UREUM

UREUM

Oleh: Efa transiani10310119Pembimbing:Dr, H Imam Ghozali.Sp,An

UREUMUreum adalah salah satu produk dari pemecahan protein dalam tubuh yang disintesis di hati dan 95% dibuang oleh ginjal dan sisanya 5% dalam fesesNormal kadar ureum dalam darah adalah 7 25 mg dalam 100 mililiter darahAtom urea berasal dari NH2, CO2 dan nitrogen amida aspartat

Biosintesis ureumEmpat tahap:1. Transaminasi2. Deaminasi oksidaif glutamat3. Transpor amonia4. Reaksi siklus ureaPemindahan Gugus -Amino Dikatalis oleh Transaminasegugus -amino dipindahkan secara enzimatik ke atom karbon pada -ketoglutarat, sehingga dihasilkan asam -keto, sebagai analog dengan asam amino yang bersangkutan. Reaksi ini juga menyebabkan aminasi -ketoglutarat, membentuk L-glutamat.Enzim transaminase = aminotransferase koenzim : piridoksal fosfat

Asam L--amino + -ketoglutarat asam -keto + L-glutamat

Deaminasi oksidaif glutamatGlutamate mengalami deaminasi oksidatif oleh aktivitas L-glutamat dehigronase, yang memerlukan NAD+sebagai molekul penerima ekuivalen pereduksi:

Transpor amoniaPembebasan amonia dari nitrogen di katalis oleh L-glutamat dehidrogenasi di hati dan NAD+ atau NADP+Asam amino oksidase juga mengeluarkan nitrogen sebagai amoniaAmonia berfungsi untuk menghemat kation dalam urine dan mengatur keseimbangan asam basa. Produksi amonia dari asam amino intrasel ginjal terutama glutamin, meningkat pada asidosis metabolik dan menurun pada alkalosis metabolik Intoksikasi amoniaAmonia yang diserap di hasilkan oleh bakteri usus dan diserap ke dalam darah vena porta dan amonia yang dihasilkan oleh jaringan cepat disingkirkan dari sirkulasi oleh hati dan diubah menjadi urea. Hal ini sangat penting karna amonia bersifat toksik bagi susunan saraf pusat, seandainya dalam darah porta meminta (mem-bypass) hati, kadar amonia sistemik dapat meningkat hal ini terjadi pada gangguan fungsi hati yang parah atau terjadinya hubungan kolateral antara vena porta dan vena sistemik pada sirosis. Gejala intoksikasi amonia mencakup tremor, penglihatan kabur koma bahkan kematian. Amonia dapat bersifat toksik bagi otak karena zat ini bereaksi dengan a-ketoglutarat untuk membentuk glutamat, kadar a-ketoglutarat yang menurun menggangu fungsi asam trikarbiksilat di neuron.Urea Dibentuk oleh Siklus UreaA. Sintesis karbamoil fosfatSintesis karbamoil fosfat ini terbentuk dari kondensasi ion amonium,karbondioksida, dan fosfat (berasal dari ATP) dengan bantuan enzim CarbamoilPhosphat Sintase (CPS).

B. . Sintesis sitrulinTerjadi pemindahan gugus karbamoil dari karbamoil fosfat ke ornitin membentukSitrulin + Pi dengan bantuan enzim L-Ornitin Transcarbamoilase.

c. Sintesis argininosuksinatAspartat dan sitrulin diikat bersamaan melalui gugus amino aspartat dengan bantuan enzim argininosuksinat sintase menghasilkan argininosuksinat.

d. Pembelahan argininosuksinat menjadi arginin dan fumaratProses pembelahan ini dikatalisis oleh argininosuksinase.

