Usulan PERSI Perbaikan PKS antara

RS dengan BPJS-K tahun 2017

Hasil rapat di Semarang 24 Juli 2016

Disampaikan pada :

Halal bil Halal PERSI, Jakarta 2 Agustus 2016

DANIEL BUDI WIBOWO – KOMPARTEMEN JAMKES PERSI

Anggota Kompartemen JAMINAN KESEHATAN PERSI • Ketua : Dr. Daniel Budi Wibowo, MKeS

• Sekretaris : Dr. Tonang Dwi Ardyanto, SpPK,PhD

• Anggota :

• Dr. Bambang Wibowo, SpOG (K),MARS

• Dr. Kalsum Komaryani, MPPM

• Dr. Ediansyah, MARS

• Drs. Odang Muchtar, MBA, AAAJI-QIP

• Fajaruddin Sihombing, SE, MM

Latar Belakang

• Banyak keluhan dari rumah sakit tentang rentang waktu verifikasi klaim oleh verifikator BPJS Kesehatan yang belum ada standar waktunya.

• Program VERDIKA – verifikasi di kantor akan segera diterapkan oleh BPJS Kesehatan.

• Beberapa Rumah sakit mengalami kesulitan keuangan saat terjadi keterlambatan proses klaim.

• Saat terjadi ketidak sepahaman antara BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit, belum ada lembaga netral yang bisa menjadi arbiter secara sah.

• Kebijakan dan penerapan pola rujukan masih berbeda-beda antar wilayah.

Latar Belakang

• Temuan SPI BPJS-K cenderung berfokus mencari kelebihan pembayaran klaim rumah sakit, yang bisa dikoreksi untuk pengembalian.

• Peraturan BPJS Kesehatan no 2 tahun 2016 – tentang “Tatacara Pembayaran Iuran dan Denda” , menimbulkan imbas pada humas rumah sakit untuk proses edukasi dan pemecahan masalah pada kasus yang ditolak akibat terlambat membayar iuran.

• Peraturan BPJS kesehatan no 4 tahun 2016 – tentang “Petunjuk Tehnis Koordinasi Manfaat” mempengaruhi pola pelayanan dan penagihan klaim rumah sakit.

• Jangka waktu perjanjian tidak semuanya berjangka 1 tahun.

• PERSI tidak mendapat informasi dinamika isi PKS antara RS dengan BPJS-K

Klausul tambahan yang diusulkan diakomodir dalam PKS Antara RS Dengan BPJS-K :

VERIFIKASI DAN KLAIM • Saat rumah sakit input klaim ke sistem, maka dalam waktu 5 hari

BPJS-K membayar uang muka 50 % dari besaran klaim.

• Verifikasi diwajibkan selesai dilakukan oleh BPJS-K dalam waktu maksimal 12 hari kerja sejak input ke system oleh RS. Bila terjadi keterlambatan, maka BPJS – K wajib memenuhi 75 % dari besaran klaim, saat jatuh tempo pembayaran (12 + 15 = 27 hari setelah input), sambal proses penyelesaian klaim selesai.

PERBEDAAN PENDAPAT

• Perbedaan pendapat dikelompokkan menjadi perbedaan pendapat prosedur klinis, perbedaan pendapat koding dan perbedaan penafsiran secara administrasi.

• Perbedaan pendapat yang tidak berhasil disepakati kedua pihak akan dibawa dalam suatu lembaga netral yang dibentuk Dinas Kesehatan Propinsi / kota untuk penyelesaian perselisihan pendapat sesuai kategorinya.

• Kasus yang masih dalam proses penyelesaian perselisihan, tidak menghambat pembayaran klaim kasus yang sudah disepakati besaran klaimnya.

CATATAN :

• PERSI akan melakukan advokasi ke kementrian Kesehatan untuk pembentukan lembaga arbiter perselisihan RS dan BPJS-K masalah prosedur klinis, koding dan administratif.

• Target waktu penyelesaian perselisihan adalah 14 hari kerja sejak diajukan resmi.

RUJUKAN

• Rumah sakit type D,C dan B (untuk RS Khusus type C dan B) dianggap sebagai faskes sekunder, sedangkan RS type A sebagai faskes tersier.

• Rujukan lebih mengarah pada kompetensi faskes secara berjenjang dan preferensi pasien (yang logik – dapat diterima) untuk pemilihan faskes sekunder.

VERIFIKASI OLEH SPI BPJS-K

• Temuan auditor internal BPJS-K di rumah sakit , diselesaikan melalui proses tanggapan manajemen rumah sakit kepada SPI BPJS-K, dan ada diskusi sebelum ada ketetapan kurang atau lebih bayar.

Catatan :

• SPI BPJS-K dalam “sampling” kasus yang diperiksa , tidak hanya berfokus pada mencari kelebihan pembayaran (over claimed) yang diterima rumah sakit, tetapi juga kasus yang “under claimed”.

PENYELESAIAN KASUS PASIEN YANG TIDAK DIJAMIN • Pasien yang ditolak jaminan pelayanan oleh BPJS-K melalui tidak

terbitnya SEP, dan pasien itu mengeluhkan penolakannya, maka petugas rumah sakit hanya berkewajiban untuk menghubungkan dengan hotline pengaduan masalah / hotline jaminan kepesertaan BPJS-K.

• Pasien yang harus membayar denda 2,5 % dari klaim, bila pasien tidak mampu mebayar, maka bukan menjadi beban rumah sakit (BPJS-K tetap membayar penuh ke rumah sakit).

Catatan :

• Persi mengusulkan pasien yang terlambat membayar iuran tetap dijamin pelayanannya di kelas 3 saat rawat inap.

KOORDINASI MANFAAT (CoB)

• Prosedur pelayanan dan penagihan kasus yang menggunakan skim CoB, sesuai dengan Per BPJS no 4/ 2016, yaitu sesuai manfaat yang diberikan oleh asuransi sebagai pembayar pihak ke 3, dan penagihan ditujukan kepada asuransi kesehatan sebagai pembayar pertama.

• Untuk pasien yang punya hak CoB ,namun kasusnya tidak ditanggung asuransi, tetapi ditanggung BPJS-K, maka sejak awal harus didaftarkan sebagai pasien BPJS-K bukan pasien CoB.

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

• Jangka waktu perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan BPJS-K adalah 1 (satu) tahun, dimulai 1 Januari dan berakhir 31 Dsember.

• Ada pasal yang memungkinkan peninjauan kembali atas permintaan salahsatu atau kedua pihak.

Catatan :

• PERSI tidak mengijinkan adanya PKS antara RS dengan BPJS-K yang berjangka kurang dari 1 (satu) tahun.

ADDENDUM ATAU PENGURANGAN KLAUSUL

• PERSI Daerah ikut menanda tangani sebagai saksi dalam PKS antara RS yang ada di wilayahnya dengan BPJS-K.

• Untuk menginventarisir perubahan klausul baik penambahan atau pengurangan, ada catatan yang diberikan kepada PERSI Daerah , untuk setiap PKS.

Terima kasih Danielbw_dr@persi.or.id