Lampiran I

Nomor : UM.02.06-Ca/271 Tanggal : 11 Agustus 2016

Daftar Undangan

” Undangan Sosialisasi Program Pamsimas III Bagi Panitia Kemitraan Regional V Tahun Anggaran

2016”

Kepada Yth.

A. NARASUMBER DAN PEMANDU

NO NAMA JABATAN

1 Ir. Agus Ahyar, M.Sc Ketua CPMU Pamsimas Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR

2 Riche Noviasari, ST, M.Eng Sc Waka CPMU Pamsimas Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR

3 Ir. Fitri Peranginangin,MM Ka.Satker PAMBM Pamsimas, DJCK

4 Novi Rindani, ST, MT Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah I, DJCK

5 Diah Suryaningtyas, SIP, MM Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah II, DJCK

6 Diah Prameswari, ST, M.Sc Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah III, DJCK

7 Henny Wardhani Simarmata, ST Asisten CPMU Pamsimas Bidang Kelembagaan dan Pelatihan, DJCK

8 Ir. Danny Sutjiono Sustainability Program Advisor

9 Ir. Mohammad Ari Alam, M.Si CD & Gender Specialist CMAC

10 Ir. Poppy Harsutiani Water Supply & Sanitation CMAC

11 Ir.Simon Djuangga TA Kelembagaan Wilayah I

12 Aan Juansah, ST TA Kelembagaan Wilayah III

13 Endang Sri Rejeki,SP,MM Advisory Bidang Koordinasi Program

14 Teguh Sumiyarsa, SH Local Government Institusional and Training

15 Ir. Effendi PM ROMS 5

16 Ir. Mulyatno PC NTB Bali

17 Ahmad Rumnatandi, ST QAS NTB Bali

18 Herman U.R. Zogara, SP TC ROMS 5

19 Paternus Yandinatus, SH QAS NTT

20 Muhammad Anas, SE FMS NTT

B. PESERTA

PANITIA KEMITRAAN Pemerintah Daerah / SKPD selaku Panitia Kemitraan Kabupaten Lama (1 orang per instansi SKPD)

dari:

