ujian peritonitis vindy

Ujian Kasus

Peritonitis Tertier Post Hernioraphy

Penguji :

dr. Ngatman Harsoyo, SpB

Disusun Oleh :

Vindy

11.2013.213

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

RS Mardi Rahayu Kudus

9 Februari 2015 – 18 April 2015

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Vindy

NIM : 11 2013 213

Tanda Tangan

Dokter pembimbing : dr. Ngatman H, SpB ....................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S Jenis kelamin : Laki – laki

Umur : 70 tahun Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SD Agama : Kristen

Pekerjaan : Tidak Bekerja Alamat : Pringtulis

RT. 03 RW. 01,

Nalumsari, Jepara

No CM : 407914 Tanggal masuk RS : 31 Maret 2015

PASIEN DATANG KE RS

Sendiri / Bisa jalan / Tidak bisa jalan / Dengan alat bantu

Diantar oleh keluarga : Ya / Tidak

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis, dengan anak perempuan pasien, tanggal 2 April 2015, pukul : 11.30 WIB.

Keluhan utama

Nyeri di perut bagian kanan

2

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang dengan keluhan nyeri di perut kanan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (

hari minggu). Nyeri dirasakan terus menerus seperti tertusuk – tusuk. Nyeri tidak berkurang

meski sudah diberi obat. Nyeri perut awalnya dirasakan di sekitar bekas operasi lalu dirasakan

menjalar ke perut kanan atas. Nyeri perut lebih terasa ketika pasien tidur terlentang atau berubah

posisi dari duduk ke tidur. Nyeri perut tersebut kadang membuat pasien mual namun tidak

sampai muntah. Nyeri perut disertai dengan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Demam dirasakan tinggi, terus menerus sepanjang hari, tidak disertai menggigil dan tidak

disertai keluar keringat. Demam hanya turun sementara apabila pasien meminum obat. Perut

pasien juga terasa mengencang. Pasien masih dapat buang angin. Pasien belum BAB pada hari

itu, BAK normal.

1 hari SMRS pasien mengeluh nafas agak sesak. Perut masih terasa nyeri dan

mengencang. Mual masih dirasakan namun tidak muntah. Tidak ada keluhan pada buang air

kecil. Pada hari masuk rumah sakit pasien BAB 4 kali, konsistensi lembek berwarna hitam dan

berbau busuk.

Sebelumnya pada hari jumat (4 hari SMRS) pasien melakukan operasi hernioraphy di RS

PKU. Luka bekas operasi terasa nyeri dan mengeluarkan nanah berwarna kehijauan dan berbau.

Karena kondisi yang tidak membaik maka pasien dirujuk.

Pasien juga mengeluh batuk berdahak, dahak warna putih, tidak disertai darah. Batuk

sudah sejak 1 bulan, namun tidak disertai demam. Pasien menyangkal adanya penurunan berat

badan dan keringat malam hari. Pasien menyangkal adanya riwayat minum obat OAT. Riwayat

meminum obat penghilang nyeri rutin disangkal. Riwayat trauma pada perut disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan yang sama sebelumnya : Tidak ada (Baru pertama kali)

Trauma terdahulu : Tidak ada

Operasi : Ada, operasi hernioraphy 4 hari SMRS

Riwayat Alergi : Tidak ada

Sistem Saraf : Tidak ada

Sistem Kardiovaskular : Ada, hipertensi (+)

3

Sistem Gastrointestinal : Tidak ada

Sistem Urinarius : Tidak ada

Sistem Genitalis : Tidak ada

Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung, diabetes melitus, hipertensi, penyakit paru, hati, ginjal, alergi

disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang bapak usia 70 tahun yang sudah tidak bekerja. Sehari – hari di

rumah hanya mengerjakan pekerjaan rumah biasa. Pasien tidak memiliki riwayat merokok.

