umumipdn2013

10
PEMERTNTAII KABUPATEN BANJARNEGARA SEKRETARIAT DAERAH fl. A. Yani No. 16 Telp. [028 6) 59L2L8,591041, 59L2L3,5912L4,59L082 '-'-- (PABX) Telex isa+q Fax 591187 BANJARMGARA 53414 Nomor Sifat Lampiran Perihal stot /bTblBrDf>or i Penting 9 (sembilan) lembar Penerimaan CPNS Calon Banjarnegarq lf lwi 2013 Kepada Yth: 1. Staf Ahli Bupati Banjarnegara; 2. Asisten Sekretaris Daerah dan Kepala Bagian di Lingkungan Setda Kabupaten Banjamegara 3. Kepali Dinas/Lemtekda Kabupaten Banjarnegara; Sekretaris DPRD Kabupaten Banjarnegara; Camat Se KabuPaten Banjarnegara; Kepala SMA dan MA Se KabuPaten Banjarnegara. Di BANJARNEGARA Praia IPDN Tahun 2013. 4. 5. 6. MemperhatikanSuratGubernurJawaTengahNgTg'81012045tanggal26luni2013 perihal sebagaimanu t"it"Uut pada pokok surat, deirgan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut: l. Kementerian Dalam Negeri Republik lndonesia pada Talryl Ajaran 201:3l2Al4 membuka kesempatan Uagi put"ranuteri Warga Negara Indonesia (yNI) untuk menjldiCPNS dan ,""S[rti peniiaiUn Tinggi Kepamongplajaan pada Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN). 2. TahapanPenerimaan CPNS, Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 20l3l2ol4 adalah sebagai berikut: a. pendaftaran dan seleksi administrasi dilaksanakan di Kabupaten Banjarnegara. b. Tes Kemampuan Dasar oleh Kementerian PAN dan RB dan BKN di Semarang' c. Tes Kesehat*n oleh Tim Provinsi dilaksanakan di semarang. d. Tes Kesamaptaan oleh Tim Provinsi dilaksanakan di semarang. e. Tes Psikologi ol"h Dinas Psikologi TM Angkatan Darat dan Tes Integritas dan Tes - ieiujuran Jeh Komisi Pemberaniasan Korupis (KPK) dilaksanakan di Semarang' 3. Adapun ketentuan umum, persyaratan, tahapan dan waktu seleksi Penerimaan CPNS Calon fra3a ffON Tahun a:** )Of i /2A14 sebagaimana tersebut dalam lampiran surat ini' 4. Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharap bantuan Saudara agar menginformasikarlmemberitatrukan kepada masyarakat dan menempel surat ini pada papan pengumuman. 5. Bagi putera/puteri yang berminat, dapat mendaftarkan diri pada rygg.ul I Juli sampai O"i'guir 13 Juli 2Oy3 diiula Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bar{arnegara' Dsrnikim untuk menjadikan maklum' I]EI'IBUSAN : Disampaikan Kepada Yth : t. grputi Banjarnegara(sebagai laporan); 2. Watcit Bupati Banjarnegara (sebagai laporan)' UtamaMuda 19 198510 I 001

Upload: bkdbanjarnegara

Post on 03-Jan-2016

6.203 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Pengumuman Pendaftaran Calon Praja IPDN Tahun 2013

TRANSCRIPT

Page 1: umumipdn2013

PEMERTNTAII KABUPATEN BANJARNEGARA

SEKRETARIAT DAERAHfl. A. Yani No. 16 Telp. [028 6) 59L2L8,591041, 59L2L3,5912L4,59L082'-'-- (PABX) Telex isa+q Fax 591187 BANJARMGARA 53414

NomorSifatLampiranPerihal

stot /bTblBrDf>or iPenting9 (sembilan) lembarPenerimaan CPNS Calon

Banjarnegarq lf lwi 2013

KepadaYth: 1. Staf Ahli Bupati Banjarnegara;

2. Asisten Sekretaris Daerah dan Kepala Bagian

di Lingkungan Setda Kabupaten Banjamegara

3. Kepali Dinas/Lemtekda Kabupaten

Banjarnegara;Sekretaris DPRD Kabupaten Banjarnegara;

Camat Se KabuPaten Banjarnegara;

Kepala SMA dan MA Se KabuPaten

Banjarnegara.Di BANJARNEGARA

Praia IPDN Tahun 2013.4.5.

