Slide 1

dr. RIZA YEFRI, SpASMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKRSUD ARIFIN ACHMAD/ FK UNIVERSITAS RIAU

Update diagnosis dan tatalaksanademam berdarah dengue pada anakDisampaikan pada PKB IV Update infection diseases management in daily practiceDies Natalis XIV Fakultas Kedokteran Universitas RiauHotel Pangeran Pekanbaru, 22 November 2014Tinjauan umumInfeksi virus dengue masalah kesehatan globalEndemis di daerah tropis & subtropis 2,5 milyar penduduk duniaInsiden meningkat dalam 3 dekade terakhir

Epidemiologi

Tinjauan umumMemiliki spektrum klinis yang luas: ringan hingga berat kematianSetiap tahunnya 50 juta orang terinfeksi 50.000 orang perlu rawat inap 90% anak-anak.Angka kematian global 1%

Jumlah kasus dan angka kematian DBD di Indonesia tahun 2008-2012*TahunJumlah KasusAngka Kematian (%)2008137.4690,862009154.8550,892010156.0860.87201165.7520,80201290.2450,88*Data Ditjen PP-PL Kemenkes RI 2012; Buku Informasi PP-PL Kemenkes RI 2013EtiologiVirus : DengueGenus: FlavivirusFamili: FaviviridaeSerotipe: DENV-1,DENV-2,DENV-3,DENV-4DENV-3 serotipe virulen , kasus beratVektor perantara : Stegomiya aegipty (dahulu Aedes aegipty ) Stegomiya albopictus (dahulu Aedes albopictus)

Cara penularan

Secondary heterologous dengue infectionViral replicationAnamnestic antibody responsVirus-antibody ComplexPlatelet aggregationActivated ofcoagulationComplement activationActivation ofHageman factorTrombositopeniaRelease of plateletfactor IIIConsumptive coagulation (DIC)Decreased clottingfactorsMassive bleedingFDP increasedPlatelet functiondisturbanceAnaphylatoxinIncreasedCapillarypermeabilityShockDestruction of platelet in RESKinin systemKininPathogenesis of DHF(Suvatte, 1987)10

Pada umumnya demam reda pada hari sakit ke 3-4 Sejak kapan pasien demam?Perhatikan setiap fase mempunyai masalah berbedaPola kinetik kadar Ht dan trombosit pada setiap fase berbedaUji diagnostik perlu diperhatikan pada setiap faseFase perjalanan penyakit sangat pentingPerjalanan Penyakit Infeksi DengueNS-1LaboratoriumIsolasi virus rumit dan labor lengkapDeteksi asam nukleat virus PCRDeteksi antigen virus dengue NS-1Deteksi respon imun serum HI test, pemeriksaan serologi IgM dan IgG anti dengueParameter hematologi:hemoglobin, leukosit, hematokrit dan trombosit

DiagnosisWHO guidelinesGuidelineIssueWHO 1997Pengetahuan dasar mengenai epidemiologi, patogenesis, diagnosis dan tata laksana kasus, tata laksana KLB, dan vector controlWHO-TDR 2009+2012

Pemakaian warning signs untuk menjaring lebih banyak kasus Klasifikasi severe dengue Syok kompensasi dan dekompensasi (hipotensif) WHO-SEARO 2011

Warning signs dipergunakan untuk mendeteksi syok secara dini Klasifikasi expanded dengue syndrome Laboratorium A-B-C-S

Kesepakatan UKK Infeksi & Ped Tropis AnakPedoman yang masih dipergunakan adalah guideline WHO 1997

Mengingat WHO merevisi buku pedoman tersebut, maka UKK bersepakat; Pedoman yang dipergunakan di Indonesia adalah harmonisasi dari ketiga buku pedoman

Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.

