11.4.047.11384 Jabatan : Bidan Desa Pojok Bertindak atas nama pemberi pelayanan PKD dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Yatman Ratmo Sujarwo Jabatan : Ketua Pokja Desa Pojok Bertindak atas nama pengguna pelayanan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1 TUJUAN

a. Memberikan pelayanan yang responsive, yaitu pelayanan kesehatan yang betul – betul diperlukan oleh masyarakat.

b. Memberikan pelayanan yang transparan, yaitu pelayanan yang secara luas dapat diketahui dengan mudah oleh masyarakat, baik jenis, prosedur, waktu dan biaya pelayanan.

c. Memberikan pelayanan yang akuntable, yaitu pelayanan yang secara kelembagaan dapat memberkan laporan secara periodic, baik laporan administrasi kegiatan maupun laporan keuangan

Pasal 2

DASAR KERJASAMA a. Surat edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia Tahun 2005

Nomor : SE / 10 / M. PAN / 07 / 2005, tentang prioritas Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik.

b. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 564 / Menkes / VIII / 2006 tentang Pembentukan Desa Siaga.

Pasal 3

KERJASAMA

a. Ruang lingkup kerjasama ini meliputi jadwal dan jenis pelayanan, alur pelayanan, alur rujukan, alur penyuluhan dan alur perpaduan.

b. Kerjasama ini bersifat periodic yang dapat ditinjau / diperbaiki setiap 2 ( dua ) tahun sejak penandatangan surat perjanjian ini dan atas persetujuan kedua belah pihak dapat diperpanjang labi bilamana diperlukan.

Page 11: poliklinik desa pojok

Pasal 4

RUANG LINGKUP PIHAK KESATU bersedia membantu PIHAK KEDUA dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada Masyarakat Kelurahan / Desa Pojok Kecamatan Tawangsari meliputi : a. Pelayanan Kesehatan Umum b. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan c. Pelayanan Persalinan dan Kasus Urgen d. Pelayanan Imunisasi e. Pelayanan Keluarga Berencana / KB f. Survery KLB, wabah dan factor resiko g. Promosi Kesehatan, Penyuluhan, Kesehatan lingkungan, POS UKK h. Warung Obat Desa

Pasal 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

1. PIHAK KESATU Berkewajiban untuk :

a. Berdomisili di Desa b. Embetrika pelayanan sesuai standar pelayanan, baik didalam maupun diluar gedung. c. Memberikan penjelasan / informasi kepada pasien d. Menindaklanjuti aduan e. Laporan kegiatan rutin ke Puskesmas dan pertanggungjawaban kepada Pokja Desa

2. PIHAK KESATU Berhak untuk : a. Mendapatkan fasilitas tempat tinggal di Desa b. Mendapatkan perlindungan dan pembelaan hukum takkala menhadapi kasus dalam

menjalankan tugas pelayanan c. Mendapatkan jasa pelayanan d. Mendapatkan fasilitas minimal peralatan pelayanan e. Mendapatkan pembinaan teknis dari Puskesmas / DKK

Pasal 6

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA Berkewajiban untuk :

a. Membayar jasa pelayanan sesuai tariff perdes ( peraturan desa ) yang ditentukan b. Mentaati peraturan PKD ( sesuai standar pelayanan ) c. Mengisi form survey kepuasan pelayanan untuk perbaikan pelayanan ( jika diperlukan ) d. Memberikan keterangan sejelas –jelasnya dan jujur tentang keluhannya e. Bersedia mengisi informed consent pada jenis pelayanan tertentu.

2. PIHAK KEDUA Berhak untuk : a. Mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan standart b. Melakukan komplain ( sampai aduan ) terhadap pelayanan yang kurang memuaskan (

tidak sesuai dengan standart ) c. Mendapatkan informasi yang jelas atas hasil pemeriksaan / konsultasinya sesuai dengan

kode etik dan informasi yang jelas atas prosedur pelayanan PKD d. Mendapatkan perlindungan dan penjelasan hukum e. Mendapatkan pelayanan dengan ramah, santun, dan tidak diskriminatif.

Pasal 7

SANKI – SANKSI 1. BAGI PETUGAS

a. Bisa berbentu teguran ( lisan atau tertulis ) sampai dengan sanksi administrative b. Berdasarkan peraturan perundang – undangan yang berlaku ( pidana dan atau perdata )

Page 12: poliklinik desa pojok

2. BAGI PENGGUNA

a. Jika tidak memenuhi administrative dan etika / moral, maka pasien diberi teguran / saran dan edukasi.

b. Berdasarkan peraturan perundangan – undangan yang berlaku ( pidana dan atau perdata )

Pasal 8 LAIN – LAIN

a. Hal – hal yang bersifat teknis sebagai tindak lanjut dari kerjasama ini akan diatur kemudian. b. Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditinjau sesuai dengan

kesepakatan kedua belah pihak. c. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani untuk kurun waktu 2 ( dua ) tahunan

dapat diperbarui atas kesepakatan kedua belah pihak. Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak rangkat 2 ( dua ) dengan materi cukup yang mempunyai kekuatan hukum sama. Dengan perjanjian ini dibuat tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun, telah disepakati dan ditandatangani bersama.