6.

MemperhatikanSuratGubernurJawaTengahNgTg'81012045tanggal26luni2013perihal sebagaimanu t"it"Uut pada pokok surat, deirgan ini kami sampaikan hal-hal sebagai

berikut:

l. Kementerian Dalam Negeri Republik lndonesia pada Talryl Ajaran 201:3l2Al4 membuka

kesempatan Uagi put"ranuteri Warga Negara Indonesia (yNI) untuk menjldiCPNS dan

,""S[rti peniiaiUn Tinggi Kepamongplajaan pada Institut Pemerintahan Dalam Negeri

(IPDN).

2. TahapanPenerimaan CPNS, Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 20l3l2ol4 adalah sebagai

berikut:a. pendaftaran dan seleksi administrasi dilaksanakan di Kabupaten Banjarnegara.

b. Tes Kemampuan Dasar oleh Kementerian PAN dan RB dan BKN di Semarang'

c. Tes Kesehat*n oleh Tim Provinsi dilaksanakan di semarang.

d. Tes Kesamaptaan oleh Tim Provinsi dilaksanakan di semarang.

e. Tes Psikologi ol"h Dinas Psikologi TM Angkatan Darat dan Tes Integritas dan Tes- ieiujuran Jeh Komisi Pemberaniasan Korupis (KPK) dilaksanakan di Semarang'

3. Adapun ketentuan umum, persyaratan, tahapan dan waktu seleksi Penerimaan CPNS Calon

fra3a ffON Tahun a:** )Of i /2A14 sebagaimana tersebut dalam lampiran surat ini'

4. Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharap bantuan Saudara agar

menginformasikarlmemberitatrukan kepada masyarakat dan menempel surat ini pada

papan pengumuman.

5. Bagi putera/puteri yang berminat, dapat mendaftarkan diri pada rygg.ul I Juli sampai

O"i'guir 13 Juli 2Oy3 diiula Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bar{arnegara'

Dsrnikim untuk menjadikan maklum'

I]EI'IBUSAN : Disampaikan Kepada Yth :

t. grputi Banjarnegara(sebagai laporan);

2. Watcit Bupati Banjarnegara (sebagai laporan)'

UtamaMuda19 198510 I 001

Page 2: umumipdn2013

PEMERII\TAH PROVII.{SI JAWA TEI\GAHSEKRETARIAT DAERAH

Jl. Pahlawan No e Tyf#lr^rlo ,ffiu.u, ) Fax. B3nz66

slti/2ob5Segera1 (satu) setPenerimaan CPNS Calon PrajaJPDN Tahun 2013

Semarang, e6 Junl Z0l3

Kepada Yth :

BUPATI/WALIKOTA SE JAWA TENGAHUp. Sekretaris Daerahdi-

TEMPAT

Menindaklanjuti Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor892.U3272/SJ tanggal 20 Juni 2013 tentang Penerimaan CPNS Calon PrajaIPDN Tahun Ajaran 20t3120L4, dengan hormat disampaikan hal-hal sebagaiberikut :

1. Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia pada Tahun Ajaran 2073120t4membuka kesempatan bagi putera/puteri Warga Negara Indonesia (WNI) untukmenjadi CPNS dan mengikuti Pendidikan Tinggi Kepamongprajaan pada InstitutPemerintahan Dalam Negeri (IPDN).