e. Pembelahan arginin menjadi ornitin dan urea

Sindrom uremik Sindrom uremik adalah suatu kompleks gejala yang terjadi akibat atau berkaitan dengan retensi metabolit nitrogen karena gagal ginjal.Manifestasi sindrom uremik:Sistem biokimia: asidosis metabollik, azotemia, hiperkalemia, retensi natrium, hipermagnesemia, hiperurisemiaGenitourinari: poliuri berlanjut oliguri lalu anuria, nokturia, proteinuria, hilangnya libido, amenoreKardiovaskular: hipertensi, retinopati dan ensefalopati hipertensi, edema, gagal jantung kongeftif, perikarditis disritmia.Pernafasan: kussmaul, dyspea, edema paru, pneumonitisHematologik: anemia, hemolisis kecenderungan perdarahan, menurunnya resistensi terhadap infeksi ( infeksi saluran kemih, pneumonia, septikemia)Kulit: pucat, pruritus, perubahan kulit dan kuku. Kuku mudah patah, tipis bergerigi ada garis-garis merah biru berkaitan denga kehilangan proteinSaluran cerna: anoreksia mual, muntah, nafas berbau amonia, rasa kecap logam, diare, gastritisNeuromuskular: otot mengecil dan lemah, sistem saraf pusat ( penurunan ketajaman mental, konsentrasi memburuk, apati, letargi/gelisah, insomia, kekacauan metal, koma), neuropati perifer ( konduksi saraf melambat, sindrom restless leg, parestesi, foot drop hingga paraplegia)Gangguan kalium dan rangka: hiperfosfatemia, hipokalsemia, hiperparatiroidisme sekunder, osteodistrofi ginjal, frakttur patologik, konjungtivitis (mata merah pada uremik)

Gangguan biokimiaAsidosis metabolik: pada orang normal ginjal harus mengeluarkan 40-60 meqion hidrogen (H+) untuk mencegah asidosis setiap harinya, pada gagal ginjal terjadi gangguan untuk mensekresikan H+ mengakibatkan asidosis sistemik disertai penurunan kadar bikarbonat dan ph plasma. Kadar bikarbonat menurun karna digunakan untuk mendapatkan sekresi hidrogen. Kemudian NH4 keluar untuk mempertahankan hidrogen dan kadar bikarbonat. Kemampuan ekskresi fosfat untuk mensekesi H+ dalam asam yang dapat dititrasi, pada gagal ginjal fosfat tertahan dalam tubuh karna berkurangnya masa nefron. retensi sulfat dan penurunan jumlah HCO3 juga ikut berperan.Gejala anoreksia mual, muntah, sring pada pasien uremia sebagia disebabkan oleh asidosis. Salah satu gejala asidosis adalah pernafasan kussmaul, yaitu pernafasan cepat dan dalam karena kebutuhan untuk meningkatkan ekskresi karbon dioksida sehingga mengurangi keparahan asidosis.

Ketidakseimbangan kaliumTerjadi pergeseran kalium dari dalam sel ke cairan eksra sel. Efek yang mengancam pada hiperkalemi adalah hantaran listrik jantung bila mencapai 7-8 akan timbul disritmia dan terhentinya denyut jantung.

Ketidakseimbangan natrium Pada gagal ginjal kronik ginjal kehilangan kemampuan untuk eksresi natrium. Pada insufisiensi ginjal dini bila terjadi poliuri terjadi kehilangan natrium karena peningkatan beban zat terlarut nefron masih utuh. Diuresis osmotik menyebabkan kehilangan natrium secara obligat. Apabila gagal ginjal diikuti dengan oliguria maka pasien cenderung mempertahankan natrium. Resistensi natrium dapat menyebabkan edema, hipertensi, dan gagal jantung kongestif. Gagal jantung kongestif terjadi akibat hipertensi dan peningkatan kaar aldosteron.

AzotemiaPeningkatan tajam urea dan kreatinin plasma biasanya timbul tanda gagal ginjal terminal dan menyertai gejala uremik. Nitrogen tinggi dalam darah

HiperuresemiaTerjadi karena gangguan ekskresi ginjal sehingga kadar asam urat meningkat, namun penderita uremia tidak jarang pula mengalami serangan artritis gout akibat endapan garam urat pada sendi dan jaringan lunak.

