UNIMUS KONSEP APLIKASI FARMAKOTERAPIKULIAH 7 8 - 9

Pemakaian Obat Scara rasional Mendesain Preskripsi Monitoring Efek Farmakoterapi Latihan mendesain R/ Asmabronkiale

KETERAMPILAN MEDICAL GRADUATE DLM R/WHO : 50 % meragukan 30 % incorrect 75 % tdk memberikan informasi pada pasien

* Kurang informasi & pelatihan * Diisi informasi pemasaran

9

PEMAKAIAN OBAT SECARA RASIONAL (POSR)LATAR BELAKANG

1. SUPREMASI KESEHATAN PERANG DG PENYAKIT 2. OBAT ADALAH FULUS 3. BANJIR OBAT : - Mistik - Tradisional-Budaya - Suplemen / Herbal - Medik / Evidence Based Madicine 3. THERAPEUTIC JUNGLE 4. POIR ESO & BIAYA YANKES TERUS +++Strategi WHO : Regulasi, Edukasi dan Manajemen (REM)

POSR = Pemakaian Obat Secara Rasional Kuliah 7

201010

PEMAKAIAN OBAT SECARA RASIONALPemakaian obat yg aman efektif dan efisien serta pas dg kebutuhan pasien

TUJUAN : Keselamatan pasien penyembuhanKRITERIA1. Tepat indikasi, 2. Tepat pasien. 3. Tepat obat 4. Tepat Cara Pakai

WASPADA ESO:

* Obat bermata dua manfaat dan mudarat , * Alergi dan polifarmasi

PRASYARAT : Faham ttg Patofisiologi Penyakit,

Pasien ,Obat & Cara pakai (Proses Farmakologi)

OBAT & PROSES FARMAKOLOGIMasukanObat

Proses

Luaran

AMAN EFEKTIF EFISIENSide effect , adverse effect

Dosis , Frekwensi, Lama paparan

Sasaran PROSES FKin & FDin

Kajian Obat & Proses Farmakologi pd Manusia = Farmakologi Klinik

KONSEP RASIONALKonsep rasional = Produk penalaran /pola pikir ilmiah dimanakeberadaan suatu konstruksi / komposisi suatu entitas , elemen/ bagian-bagiannya berhubungan satusama lain secara logis dan kontektual

Pola pokir :1. Rasional : logis, nalar, objektif bisa dianalisis dinamis 2. Tradisional : turun temurun statis 3. Testimonial : testimoni, kesaksian, iklan labil tak konsisten 4. Personal : innate,pembawaan ngotot (pengalaman)

PEMAKAIAN OBAT SECARA RASIONAL (POSR)MEMBUAT SUATU KONSEP YG RASIONAL : Memerlukan ranah cognitive C3 (pengertian level 3) dari Taxonomi Bloom (C 1 6 ) C1 = mengetahui C2 = pemahaman C3 = penerapan C4 = analisis C5 = sintesis C6 = evaluasi

PEMAKAIAN OBAT IRASIONAL (POIR)- Status obat tidak jelas - Indikasi tidak jelas - cara memakai tidak pas - pemakaian obat berlebihan vitamin ,analgsik - polifarmasi beresiko tinggi - harga mahal >< murah - suntikan & infusa yg tak perlu Penyalah gunaan obat MUDARAT/ESO & Biaya yankes tinggi

LATAR BELAKANG POIR1. Keawaman konsumen & keinginan serba instan 2. Obat komoditas istimewa Nilai Fulus +++ 3. Iklan :indoktrinatif-persuasif 4. KKN Provider/Dokter Industri Farmasi

WHO Keberadaan POIR = 39-59 %

8

STRATEGI REM

CONTOH R/Ny ED 35 th1. 2.

IRASIONAL

3.4. 5. 6.

7.8. 9. 10.

11.12. 13.

Endoxan 3x1 Kenacort 3x1 Aldacton 3x1 Lasix 1x1 siang Ulcron 3x1 Clast 1x1 Famocid 2x1 Persantin 2x1 ACEi 1x1 Lipitor Hemabion Romilar ..?

Polifarmasi Luar Biasa

UUPK ?