2. Adapun ketentuan dan tahapan Penerimaan CPNS Calon Praja IPDN TahunAjaran 20L312074 adalah sebagai berikut :

a. Pendaftaran dan seleksi administrasi dilaksanakan di Kabupaten/Kotase-Jawa Tengah tanggal 1 Juli s.d 13 Juli 2013.

b. Tes Kemampuan Dasar oleh Kementerian PAN dan RB dan BKNdilaksanakan di Semarang,

c. Tes Kesehatan dilaksanakan di Semarang oleh Tim Provinsi.

d. Tes Kesamaptaan dilaksanakan di Semarang oleh Tim Provinsi.

e. Tes Psikologi oleh Dinas Psikologi TNI Angkatan Darat dan Tes Integritasdan Tes Kejujuran oleh Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) dilaksanakandi Semarang.

t. Pantukhir di IPDN Jatinangor oleh Tim Kementerian Dalam Negeri.

3. Berkas persyaratan pendaftar Seleksi Penerimaan CPNS Calon Praja IPDN TahunAjaran 207312014, dalam 2 (dua) rangkap untuk Provinsi meliputi :

a. Pas photo berwarna dengan backgroundwarna merah menghadap kedepandan tidak memakai kacamata ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 (enam) lembardan 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;

b. Foto ukuran Post card (4R) berwarna dengan background warna merahyang menampilkan postur seluruh tubuh dari ujung kepala sampai ujungkaki, dengan pakaian putih lengan pendek dan celana panjang hitam bagipeserta pria, wanita menyesuaikan, sebanyak 1 (satu) lembar;

c. Biodata Peserta sebagaimana Lampiran VIiI Surat Mendagri nomor892.U3223/Sl tanggal 21 Juni 2013 sebanyak 1 (satu) lembar;

d. Fotocopy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SekolahMenengah Atas (SMA)/Madrasah Aliyah (MA) tahun 201t, 2012 dan 2013dengan Nilai rata-rata Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) SekolahMenengah Atas (SMA)/Madrasah Aliyah (MA) minimal 7,00 bagi pelamarumum yang dilegalisasi dan disahkan oleh Kepala Sekolah;

e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian TingkatKabupaten/Kota setempat sebanyak 1 (satu) lembar;

NomorSifatLampiranPerihal

Page 3: umumipdn2013

4.

f . surat Keterangan Berbadan sehat dari RSUD/Rumah sakitPOLRI/Rumah Sakit TNl/Puskesmas Pemerintah setempat otetr dokter pNSserta wajib mencantumkan Berat Badan dan Tinggi Badan sebanyak (satu)lembar;

g. Surat Pernyataan Belum pernah menikah/kawin/hamil/melahirkan dansanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan yang diketahuioleh orang tua/wali dan disahkan oleh Kepala Desa/Lurah setempatbermaterai seba_gaimana Lampiran XIV Surat Mendagri nomor BgZ.U3Zn:E)tanggal 21 Juni 2013 sebanyak 1 (satu) lembar;

h. Surat Pernyataan bersedia mentaati Peraturan Kehidupan praja danbersedia mengembalikan seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkanpemerintah dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dan/ataumelanggar peraturan pendidikan, diketahui oleh orang tua/wali, bermateraisebagaimana Lampiran XV Surat Mendagri nomor B}2.U3Z23ISJ tangg al ZLJuni 2013 sebanyak 1 (satu) lembar;

i. Surat Pernyataan siap diberhentikan tanpa menuntut dimuka pengadilanmelalui PTUN jika melakukan tindakan kriminal, mengkonsumsi maupunmenjual belikan narkoba, melakukan perkelahian, pemukulan danpengeroyokan dan melakukan tindakan asusila, berdampak hukum atautidak, bermaterai sebagaimana Lampiran XVI Surat Mendagri nomor892.113223/sJ tanggal 21 Juni 2013 sebanyak 1 (satu) tembar;

Berkas persyaratan dan daftar nominatif peserta dikumpulkan ke pemerintahProvinsi Jawa Tengah pada tanggal 15 Juli 2oL3 dengan menggunakanstofmap keftas warna biru bagi pendaftar pria atau warna merah bagipendaftar wanita, sebanyak 2 (dua) rangkap untuk panitia provinsi.Pelaksanaan proses entrydata pendaftar oleh BKD Kabupaten/Kota melaluiaplikasi on line dari Panitia Pusat Kemendagri dilaksanakan pada tanggal 1luli s.d 13 Juli 2013.Pengumuman pendaftar yang memenuhi syarat seleksi administrasi danberhak mengikuti Tes Kemampuan Dasar akan disampaikan dengan SuratGubernur Jawa Tengah pada tanggal 23 Juli 2013, sekaligus menginformasikanmengenai waktu dan tempat pelaksanaan Tes Kemampuan Dasar.

