Lampiran I

Nomor : UM.02.06-Ca/295 Tanggal : 16 Agustus 2016

Daftar Undangan

” Undangan Sosialisasi Program Pamsimas III Bagi Panitia Kemitraan Regional VI Tahun Anggaran

2016”

Kepada Yth.

A. NARASUMBER DAN PEMANDU

NO NAMA JABATAN

1 Ir. Agus Ahyar, M.Sc Ketua CPMU Pamsimas Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR

2 Riche Noviasari, ST, M.Eng Sc Waka CPMU Pamsimas Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR

3 Ir. Fitri Peranginangin,MM Ka.Satker PAMBM Pamsimas, DJCK

4 Novi Rindani, ST, MT Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah I, DJCK

5 Diah Suryaningtyas, SIP, MM Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah II, DJCK

6 Diah Prameswari, ST, M.Sc Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah III, DJCK

7 Henny Wardhani Simarmata, ST Asisten CPMU Pamsimas Bidang Kelembagaan dan Pelatihan, DJCK

8 Ir. Danny Sutjiono Sustainability Program Advisor

9 Mohammad Ari Alam CD & Gender Specialist CMAC

10 Poppy Harsutiani Water Supply & Sanitation CMAC

11 Simon Djuangga TA Kelembagaan Wilayah I

12 Aan Juansah TA Kelembagaan Wilayah III

13 Endang Sri Rejeki Advisory Bidang Koordinasi Program

14 Teguh Sumiyarsa Local Government Institusional and Training

15 Zainal Arifin PM ROMS 7

16 Muh. Danial Syafei PM ROMS 6

17 Nurnaningsih PC Sulawesi Selatan

18 Sukmawati PC Sulawesi Tengah

29 Sudirman PC Gorontalo – Sulawesi Utara

20 Sudarman PC Sulawesi Barat – Sulawesi Tenggara

21 Alwi Yudin PC Maluku – Maluku Utara

22 Syukri QAS Maluku – Maluku Utara

23 Rita FMS Sulawesi Barat – Sulawesi Tenggara

24 Siti Munawarah QAS Sulawesi Barat – Sulawesi Tenggara

B. PESERTA

PANITIA KEMITRAAN Pemerintah Daerah / SKPD selaku Panitia Kemitraan Kabupaten Lama (1 orang per instansi SKPD)

dari:

