Lampiran Undangan Pembuktian Kualifikasi Nomor : IK.02.04-AS/POKJA-KNSLT/ULP/BWS-NT.I/083/2015 Tanggal : 04 Desember 2015 I. Daftar Undangan Pembuktian Kualifikasi

No Perusahaan Yang Memenuhi Persyaratan Kualifikasi Keterangan

1 CV. Abad Dua Satu Engineering Consultant 2 CV. Atrium Arsitek Konsultan Perancang 3 CV. Cahaya Land Side 4 CV. Dinamika Rancang Tirta 5 CV. Emtiga Konsultan 6 CV. Geo Techno Design 7 CV. Kencana Layana Consultan 8 CV. Mitra Consultant Engineering 9 CV. Tirta Adinugroho

10 CV. Tirta Yuwana 11 CV. Total Design Consultant 12 CV. Tri Jaya 13 PT. Aditya Engineering Consultant 14 PT. Alas Sanggoro Yasa Consultants 15 PT. Antariksa Globalindo 16 PT. Arga Pasca Rencana 17 PT. Aria Jasa Konsultan 18 PT. Artama Interkonsultindo 19 PT. Arun Prakarsa Inforindo 20 PT. Barunadri Engineering Consultant 21 PT. Bennatin Surya Cipta 22 PT. Bhawana Prasasta 23 PT. Brahma Seta Indonesia 24 PT. Candikencana Sabdawisesa 25 PT. Caturbina Guna Persada 26 PT. Darma Dedana Cipta Consultant 27 PT. Daya Cipta Dianrancana 28 PT. Dehas Inframedia Karsa 29 PT. Dua Mitra Koalisi 30 PT. Dua Ribu Satu Pangripta 31 PT. Gelar Buana Semesta 32 PT. Geospasia Wahana Jaya 33 PT. Globetek Glory Konsultan 34 PT. Hasfarm Dian Konsultan 35 PT. Inakko Internasional Konsulindo 36 PT. Indra Karya (Persero) Wilayah I 37 PT. Intimulya Multikencana 38 PT. Jakarta Konsultindo 39 PT. Jasapatria Gunatama 40 PT. Karsa Buana Lestari 41 PT. Kwarsa Hexagon 42 PT. Maxitech Utama Indonesia 43 PT. Mettana

No Perusahaan Yang Memenuhi Persyaratan Kualifikasi Keterangan 44 PT. Mitra Hijau Indonesia 45 PT. Mitra Utama Kenzo 46 PT. Mitraplan Enviratama 47 PT. Mitratama Asia Pasific 48 PT. Multimera Harapan 49 PT. Mulya Sakti Wijaya 50 PT. Pandu Persada 51 PT. Parama Krida Pratama Cabang Bali 52 PT. Prima Cipta Lestarindo 53 PT. Purnatama Kindoteknik 54 PT. Rancang Mandiri 55 PT. Rayakonsult 56 PT. Reka Patria Internusa 57 PT. Rencana Cipta Mandiri 58 PT. Retracindo 59 PT. Saka Buana Yasa Selaras 60 PT. Sarana Bagja Bumi 61 PT. Sarana Bhuana Jaya 62 PT. Sarana Perencana Jaya 63 PT. Satria Bumistrata Service 64 PT. Sehat Pratama Sejati 65 PT. Sri Agung Jaya 66 PT. Suwanda Karya Mandiri 67 PT. Tata Guna Patria 68 PT. Tatareka Paradya 69 PT. Terasis Erojaya 70 PT. Timur Konsultan 71 PT. Trans Intra Asia 72 PT. Transka Dharma Konsultan 73 PT. Trikons Indopratama 74 PT. Tuah Agung Anugrah 75 PT. Vitraha Consindotama 76 PT. Wahana Adya 77 PT. Wecon 78 PT. Widya Cipta Buana 79 PT. Wiranta Bhuana Raya 80 PT. Yodya Karya (Persero) 81 PT. Yudhilla Angghalia

II. Hal-hal yang perlu diperhatikan sebagai berikut :

1. Apabila Pimpinan Perusahaan tidak bisa hadir dalam acara tersebut, dapat diwakili dengan membawa Surat Kuasa dari Pemimpin Perusahaan.

2. Apabila peserta tidak dapat hadir atau tidak dapat menunjukkan kekurangan dokumen, POKJA tidak akan melakukan perpanjangan waktu untuk acara Pembuktian Kualifikasi di luar jadwal yang telah ditentukan.

3. Dokumen-dokumen yang harus disiapkan sebagai berikut : Membawa bukti-bukti keabsahan dokumen terkait semua data dan informasi yang ada dalam dokumen isian kualifikasi, seperti : 1) Izin Usaha;

Menunjukkan Asli atau salinan dokumen yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan menyerahkan 1 (satu) salinannya.

2) Sertifikat Badan Usaha (SBU); Menunjukkan Asli atau salinan dokumen yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan menyerahkan 1 (satu) salinannya.

3) Akte pendirian badan usaha/kemitraan dan akte perubahan terakhir badan usaha/kemitraan serta Surat Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentu PT); Menunjukkan Asli atau salinan dokumen yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan menyerahkan 1 (satu) salinannya.

4) KTP Pengurus badan usaha/kemitraan Menunjukkan Asli atau salinan dokumen yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan menyerahkan 1 (satu) salinannya.

5) Kartu NPWP, bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT Tahunan dan bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) berupa SPT Masa PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) atau Surat Keterangan Fiskal (SKF) Menunjukkan Asli dan menyerahkan 1 (satu) salinannya.

6) Bukti kepemilikan tenaga ahli tetap badan usaha/kemitraan yang dicantumkan dalam dokumen isian kualifikasi Menunjukkan Asli dan menyerahkan 1 (satu) salinannya.

7) Bukti data pengalaman perusahaan sesuai dengan yang dicantumkan dalam dokumen isian kualifikasi Menunjukkan dokumen Kontrak Asli / Referensi Kerja dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan serta bukti setor pajak PPN dari pekerjaan yang telah diselesaikan sebelumnya. Salinan dari dokumen tersebut agar diserahkan kepada Pokja ULP.

8) Bukti Kemitraan/KSO (untuk peserta yang berbentuk Kemitraan/KSO) Menunjukkan Asli dan menyerahkan 1 (satu) salinannya.

Catatan : Dokumen-dokumen yang dimaksud diatas, salinannya agar dijilid rapi dan selanjutnya diserahkan kepada Pokja ULP.