Lampiran I

Nomor : UM.02.06-Ca/288 Tanggal : 16 Agustus 2016

Daftar Undangan

” Undangan Sosialisasi Program Pamsimas III Bagi Panitia Kemitraan Regional II Tahun Anggaran

2016”

Kepada Yth.

A. NARASUMBER DAN PEMANDU

NO NAMA JABATAN

1 Ir. Agus Ahyar, M.Sc Ketua CPMU Pamsimas Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR

2 Riche Noviasari, ST, M.Eng Sc Waka CPMU Pamsimas Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR

3 Ir. Fitri Peranginangin,MM Ka.Satker PAMBM Pamsimas, DJCK

4 Novi Rindani, ST, MT Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah I, DJCK

5 Diah Suryaningtyas, SIP, MM Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah II, DJCK

6 Diah Prameswari, ST, M.Sc Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah III, DJCK

7 Henny Wardhani Simarmata, ST Asisten CPMU Pamsimas Bidang Kelembagaan dan Pelatihan, DJCK

8 Ir. Danny Sutjiono Sustainability Program Advisor

9 Ir. Mohammad Ari Alam, M.Si CD & Gender Specialist CMAC

10 Ir. Poppy Harsutiani Water Supply & Sanitation CMAC

11 Ir.Simon Djuangga TA Kelembagaan Wilayah I

12 Aan Juansah, ST TA Kelembagaan Wilayah III

13 Endang Sri Rejeki,SP,MM Advisory Bidang Koordinasi Program

14 Teguh Sumiyarsa, SH Local Government Institusional and Training

15 Sofiarman PM ROMS II

16 Meding M. PC Sumatera Selatan

17 Sawaludin PC Babel – Lampung

18 Gusti Fajrianto TC ROMS II

B. PESERTA

PANITIA KEMITRAAN Pemerintah Daerah / SKPD selaku Panitia Kemitraan Kabupaten Lama (1 orang per instansi SKPD)

dari:

a. Bappeda b. Dinas Pekerjaan Umum c. Dinas Kesehatan d. BPMD PROVINSI/KABUPATEN No NAMA ANGGOTA INSTANSI ASAL