a. Bappeda b. Dinas Pekerjaan Umum c. Dinas Kesehatan d. BPMD

PROVINSI/KABUPATEN No NAMA ANGGOTA INSTANSI ASAL

GORONTALO

1 Gorontalo 1 Lieke Kamali, ST. MM Bappeda

2 Abd. Musaktian Ibrahim, ST Dinas PU

3 Elvis D. Ejato, SKM Dinas Kesehatan

4 Hasan DJ. Mardjun BPMD

2 Pohuwato 1 Erald Mohi Bappeda

2 Moh. Zainal Cono Dinas PU

3 Aripin D. Nunu Dinas Kesehatan

4 Abdulah Nento BPMD

3 Bone Bolango 1 Sri Puji Astuti Ngabito Bappeda

2 Azwar Labado Dinas PU

3 Sul Mamahit Dinas Kesehatan

4 Syamsul Moronggu BPMD

4 Boalemo 1 Feri Maulidi, ST Bappeda

2 Hayatudin Kaharu, ST Dinas PU

3 Sumitro Djafar, SKM, MM Dinas Kesehatan

4 Hasna Lapolo BPMD

5 Gorontalo Utara 1 Andri D. Antule Bappeda

2 Ismail Dinas PU

3 Irfan Abdul Dinas Kesehatan

4 Carlos Suot BPMD

SULAWESI UTARA

1 Minahasa Selatan 1 Drs. Rolly Makauli, MAP Bappeda

2 Olvi Rembet, ST Dinas PU

3 Styven Umboh Dinas Kesehatan

4 Robert Karinda, S. Sos BPMD

2 Minahasa Utara 1 Reyke Rooroh, S.Pi, M.Si Bappeda

2 Sumardikun, BE. M. Si Dinas PU

3 Vera Tappi Dinas Kesehatan

4 Bertje Sigarlaki BPMD

MALUKU UTARA

1 Halmahera Barat 1 Husen Abdurachman Bappeda

2 Kartini Djamaludin, ST Dinas PU

3 M. Sadik Umasangadji, SKM Dinas Kesehatan

4 Asnath Sowo, S.Sos, M.Si BPMD

2 Halmahera Selatan 1 Faisal Djafar, ST Bappeda

2 Asrul Soleman Ibrahim, ST Dinas PU

3 Yatti Purnawati Ishak, SKM Dinas Kesehatan

4 Susilawati Kamarullah, SE BPMD

MALUKU

1 Buru 1 Fahmy Uluputty, SP. MMP Bappeda

2 Arman Tuarita, ST Dinas PU

3 Farida Buton, SKM Dinas Kesehatan

4 Kamarudin Uar, S sos BPMD

2 Maluku Barat Daya 1 EJS. Davidz Bappeda

2 Henderina S. Noah, ST Dinas PU

3 A. Etwiory Dinas Kesehatan

4 Saryani Lletelay BPMD

3 Maluku Tengah 1 M. Sujoko, ST Bappeda

2 Iwan Rerungan, ST Dinas PU

3 Irfatah Maruapey Dinas Kesehatan

4 Ir. N. Nahumarury BPMD

4 Maluku Tenggara 1 Stephanus Eky H. Ruban, ST Bappeda

2 Alexander Resubun Dinas PU

3 Adung Krisnandito, SKM Dinas Kesehatan

4 Fransiskus X. Renmeuw, S.Sos BPMD

SULAWESI TENGAH

1 Banggai 1 Bonny Firman Sambeta Bappeda

2 Syaiful Pelu Dinas PU

3 Nurmasita Datu Adam Dinas Kesehatan

4 Albuchari Abd. Azis BPMD

2 Banggai Kepulauan 1 Susana Abdullah, S.ST, MT Bappeda

2 Haryadi HS. Yasano, ST Dinas PU

3 Irma Labuan, SKM Dinas Kesehatan

4 Abdullah Sasia, SH BPMD

3 Buol 1 Emil Salim,SE, MM Bappeda

2 Moh. Syarif, ST Dinas PU

3 Ezwarni, S.Sos Dinas Kesehatan

4 Kamarudin Djalili, S.Sos BPMD

4 Donggala 1 H.Yusnandar,ST.MT Bappeda

2 Anneke B.Wenas,ST Dinas PU

3 Fabotin,S.Sos,.M.Si Dinas Kesehatan

4 Ali Hanafi,SE BPMD

5 Morowali 1 Moh.Ishak M Bappeda

2 Munawir, ST Dinas PU

3 Hartini Mahwub, SKM Dinas Kesehatan

4 Najib, S.Sos BPMD

6 Parigi Moutong 1 I Nyoman Sudiara,ST Bappeda

2 Andri Wijaya,ST Dinas PU

3 I Made Sukarana,SKM Dinas Kesehatan