10

Orang mati bukan karena penyakitnya tapi obatnya (Voltaire 1694-1778)

FAKTOR POKOK DLM POSR1. Pasien : - Masalah umum - Masalah pokok Diagnosa dan sasaran obat - Konstitusi dan kondisi tubuh/penyakit 2. Obat : Kelas terapi & Harga , sifat farmakologi ,stattus dst 3. Preskripsi (Farmakoterapi) - pemilihan obat yg pas, aman, efekif dan efisien (farmakodinamik dan farmakoekonomik) - memakai dg kaidah farmakokinetik Pasen R/ : OPR berhubungan logis dan nalar Obat R/. Mendesain R/

FAKTOR PASIEN

?

DATA PASIENData umum : * Konstitusi ; Umur, Berat badan dst * Kondisi: Keadaan umum, mental - pisik sistem homeostatik ,kehadiran penyakit kronik dst * Keluarga ,Gaya hidup & Sosial ekonomi * Sudah berobat Obat yg sedang dipakai

Data khusus : organ kinetik - hepar - ginjal - Kardiovaskular

Data alergi/imunologis

INFORMASI PENYAKIT Pencitraan pasien Anamnesis Pemeriksaan pisik & vital sign Diagnosis kerja * tingkat morbiditas * selflimiting disease ? * beberapa penyakit ? SASARAN OBAT 1 Kausa 2 Patofisiologi 3 Gejala 4 Keluhan

KETERAMPILAN FARMAKOTERAPI RASIONALITAS DIAGNOSTIK & TERAPEUTIKKompetensi berkomunikasi Dokter Pasien

Kompetensi diagnostik

Data Kep.DiagnosaSalah

Benar

Kompetensi terapeutik (POSR)

Sasob Pemilihan Obat Tulis preskripsiSalah

Ketrampilan evaluasiHR.Wulf

Pemantauan

Selesai

FAKTOR OBAT

?INFORMASI PEMASARAN : IIMS, MIMS, ISO DLL Komposisi Indikasi Kontra indikasi Berhati2 utk keadaan Dosis (lasim) Sediaan, bentukdosis Harga netto apotek (NA) atau HET Dll

STATUS OBATST.MAKRO : * Mitos * Tradisional * Herbal Suplemen CAM * Medik EBM ST.MIKRO : * Kelas terapi * Bentuk dosis : tablet, kapsul, sirup dst * Peraturan : obat bebas (OTC) atau Etikal * Distribusi -Akses * Harga (Merek atau generik)

PETA KONSEP FARMAKOLOGIDarah Organ Sifat obat R/

Farmakinetik

Kadar Obat

KOPAbsorpsi Distribusi Metabolisme Ekskresi Bioavailabilitas Jendela Terapi T (waktu paro) Kadar tunak Kadar puncak Vol.distribusi FOT/FOB Interaksi

EFEKFarmakodinamik Farmaologi

-Dosis -Frekwensi -Durasi

Sasaran Cara kerja interaksi

Kepekaan Homeostatik

E.TerapiESOETO

APA ITU OBAT (MEDIK)Setiap substansi yg dapat merobah proses biologis dlm keadaan sehat (faali) atau sakit (patologi) dan dapat digunakan dlm upaya penyembuhan, pencegahan ,diagnosis mengontrol penyakit dan mengondisikan tubuh (keluarga berencana dan bius) . memberikan efek yg spesifik, bermanfaat & reversible Obat dg dosis berlebihan akan menjadi racun ,, ,, kurang tak bermanfaat.Perobahan dosis Kecil Tdk efektif ___ Adekwat Ukuran Efektif DosIs Toksik Letal +++

SIFAT UTAMA OBAT SEMUA OBAT MEMPUNYAI MANFAAT DAN MUDARAT SEMUA OBAT ADA INDIKASI DAN KONTRA-INDIKASI SEMUA OBAT ADALAH FULUS SEMUA OBAT ADALAH RACUN ADA HUBUNGAN DOSIS DG EFEK (BESARAN RESPON) KOPI (Caffeine) Manfaat Segar,anti kantuk rasa nikmat Mudarat Palpitasi, mual rasa pahit (tdk enak) Indikasi Ngantuk,loyo Kontra indikasi : gangguan jantung & saraf Perobahan Dosis Efek = 0 (NEL) Ukuran aman Manfaat Toksik Letal +++ Besar

