Referat

ULKUS VENOSUM DAN PENATALAKSANAANYA

Oleh :

Ekky WibisonoFika Maulidah

Hetty HirfawatyKarina

Shabrina Sari Medina

Pembimbing :

dr. T. Sy. Dessi Indah Sari AS, Sp. KK

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD

PEKANBARU

2015

ULKUS VENOSUM DAN PENATALAKSANAANYAEkky Wibisono1, Fika Maulidah1, Hetty Hirfawaty1, Karina1, Shabrina Sari M1,

T. Sy. Dessi Indah Sari AS2

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Riau / RSUD Arifin Achmad, Pekanbaru

ABSTRACT

Venous ulcers are ulcers of the lower limbs caused by interruption of

blood flow in the veins. Generally, the patients are adults and the elderly. This

condition usually indicates a clinical manifestation of swelling which getting

better when the foot elevated, may be accompanied by pain, there is a static

dermatitis accompanied by hyperpigmentation and hemosiderosis due to

accumulation of hemoglobin in the skin and visible varicose veins. The main thing

that must be considered in the venous ulcer causal therapy is to reduce the

pressure and volume overload in the venous system. In general, the goal of

treatment is to reduce edema, improve ulcer healing and prevent recurrence.

Keywords: Venous ulcer, management of Venous ulcer

ABSTRAK

Ulkus venosum merupakan ulkus pada tungkai bawah yang disebabkan

oleh gangguan aliran darah dalam vena. Penderita pada umumnya orang dewasa

dan orang tua. Kondisi ini biasanya menunjukkan gambaran klinis berupa adanya

pembengkakan yang membaik bila kaki ditinggikan, dapat disertai dengan nyeri,

terdapat dermatitis statis yang disertai dengan hiperpigmentasi dan hemosiderosis

akibat penumpukan hemoglobin di kulit serta tampak adanya varises. Hal utama

yang harus diperhatikan dalam terapi kausal pada ulkus venosum adalah

mengurangi tekanan dan volume yang berlebihan dalam sistem vena. Secara

umum, tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi edema, meningkatkan

penyembuhan ulkus, dan mencegah kekambuhan.

Kata kunci: ulkus venosum, penatalaksanaan ulkus venosum

Koresponden: 1Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Riau2 Bagian Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Riau

1

PENDAHULUAN

Ulkus venosum merupakan luka kronik yang paling sering terjadi yang

disebabkan kerusakan pada katup di pembuluh darah di kaki seperti pada varises

atau sebagai hasil trombosis vena dan atau disfungsi pompa otot betis. Penderita

pada umumnya orang dewasa dan orang tua, perempuan lebih sering daripada

laki-laki. Lebih dari 80% timbulnya ulkus venosum didahului trombosis vena

profunda. Umumnya terjadi di daerah maleolus medial ekstremitas, dapat disertai nyeri

dan terdapat dermatitis statis yang disertai dengan hiperpigmentasi dan hemosiderosis

akibat penumpukan hemoglobin di kulit serta tampak adanya varises pada daerah

tersebut. Lipodermatoskelrosis khas pada ulkus sebagai akibat adanya penipisan serta

fibrosis pada jaringan adiposa di bawah kulit.1,2

DEFINISI

Ulkus venosum, atau yang disebut juga ulkus varikosum merupakan ulkus

pada tungkai bawah yang disebabkan oleh gangguan aliran darah vena.2

EPIDEMIOLOGI

60-80% dari ulkus kaki memiliki gangguan pada pembuluh darah vena.

Lothian and Forth Valley Study menilai 600 pasien dengan ulkus kaki dan

ditemukan bahwa 76% ulkus kaki didasari oleh penyakit pembuluh darah vena

dan 22% lainnya disebabkan oleh penyakit pembulu darah arteri. 10-20% kasus

mengalami insufisiensi pada pembuluh darah arteri dan vena. 9% pasien dengan

ulkus kaki disertai rematoid artritis. 5% kelompok pasien memiliki riwayat

diabetes.3

ETIOLOGI

Ulkus venosum terjadi karena peningkatan tekanan dalam pembuluh

darah ekstremitas bawah yang disebabkan oleh insufisiensi vena kronis ( CVI ).

Ini paling sering terjadi sebagai akibat dari kerusakan pada katup di pembuluh

darah di kaki seperti pada varises atau sebagai Hasil trombosis vena dan atau

disfungsi pompa otot betis.