4 Hj.Ratna Ningsi,S.Sos BPMD

7 Poso 1 Sultriyanti Sj. Putri, ST,M.Eng Bappeda

2 Ma'arifa Romagi, ST Dinas PU

3 Elsye Umbur Dinas Kesehatan

4 Drs.Harisma E.Siwaro BPMD

8 Sigi 1 Moh. Afit Lamakarate, ST.M.Si Bappeda

2 Jumadin, Syah,ST Dinas PU

3 Mia Yangka, ST, M.Si Dinas Kesehatan

4 Zainal.S.Sos BPMD

9 Tojo Una-una 1 Sukmawati. ST Bappeda

2 Ikram Towanda, ST Dinas PU

3 MarthenS.Sos Dinas Kesehatan

4 Rahman. S.Sos BPMD

10 Toli-toli 1 Agus Kurniawan, ST Bappeda

2 Syafruddin Takundehe, ST Dinas PU

3 Israjudin, SKM Dinas Kesehatan

4 Drs. Kasmudin BPMD

SULAWESI SELATAN

1 Bantaeng 1 Drs. NurSyalim, M.Si Bappeda

2 Amiruddin Nur ST, MM Dinas PU

3 Tamsir, SKM Dinas Kesehatan

4 Indrawan Lestari, S.STP BPMD

2 Barru 1 Baso Arta, ST Bappeda

2 Rusdi, ST Dinas PU

3 Syamsuriyati Dinas Kesehatan

4 Adam Baco BPMD

3 Bone 1 Muh. Jumaris, S.Sos Bappeda

2 H. Muh. Idris, S.Sos Dinas PU

3 H. Baharuddin, SKM, M.Kes Dinas Kesehatan

4 Sappe, S.Sos BPMD

4 Bulukumba 1 Dra. A. Mattampawali, AS Bappeda

2 Achrar, ST Dinas PU

3 Fitrah, SKM. M.Kes Dinas Kesehatan

4 Eni Sulistyaningsih, S.Sos BPMD

5 Gowa 1 DienulAkmal B, SE Bappeda

2 Ir. Herlina Mahmud, MT Dinas PU

3 Zainal Untung, SKM Dinas Kesehatan

4 Nasrun B, S.sos BPMD

6 Jeneponto 1 Nuzuldin Ngallo, ST, MM Bappeda

2 Adnan lazuardy Morra, ST,MM Dinas PU

3 Syamsuddin, SKM Dinas Kesehatan

4 Maksir Mallapiang BPMD

7 Kepulauan Selayar 1 M. Syukri Sallatu, ST Bappeda

2 Said. Abd. Gani, ST Dinas PU

3 Saenang Dinas Kesehatan

4 Syamsul Bahri, S.Pd BPMD

8 Luwu 1 Aisyah Umar, SE, M.Si Bappeda

2 Ir. Abdul Jabbar, M.Si Dinas PU

3 AskarIlyas, SKM Dinas Kesehatan

4 Drs. Muh. Tahir, M.Si BPMD

9 Luwu Timur 1 Dr. Adnan D. Kasim Bappeda

2 Heriwanto D. Manda, ST Dinas PU

3 Junaedi, SKM, M.Kes Dinas Kesehatan

4 Andrie Firdaus, SE BPMD

10 Luwu Utara 1 Alwi Parimpun, ST, MT Bappeda

2 Sufyan, ST Dinas PU

3 Muchlis Mansyur, SKM Dinas Kesehatan

4 Suryanti, S.Sos BPMD

11 Maros 1 Prayitno, ST, MM Bappeda

2 Ellin Nahlia Yunus, ST Dinas PU

3 Ambo Sukun, A.Md Dinas Kesehatan

4 Abd. Haris, ST BPMD

12 Pangkajene dan

Kepulauan

1 Muh. Sadli, ST Bappeda

2 Akbar, ST Dinas PU

3 H. Solman, SKM, M.Kes Dinas Kesehatan

4 Ir. Agustina Wangsa. M.T BPMD

13 Pinrang 1 Awaluddin, M, SSTP, M.Si Bappeda

2 A. Harman, ST Dinas PU

3 H.Kennedi, SKM, M.Kes Dinas Kesehatan

4 Sitti Hasni Halid BPMD

14 Sidendeng Rappang 1 Muh. Basri, S.Pi, M.Si Bappeda

2 Musafir Tajjudin, ST. MT Dinas PU

3 Ishak Kenre, SKM, M.Kes Dinas Kesehatan

4 Supriati, SE BPMD

15 Tana Toraja 1 Mikha Lempang Bappeda

2 YakubTifa, SE Dinas PU

3 Djuwita, SKM Dinas Kesehatan

4 Sriyuti Andilolo BPMD

16 Toraja Utara 1 Aswar, ST Bappeda

2 Robyantha Popang, ST, M.Si Dinas PU

3 Rosdiana Sibala, SKM, M.Kes Dinas Kesehatan

4 Amos B. Mangande, S.Ip BPMD