Kecil

---

DOSIS

FUNGSI OBAT1. Kuratif : sasaran kausa penyakit 2. Simtomatik : menekan proses patofisiologi / gejala 3. Diagnostik 4. Merobah Kondisi faali ; kontrasepsi dan bius 5. Placebo : tidak mempunyai efek farmakologi tapi berefek terapi (sifat sugestif)

INFORMASI OBATUmum ; - bentuk obat Format dosis - ketersediaan (Formularium RS / Pasar) - harga Generik / Merk - kwalitas farmasi & medik - Sudah Uji Klinik (EBM) ? Data Farmakodinamik : - efek pokok & ESO - tempat kerja - mekanisme kerja - interaksi - kontra indikasi Data Farmakokinetik : - Absorpsi, Distribusi dan Eliminasi - bioavailabilitas & dosis lasim - kadar obat plasma (KOP)interaksi - waktu paro (t ) - Volume distribusi (VD) - Jendela terapi

15

PERTIMBANGAN OBAT1. 2. 3. 4. Efektifitas Keamanan (Safety) Efisiensi (Ekonomis) Pas dg kebutuhan pasien (Suitability)

SEBAIKNYA MENYIAPKAN PERSONAL DRUGS : Suatu Daftar Obat Pilihan yg akan digunakan secara rutin

MENGUTAMAKAN OBAT PEMBERIAN ORAL & OBAT GENERIK BERLOGO

16

CARA PEMBERIAN OBATMengutamakan peroralTujuan : obat mencapai sasaran dg kadar yg cukup dg nyaman, aman , mudah & murah Parameter : bioavailabilitas (oral/suntikan) KOP berada dlm jendela terapi Kadar tunak ( 4 X t1/2) Dosis-lantak : utk obat yg berT1/2 panjang ,dilanjutkan dg dosis pemeliharaan Frekwensi : agar KOP stabil berada dlm jendela terapi Lama terapi

KEPATUHAN MINUM OBAT (R/)Umum = 50 % Penyakit kronis 2 th = 23 % ; 5 th = 17 % Penyimpangan dosis = 50 %

Anak = 20 80 % Obat bentuk Elixir : pelarut alkohol menguap dosis-dosis terakhir kadar obat lebih tinggi Takaran sendok teh variasi 3 7 mg/l ( 2 X lipat) Tutup rapat Kocok dulu sebelum diberikan

Obat dlm bentuk puder ; * Dosis lebih akurat * Lebih praktis dlm pemberian * Lebih ekonomis

HINDARI POLIFARMASI +++ Waspada Lansia banyak penyakit : ringan/berat dan akut/kronis ; ringan/serious Kebijakan skala prioritas tdk membrondong Tiap penyakit ada : Kausa, Patofis , gejala & keluhan - 3 jenis obat + 3 efek interaksi obat (IAO) - 4 jenis obat + 6 IAO (spekulasi) - 5 jenis obat + 10 IAO (resiko tinggi) - 6 jenis obat + 15 IAO menyerempet bahaya - 7 jenis obat mengundang maut ?Orang mati bukan karena penyakitnya tapi obatnya (Voltaire,1684 - 1778019

FORMULASI OBAT MEDIKFormula Magistralis : resep Dokter R / hak prerogatif Isi Sangat bervariasi: komponen, bentuk (puder,kapsul.sirup,suntikan) dosis,cara & lama pemakaian Formula Officinalis : institusi : standar terapi Formularium RS AEE Formula Spesialite : industri farmasi orientasi komersil nama dagang

TINGKAT KERASIONALAN R/R/ HAK PREROGATIF DOKTER : * Jenis obat polifarmasi ? * Bentuk obat * Dosis dan lama paparan * Harga (cost) * bisa diulang /tidak

CONTOH : R/ ISPAdr X. Antibiotik Cefaloseporin Injeksi Rp.250.000,Capsul 15.000,Penunjang ??? dr Y Antibiotok Amoxisilin Tanpa injeksi Caplet500 Rp.1500,Penunjang ???