2

Katup vena mencegah darah yang naik dari kaki ke jantung melalui aliran balik.

darah mengalir ke jantung dibantu oleh otot-otot kaki bagian bawah (pompa otot

betis). Katup yang rusak memungkinkandarah mengalir ke arah pergelangan kaki,

yang meningkatkan tekanan vena distal selama berdiri dan berjalan (ambulatory

hipertensi vena). peningkatan tekanan vena dapat menyebabkan pembengkakan

dan edema dari kaki, dan meningkatkan kerapuhan kapiler darah dan kulit, dan

peningkatan risiko ulkus kruris.4

PATOFISIOLOGI

Mekanisme terjadinya ulkus venosum belum dipahami secara jelas. Adanya

insufisiensi vena serta peningkatan tekanan vena diperkirakan menjadi mekanisme utama

dalam berkembangnya ulkus.faktor-faktor yang berperan dalam insufisiensi vena antara

lain immobilitas, gangguan dalam kontraksi otot-otot tungkai serta adanya kelainan katup

vena akibat trauma, kongenital, trombosis vena serta phlebitis yang kemudian dapat

menimbulkan hambatan aliran balik vena. Gangguan statis vena yang berlangsung kronis

menimbulkan penumpukan darah di sistem aliran vena yang dapat terjadinya kerusakan

pada kapiler dan memicu proses inflamasi. Leukosit teraktivasi menyebabkan kerusakan

endotelial kapiler, agregasi platelet dan intraselular edema yang berkontribusi terhadap

terbentuknya ulkus dan gangguan dalam proses penyembuhan luka.5

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis ulkus venosum umumnya terjadi di daerah maleolus medial

ekstremitas, bersifat dangkal, tepi tidak teratur yang diawali dengan adanya

pembengkakan yang membaik bila kaki ditinggikan, dapat disertai dengan nyeri, terdapat

dermatitis statis yang disertai dengan hiperpigmentasi dan hemosiderosis akibat

penumpukan hemoglobin di kulit serta tampak adanya varises pada daerah tersebut.

Lipodermatoskelrosis khas pada ulkus sebagai akibat adanya penipisan serta fibrosis

pada jaringan adiposa di bawah kulit.1,3,5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk mengevaluasi insufiensi vena pada

tungkai, anatara lain :

3

1. Ultrasonografi doppler

Dengan alat ini dapat mengetahui refluk dan menetukan lokasinya.

Pancaran gelombang ultra yang terus menerus, dipakai untuk mendeteksi

sel darah merah yang bergerak, kemudian pancaran gelombang suara ini

direfleksikan kembali ke probe penerima dan diubah menjadi suara yang

dapat didengar atau dicatat dalam bentuk grafik.

2. Photo-plethysmography (PPG)

Merupakan pemeriksaan kwalitatif non invasif, manfaat pemeriksaan

dengan alat ini adalah:

- Evaluasi efektivitas pompa sistem vena profunda betis dengan

menghitung waktu yang diperlukan untuk pengisian kembali vena

profunda setelah vena dikosongkan dengan cara pompa otot betis

(refilling time/ RT).

- Mengukur derajat insufisiensi vena.

- Memperkirakan hasil eliminasi varises.

- Evaluasi hasil pengobatan.

Hasil pengukuran RT diinterpretasikan dalam bentuk grafik.

Penilaian derajat insufisiensi vena berdasarkan PPG

Derajat/ gradasi RT Interpretasi

N / 0

I

II

III

≥ 25

20 24 detik

10 -19 detik

< 10 detik

Vena baik, insufiesiensi

(-)

Insufisiensi vena ringan

Insufisiensi vena sedang

Insufisiensi vena berat

4

3. Strain gauge plethysmography

Merupakan pemeriksaan kwantitatif hemodinamik vena dengan cara

mengukur kapasitas, distensibilitas, dan waktu pengosongan vena

(emptying time/ EM).

4. Duplex venous scanning (DVS)

Merupakan kombinasi pencitraan model 2 dan doppler. Alat ini pada

umumnya untuk evaluasi sistem vena profunda, terutama trombosis, dan

menilai derajat refluk.

5. Phlebography

Merupakan pemeriksaan invasif yang menggunakan medium kontras

dengan 4 teknik pemeriksaan yaitu : ascending, descending, intra osseus

dan varicography. Pemeriksaan ini untuk membantu mengetahui adanya

sumbatan dan menunjukkan vena yang melebar, berkelok-kelok, serta

katup yang rusak.

DIAGNOSIS

1. Penyakit arteri harus dikesampingkan:

- Pulsasi ankle brachial index (ABI) > 0,8.

- ABI <1,0 menunjukkan adanya penyakit vaskular; jika ABI <0,7 maka

terapi kompresi di kontra indikasikan.