17 Wajo 1 Ir. Andi Musdalifah Z, M.Si Bappeda

2 Ahmadi, S.STP, MT Dinas PU

3 Awaluddin Sibe, SKM, M.Kes Dinas Kesehatan

4 Muh. Hatta, S.Sos BPMD

SULAWESI BARAT

1 Majene 1 Albar Mustar,S.Sos.M.Si Bappeda

2 H.M. Tasrif Darwis, SH.MH Dinas PU

3 Abd. Rahman,S.Km Dinas Kesehatan

4 M. Ayatullah Rachim,S.Sos,M.Si BPMD

2 Mamuju 1 Musrip,SH Bappeda

2 Erick Ady Novendra,ST.MT Dinas PU

3 Yohanis,B.Sc Dinas Kesehatan

4 Aleksander Pabubung, SE BPMPD

3 Polewali Mandar 1 Jamal, S.Sos Bappeda

2 Alamsyah Firdaus Dinas PU

3 Muh.Ikhsan, SKM. Dinas Kesehatan

4 Dra.Hj.Suasti BPMD

SULAWESI TENGGARA

1 Bombana 1 Drs. AlJauhar Bappeda

2 Dheden Sumardin,ST Dinas PU

3 Tarsan,SKM Dinas Kesehatan

4 Achmad Taufik BPMD

2 Buton Utara 1 La Ode Kaslan, S.Pd Bappeda

2 La Ode AliatinWuga, ST Dinas PU

3 Dumuly, SKM Dinas Kesehatan

4 La Ode Tusar, SE BPMD

3 Kolaka 1 HJ. Sri Raoda Buna,

ST.,MT.,M.Sc

Bappeda

2 Juniar, ST Dinas PU

3 Iwan, SKM Dinas Kesehatan

4 Suyanti Suaib, SE. M.Si BPMD

4 Wakatobi 1 Muh. TaufikAbibu, SE Bappeda

2 Saidman Zainuddin, ST Dinas PU

3 Muh. Yusuf Hidayat,

SKM.,M.Kes.

Dinas Kesehatan

4 Ruswandi, S.Sos BPMD

5 KolakaTimur 1 Syahrul Samata, ST.,M.Si Bappeda

2 Rizky Noval W.,SP.,M.Eng Dinas PU

3 Septiadi Rasyid, S.KM., M. Kes Dinas Kesehatan

4 Kusram Maroli, S.Pt BPMD

PAPUA

1 Asmat 1 Pardomuan Pardede, S.St Bappeda

2 Hendrawan, ST Dinas PU

3 Anthon M. Serewy, SKM Dinas Kesehatan

4 Petrus Sepeter, S.Ip BPMD

2 Merauke 1 Gusty, S.TP Bappeda

2 Yeherkano Tiropadang, ST Dinas PU

3 Gerardus Anggojai, AMK Dinas Kesehatan

4 Hendrik Tjiu, SE., M.Si BPMD

3 Membramo Tengah 1 Rully Pongsikabe, ST Bappeda

2 Riny Mala'Amd.T Dinas PU

3 Deres Wenda, A.Md.Keb Dinas Kesehatan

4 Paulus Sallo Masiku BPMD

4 Jayawijaya 1 Bambang S. SIP Bappeda

2 Ones Wandikbo, ST Dinas PU

3 Irawan Kadir Solaiman, SE Dinas Kesehatan

4 Rifai BPMD

PAPUA BARAT

1 Manokwari 1 Alion Sinaga, ST Bappeda

2 Istirja P. Siregar, ST Dinas PU

3 Ftrije Linggar, SKM Dinas Kesehatan

4 Kismoro, SH BPMD

2 Maybart 1 Agustinus Antoh, S.Sos Bappeda

2 Martono Solossa, ST Dinas PU

3 Mercy Pasulu, SKM Dinas Kesehatan

4 Origenes Chrumbless, ST BPMD

3 Sorong Selatan 1 Bangke Malewa Bappeda

2 Herson Sarunggu, ST Dinas PU

3 Supandar Adi Dinas Kesehatan

4 Frederik Momot BPMD

4 Sorong 1 Yohanes Laba Maran,S.Fil.Msi Bappeda

2 Ricky Nelson Hendry Fonda, ST Dinas PU

3 Acun Usman Dinas Kesehatan

4 Drs. Djainy. D.R. Sadehang BPMD

Catatan :

1. Registrasi dan check in peserta dilaksanakan pada hari Kamis, tanggal 25 Agustus 2016 dimulai pukul 14.00 WITA dengan menyerahkan :

- Surat tugas dari instansi pengutus

- Bukti transportasi kedatangan dan kepulangan (darat, laut, udara) yang dikeluarkan oleh maskapai/travel/agen resmi dan boarding pass.