III. PEMERIKSAAN

1. Status Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

Tekanan darah: 140/90 mmHg

Nadi : 108x/menit, reguler

Nafas : 28x/menit

Suhu : 38,1ºC (Axilla)

Saturasi O2 : 98%

Berat badan : 56 kg

Tinggi badan : 165 cm

BMI : 20,57 Kg/m2

Kepala : Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut

merata warna putih, rambut tidak mudah dicabut.

Mata : Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-,

sklera ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+

Telinga : Normotia, sekret (-), nyeri tekan tragus (-), membran timpani utuh,

4

refleks cahaya membran timpani +

Hidung : Septum deviasi (-), deformitas (-), darah (-), krusta (-)

Mulut : Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hipremis (-), tonsil T1/T1,

coated tongue (-)

Leher : Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

maupun tiroid, nyeri tekan (-)

Thorax

Inspeksi : Bentuk thorax normal, barrel chest (-), pergerakan dada simetris saat statis dan

dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga ICS I-V (-), ictus

cordis tidak terlihat

Palpasi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), nyeri tekan (-),

ictus cordis teraba 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra sela iga V

Paru-paru

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi - /-, wheezing -/-

Jantung

Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra

Pinggang : ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri : ICS V 1 cm lateral linea midclav kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak buncit, lesi kulit (-), caput medusae (-), pembuluh darah

kolateral (-), benjolan (-), tampak bekas operasi mengeluarkan pus kehijauan

Auskultasi : Bising usus (+) menurun, hipoperistaltik, tidak ada metalic sound

Palpasi : Dinding perut : Nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas dan kuadran kanan

bawah, Nyeri lepas (+), Defans muscular (+) pada kuadran kanan atas dan kuadran kanan

bawah, massa abdomen (- )

Hati : Tidak teraba pembesaran

5

Limpa : Tidak teraba pembesaran

Perkusi : Hipertimpani, Shifting dullness (-); nyeri ketok (+) pada kuadran kanan atas dan

kuadran kanan bawah, nyeri ketuk CVA -/-

Genital : tidak tampak kelainan

Colok Dubur : Tonus spinchter ani baik, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, massa

(-), pada handschoon feses (+) berwarna kehitaman.

Ekstremitas :

Ekstremitas Dextra Sinistra

Superior

Akral Hangat (+) Hangat (+)

Luka Tidak ada Tidak ada

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Sensorik Normal Normal

Kekuatan 5555 5555

Edema - -

Deformitas - -

Inferior

Akral Hangat (+) Hangat (+)

Luka - -

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Sensorik Normal Normal

Kekuatan 5555 5555

Edema - -

Deformitas - -

6

Status lokalis

Inspeksi : Tampak buncit, lesi kulit (-), caput medusae (-), pembuluh darah

kolateral (-), benjolan (-), tampak bekas operasi mengeluarkan pus kehijauan


Palpasi : Dinding perut : Nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas dan kuadran kanan

bawah, Nyeri lepas (+), Defans muscular (+) pada kuadran kanan atas dan kuadran kanan

bawah, massa abdomen (- )


kuadran kanan bawah, nyeri ketuk CVA -/-

2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 1 April 2015

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

7

Nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas dan kanan bawah;

nyeri lepas (+); Defans musculare (+) pada kuadran kanan atas dan bawah, nyeri

ketok (+) pada kuadran kanan atas dan bawah

HEMATOLOGI (Darah Rutin)