Gangguan kemih-kelaminBerkaitan denan metabolisme air, poliuri akibat diuresis osmotik lambat laun akan menjurus oliguria bahkan nuria karena kerusakan masa nefron. Deangan berkurangnya masa nefron dan GFR maka proteinuria semakin tak berarti atu hilang sama sekali. Perempuan muda yang menderita uremia mungkin berhenri menstruasi sedangkan laki-laki menjadi impoten dan steril GFR turun hingga 5ml/menit.

Kelainan kardiovaskularSindrom uremik sering disertai hipertensi dan gagal jantung kongeftif. Sekitar 90% hipertensi tergantung pada volume dan berkaitan dengan retensi air dan natrium dan 10% bergantung pada renin. Kombinasi hipertensi, anemia dan retensi natrium meningkatkan angka gagal jantung. Perikarditis terjadi karena toksin metabolik yang enetap manifestasi klinis nyeri pada inspirasi atau saat berbaring tetapi 2/3 asimtommatik.pada auskultasi terdegar friction rub bolak-balik. Foto thorak memperlihatkan gambaran jantung yang membesar. Aritmia jantung yang sering menyertai ketidakseimbangan K+ pada gagal gijal juga di pengaruhi oleh ketidakseimbangan Na+. Ca+, H+, dan mg ++.

Perubahan pernafasanPernafasan yang berat dan dalam (kussmaul) pada penderita sidosis berat. Pada asidosis yang sedang timbul dysneu pada waktu melakukan kegiatan fisik. Komplikasi pada pernafasan adalah paru uremik dan pneumonitis. foto thorak memperlihatkan infiltrasi bilateral berbentuk kupu-kupu pada paru. Keaadan ini merupakan suatu edema paru yang disertai kelebihan cairan akibat retensi natrium dan air/gagal ventrikel kiri. Konfigurasi kupu-kupu pada edema paru akibat peningkatan permeabilitas kapiler alveolar disekitar hilus paru. Kongestif paru menghilang dengan menurun cairan tubuh melalui pembatasan garam dan hemodialisis.

Kelainan hematologi:Anemia normositik dan normokromik khas pada sindrom uremik. Penyebabnya adalah berkurangnya pembentukan sel-sel darah merah. Diakibatkan defisiensi eritropoitin oleh ginjal . racun uremik dapat menginaktifasi eritropoiten. Fakror kedua karena hanya sekitar separuh dari masa hidup SDM normal. Kecenderungan defisiensi eritropoiten karena hemolitik. Faktor lain menyebabkan anemia adalah defisiensi besi dan asam folat. Defisiensi besi karena kehilangan darah dan absorbsi saluran cerna yang kurang. Kecenderungan untuk mengalami perdarahan pada ureumia agaknya disebabkan oleh gangguan kualitatif trombosit terjadi gangguan adhesi. Pucat akibat anemia yang menetap merupakan ciri khas pasien uremia. Anemia akan mengakibatkan kelelahan. Bila kadar Hb 8g/100 ml mengakibatkan dysneu.Pasien uremik mengalami demam ringan sebagai respon terhadap infeksi penyebab hipotermi oleh inhibisi pompa Na-K yang terletak di dalam membran sel oleh sitokin uremik. Perubahan kulitPenimbunan pigmen urine (terutama urokrom) bersama anemia pada insufisiensi gagal ginjal akan menyebabkan kulit pasien menjadi putih seakan-akan berlilin dan kekuning-kuningan. Pada orang kulit coklat kulit akan berwarna coklat kekuning-kuningan, sedangkan pada orang kulit hitam akan berwarna abu-abu bersemu kuning terutama di daerah telapak tangan dan kaki. Kulit mungkin kering dan bersisik sedangkan rambut menjadi rapuh dan berubah warna, kuku mmenjadi tipis dan bergerigi memperlihatkan garis-garis terang kemerahan yang berselang seling. Perubahan ini merupakan ciri khas kehilangan protein kronik (garis muehrcke). Penderita anemia sering mengalami pruritus uremik. Bila BUN sangat tinggi makan bagian-bagian kulit yang berkeringat akan timbul kristal-kristal urea yang halus berwarna putih, dikenal sebagai kristal uremik.