Ditetapkan di : Sukoharjo Pada Tanggal : 10-3-2009

PIHAK KEDUA

Ketua Pokja Desa Pojok

Yatman Ratmo Sujarwo

PIHAK KESATU

Bidan Desa Pojok

Sri Wahyuni

Mengetahui

Kepala Kelurahan / Desa Pojok

Sriyono, BSc

Kepala Puskesmas Tawangsari

Dr Sugeng Purnomo NIP : 140 361 937

Page 13: poliklinik desa pojok

PETUGAS PELAKSANA HARIAN

PKD SEHAT

DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

NO NAMA JABATAN TUGAS POKOK

1. Sri Wahyuni Bidan Desa Memberikan Pelayanan KIA, KB,

Imunisasi, Konseling Pelayanan Kesehatan

Umum

Melaksanakan Survey KLB / wabah dan

factor resiko.

Melaksanakan promkes / penyuluhan

Melaksanakan posyandu

Melaksanakan Puskeling

Pembinaan kader

2 Purwanti Kader -Membantu administrasi PKD

-Membantu melaksanakan survey KLB

/ wabah dan faktor resiko

3 Indriyani idem - Membantu melaksanakan promkes

/ penyuluhan

.4. Agustina idem -Membantu pelaksanaan posyandu

Tawangsari, 10 Maret 2009

Kepala Desa Pojok

SRIYONO,BSc

Page 14: poliklinik desa pojok

Lampiran I Surat Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD Sehat Pojok Nomor : / / / 2009 Tanggal 10 Maret 2009

JADWAL PELAYANAN PKD NO

JENIS PELAYANAN HARI JAM TEMPA

T PETUGAS TARIF

1.

Plyanan kes umum

Senin-Sabtu

14.00-17.00

PKD

Bidan dan kader

sesuai perdes

2.

Pemerksaan kehamilan

idem

idem

idem

idem

idem

3. Pertolongan persalinan

Isidensial

24 jam

Idem Idem idem

4. Pelayanan immunisasi

Senin-Sabtu

14.00-17.00

PKD dan posyandu

Idem idem

5 Pelayanan KB

Idem Idem Idem Idem idem

6. Survey KLB/wabah Dan faktor resiko

Isidensial

24 jam

Desa Pokja desa sehat, bidan desa, petugas puskesmas,kader,perangkat desa

-

7. Promkes/penyuluhan kesehatan

Isidensial

- Desa idem -

8. Posyandu

Sesuai jadwal

Sesuai jadwal

Desa Pokja desa sehat, bidan desa, kader

-

Page 15: poliklinik desa pojok

Lampiran I Surat perjanjian kerjasama Pelaksana CC pelayanan kesehatan Di PKD Sehat Desa Pojok Nomor ; / / / 2009

Tanggal 10 Maret 2009

ALUR PELAYANAN PKD :

UMUM, KEHAMILAN, PERSALINAN, IMUNISASI DAN KB

PASIEN DATANG KE PELAYANAN PKD

MENDAFTAR

ANTRI

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

OBAT KONSULTASI

ADMINISTRASI

DIRUJUK PULANG

Page 16: poliklinik desa pojok

Lampiran 2 Surat Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD Sehat Nomor : / / / 2009 Tanggal 10 Maret 2009

ALUR PENGADUAN PELAYANAN PKD

MASYARAKAT

UNIT PENGADUAN

POKJA DESA SEHAT

KLARIFIKASI

TINDAK LANJUT

JAWABAN KE MASYARAKAT

TERTULIS LISAN

Page 17: poliklinik desa pojok

Lampiran 3 Surat Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD Sehat Nomor : / / / 2009 Tanggal 10 Maret 2009

ALUR RUJUKAN PKD

PASIEN

PKD

SURAT RUJUKAN

AMBULAN DESA / MANDIRI

DITANGANI

RUMAH SAKIT PUSKESMAS

Page 18: poliklinik desa pojok

Lampiran 4 Surat Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD Sehat Nomor : / / /2009 Tanggal 10 Maret 2009

ALUR PENYULUHAN / SURVEILANS PKD

MASYARAKAT

POKJA DESA SEHAT

PELAKSANA

Page 19: poliklinik desa pojok

DESA : POJOK

KECAMATAN : TAWANGSARI

KABUPATEN : SUKOHARJO

NOMOR : / / / 2009

TAHUN : 2009

TENTANG

PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DAN DONOR DARAH

DESA KECAMATAN TAWANGSARI

KABUPATEN SUKOHARJO

DILAPORKAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO

TANGGAL :

NOMOR : / /

Page 20: poliklinik desa pojok

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

KECAMATAN TAWANGSARI

KEPALA DESA POJOK

KEPUTUSAN KEPALA DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

NOMOR : / / 2009

TENTANG PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA KECAMATAN TAWANGSARI

KABUPATEN SUKOHARJO

KEPALA DESA POJOK Menimbang : a. bahwa untuk mendukung Gerakan Sayang Ibu di desa gedangan.

b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan angka kematian ibu dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya desa Pojok sehat tahun 2010.

c. bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Ambulan Desa.