- Pada pasien usia lanjut, pasien dengan diabetes atau pasien dengan

ABI >1,2 , Toe:brachial index >0,6 atau tekanan oksigen transkutan

>30 mmHg disarankan aliran arteri nya memadai.

2. DVS atau valsava manuver berguna untuk mengonfirmasi bahwa

penyakit disebabkan oleh kelainan vena.

3. Jika pasien dicurigai menderita penyakit sel sabit, diagnosa dengan

persiapan sel sabit dan elektroforesis hemoglobin.

5

4. Jika ulkus telah lebih dari 3 bulan atau tidak responsif setelah 6

minggu dilakukan terapi, lakukan biopsi untuk diagnosis histopatologi

(kemungkinan keganasan atau penyakit lain).

5. Jika memburuk meskipun telah dilakukan pengobatan atau nyeri

semakin berat, pertimbangkan diagnosis lain seperti pioderma

gangrenosum, gammopati IgA monoklonal, granulomatosis Wegener,

penyakit granulomatosa kutaneus kronis dan mikobakteri atau penyakit

yang disebabkan oleh jamur (kecurigaan tinggi untuk bisul dengan

warna gelap, perbatasan dengan warna biru/ ungu, bersamaan dengan

penyakit sistemik seperti Penyakit Crohn, kolitis ulseratif , rheumatoid

arthritis, atau penyakit pembuluh darah kolagen lainnya, leukemia).

Kultur spesifik untuk mikobakteri dan / atau jamur bersifat membantu,

seperti halnya biopsi untuk pemeriksaan histologi.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding ulkus venosum adalah sebagai berikut:1

Gambar 1. Diagnosis banding ulkus venosum

6

PENATALAKSANAAN

A. PRINSIP PENATALAKSANAAN

Hal utama yang harus diperhatikan dalam terapi kausal pada ulkus

venosum adalah mengurangi tekanan dan volume yang berlebihan dalam sistem

vena. Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan terapi kompresi (perban

kompresi phlebological, stoking kompresi medis ) atau dengan mengkoreksi target

patologis. Terapi kompresi masih dianggap pengobatan dasar untuk ulkus vena,

dan kemampuannya untuk menyembuhkan ulkus vena jelas didukung oleh tubuh.

Pilihan pengobatan untuk ulkus vena meliputi manajemen konservatif,

perlakuan mekanik, medikamentosa, dan tindakan pembedahan. Secara umum,

tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi edema, meningkatkan penyembuhan

ulkus, dan mencegah kekambuhan.9

Manajemen konservatif

1. Terapi kompresi5.9

Terapi kompresi merupakan standar perawatan untuk ulkus venosum dan

insufisiensi vena kronik, Sebuah tinjauan Cochrane baru-baru ini menemukan

bahwa ulkus vena sembuh lebih cepat dengan terapi kompresi dari pada tanpa

terapi kompresi. Metodenya termasuk inelastis, elastis, dan Intermittent

Pneumatic Compression. Cara ini berfungsi sebagai katup vena yang membantu

pompa otot betis untuk mencegah kembalinya aliran darah vena, edem kaki, dan

bocornya bahan fibrin sehingga mencegah pembesaran vena lebih lanjut, tetapi

tidak mengembalikan ukuran vena.Tingkat keberhasilan berkisar dari 30 sampai

60 % pada 24 minggu, dan 70 hingga 85 % setelah satu tahun. Setelah ulkus telah

sembuh, pemeliharaan seumur hidup terapi kompresi dapat mengurangi risiko

berulangnya ulkus venosus. Namun, kepatuhan terhadap terapi mungkin dibatasi

oleh rasa sakit, drainase, kesulitan aplikasi, dan keterbatasan fisik, termasuk

obesitas dan dermatitis kontak . Kontraindikasi terhadap terapi kompresi termasuk

penyakit arteri klinis signifikan dan gagal jantung terkompensasi. Berikut

beberapa metode yang dapat dilakukan, yaitu:

7

a) Inelastis. memberikan tekanan kerja yang tinggi selama ambulasi dan

kontraksi otot, tapi tidak saat istirahat. Metode yang paling umum dari

Interapi kompresi elastik adalah Unna boot. Unna boot meningkatkan

penyembuhan dibandingkan dengan plasebo atau dressings. Namun, tahun

2009 Cochrane menemukan bahwa terapi kompresi elastis lebih efektif

daripada terapi kompresi inelastis. Berbeda dengan Unna boot yang

sifatnya kaku, terapi kompresi elastik sesuai dengan perubahan ukuran

kaki dan mempertahankan kompresi selama istirahat dan aktivitas. Stoking

atau perban dapat digunakan dalam terapi ini namun, pembungkus elastis

(misalnya, pembungkus Ace) tidak dianjurkan karena mereka tidak

memberikan cukup tekanan. Stoking kompresi tidak digunakan pada

malam hari, dan harus diganti setiap enam bulan sekali karena mereka

kehilangan tekanan dengan pencucian biasa.

b) Bebat elastis (misalnya, Profore) alternatif untuk stoking kompresi. Terapi

kompresi elastis lebih efektif daripada terapi kompresi inelastis. Selain itu,

kompresi tekanan tinggi telah terbukti lebih efektif daripada kompresi

tekanan rendah, dan perban multilayer lebih efektif daripada satu layer.