2. Acara pembukaan dilaksanakan hari Kamis, tanggal 25 Agustus 2016 pukul 19:30 WITA yang akan dibuka secara resmi oleh Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR

3. Panitia menyediakan akomodasi, konsumsi, bahan materi dan uang saku untuk seluruh peserta selama acara berlangsung.

4. Kamar penginapan hanya diperuntukan bagi peserta sesuai agenda acara, setiap kamar diisi 2 orang (rooms sharing). Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta yang akan memperpanjang waktu tinggal.

5. Biaya transportasi udara dan/atau air serta darat menuju tempat pelatihan ditanggung panitia sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku. Panitia mengganti biaya transportasi seluruh peserta dengan harga tiket ekonomi, diluar harga tersebut tidak dibiyai oleh panitia.

6. Peserta yang menggunakan transportasi udara dan/atau darat disarankan sudah memiliki tiket pergi-pulang (PP)

7. Check out hotel sesuai dengan ketentuan panitia, yaitu hari Sabtu, tanggal 27 Agustus 2016 pukul 12.00 WITA.

Lampiran II

Nomor : UM.02.06-Ca/295 Tanggal : 16 Agustus 2016

” Undangan Sosialisasi Program Pamsimas III Bagi Panitia Kemitraan Regional VI Tahun Anggaran

2016”

JADWAL AGENDA

SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL VI

TAHUN ANGGARAN 2016

WAKTU TOPIK NARASUMBER PEMANDU

Kamis, 25 Agustus 2016

12.00 - 14.00 Check in peserta Panitia

18.00 – 19.30 ISHOMA 19.30 – 20.00 Pembukaan:

- Laporan Panitia - Sambutan Pembukaan

Satker PAMBM Direktur PSPAM

KI Koordinasi Program

20.00 – 21.00 Panel Presentasi: Gambaran Umum Program Pamsimas III

CPMU PU&Kemenkes PPK Satker PAMBM

Jumat, 26 Agustus 2016 08.00 – 10.00 Panel Presentasi:

Peran Pokja AMPL dalam Pencapaian Akses Universal di Kabupaten

Tugas Pakem dalam Implementasi Program Pamsimas

Bappenas CPMU PU PPK Satker PAMBM

10.00 – 10.15 REHAT

10.15 – 12.00 Desk Pembahasan Isu dan Permasalahan pada:

1. Sosialisasi Program Pamsimas III

CPMU PU CMAC / SEKNAS

12.00 – 13.00 ISHOMA 13.00 – 15.30 2. Pemilihan Calon Desa Sasaran CPMU PU CMAC / SEKNAS 15.30 – 16.00 REHAT

16.00 – 18.00 3. Evaluasi RKM dan Pengusulan

Shortlist Desa Sasaran. CPMU PU CMAC / SEKNAS

18.00 – 19.30 ISHOMA Sabtu, 27 Agustus 2016

08.00 – 10.00 Penyusunan Rencana Kerja Pakem 2016 CPMU PU CMAC / SEKNAS

10.00 – 10.30 REHAT

10.30 – 11.30

Penutupan: - Laporan Panitia dan Pembacaan

Kesepakan Hasil Sosialisasi - Sambutan Penutupan

Satker PAM BM Direktur PSPAM

Panitia

11.30 - 13.00 Check Out

LEMBAR KONFIRMASI

SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN

REGIONAL VI TAHUN ANGGARAN 2016

Hotel Grand Clarion – Makassar

25 - 27 Agustus 2016

NAMA : ……………………………………………………….……………..

JABATAN : …………………………………………………………….………..

INSTANSI : …………………………………………………………….………..

…………………………………………………………….………..

ALAMAT INSTANSI : …………………………………………………………….………..

…………………………………………………………….………..

…………………………………………………………….………..

TELEPON : …………………………………………………………….………..

FAX : …………………………………………………………….………..

HP : …………………………………………………………….………..

DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA ACARA SOSIALISASI

PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL VI TAHUN ANGGARAN 2016 YANG

DILAKSANAKAN HARI KAMIS - SABTU TANGGAL 25 - 27 AGUSTUS 2016.

…………………………., …….. AGUSTUS 2016

TTD

………………………………….

* : coret yang tidak perlu