a. Bappeda b. Dinas Pekerjaan Umum c. Dinas Kesehatan d. BPMD

PROVINSI/KABUPATEN No NAMA ANGGOTA INSTANSI ASAL

NUSA TENGGARA TIMUR

1 Alor 1 Melkisedek Bely,S.Sos, Msi Bappeda

2 Ign Mikha Saiputa, ST Dinas PU

3 Sonny Binna, Amd, KL Dinas Kesehatan

4 Marzuku Galeko, SE BPMD

2 Belu 1 Milicheor R. Abanit Asa, S.Sos Bappeda

2 Heribertus Mau, ST Dinas PU

3 Narsi Narus, ST Dinas Kesehatan

4 Beatrix Luan, SE, MM BPMD

3 Ende 1 Felixius Wanda, SIP, MPA Bappeda

2 Leni Fransiskus, ST, MT, ARS Bappeda

3 Leonis Raldy Sani, ST Dinas PU

4 Andreas Kristoper, S.Kep Dinas Kesehatan

4 Flores Timur 1 Bartolomeus Y. Monteiro,SP Bappeda

2 Yudith Ina Tulit,ST Dinas PU

3 Petrus I. Diaz W,Amd.Kesling Dinas Kesehatan

4 Elizabeth L. Ola,S.Pt BPMD

5 Kupang 1 Febriantu I.Salukh, ST, MT Bappeda

2 Thobias A.Messakh, ST, MT Dinas PU

3 Absalom Faku, SKM Dinas Kesehatan

4 Johanes Don Bosko BPMD

6 Lembata 1 Sahali, ST. MT Bappeda

2 Fransiskus X. Wadu, SST Dinas PU

3 Yohanes Maryanto, SKM Dinas Kesehatan

4 Silveter Doni Sesa, S.Ip BPMD

7 Manggarai 1 Marianus Y. Djelamu, S.Pt Bappeda

2 Kondradus Kumat, ST Dinas PU

3 Chistina Br. Tarigan, SKM Dinas Kesehatan

4 Yohanis Waka BPMD

8 Manggarai Barat 1 Ir. Alexander S.S. Kelang,ST Bappeda

2 Solus Y. Rafael,ST,MT Dinas PU

3 Makarius Ngganggu,SKM Dinas Kesehatan

4 Silvester Agung BPMD

9 Manggarai Timur 1 Zakaria A. Kedang, ST Bappeda

2 Maria O. Ima Raydais, ST Dinas PU

3 I Made Kawi Sutama Dinas Kesehatan

4 Fransiskus Siman, S.Ip BPMD

10 Nagekeo 1 Hasniati, SP Bappeda

2 Hyeronimus N. Rosok, ST Dinas PU

3 Maria Theresia Toyo Dinas Kesehatan

4 Rofinus Waka BPMD

11 Rote Ndao 1 Yonathan Langke, S.IP, M.Si Bappeda

2 Jacob F. Nunuhitu, ST Dinas PU

3 Poltje I.W. Daud, A.Md.KL Dinas Kesehatan

4 Jonathan Ferdinan Ufi, S.Sos BPMD

12 Sabu Raijua 1 Rubenson A. Banfatin, S.STP,

MA

Bappeda

2 Melkianus Imanuel Neno, ST Dinas PU

3 Yunus Do Hina Dinas Kesehatan

4 Maria E.Radja Pono BPMD

13 Sikka 1 Theresia Clara Nini,ST Bappeda

2 Yufrinalis M. Radjalewa, S.ST Dinas PU

3 Maria B.H. Seda, Amd,Kes Dinas Kesehatan

4 Blasius Blagin, ST BPMD

14 Sumba Barat 1 Alfred Endro Weo Come, ST Bappeda

2 Suparno Dinas PU

3 Suko Winadi Laban Dinas Kesehatan

4 Delsy Pandaka BPMD

15 Sumba Barat Daya 1 Oktavianus T.L. Bulu,S.Sos Bappeda

2 Adrianus Lere Kaka, A.Md Dinas PU

3 Dominggus Manna, A.Md Dinas Kesehatan

4 Dappa Tuli,SE BPMD

16 Sumba Tengah 1 Marthen Umbu Bewa,S.Sos Bappeda

2 Umbu Saramony,ST Dinas PU

3 Anderias Fa, A.Md, Kep Dinas Kesehatan

4 Simon S. Sabawali,SP BPMD

17 Sumba Timur 1 Bertha Bale Ana Ndiha, S.Si,

M.Si

Bappeda

2 Rudi Umbu Loly,ST Dinas PU

3 Nofriana B.J. Kilimandu,S.KM Dinas Kesehatan

4 Umbu Hunga L.Amahu,S.Sos BPMD

18 Timor Tengah Selatan 1 Regiolinda Kase,ST Bappeda

2 Djemi Pandie,ST Dinas PU

3 Nahad S.E.Baunsele,SKM,MPH Dinas Kesehatan

4 Thimotius Saekoko BPMD

19 Timor Tengah Utara 1 Egidius Sanam, S.ST Bappeda

2 J. Robertus Ogom,ST Dinas PU

3 Ni Made Kusminiati, SE Dinas Kesehatan

4 Marianus S. Tuames,S.IP BPMD

20 Ngada 1 Emelinda Imam Mugi,ST Bappeda

2 Maria Utomo Hermanus. ST Dinas PU

3 Emerensiaba Tay Dinas Kesehatan

4 Nango Hironimus BPMD

NUSA TENGGARA BARAT

1 Bima 1 Iwan Susanto P., SKM. MPA Bappeda

2 Burhan, ST Dinas PU

3 Muhammmad Farid, S.sos Dinas Kesehatan

4 Syamsurizal, S.sos BPMD

2 Dompu 1 Ichwan Nur Qadim Bappeda

2 Dewi Purnama Dinas PU

3 Surawan Dinas Kesehatan

4 Evi Sofiah BPMD

3 Lombok Tengah 1 Lalu Satria Utama, S.STP, M.Si Bappeda

2 Suraje, ST Dinas PU

3 Banding, SKM Dinas Kesehatan

4 H. Sugianto, SIP BPMD

4 Lombok Timur 1 Dra. Hj. Chandra Kurniati, M.Si Bappeda

2 Anwar Pahri, ST Dinas PU

3 Akhmad Daenuri, SKM Dinas Kesehatan

4 Sadrin BPMD

5 Lombok Utara 1 Ir. Irvan Suwarno Bappeda

2 Edy Kurniawan, ST Dinas PU

3 Samsul Bahri, S.Sos MM Dinas Kesehatan

4 H. Syahbuddin, SE BPMD

6 Sumbawa 1 Khairuddin, SE. M.Si Bappeda

2 Muttakin, ST Dinas PU

3 A.A.N.K. Riadi, S.Km,M.Kes Dinas Kesehatan

4 Ir. Ni Wayan Rusmayanti, M.si BPMD

BALI

1 Tabanan 1 I Kadek Anom Dwi Paramita Bappeda

2 Si Nyoman Sudana Dinas PU

3 I Wayan Triana Suryanata Dinas Kesehatan

4 I Gusti Ngurah Heru Maha Putra BPMD

2 Jembrana 1 Sattriawan Sutjita Brata Bappeda

2 I Nyoman Iwan Surya Dinas PU

3 I Gst Bgs Ketut Oka Parwata Dinas Kesehatan

4 I Dewa Komang Pariata BPMD

Catatan :

1. Registrasi dan check in peserta dilaksanakan pada hari Senin, tanggal 22 Agustus 2016 dimulai pukul 14.00 WITA dengan menyerahkan :

- Surat tugas dari instansi pengutus

- Bukti transportasi kedatangan dan kepulangan (darat, laut, udara) yang dikeluarkan oleh maskapai/travel/agen resmi dan boarding pass.