Gejala dan tanda pada saluran cernaDapat menyebabkan anoreksia, mual, muntah dan gejala tersebut mempengaruhi berat badan pada pernderita gagal ginja kronik. Pasien mengeluh rasa kecap logam pada mulutnya dan nafas berbau amonia. Mulut dapatmengalami peradangan dan ulserasi (somatitis) dan lidah dapat menjadi kering dan berselaput, terkadang timbul parotis.Flora normal mulut terdiri dari organisme-organisme yang dapat memecah urea dalam saliva sehingga menyebabkan terbentuknya amonia, ininal yang menyebabkan bau urine pada nafas. Dapat menyebabkan tukak pada mukosa lambung dan usus besar dan kecil, dan dapat menyebabkan perdarahn yang cukup berat.

Kelainan neuromuskularSistem saraf pusatGejala dini penurunan ketajaman serta kemampuan berfikir , apatis dan kelelahan. Pasien mengeluh letih, lesu dan tak bisa menyelesaikan pekerjaan normal. Pasien yang tidak diobati dapat mengalami kegelisahan dan koma. Jika timbul kejang maka biasanya menyertai ensefalopati hipertensif. Iritabilitas neuromuskular dinyatakan dengan sentakan atau kedutan involunter pada otot-otot. Kadang-kadang timbul asteriksis ( flaping tremor pada tangan) tanda keracunan serebral.

Neuropati periferTanda paling dini adalah perlambatan konduksi saraf. Pasien merasakan hal aneh yang dapat diredakan dengan jalan-jalan atau menggerakkan kaki. Stadium 2 adalah timbul perubahan pada sensorik ekstremitas mengalami nyeri seperti terbakar, perasaan baal atau parestesia pada jari kaki kemudian menjalar ke tungkai seperti kaos kaki panjang, stadium selanjutnya parestesi pada jari-jari tangan akhirnya saraf motorik terserang, gangguan motorik seperti foot drop dan berkembang menjadi paraplegia. Gambaran patologi berupa kehilangan myelin dan keruskan saraf-saraf perifer yang disebabkan racun uremik dan ketidakseimbangan elekttrolit. Hemodialisis dapat menghentikan perkembangan neuropati perifer.

Gangguan kalsium dan rangka (osteodistrofi ginjal)Osteodistrofi ginjal terdiri dari tiga lesi:Osteomalasia: merupakan gangguan tulang yang palling sering berupa gangguan mineralisasi tulang dan disebabkan oleh defisiensi 1,25dihidrokloroksiferol aau kasiterol bentuk paling aktif vitamin D yang dimetabolisme oleh ginjal. Defisiensi bentuk paling aktif vitamin D menyebabkan sangat terganggunya absorbsi kalsium dari usus. Dalam tulang osteoblas terus membentuk osteoid, tetapi kadar kalsium serum yang rendah dan kerja vitamin D yang tak aktif pada tulang tak memungkinkan terjadi mineralisasi. Jaringan osteoid akhirnya menggantikan tulang normal sehingga terjadi osteomalasia pada orang dewasa dan rakitis pada anak-anak.

Osteitis fibrosa ditandai dengan respsi osteoklasik tulang serta penggantian tulang oleh jaringan fibrosa.demineralisasi tulang bersifat lokal dan tampak seperti lesi kistik atau penurunan densitas tulang pada radiogram. Osteitis fibrosa disebabkan oleh peningkatan kadar hormon paratiroid pada gagal ginjal kronik. OsteosklerosisLebih jarang ditemukan sering bermanifestasi pada vertebrae yang tampak berpita atau bergaris pada radiogram. Disebabkan oleh selang-seling antara pengurangan dan peningkatan densitas tulang.