Klasifikasi Diagnosis Dengue WHO-SEARO 2011A. Demam DenguePemantauan demam pada Demam Dengue

Hari sakit/demam empTime of fever defervescence(Saat suhu reda)TipsPada Demam Dengue: setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaikB. Demam Berdarah Dengue

Perbedaan dengue fever (DF) dan dengue haemorhagic fever (DHF)DFDHF1. Demam 2-7 hari++2. Manifestasi perdarahanTourniquet test positif atauPerdarahan Spontan+/-+3. Thrombocytopaenia 100,000/mm +/-+4. Plasma leakageEfusi pleura /ascites /hypoproteinaemia 20% peningkatan HCT dr normal-+Demam berdarah dengue berpotensi untuk terjadinya syokTanda bahaya warning signs perlu dikenali untuk mengantisipasi terjadinya syok pada penderita DBDWarning signs/tanda bahayaWarning SignsKlinisDemam turun tetapi keadaan anak memburukNyeri perut dan nyeri tekan abdomenMuntah yang menetapLetargi, gelisahPerdarahan mukosaPembesaran hatiAkumulasi cairanOliguriaLaboratoriumPeningkatan kadar hematokrit bersamaan dengan penurunan cepat trombositHematokrit awal tinggiC. Demam berdarah dengue dengan syokMemenuhi kriteria DBDDitemukan tanda & gejala syok hipovolemik :1. Syok terkompensasi 2. Syok dekompensasiSyok terkompensasiTakikardiTakipneuTekanan nadi kurang dari 20 mmHgWaktu pengisian kapiler (CRT) >2 detikKulit dinginProduksi urine menurun, < 1 ml/kgbb/jamAnak gelisah Syok dekompensasiTakikardiHipotensiNadi cepat dan kecilPernafasan kusmaull atau hiperpneuSianosisKulit lembab dan dinginProfound shock: nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukurD. Expanded Dengue syndromeExpanded dengue syndrome merupakan:1. komplikasi infeksi virus dengue, atau2. manifestasi klinis tidak biasa- Kelebihan cairan, gangguan elektrolit- Ensefalopati, ensefalitis- Perdarahan hebat- Gagal ginjal akut, hemolyticuremic syndrome- Gangguan jantung: gangguan konduksi, miokarditis, perikarditis- Infeksi gandaTatalaksanaPasien yang berobat ke tenaga kesehatan dengan dugaan menderita infeksi dengue menjalani pemeriksaan:- anamnesis- pemeriksaan fisik- pemeriksaan darah perifer: hemoglobin, hematokrit, leukosit , trombosit Perlu dirawat?Perlu pemantauan?Rawat jalan?Alur skrining pasien Tersangka Infeksi DengueTata laksanaTersangka Infeksi DengueWarning signsDBD

Sindrom syok dengueExpanded Dengue SyndromeWarningSignsKeterlibatan organKomplikasiKo-morbiditasKo-infeksi

Tidak perbaikan klinis saat suhu redaMenolak makan/minumMuntah berulangNyeri perut hebatLetargi, perubahan perilakuPerdarahan: epistaksis, bab hitam, hematemesis, menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria)GiddinesPucat, ekstrimitas dinginDiuresis menurun dalam 4-6 jam

YaTidak Ko-morbiditas Indikasi sosialTidakYaRawat inapPulang, rawat jalanPemantauan klinis + labNyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia, artralgiaLeukopenia (4000/mL)Terdapat kasus dengue di lingkungannya

Demam 38oC, interval 4-6 jam Hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofenBerikan kompres hangat

Kapan anak harus segera dibawa kembali ke rumah sakitPada saat suhu turun keadaan anak memburuk, Nyeri perut hebat, muntah terus menerus, Tangan dan kaki dingin dan lembab,Letargi atau gelisah/rewel, Anak tampak lemas, Perdarahan (melena atau hematemesis), Sesak nafas, Tidak buang air kecil lebih dari 4 6 jam, Kejang

B. Tata laksana DBD tanpa syokIstirahatPenggantian cairanpilihan: cairan kristaloid isotonik ringer laktat atau ringer asetatperembesan plasma hebat dan dengan cairan kristaloid tidak berhasil: koloid hiperonkotik (osmolaritas > 300 mOsm/l): dextran 40 atau cairan HESbayi