2. Acara pembukaan dilaksanakan hari Senin, tanggal 22 Agustus 2016 pukul 19:30 WITA yang akan dibuka secara resmi oleh Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR

3. Panitia menyediakan akomodasi, konsumsi, bahan materi dan uang saku untuk seluruh peserta selama acara berlangsung.

4. Kamar penginapan hanya diperuntukan bagi peserta sesuai agenda acara, setiap kamar diisi 2 orang (rooms sharing). Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta yang akan memperpanjang waktu tinggal.

5. Biaya transportasi udara dan/atau air serta darat menuju tempat pelatihan ditanggung panitia sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku. Panitia mengganti biaya transportasi seluruh peserta dengan harga tiket ekonomi, diluar harga tersebut tidak dibiyai oleh panitia.

6. Peserta yang menggunakan transportasi udara dan/atau darat disarankan sudah memiliki tiket pergi-pulang (PP)

7. Check out hotel sesuai dengan ketentuan panitia, yaitu hari Rabu, tanggal 24 Agustus 2016 pukul 12.00 WITA.

Lampiran II

Nomor : UM.02.06-Ca/271 Tanggal : 11 Agustus 2016

” Undangan Sosialisasi Program Pamsimas III Bagi Panitia Kemitraan Regional V Tahun Anggaran

2016”

JADWAL AGENDA

SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL V

TAHUN ANGGARAN 2016

WAKTU TOPIK NARASUMBER PEMANDU

Senin, 22 Agustus 2016

12.00 - 14.00 Check in peserta Panitia

18.00 – 19.30 ISHOMA 19.30 – 20.00 Pembukaan:

- Laporan Panitia - Sambutan Pembukaan

Satker PAMBM Direktur PSPAM

KI Koordinasi Program

20.00 – 21.00 Panel Presentasi: Gambaran Umum Program Pamsimas III

CPMU PU&Kemenkes PPK Satker PAMBM

Selasa, 23 Agustus 2016 08.00 – 10.00 Panel Presentasi:

Peran Pokja AMPL dalam Pencapaian Akses Universal di Kabupaten

Tugas Pakem dalam Implementasi Program Pamsimas

Bappenas CPMU PU PPK Satker PAMBM

10.00 – 10.15 REHAT

10.15 – 12.00 Desk Pembahasan Isu dan Permasalahan pada:

1. Sosialisasi Program Pamsimas III

CPMU PU CMAC / SEKNAS

12.00 – 13.00 ISHOMA 13.00 – 15.30 2. Pemilihan Calon Desa Sasaran CPMU PU CMAC / SEKNAS 15.30 – 16.00 REHAT

16.00 – 18.00 3. Evaluasi RKM dan Pengusulan

Shortlist Desa Sasaran. CPMU PU CMAC / SEKNAS

18.00 – 19.30 ISHOMA Rabu, 24 Agustus 2016

08.00 – 10.00 Penyusunan Rencana Kerja Pakem 2016 CPMU PU CMAC / SEKNAS

10.00 – 10.30 REHAT

10.30 – 11.30

Penutupan: - Laporan Panitia dan Pembacaan

Kesepakan Hasil Sosialisasi - Sambutan Penutupan

Satker PAM BM Direktur PSPAM

Panitia

11.30 - 13.00 Check Out

LEMBAR KONFIRMASI

SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN

REGIONAL V TAHUN ANGGARAN 2016

Hotel Sanur Paradise Plaza – Denpasar

22 - 24 Agustus 2016

NAMA : ……………………………………………………….……………..

JABATAN : …………………………………………………………….………..

INSTANSI : …………………………………………………………….………..

…………………………………………………………….………..

ALAMAT INSTANSI : …………………………………………………………….………..

…………………………………………………………….………..

…………………………………………………………….………..

TELEPON : …………………………………………………………….………..

FAX : …………………………………………………………….………..

HP : …………………………………………………………….………..

DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA ACARA SOSIALISASI

PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL V TAHUN ANGGARAN 2016 YANG

DILAKSANAKAN HARI SENIN - RABU TANGGAL 22 - 24 AGUSTUS 2016.

…………………………., …….. AGUSTUS 2016

TTD

………………………………….

* : coret yang tidak perlu