PARAMETER 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jumlah komponen Indikasi Pasien Obat Cara pakai Resiko Interaksi Harga

dr Z Antibiotik Cotimoxazole Tanpa injeksi Tablet Rp 200,Penunjang ??

27

FORMULA SPECIALITE FLUMedifarma

Decolgen FX: - asetaminofen

650 - fenilpropanolamina - klorfeniramina - vit.C

mg 12,5 1 25

Supra ferbindo

Contrex : - parasetamol- fenilpropanolamina - klorfeniramina - kafein

500 mg 17,5 2 25

Konimex

Inza :

- paracetamol - peudoefedrin - chlorpheniramine

500 mg 30 mg 1 mg

Inza forte= paracetamol 600 mg + pseudoephedrin 30 mg+ Cpm 1mg Indikasi sama formulasi berbeda

FORMULA SPECIALITEHERBAL SUPLEMEN - CAM

Hak Prerogatif Industri Idzin

Provigor : To improve vitality & libidoCistarchi herba extr 180 mg epimedii folium extr 90 trigonella semen extr 90 smilacis glbrae rhizome extr 120 Ca panthotenat 25

Suplemen a. 3000-5000 Rp

VERMINT : Ekstrak Caing Lumbricus Rubellus 250 mg Kapsul utk anak dan dewasa ------ tifus,tekanan darah tinggi diabetes, batuk .. Pend.Ag Nu 071206 NB. Lihat IIMS Perpheral Vasodilators & Cerebral Activarors Mis. Gincosan difficulty in cocentration (Boehringer Ing.)

FORMULA HERBAL /CAMImboost : Echinaceae 250 mg, Zn picolinate 10 mg Imboost Force : Echinaceae, Zn picolinate + Black elderberry 400 mg Imboost 1000 : Echinaceae 1000 mg ,Zn picolinate 10 mg

Indikasi Terapi suportif utk menstimulasi sistem imun terhadap infeksi akut, kronik atau rekuren terutama infeksi saluran nafas, genitalia seperti kandidiasis dan vaginitis BELUM EBM

Suplemen hanya akan menambah biaya

POTENSI & EFEKTIFITASEfek 100%

DA C

EB

A=Pot & Ef tinggi B=Pot tinggi.Ef=rendah C=Pot & Ef sedang D=Pot rendah,Ef tertinggi E=Pot rendah,Ef rendah

32

0

1 2 3 4 5 6 7

Dosis

Obat berpotensi besar kurve semakin miring dan sebaliknya Obat berefektifitas besar kurve semakin tinggi dan sebaliknya

FARMAKOKINETIKPengaruh tubuh terhadap obat Nasib obat dlm tubuh keberadaan ,dan perobahan kadar obat plasma (KOP) sehubungan dg waktu

34

ORGAN KINETIK 1. Hepar 2. Ginjal 3. Jantung 4. Protein plasma

PROSES FARMAKOKINETIKPerjalanan / Nasib obat dlm tubuh

1. Absorpsi : masuknya obat kedalam darah (gastrointestinal,bukal,rektal,pulmonal)

2. Distribusi: penyebaran obat keseluruh tubuhmengikuti sistem peredaran darah.

3. Metabolisme :

transformasi struktur obat dg jalan oksidasi,reduksi,hidrolisis atau konjugasi (hepar) eliminasi & detoksifikasi

4. Ekskresi :

pengeluaran obat dari dalam tubuh (ginjal dan hepar) + kelenjar lain.

Perobahan nilai Farkin mempengaruhi farmakodinamik obat Konsep dasarnya adalah KOP

OBAT MENGIKUTI SIRKULASI DARAHParu Jantung kananInhalasiLintas 1 presistemik

Obat

Jantung kiriAorta

HeparLintas 2 sistemik

Ususa.hepatika

Janin

Seluruh TubuhVena

Arteri

Ginjal urine

BIOAVAILABILITAS & SIRKULASI ENTEROHEPATIK (BA & SEH)Obat 500 mgBioavailabilitas

Seluruh tubuh300 mg

Usus

400 mg

Hepar

V.porta Saluran empedu Usus 12 jari Empedu

SIRKULASI SISTEMIK (Kompartemen Kardiovaskular) A.HepatikaVol.dist

BA : Peroral diberi 500 mg aqbsorbsi 400 mg metabolisme di hepar 100 mg Obat yg masuk ke sirkulasi sistemik = 300 m g : Maka Bioabailabilitas = 60 % SEH : Obat .Usus Hepar Sirkulasi Sistemik a.Hepatika Hepar Empedu Usus dst.