JAMBI

1 Bungo 1 Sastra Asnawi Bappeda

2 Yeni Deriyanti Dinas PU

3 Asmustawa Dinas Kesehatan

4 H. Bakri BPMD

2 Kerinci 1 Sujardi Bappeda

2 Maya Nofrebri Handayani Dinas PU

3 Andrizal Dinas Kesehatan

4 Binuddin BPMD

3 Merangin 1 Indraputra Dinata, SE, MT Bappeda

2 Ali Amran Dinas PU

3 Antoni Dinas Kesehatan

4 Gatot Teguh Yudianto,SE BPMD

4 Sorolangun 1 Ibnu Kasir, SE Bappeda

2 Olie Suryono Dinas PU

3 Diah Indahri Ratna Dinas Kesehatan

4 Hermansyah BPMD

5 Tanjung Jabung Barat 1 Fidruzal.SE Bappeda

2 Riza Pahlevi Dinas PU

3 Rusdi. SKM Dinas Kesehatan

4 Devrian Effendi BPMD

6 Tebo 1 Zuhdi Fahmi.S.Pi Bappeda

2 Aldpendri, SE Dinas PU

3 Yudi Iskandar.SKM Dinas Kesehatan

4 Dewitri Handayani,SE.MM BPMD

BENGKULU

1 Bengkulu Selatan 1 Rendra Febrianto Bappeda

2 Rendra. WS, ST Dinas PU

3 Sukman, S.Sos Dinas Kesehatan

4 Midian Hartono BPMD

2 Kaur 1 Septa Dwiansyah ST Bappeda

2 Heru Sitagunang Dinas PU

3 A. Herman, S.Sos Dinas Kesehatan

4 Sastriana, S.Ip BPMD

3 Kepahiang 1 Priyan Iskandar Bappeda

2 Teddy Adeba Dinas PU

3 Nirozan Dinas Kesehatan

4 Sainubi BPMD

4 Rejang Lebong 1 Desi Erlianti, S.Pi Bappeda

2 Luhur Budi Santoso, ST Dinas PU

3 M. Jafri, SKM Dinas Kesehatan

4 Wiji Jatmiko, S.Sos BPMD

5 Bengkulu Utara 1 Mustarani Abidin,SH,Msi Bappeda

2 Zulkarnain, S.H. Dinas PU

3 Hidayatullah. S.Pi. M.Si Dinas Kesehatan

4 Dodi Hardinata, S.Sos. M.Si BPMD

6 Muko Muko 1 Lisa Vitria,ST Bappeda

2 Reza Priyandy,ST Dinas PU

3 Novrida,A.Md.KL Dinas Kesehatan

4 Eka Purnomo,S.IP BPMD

7 Seluma 1 Novetrielmanto, S.Sos. M.si Bappeda

2 MelianaLusiana, ST Dinas PU

3 Safry Lambau, SKM Dinas Kesehatan

4 Johan Efendy BPMD

SUMATERA SELATAN

1 Empat Lawang 1 Hastinawati, ST Bappeda

2 Wisnu Wardana, ST Dinas PU

3 Khirun Niswa, SKM Dinas Kesehatan

4 Sumitro Sukma Bahagia, SE BPMD

2 Lahat 1 Marliansyah, S.Sos, M.Ap Bappeda

2 Benny Rhamadhona, ST Dinas PU

3 Heni Laksemi, SKM Dinas Kesehatan

4 ELF Desmond, SE BPMD

3 Muara Enim 1 Resza Dwi Artha, ST, MSc, MS.i Bappeda

2 Dharfriharty Idhiarny, ST Dinas PU

3 Nunung Rahmawati, SKM Dinas Kesehatan

4 Dra. Hj. Herlina BPMD

4 Musi Banyuasin 1 Susmadi, ST, Msi Bappeda

2 Rahadian Muslim ST, MT Dinas PU

3 Jonadi SKM Dinas Kesehatan

4 Aris Yuana Eryanto, SH BPMD

5 Musi Rawas 1 Desti Mandasaridan Bappeda

2 Sabam Siagian Dinas PU

3 M. Dalimunthe Dinas Kesehatan

4 Renny Novi Hartatik BPMD

6 Ogan Ilir 1 Dina Agustina ST Bappeda

2 Octafiady,ST.MT Dinas PU

3 Edi Fajar,SKM Dinas Kesehatan

4 Zamher,SH BPMD

7 Ogan Komering Ilir 1 Budi Berliantoni, ST, MM Bappeda

2 Edy Hamid, ST Dinas PU

3 Mukti Uli Arta, SKM Dinas Kesehatan

4 Medison BPMD

8 Ogan Komering Ulu 1 Syaifudin Ardian, ST., M.Eng Bappeda

2 Devita Ramadianti, ST Dinas PU

3 Yanizi, SKM Dinas Kesehatan

4 Kasa BPMD

9 Ogan Komering Ulu

Selatan

1 Muhammad Hatta Bappeda

2 Syahrun Nizom Dinas PU

3 Chandra Yustino Dinas Kesehatan

4 Juandi Ishak BPMD

10 Ogan Komering Ulu Timur 1 Melwi,ST. MM Bappeda

2 Aidilla Desdhasari.ST. Msi Dinas PU

3 Drs.Bahrinul. M.Kes Dinas Kesehatan

4 A.Y.Hartawan,SEAk. MM BPMD

KEP. BANGKA BELITUNG

1 Bangka 1 Vini Awilia Bappeda

2 Ilham Wijaya Dinas PU

3 Susilawati Dinas Kesehatan

4 Toni Ali,SE BPMD

2 Bangka Tengah 1 Purnomo Hadi Pranoto,Amd Bappeda

2 Ela Nurlaela Aminah,ST Dinas PU

3 Romaydi Saputra,SKM Dinas Kesehatan

4 Hasan Basri BPMD

LAMPUNG

1 Lampung Selatan 1 Wahyu Hidayat Bappeda

2 Sherli Yessy Dinas PU

3 Emi Widarti Dinas Kesehatan

4 Mardiono BPMD

2 Tenggamus 1 Bastanta Sebayang, SP., MM. Bappeda

2 Irvan Wahyudi, ST., MM Dinas PU

3 Sismantoro, ST. Dinas Kesehatan

4 Rr.Sri Asih, S.Si BPMD

SUMATERA UTARA

1 Nias Utara 1 Nazisokhi Hulu Bappeda

2 Faozo Zalukhu Dinas PU

3 Yulianus Zega Dinas Kesehatan

4 Sukemi Harefa BPM

2 Langkat 1 Roni Tua Gultom, ST Bappeda

2 Sadino, ST Dinas PU

3 Dr. M. Arifin Sinaga Dinas Kesehatan

4 Hj.Fatimah Hasibuan,S.Sos,

M.AP

Setakab

Catatan :

1. Registrasi dan check in peserta dilaksanakan pada hari Senin, tanggal 29 Agustus 2016 dimulai pukul 14.00 WIB dengan menyerahkan :

- Surat tugas dari instansi pengutus

- Bukti transportasi kedatangan dan kepulangan (darat, laut, udara) yang dikeluarkan oleh maskapai/travel/agen resmi dan boarding pass.