Sehubungan dengan hal tersebut, kiranya dapat menginformasikan secaraluas kepada masyarakat dan memfasilitasi pendaftaran pesefta SeleksiPenerimaan Calon Praja IPDN tahun ajaran 2013120t4 di daerah masing-masing.

Demikian untuk menjadikan maklum.

5.

6.

7.

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bapak Gubernur Jawa Tengah (sebagai laporan);2. Asisten Administrasi Sekda Provinsi Jawa Tengah;3, Kepala BKD Kabupaten/Kota se-Jawa Tengah.

Page 4: umumipdn2013

PI,MERINTAH PROVII\SI JAWA TEI\GAHSEKRETARIAT DAERAH

rr. Pahlawan No. e T*r#lr:lo rffiu,u, ) Fax. B3t1z66

PENGUMUMANNOMOR : dLO/Ao,L[

TENTANGSELEKSI PENERIMAAN CPNS CALON PRATA rpDN TAHUN 2A,3l2OL4

Menunjuk Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 892.113212/SJ tanggal 20 Juni 2013tentang Penerimaan CPNS Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 201312014. Pemerintah Provinsi JawaTengah akan memfasilitasi penyelenggaraan Seleksi Penerimaan CPNS Calon praja IPDN TahunAjaran 2OL312014, dengan ketentuan sebagai berikut :

A. KETENTUAN UMUM1. Pendaftaran dimulai tanggal 1 luli s.d 13 luli 2013 di BKD Kabupaten/kota dengan

menyerahkan berkas persyaratan,2. Pendaftar berasal dari :

a. Lulusan Sekolah Menengah Atas (SMA)/Madrasah Aliyah (MA) tahun 201t,2072 dan 2013;b. PNS tugas belajar.

3. Seleksi penerimaan Capra IPDN dilaksanakan dengan sistem gugur, dengan tahapan sebagaiberikut :

a. Tes Kompetensi Dasar di Semarangb. Tes Kesehatan di Semarangc. Tes Kesamaptaan di Semarangd. Tes Psikologi, Tes Integritas dan Kejujuran di Semarange. Pantukhir di Kampus IPDN Jatinangor

B. PERSYARATAN1. Warga Negara Indonesia;

2, Usia per tanggal 1 Desember 2013 :

a. Pelamar Umum berusia minimal 16 (enam belas) tahun dan maksimal berusia 21 (dua puluhsatu) tahun;

b. Pelamar PNS Tugas Belajar berusia maksimal 24 (dua puluh empat) tahun dan masa kerjaPNS minimal 2 (dua) tahun.

3. Tinggi badan peserta seleksi pria minimal 160 cm dan wanita minimal 155 cm;

4. Mengisi formulir biodata sebagaimana Lampiran I pengumuman ini, dengan menggunakanhuruf kapital dan tinta hitam;

5. Pas photo berwarna berlatar merah menghadap kemuka dan tidak memakai kacamata,ukuran 3x4 cm sebanyak 6 (enam) lembar dan ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembaryang ditempel pada formulir sebagaimana Lampiran II pengumuman ini;

6. Foto ukuran Post card (4R) berwarna berlatar merah yang menampilkan postur seluruhtubuh dari ujung kepala sampai ujung kaki, dengan pakaian putih lengan pendek dan celanapanjang hitam bagi peserta pria, wanita menyesuaikan, sebanyak 1 (satu) lembar;