Kerugian dari perban kompresi multilayer adalah bahwa mereka

membutuhkan aplikasi terampil di kantor dokter satu atau dua kali per

minggu, tergantung pada drainase .

c) Intermittent Pneumatic Compression. Terapi kompresi pneumatik

intermiten adalah terdiri dari pompa yang memberikan udara untuk ditiup.

Manfaat kompresi pneumatik intermiten kurang jelas dibandingkan

dengan kompresi terus menerus. Cara ini juga tergolong mahal dan

memerlukan imobilisasi pasien. Oleh karena itu, kompresi pneumatik

intermiten umumnya dicadangkan untuk pasien terbaring di tempat tidur

yang tidak dapat mentolerir terapi kompresi terus menerus.

2. Leg Elevasi

Elevasi kaki bila digunakan dengan kombinasi terapi kompresi juga

dianggap sebagai standar perawatan. Penderita berbaring dengan tungkai

ditinggikan sehingga letaknya lebih tinggi daripada letak jantung, dengan tujuan

8

mengurangi edema, meningkatkan mikrosirkulasi dan pengiriman oksigen, dan

mempercepat penyembuhan ulkus. Dalam satu penelitian kecil, elevasi kaki

meningkatkan aliran dalam vena sebesar 45 %. Meskipun elevasi kaki yang paling

efektif adalah jika dilakukan selama 30 menit, tiga atau empat kali per hari, durasi

pengobatan ini mungkin sulit bagi pasien untuk dilakukan pasien dikehidupannya

sehari-hari.

3. Dressing (kompres)

Dressing sering digunakan di bawah perban kompresi untuk mempercepat

penyembuhan ulkus dan mencegah kepatuhan pasien dari penggunaan perban

untuk ulkus. Berbagai macam dressing yang tersedia, termasuk hydrocolloids

(misalnya, Duoderm), busa, hidrogel, pasta, dan dressings. Persyaratan untuk

pembalut luka yang ideal diantaranya yaitu:9

● Mengurangi rasa sakit dan gatal

● Menyerap luka eksudat

● Terbuat dari inert atau setidaknya hypoallergenic atau bahan non –iritasi

● Tidak meninggalkan bekas

● Memungkinkan pertukaran gas ( O2 / CO2 )

● Melindungi terhadap trauma fisik, kimia dan paparan bakteri

● kompatibel dan ramah lingkungan lingkungan

SISTEMIK

1. Pentoxifylline

Pentoxifylline ( Trental ) merupakan inhibitor agregasi platelet, yang

mengurangi kekentalan darah dan meningkatkan sirkulasi mikro. Pentoxifylline

( 400 mg tiga kali per hari) telah terbukti menjadi pengobatan tambahan yang

efektif untuk ulkus vena ketika ditambahkan ke terapi kompresi. Pentoksifilin

mungkin juga berguna sebagai monoterapi pada pasien yang tidak dapat

mentoleransi kompresi. Efek samping umum adalah gastrointestinal (misalnya,

mual, muntah, diare, mulas, kehilangan nafsu makan). Meskipun sejumlah studi

9

untuk mendukung efektivitasnya sebagai terapi tambahan, dan mungkin sebagai

monoterapi, efektivitas biaya pentoxifyllin belum ditetapkan.5

2. Aspirin

Seperti terapi pentoxifylline, aspirin (300 mg per hari) dikombinasikan

dengan terapi kompresi telah terbukti meningkatkan waktu penyembuhan ulkus

dan mengurangi ukuran ulkus, dibandingkan dengan terapi kompresi sendiri.