Patogenesis osteodistrofi ginjal

Dalam keadaan normal, kalsium dan fosfat serum berada dalam keseimbangan dengan kalsium dan fosfat fase padat dalam tulang. PTH dan 1,25dihidroklorofosfat merupakan pengatur utama proses absorbsi dari usus, ekskresi oleh ginjal, serta pengendapan dan reabsorbsi mineral-mineral ini pada tulang. Lebih jauh kadar calsium dan fosfat serum mempunyai hubungan yang terbalik yaitu bila kadar kalsium serum yang menaik maka kadar fosfat menurun dan demikian pula sebaliknya. Hubungan yang saling mempengaruhi ini berperan dalam mempertahankan produksi campuran kalsium-fosfat dalam jumlah yang konstan sehingga tidak terjadi endapan dalam sistem vaskuler. Jika Kalenjar paratiroid dapat menunjukkan hiperplasia dari sel-sel sekretorik, yang jelas lepas dari pengendalian fisiologis. Akibatnya terjadi peningkatan demineralisasi tulang rangka. Berlangsung proses tersebut terbukti dari peningkatan kadar fosfat basa serum. Produksi kompleks kalsium fosfat menjadi tinggi sehingga terbentuk endapan garam kalsium fosfat dalam darah.Tempat pengendapan yaitu di sekitar sendi-sendi, mengakibatkan artritis yang menimbulkan nyeri. Bila endapan dalam ginjal (nefrokalsinosis). penimbunan dalam jantng dan paru menyebabkan disritmia, kardiomiopati, fibrosis paru. Serta endapan pada mata. Endapan pada konjungtiva dan kornea mata disebut keratopati pita. Sebagai kekeruhan granula yang berwarna abu-abu atau keputih-putihan dalam bentuk sabit pada sisi nasal atau temporal limbus. Endapan garam kalsium di mata karena Ph di tempat ini tinggi sehingga mempermudah pengedapan.endapan pada konjungtiva menyebabkan iritasi yang hebat dan berair serta mata merah.

Pengobatan hiperkalemiaObatDosisEfek sampingSodium Bikarbonat

Kalsium Glukonat (10%)Glukosa dan insulin

Sodium polistiren sulfonat

Agonis beta11 ([0,6 x BB]x[kadar bikarbonat yang diharapkan- kadar bikarbonat saat ini) : 20,5 1 mEq/kgBB IV dalam 1 jam0,5 1 ml/kgBB IV dalam 5-15 menitGlukosa: 0,5 g/kgBB dengan Insulin: 0,1 unit/kgBB IV dalam 30 menit1 g/kgBB per dosis per rectal atau PO

5-10 mg secara aerosolDapat menyebabkan hipokalsemia

Aritmia Hipoglikemia

Dapat menyebabkan konstipasi/diare

Takikardia, hipertensi2. Osteodistrofi ginjal Pada CKD Suplementasi vitamin D dapat diberikan, berupa dihidrotakisterol (DHT), kalsifediol, kalsitriol dan perikalsitol3. AnemiaTerapi zat besi12 oral sebaiknya dimulai pada dosis 2-3 mg/kgBB per hari berupa zat besi elemental. Eritropoeitin dapat diberikan1-3 kali per minggu. Dosis awal sebesar 30- 300 unit/kgBB per minggu, dosis rumatan ditentukan dan disesuaikan berdasarkan nilai hemoglobin bulanan4. Hipertensi Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) dan angiotensin reseptor blocker (ARB) lebih efektif dalam mencegah progresifitas kerusakan ginjal karena menurunkan tekanan intraglomerular dan proteinuria melalui efek langsung pada sirkulasi glomerulus5. Hemodialisa 6. Transplantasi Ginjal penanganan terbaik adalah transplantasi ginjalTerima kasih