Hemoglobin 12.6 g/dl 13.2 – 17.3 g/dl

Leukosit 20.51 x 103/ul 3.6 – 11.0 x 103ul

Eosinofil 0.60 % 1 – 3 %

Basofil 0.40 % 0 – 1 %

Neutrofil 86.80 % 50 – 70 %

Limfosit 5.00 % 25 – 40 %

Monosit 5.70 % 2 – 8 %

Luc 1.60 % 1 – 4 %

MCV 99 fL 80 – 100 fL

MCH 34 pg 26 – 34 pg

MCHC 35 g/dL 32 – 36 %

Hematokrit 36.40% 41 – 52 %

Trombosit 171 x 103/ul 150 – 400 x 103/ul

Eritrosit 3.7 x 106/ul 4.40 – 5.90 x 106/ul

RDW 12.4 % 11.5 – 14.5 %

PDW 55.1 fL 25 – 65 fL

MPV 9.1 fL 6.8-10 fL

LED 1 JAM 98 mm/jam 0-15


KIMIA Hasil Nilai normal

8

Gula Darah Sewaktu 130 mg/dL 75 - 110 g/dL

Protein Total 6.5 g/dL 6.0 – 8.0 g/dL

Albumin 2.90 g/dL 3.4 – 4.8 g/dL

Globulin 3.60 g/dL 2.5 - 3.0 g/dL

SGOT 23 U/L 15 – 40 U/L

SGPT 17 U/L 10 – 40 U/L

Gamma GT 43 U/L 11 – 49 U/L

Ureum 74.0 mg/dL 19 - 44 mg/dL

Kreatinin 1.02 mg/dL 0.9 – 1.3 mg/dL

Natrium 138.0 mmol/L 135 – 147 mmol/L

Chlorida 106.9 mmol/L 97 – 108 mmol/L

Kalium 3.96 mmol/L 3.5 – 5.1 mmol/L

Calcium 7.4 mL/dL 8.8 – 10.3 mL/dL

Magnesium 2.1 mg/dL 1.8 – 3.0 mg/dL

Phospor 3.6 mg/ dL 2.4 – 4.4 mg/dL

IV. RESUME

Subjektif

Seorang laki – laki usia 70 tahun datang dengan keluhan nyeri di perut kanan sejak 2 hari

sebelum masuk rumah sakit ( hari minggu). Nyeri dirasakan terus menerus seperti tertusuk –

tusuk. Nyeri tidak berkurang meski sudah diberi obat. Nyeri perut awalnya dirasakan di sekitar

bekas operasi lalu menyebar ke kanan atas. Nyeri perut lebih terasa ketika pasien tidur terlentang

atau berubah posisi dari duduk ke tidur. Nyeri perut tersebut kadang membuat pasien mual

namun tidak sampai muntah. Nyeri perut disertai dengan demam sejak 2 hari sebelum masuk

rumah sakit. Demam dirasakan tinggi, terus menerus sepanjang hari, tidak disertai menggigil dan

tidak disertai keluar keringat. Demam hanya turun sementara apabila pasien meminum obat.

Perut pasien juga terasa mengencang. Pada hari masuk rumah sakit pasien BAB 4 kali,

konsistensi lembek berwarna hitam dan berbau busuk.

9


PKU. Luka bekas operasi terasa nyeri dan mengeluarkan nanah berwarna kehijauan. Karena

kondisi yang tidak membaik maka pasien dirujuk.

Pasien juga mengeluh batuk berdahak, dahak warna putih. Batuk sudah sejak 1 bulan,

namun tidak disertai demam.

Objektif

1. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

Tekanan darah: 140/90 mmHg

Nadi : 108x/menit, reguler

Nafas : 28x/menit

Suhu : 38,1ºC (Axilla)

Saturasi O2 : 98%

Abdomen

Inspeksi : Tampak buncit, tampak bekas operasi mengeluarkan pus kehijauan


Palpasi :

Dinding perut : Nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas dan kuadran kanan bawah,

Nyeri lepas (+), Defans muscular (+) pada kuadran kanan atas dan kuadran kanan bawah,

massa abdomen (- )


kuadran kanan bawah

2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 1 April 2015

10

Hematologi:

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI (Darah Rutin)