BIOAVALABILITASAUC ORAL / IV (Proporsi keterdapatan obat aktif dlm darah pada pemberian oral dan parenteral) KOP

AUC

KOP AUC

Perbedaan 33

VARIABLE BIOAVAILABILITAS

ABSORBSI BM DKL DI Dll

METABOLISME Aktifitas EMH * Induser * Inhibitor

BIOAVAILABILITAS MENETUKAN CARA PEMBERIAN HALF-LIFE MENETUKAN FREKWENSI PEMBERIAN ,, PANJANG MEMERLUKA LOADING DOSE JENIZ PENYAKIT MENENTUKAN LAMA PEMAKAIN

LOADING DOSE (LD) & VDObat LD (dosis pertama besar) diperlukan utk obat yg ber T1/2 panjang agar langsung masuk jendela terapi kemudian dilanjutkan dg dosis maintenance VD = Volume Distribusi = volume hipotetik yg diperlukan utk sebaran obat sesuai dg KOP

Darah

FOBDistribusi

FOT

Volume Distribusi tergantung KOP yg diperlukan utk efek terapi KOP berada dlm Jendela Terapi

0,5 mg

Contoh : diketahui VD = 2000 ; KOP = 0,5 mg LD = VD X KOP = 200 X 0,5 = 100 mgEXKRESIVol. Total Cairan tubuh adalah = 42 liter.Terdiri dari: Cairan Intrasel = 28 liter Cairan ekstrasel = plasma 4L + Cairan interstitiel 10L VD = Volume hipotetik yg diperlukan utk sebaran obat dg kadar KOP

MENGHITUNG LOADING DOSE = LDLD = dosis pertama besar (lantak) shg KOP langsung masuk jendela terapi utk obat-obat yg mempunyai T1/2 yg panjang mis. luminal MD = maintenance dose dosis pemeliharaan ; yg masuk = yg keluar

KOP

LD MD

Jendela terapi

Waktu Pak Kromo masuk rumah sakit ; Infeksi saluran ginal Kliren = 80 ml / menit ; AB = Tobramicyn ; VD=40 Berapa LD dan MD / 6 jam? Bila target KOP = 4 Mg/L LD = Vd X KOP = 40L x 4 Mg/L = 160 Mg Obat keluar = 0,08 x 4L/ menit Jadi MD = 6 x 60 x 0,08 x 4 = 115,2 Mg

29

HUBUNGAN DOSIS-KADAR - WAKTU JENDELA TERAPIKadarCMax

Daerah Toksik

4 3 2 1 0 1 2 3 5 6 7 8 9 10Jendela Terapi Koridor KOP yg aman & efektif Dosis besar Dosis adekwat

Daerah NEL

Dosis kecil

Waktu

PROFIL KINETIK SATU DOSISWaktu paro = T1/2 : adalah wakyu yg diperlukan eliminasi obat sehingga kadarnya didalam darah tinggal separonya

Kadar9 8 4 2 1 0 1 3 4 6 8 10 Waktu Kadar puncak 9 / 3 jam T1/2 = 2 jam artinya setiap 2 jam KOP turun menjadi nya ; Dari kadar : 8421 = Waktu = 4-6, 6-8, 8-10

AUC

AUC = daerah bawah kurva = bioavailabilitas Evaluasi kwalitas obat

PROFIL KINETIK DOSIS BERULANGKP terus naik selama 4 X t1/2 Kadar 9 8 4 2 1 0 1 38 3 4 6 8 10 Kadar puncak 9 / 3 jam

T1/2 = 2 jam 8421 = 4-6, 6-8, 8-10 Waktu

AUC = daerah bawah kurva = bioavailabilitas 1. Cara memakai obat 2. Evaluasi kwalitas obat

PROFIL KINETIK KADAR TUNAK & JENDELA TERAPIKOPDaerah toksik

KTM (pagu)Kadar tunak 4 X T1/2

JendelaTerapi

KEM (ambang)

KP

KLDaerah Subtrapetik

39

0

1

T1/2

2

3

4

T1/2

5

6

Waktu

FAKTOR YG MENGUBAH RESPONFarkinOBAT R/

He Gin JanKONDISI ORGAN

FardinKOJarSist.homeostatik

KOP

Respon Farmakologi

Kepatuhan

ELIMINASI

Efek terapi ESO+DPO

1. 2. 3. 4. 5.