Mengingat : 1. Undang – undang nomor 5 tahun 1974 tentang Pokok – Pokok

Pemerintah di Daerah. 2. Undang – undang nomor 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang – undang nomor 23 tahun 1994 tentang Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Pasal 1 Pembentukan ambulan desa merupakan wujud partisipasi masyarakat dalam penyediaan sarana transportasi bagi masyarakat yang membutuhkan sarana transportasi untuk mengantarkan ke tempat pelayanan kesehatan yang dibutuhkan.

Pasal 2 Perihal kendaraan maupun mobil yang digunakan sebagai ambulan desa adalah milik warga desa ……… yang sudah melalui kesepakatan antara desa dan pemilik kendaraan bahwa kendaraan / mobil bersedia untuk dipakai sewaktu – waktu sebagai ambulan desa sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.

Page 21: poliklinik desa pojok

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Nomor : / / / 2009 Tanggal : 10 M ARET 2009

DAFTAR KENDARAAN YANG DIGUNAKAN SEBAGAI AMBULAN DESA

NO NAMA PEMILIK JENIS MOBIL / MERK NO POLISI

TANDA TANGAN PERSETUJUAN

PEMILIK 1

Sriyono, BSc

Eskudo

AD 7565

2

Harjanto

Kijang

AD 4858

3.

Bambang Suroso

Kijang

Pojok, 10 Maret 2009

Kepala Desa Pojok

SRIYONO, BSc

Page 22: poliklinik desa pojok

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

KECAMATAN TAWANGSARI

KEPALA DESA POJOK

KEPUTUSAN KEPALA DESA POJOK

KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

NOMOR : / / / 2009

TENTANG

PEMBENTUKAN DONOR DARAH SIAGA DI DESA POJOK KECAMATAN

TAWANGSARI

KABUPATEN SUKOHARJO

KEPALA DESA POJOK

Menimbang : a. Bahwa untuk Mendukung Gerakan Sayang Ibu di desa Pojok b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan

menurunkan angka kematian ibu dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya desa Pojok Sehat tahun 2010.

c. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa tentang Penggalangan Calon Pendonor Darah Desa.

Mengingat : 1. Undang – undang nomor 5 tahun 1974 tentang Pokok – Pokok

Pemerintah 2. Undang – undang nomor 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang – undang no 23 tahun Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBENTUKAN DONOR DARAH SIAGA DI DESA POJOK KECAMATAN

TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

Pasal 1

Penggalangan calon pendonor darah merupakan wujud partisipasi masyarakat desa Pojok dalam

membantu menyediakan darah bagi masyarakat yang membutuhkan donor darah sewaktu –

waktu.

Page 23: poliklinik desa pojok

Pasal 2

Penggalangan donor darah dikoordinir oleh Pokja Desa Sehat dan PKD dari anggota masyarakat

yang menyatakan bersedia untuk menjadi calon pendonor darah di desa Pojok dengan data

terlampir pada lampiran surat keputusan ini.

Pasal 3

Masyarakat dapat menghubungi PKD atau Pokja desa dalam memperoleh data calon pendonor

yang sesuai kebutuhan.

Pasal 4

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pojok

Pada Tanggal : 10-3-2009

Kepala Desa Pojok

SRIYONO, BSc.

Page 24: poliklinik desa pojok

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa

Nomor : / /2009

Tanggal : 10 Maret 2009

DAFTAR NAMA CALON PENDONOR DARAH DESA POJOK

NO NAMA UMUR ALAMAT GOL

DARAH KET

1. Sriyono, BSc 45 Pojok Rt 02 Rw I O

2. Tri Indriyani 28 Pojok RT 01 Rw I A

3. Sri Budiati 40 Pojok Rt 04 Rw V O

4. Sutrisni 37 Pojok Rt 02 Rw V O

5. Purwanti 34 Pojok Rt 02 Rw II A

6. Dwi Kusuma 40 Pojok Rt 02 Rw II B

7. Wiji Winarsih 47 Pojok Rt 03 Rw III O

8. Harjanto 40 Pojok Rt 02 Rw II O

9 Sri Gunarsih 39 Pojok Rt 02 Rw II O

10 Sutrisno 42 Pojok Rt 02 Rw II O

11 Sri Wahyuni 27 Pojok Rt 02 Rw II B

12 Ririn Sumiyati 28 Pojok Rt 03 Rw V O

13 Wahyu Mardadi 23 Pojok Rt 03 Rw V O

14 Sunarno 43 Pojok RT 03 Rw II O

15 Dwi Rohmani 27 Pojok Rt 03 Rw I O

Tangkisan, 10 Maret 2009 Kepala Desa Pojok SRIYONO,BSc