Hemoglobin 12.6 g/dl 13.2 – 17.3 g/dl

Leukosit 20.51 x 103/ul 3.6 – 11.0 x 103ul

Neutrofil 86.80 % 50 – 70 %

Hematokrit 36.40% 41 – 52 %



Gula Darah Sewaktu 130 mg/dL 75 - 110 g/dL

Albumin 2.90 g/dL 3.4 – 4.8 g/dL

Globulin 3.60 g/dL 2.5 - 3.0 g/dL

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (ANJURAN)

Foto BNO 3 posisi (supine, erect, LLD)

USG Abdomen

Rontgen Thoraks

VI. DIAGNOSA KERJA

Peritonitis Tertier Post Hernioraphy

11

Pada kasus ini, peritonitis generalisata tertier post hernioraphy dapat ditegakan karena

pasien memiliki keluhan nyeri di perut kanan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

( hari minggu). Nyeri dirasakan terus menerus seperti tertusuk – tusuk. Nyeri perut

awalnya dirasakan di sekitar bekas operasi. Nyeri perut lebih terasa ketika pasien tidur

terlentang atau berubah posisi dari duduk ke tidur. Nyeri perut tersebut kadang membuat

pasien mual namun tidak sampai muntah. Nyeri perut disertai dengan demam sejak 2 hari

sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan tinggi, terus menerus sepanjang hari.

Perut pasien juga terasa mengencang.


PKU. Luka bekas operasi terasa nyeri dan mengeluarkan nanah berwarna kehijauan dan

berbau. Karena kondisi yang tidak membaik maka pasien dirujuk.

Selain itu pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien mengalami demam, takikardi,

takipnea, dan pada pemeriksaan abdomen didapatkan perut tampak buncit, tampak bekas

operasi mengeluarkan pus kehijauan, pada auskultasi bising usus (+) menurun,

hipoperistaltik, tidak ada metalic sound. Pemeriksaan palpasi dinding perut didapatkan

nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas dan kuadran kanan bawah, Nyeri lepas (+), Defans

muscular (+) pada kuadran kanan atas dan kuadran kanan bawah, massa abdomen (- ) dan

perkusi hipertimpani, nyeri ketok (+) pada kuadran kanan atas dan kuadran kanan bawah.

Pemeriksaan laboratorium juga menunjukan leukositosis dan peningkatan LED yang

menuju pada proses infeksi.

VII. DIAGNOSA BANDING

Peritonitis Primer

Dasar diagnosis yang mendukung

Nyeri perut pada perut kanan disertai adanya mual dan demam

Terdapat riwayat batuk berdahak berwarna putih yang sudah lama diderita pasien.

Dasar diagnosis yang tidak mendukung

Batuk berdahak yang dialami pasien selama ini tidak disertai dengan demam.

Tidak terdengar bunyi rhonki pada auskultasi

Tidak adanya riwayat minum obat OAT dalam jangka waktu lama

Peritonitis Sekunder ec perforasi duodenum

12

Dasar diagnosis yang mendukung

Keluhan nyeri perut di perut kanan disertai demam

Pasien mengeluh BAB warna hitam saat masuk RS

Dasar diagnosis yang tidak mendukung

Nyeri perut awalnya dirasakan di bekas operasi (Kanan bawah)

VIII. PENATALAKSANAAN

Dekompresi: Pasang NGT

Rehidrasi: Infus ringer laktat 20 tetes/ menit

Pasang DC untuk monitor urine output

Dilakukan pembedahan: Laparatomi

Medikamentosa (Pre-operasi)

IVFD RL 20 tetes/menit

Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)

Metronidazole 3x 500 mg (IV)

Ketorolac 2 x 30 mg (IV)

Ranitidine 2 x 50 mg (IV)

Medikamentosa (Post-operasi)

Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)

Metronidazole 3 x 500 mg (IV)

Ketorolac 2 x 30 mg (IV)

Non-medikamentosa (Pre-operasi)

Tirah baring posisi Fowler

Puasa

IX. PROGNOSIS

13

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

14

ujian peritonitis vindy

Documents