Secara umum, menambahkan terapi aspirin untuk perban kompresi dianjurkan

dalam pengobatan ulkus vena selama tidak ada kontraindikasi untuk

penggunaannya.5

3. Iloprost

Prostasiklin iloprost merupakan vasodilator yang menghambat agregasi

platelet. Dalam satu studi, iloprost intravena yang digunakan dengan terapi

kompresi elastis secara signifikan mengurangi waktu penyembuhan ulkus vena

dibandingkan dengan placebo. Namun, obat ini sangat mahal.5

4. Zinc

Seng adalah logam jejak dengan potensi efek anti-inflamasi. Dalam

beberapa penelitian pemberian terapi seng oral tidak memiliki efek yang

menguntungkan dalam pengobatan vena ulkus.5

Antibiotik

Kolonisasi bakteri dan infeksi bakteri pada ulkus vena berkontribusi terhadap

proses penyembuhan luka yang buruk. Antibiotik oral direkomendasikan untuk

mengobati ulkus vena hanya dalam kasus-kasus yang diduga selulitis.5

Tindakan bedah

Secara keseluruhan, ulkus akut ( jangka waktu tiga bulan atau kurang ) memiliki

kesempatan 71 sampai 80 % dari penyembuhan, sedangkan ulkus kronis hanya

memiliki kesempatan 22 % penyembuhan setelah enam bulan pengobatan.

Mengingat tingkat penyembuhan yang rendah terkait dengan ulkus kronis, maka

tindakan bedah harus dipertimbangkan pada pasien dengan ulkus vena yang sukar

disembuhkan dengan terapi konservatif.5

10

1. Debridement

Pembersihan jaringan nekrotik dan beban bakteri melalui debridement

telah lama digunakan dalam perawatan luka untuk meningkatkan penyembuhan.

Debridement tajam (misalnya, menggunakan kuret atau gunting), enzimatik,

mekanik, biologis (yaitu, menggunakan larva), atau autolytic. Namun, ada

beberapa studi berkualitas tinggi yang secara langsung mengevaluasi pengaruh

debridement versus tidak ada debridement atau superioritas salah satu jenis

debridement pada tingkat ulkus vena healing. Selain itu, sebagian luka dengan

jaringan nekrotik yang signifikan harus dievaluasi untuk insufisiensi arteri karena

ulkus murni vena jarang membutuhkan banyak debridement.5

2. Pencangkokan kulit

Pencangkokan kulit manusia dapat digunakan untuk pasien dengan ulkus

vena besar atau refrakter. Hal ini dilakukan dengan autograft (kulit atau sel-sel

yang diambil dari situs lain pada pasien yang sama) , allograft (kulit atau sel-sel

yang diambil dari orang lain) , atau kulit buatan (kulit manusia setara). Namun,

pencangkokan kulit umumnya tidak efektif jika ada edema persisten dengan

insufisiensi vena.5

Tindakan bedah insufisiensi vena

Peran operasi adalah untuk mengurangi refluks vena, mempercepat

penyembuhan, dan mencegah kekambuhan ulkus. Pilihan bedah untuk pengobatan

insufisiensi vena meliputi ablasi vena saphena, gangguan pembuluh darah

perforantes dengan operasi endoskopi subfasia, pengobatan obstruksi vena iliaka

dengan stentin, dan penghapusan vena superfisial tidak kompeten dengan

phlebectomy, stripping, sclerotherapy, atau terapi laser.5

Dalam satu studi, operasi vena superfisial ablatif mengurangi tingkat

kekambuhan ulkus vena pada 12 bulan dibandingkan dengan terapi kompresi.

Dalam studi lain, manajemen bedah menyebabkan tingkat penyembuhan ulkus 88

% , dengan hanya 13 % tingkat kekambuhan lebih dari 10 bulan.5

Pemeliharaan Jangka Panjang

11

Pasien dengan ulkus vena sembuh atau dengan pembedahan harus

menggunakan stoking kompresi terus-menerus. Kebanyakan perawatan tidak

menghilangkan peningkatan tekanan vena yang mendasari (hipertensi vena),

sehingga kompresi perlu diakukan dalam jangka panjang. Serta perlunya

dilakukan latihan untuk meningkatkan fungsi otot telah terbukti membantu dalam

pemeliharaan jangka panjang dan pencegahan ulkus vena.7

Algoritma penatalaksanaan Ulkus Venosum: 10

Gambar 2. Algoritma penatalaksanaan Ulkus Venosum

PROGNOSIS

12

Prognosis bergantung pada penyakit yang mendasari timbulnya ulkus venosum,

dengan mengkoreksi penyakit yang mendasari tersebut, maka penyembuhan ulkus

venosum akan semakin terlihat. Selain itu, Terapi kompresi diketahui secara

signifikan meningkatkan penyembuhan ulkus venosum dan mengurangi risiko

kekambuhan. Penyembuhan pada bagian dasar ulkus akan tampak jaringan

granulasi berwarna merah muda, reepitelisasi pada jaringan yang luka atau di

jaringan sekitar.1,11

13