7. Fotocopy ljazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Menengah Atas(SMA)/Madrasah Aliyah (MA) tahun 2011,20t2 dan 2013 dengan Nilai rata-rata Ijazah/SuratTanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Menengah Atas (SMA)/Madrasah Aliyah (MA) minimal7,00 bagi pelamar umum yang dilegalisasi dan disahkan oleh Kepala Sekolah;

B. Tidak bertato atau bekas tato dan bagi pesefta pria'tidak ditindik atau bekas ditindik telinganyaatau anggota badan lainnya kecuali karena ketentuan agama/adat;

9. Tidak menggunakan Kacamata/lensa kontak minus;

l0.Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Tingkat Kab/Kota setempaU

11. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD/Rumah Sakit POLRI/Rumah SakitTNl/Puskesmas Pemerintah setempat oleh dokter PNS serta wajib mencantumkan Berat Badandan Tinggi Badan;

Page 5: umumipdn2013

12.Surat pernyataan Belum pernah menikah/kawin/hamil/melahirkan dan sanggup tidak

menikah/kawin selama mengikuti pendidikan yang di,ketahui oleh orang tua/wali-dan disahkan

oleh Kepala Desa/Lurah setempat bermaterai Rp 6.000 sebagaimana Larnpiran I'II;

13.Surat pernyataan bersedia mentaati Peraturan Kehidupan Praia dan bersedia mengembalikan

seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan pemerintah dikarenakan mengundurkan diri,

diberhentikan dan/atau melanggar peraturan pendidikan, diketahui oleh orang tua/wali,

bermaterai Rp. 6.000 sebagaimana Lampiran IV;

14.surat pernyataan siap diberhentikan tanpa menuntut dimu,ka pengadilan melalui PTUN jika

melakukan tindakan kriminal, mengkonsumsi maupun menjual belikan narkoba, melakukan

perkelahian, pemukulan dan p.ng.riyokan dan melakukan tindakan asusila, berdampak hukum

atau tidak, yang dinyatakan secari tertulis bermaterai Rp. 6.000 sebagaimana Lampiran V;

15.Syarat pendaftaran disusun rapi dan dimasukkan ke stopmapberwarna biru bagi pelamar

priu dan stof"mapberwarna merah bagi pelamar wanita.

C. TAHAPAN DAN WAKTU

Tes

a)

b)

c)

Pendaftaran peserta di Badan Kepegawaian

Daerah (BKD) Kabupaten/Kota se Jawa

Tengah

1 luli s.d 13 Juli 2013

31 Agustus 2013

bulan SePtember 2013

bulan SePtember 2013

7 Oktober s.d 12 Oktober 20t3

25 Oktober s.d 31 Oktober 2013

Kompetensi Dasar di Semarang :

Tes Karakteristik Pribadi (TKP);

Tes Intelegensi Umum (TIU);

Tes Wawasan Kebangsaan (TWK).

3

4

5

Tes Kesehatan Semarang

di SemarangT^es KesamaPtaan

Tes Psikologi, Integritas dan KejuiuranSemarang

Pelaksanaan PantukhirJatinangor

Kampus IPDN

D. LAIN. LAIN1. penerimaan cpNs calon praja IPDN dilakukan berdasarkan prinsip netral, obyektif, terbuka,

transparan, akuntabel serta bebas dari korupsi, kolusi dan nepotisme;

2. Seleksi penerimaan cpNs calon Praja IPDN menggunakan sistem Gugur, yaitu para peserta

dapat mengikuti seleksi tahap selaniutnya apabililinyatakan lulus atau memenuhi syarat pada

tahap sebelumnya; ..,arariaa=n r^Drrrc vasan Komisi

3. Setiap tahapan daiam Seleksi Penerimaan CPNS Calon Praja IPDN, dibawah pengav

Pemberantasan KoruPsi (KPK)'

Demikian untuk menjadikan maklum'

WAKTU (Tanggal)TAHAP'AIN

Semarang, 25 Juni 2O1-?

JAWA TENGAH

pembangunan

ma Madya229 198603 1 004

Page 6: umumipdn2013

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN

TAHUN AJARAN 2013/2014

I. ASAL DAERAH

a. Provinsi : ..............................................................

b. Kabupaten/Kota : ..............................................................