2. Acara pembukaan dilaksanakan hari Senin, tanggal 29 Agustus 2016 pukul 19:30 WIB yang akan dibuka secara resmi oleh Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR

3. Panitia menyediakan akomodasi, konsumsi, bahan materi dan uang saku untuk seluruh peserta selama acara berlangsung.

4. Kamar penginapan hanya diperuntukan bagi peserta sesuai agenda acara, setiap kamar diisi 2 orang (rooms sharing). Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta yang akan memperpanjang waktu tinggal.

5. Biaya transportasi udara dan/atau air serta darat menuju tempat pelatihan ditanggung panitia sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku. Panitia mengganti biaya transportasi seluruh peserta dengan harga tiket ekonomi, diluar harga tersebut tidak dibiyai oleh panitia.

6. Peserta yang menggunakan transportasi udara dan/atau darat disarankan sudah memiliki tiket pergi-pulang (PP)

7. Check out hotel sesuai dengan ketentuan panitia, yaitu hari Rabu, tanggal 31 Agustus 2016 pukul 12.00 WIB.

Lampiran II

Nomor : UM.02.06-Ca/288 Tanggal : 16 Agustus 2016

” Undangan Sosialisasi Program Pamsimas III Bagi Panitia Kemitraan Regional II Tahun Anggaran

2016”

JADWAL AGENDA

SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL II

TAHUN ANGGARAN 2016

WAKTU TOPIK NARASUMBER PEMANDU

Senin, 29 Agustus 2016

12.00 - 14.00 Check in peserta Panitia

18.00 – 19.30 ISHOMA 19.30 – 20.00 Pembukaan:

- Laporan Panitia - Sambutan Pembukaan

Satker PAMBM Direktur PSPAM

KI Koordinasi Program

20.00 – 21.00 Panel Presentasi: Gambaran Umum Program Pamsimas III

CPMU PU&Kemenkes PPK Satker PAMBM

Selasa, 30 Agustus 2016 08.00 – 10.00 Panel Presentasi:

Peran Pokja AMPL dalam Pencapaian Akses Universal di Kabupaten

Tugas Pakem dalam Implementasi Program Pamsimas

Bappenas CPMU PU PPK Satker PAMBM

10.00 – 10.15 REHAT

10.15 – 12.00 Desk Pembahasan Isu dan Permasalahan pada:

1. Sosialisasi Program Pamsimas III

CPMU PU CMAC / SEKNAS

12.00 – 13.00 ISHOMA 13.00 – 15.30 2. Pemilihan Calon Desa Sasaran CPMU PU CMAC / SEKNAS 15.30 – 16.00 REHAT

16.00 – 18.00 3. Evaluasi RKM dan Pengusulan

Shortlist Desa Sasaran. CPMU PU CMAC / SEKNAS

18.00 – 19.30 ISHOMA Rabu, 31 Agustus 2016

08.00 – 10.00 Penyusunan Rencana Kerja Pakem 2016 CPMU PU CMAC / SEKNAS

10.00 – 10.30 REHAT

10.30 – 11.30

Penutupan: - Laporan Panitia dan Pembacaan

Kesepakan Hasil Sosialisasi - Sambutan Penutupan

Satker PAM BM Direktur PSPAM

Panitia

11.30 - 13.00 Check Out

LEMBAR KONFIRMASI

SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN

REGIONAL II TAHUN ANGGARAN 2016

Hotel Horison Ultima - Palembang

29 - 31 Agustus 2016

NAMA : ……………………………………………………….……………..

JABATAN : …………………………………………………………….………..

INSTANSI : …………………………………………………………….………..

…………………………………………………………….………..

ALAMAT INSTANSI : …………………………………………………………….………..

…………………………………………………………….………..

…………………………………………………………….………..

TELEPON : …………………………………………………………….………..

FAX : …………………………………………………………….………..

HP : …………………………………………………………….………..

DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA ACARA SOSIALISASI

PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL II TAHUN ANGGARAN 2016 YANG

DILAKSANAKAN HARI SENIN - RABU TANGGAL 29 - 31 AGUSTUS 2016.

…………………………., …….. AGUSTUS 2016

TTD

………………………………….

* : coret yang tidak perlu