Kepatuhan minum obat Sifat Farkin & Fardin (umur ekstrim) Perobahan organ kinetik (hepar,ginjal dan jantung) Morbiditas Perobahan sistem homeostatik Genetik imunologik

6. 7. 408. 9.

Kondisi faali (umur,BB,kehamilan Kondisi patologisPolifarmasi interaksi obat Formulasi Industri (bahan pengisi)

EFEK SAMPING OBAT (ESO)ESO = Efek yg timbul bersama efek terapi (tidak diinginkan) bagain dari efek farmakologi semakin besar dosis semakin manifes ESO Toksik KOP berada diluar jendela terapi Tipe A : ESO yg bersifat Farmakologik (side effect) Sebab : - dosis/KOP/frekwensi yg terlalu besar - kepekaan sistem yg jadi sasaran obat meningkat. ESO ini dapat dikendalikan dg menurunkan dosis/frekwensi Tipe B : ESO Nonfarmakologik (adverse effect) toksik - Imunologik - Genetik / metareaksi ESO ini tidak dapat dikendalikan40

MANIFESTASI ESO/MUDARAT Menyerupai semua Penyakit : akut / kronis Menimpa semua Organ & Sistem : berat & serius - Kulit jeroan : gatal, melepuh, mulas, muntah

- Otak : kesadaran,gangguan motorikpsikis afektif : ilusi, halusinasi - Pernafasan : batuk + lendir sesak,

lumpuhpsikosis tercekik

- Kardiovaskuler : palpitasi, tensi , tensi- Kehamilan : ancaman ESO bagi janin keguguran atau cacad lahir

stroke

INTERAKSI OBAT (IAO)Lihat kuliah 5

TINGKAT FARMASEUTIK : Obat tidak boleh dicampur TINGKAT FARMAKOKINETIK : 1. Absorbsi 2. Distribusi (FOT & FOB) 3. Metabolisme 4. Ekkresi TINGKAT FARMAKODINAMIK (Agonis & antagonis)

31

IAO DLM METABOLISME HEPAROBATOx , Red, Hid, Conj

METABOLIT

EMH INDUCER Luminal Diazepam Fenitoin Karbamazepin Glutethimide Alkohol Nikotin Rifampisin 32 INHIBITOR INH Sulfonamide Kloramfenikol Eritromisin Metronidazole Ciprofloxacin Antag.H2 Antag.Ca Propoksifen Valproat Fenilbutazon

Contoh

IAO DG INHIBITOR EMH

231207. Penderita ISM 23 th. Laki; Pekerja. Eks. KP Keluhan : mual muntah meriang,batukberlendir dan sesak 1 minggu Obat sebelumnya : tidak tahu Diagnosa : Bronkitis asmatis Diberikan obat : R/. INH 400 mg 1 X 1 Cotrimokzasol 3X1 Prednison 2 X 1 Perphenazine 2 X 241207. Penderita kembali dg tengeng ,leher miring kekiri atas otot bahu-lengan kiri kaku sekali / tak dapat digerakkan minum tak terganggu ; sesak dan mual hilang Diagnosa : Gangguan Extrapyramydal ESO Kadar perphenazine naik Karena IAO dlm EMH Terapi : diazepam 2 mg ; perfenazin stop ! kira-kira 30 menit kejang extrapyramidal mulai hilang

METABOLIT PARASETAMOLHati-hati bila bersama Inducer EMH Apa yg terjadi ? Paeasetamol mengalami metabolisme 3 arah sbb:HNCOCH3

HNCOCH3SulfatPARASETAMOL HNCOCH3

NCOCH3

Cell death

OH

O

Nontoxic

Glucuronide

Glutathione

UTK JELASNYA TENTANG DISTRIBUSI DAN SXKRESI LIHAT KULIAH SEBELUMNYA