II. IDENTITAS PESERTA

a. Nama Lengkap : ..............................................................

b. Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................

c. Jenis Kelamin : ..............................................................

d. Agama : ..............................................................

e. Tinggi Badan : ..............................................................

f. Alamat Domisili : ..............................................................

III. PENDIDIKAN

a. Jenis Sekolah : (SMA/MA)*

b. Nama Sekolah : ..............................................................

- Tahun Lulus : 2011 / 2012 / 2013 *

- Rangking : ..............................................................

- Nilai Rata-Rata : ..............................................................

- STTB/IJAZAH : ..............................................................

c. Jurusan : ..............................................................

IV. ORANG TUA

a. Nama Ayah : ..............................................................

Pekerjaan : ..............................................................

b. Nama Ibu : ..............................................................

Pekerjaan : ..............................................................

c. Alamat Orang Tua : ..............................................................

..............., ..................2013

Calon Praja IPDN

*) Coret yang tidak perlu (.................................)

Foto Berwarna

Ukuran

3 x 4 Cm

Page 7: umumipdn2013

*) Asal Pendaftaran Kabupaten/Kota ................................

FORMULIR DATA FOTO DATA PESERTA SELEKSI PENERIMAAN

CALON PRAJA IPDN TAHUN AJARAN 2013/2014

Nama : ..............................................................

Tempat Tanggal Lahir : .............................................................. Nomor Telp/HP : .............................................................. Alamat Rumah : ..............................................................

.............................................................. Nomor Telp Rumah : .............................................................. Nama Orang Tua : .............................................................. Pekerjaan Orang Tua : ..............................................................

Foto Berwarna

Ukuran

3 x 4 Cm

Foto Berwarna

Ukuran

3 x 4 Cm

Foto Berwarna

Ukuran

3 x 4 Cm

Foto Berwarna

Ukuran

3 x 4 Cm

Foto Berwarna

Ukuran

3 x 4 Cm

Foto Berwarna

Ukuran

3 x 4 Cm

Foto Berwarna

Ukuran

4 x 6 Cm

Foto Berwarna

Ukuran

4 x 6 Cm

Foto Berwarna

Ukuran

4 x 6 Cm

Foto Berwarna

Ukuran

4 x 6 Cm

Foto Berwarna

Ukuran

4 R

Portrait

Page 8: umumipdn2013

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tempat/Tgl lahir : No KTP : Jenis Kelamin : Agama : Alamat : No Telepon :

Menyatakan bahwa

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan. 2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi

kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., ...............................2013 Mengetahui

Orang Tua / Wali,

(...............................)

Yang membuat pernyataan

Materai Rp 6000,-

(...............................)

Mengetahui,

Kepala Desa/Lurah...................

(...................................) NIP

Page 9: umumipdn2013

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tempat/Tgl lahir : No KTP : Jenis Kelamin : Agama : Alamat : No Telepon :

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia :

1. Mengikuti proses pendidikan dan mentaati kehidupan praja di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) Pusat atau Daerah.

2. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan Pemerintah, dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat dan/atau melanggar peraturan pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., ...............................2013 Mengetahui

Orang Tua / Wali

(...............................)

Yang membuat pernyataan

Materai Rp 6000,-

(...............................)

Page 10: umumipdn2013

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tempat/Tgl lahir : No KTP : Jenis Kelamin : Agama : Alamat : No Telepon :

Dengan ini menyatakan sengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian hari dalam proses Pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain:

1. Melakukan Tindakan Kriminal; 2. Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba: 3. Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengroyokan dan; 4. Melakukan Tindakan Asusila.

Berdampak hukum atau tidak akan bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa

menuntut dimuka pengadilan melalui PTUN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun.

.............., ...............................2013

Yang membuat pernyataan

Materai Rp 6000,-

(...............................)

Mengetahui, Ketua RT .............,

Materai Rp 6000,-

(...................................)

Orang Tua / Wali

Materai Rp 6000,-

(...............................)