LAPORAN KASUSF.32.3 Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik

PEMBIMBINGDr.dr.H.Iwan Arijanto,Sp.KJ,M.Kes

 

  

Oleh :Ira Nurhidayati

10310441 BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD CIAMIS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATITAHUN 2015

• Nomor Med Rec :  Tanggal Masuk :18 Juni 2015

• DATA PASIEN :• Nama Pasien : Ny I• Umur : 61 tahun• Nama Kecil : -• Jenis Kelamin : Perempuan• Alamat : Dusun desa gempalan Kec.Cikoneng Ciamis •   Rt/Rw : 06/08 No.58• Agama : Islam• Status Marital : Menikah• Pendidikan : SD• Penanggung Jawab Pasien :• Nama : Tn. Lili.S• Hubungan : Keponakan pasien• Alamat : Jati Negara Jakarta• Keterangan diperoleh dari :• Nama : Tn. Lili.S• Hubungan : Keponakan pasien• Alamat                       : Jati Negara Jakarta• Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

A. Keluhan Utama :• Pasien sering menyendiri.

B. Riwayat Penyakit Sekarang :• Autoanamnesa

Hanya sedikit informasi yang didapatkan dari pasien karena pasien lebih banyak diam.

• Alloanamnesa• Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Ciamis diantar oleh keponakannya, dengan keluhan 

pasien sering diam (stupor) sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sering merasa sedih dan menangis tiba-tiba (gejala utama). Kadang-kadang pasien mengeluh sakit kepala. Sakit kepala dirasakan ketika pasien memikirkan anak bungsunya yang sudah meninggal (faktor presipitasi). Sejak saat itu pasien sering terlihat mengurung diri (solitary), tidak berguna dan merasa bersalah atas kematian anaknya (waham menyalahkan diri sendiri). Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang menyalahkan dirinya atas kematian anaknya (halusinasi auditorik). Saat ini pasien sudah mulai tidak nafsu makan (anoreksia/gejala penyerta) dan pasien sulit tidur (insomnia/gejala penyerta). 

• Selain itu pasien sering merasa lelah (gejala utama) sehingga pasien tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan hanya berdiam diri di rumah. Pasien tidak ada keinginan untuk bunuh diri (gejala penyerta). Setelah kematian anaknya pasien merasa masa depannya suram, tidak percaya diri dan sudah tidak ingin melakukan pekerjaan apapun karena konsentrasi pasien sudah berkurang (gejala penyerta). Pasien lebih banyak diam dan menyendiri (solitary). Pasien sudah mulai tidak banyak berkomunikasi, dan bersosialisasi, pasien lebih sering diam menutup diri (mutisme).

C . Riwayat Penyakit Dahulu :• Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya• Pasien tidak memiliki riwayat gangguan pisikiatrik 

sebelumnya.• Riwayat Gangguan Medis• Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medis sebelumnya.• Riwayat gangguan zat pisikoaktif dan penggunaan alkohol• Pasien tidak pernah menggunakan zat pisikoaktif dan 

alkohol• Riwayat pelanggaran hukum dan pidana• Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum dan 

pidana.D. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :• Tidak ada keluhan yang sama di keluarga.

E. Riwayat Hidup Penderita :• Riwayat Perkembangan Kepribadian• Masa Prenatal dan Perinatal• Pasien lahir cukup bulan dibantu oleh dukun beranak. Pada saat hamil usia ibu nya 16 

tahun. Ibu pasien tidak merokok dan minum alkohol. Pasien mendapatkan ASI eksklusif selama 2 tahun. Pasien lebih sering ditidurkan pada saat disusui ibunya (kegagalan fase oral/faktor predisposisi).

 • kanak awal (usia 0-3 tahun)• Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usianya. Pasien 

tinggal dan diasuh oleh kedua orangtuanya. Semasa kanak pasien sering dilarang berlama-lama di kamar mandi karena ibu pasien tidak sabaran menunggui pasien (kegagalan fase anal / faktor predisposisi).

• Masa kanak pertengahan (usia 3–7 tahun)• Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal sesuai usia. Pasien kurang 

mendapatkan perhatian dari kedua orangtuanya, karena kedua orang tua pasien sibuk mencari uang untuk memenuhi kebutuhan ekonomi keluarga yang pas-pasan terutama ayah pasien yang hanya seorang petani sehingga tidak memiliki waktu untuk memperhatikan pasien. (kegagalan fase phalik / faktor predisposisi).

• Masa kanak akhir dan remaja• Pasien dikenal baik di lingkungan sekitarnya. Pasien sekolah sampai tamat SD, memiliki 

banyak teman dan tidak pernah melanggar peraturan.

F. Masa Dewasa• Riwayat pendidikan• Pasien menyelesaikan pendidikan sampai tamat SD. Pasien dikenal baik di lingkungannya, memiliki 

banyak teman dan tidak pernah melanggar peraturan. Pasien juga dikenal sebagai anak yang cukup berprestasi.

• Riwayat pekerjaan• Sebelum anak bungsunya meninggal, pasien bekerja sebagai petani, dan berkebun, pasien adalah orang 

yang pekerja keras. Pasien dan suaminya dulu sempat memiliki pabrik tempe.• Riwayat perkawinan• Pasien sudah menikah saat usia pasien 19 tahun dan menikah dengan laki-laki yang sangat dicintainya. 3 

tahun yang lalu suami pasien sudah meninggal (faktor predisposisi)– Aktifitas sosial

• Pasien dikenal baik di lingkungan sekitarnya nanmun tidak banyak melakukan interaksi sosial. Pasien seorang pekerja keras. Pasien dikenal selalu membantu saat dimintai pertolongan. – Riwayat pelanggaran hukum

• Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.– Situasi kehidupan sekarang

• Pasien tinggal bersama ke tiga anaknya, kemudian dua anaknya meninggalkan pasien karena sudah menikah dan terakhir anak bungsu pasien meninggal, sehingga saat ini pasien tinggal sendiri (faktor presipitasi). Pasien tinggal di rumah sederhana dengan keadaan ekonomi yang pas-pasan (faktor predisposisi).– Riwayat keluarga

• Pasien adalah anak ke-3 dari 6 bersaudara bersaudara  dengan jarak kelahiran 5 tahun dengan saudaranya.

Genogram

Laki-lakiPerempuanPasien : Ny I

                

                

G. KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT • Pasien dikenal sebagai anak yang ramah, baik, penurut, rajin 

beribadah, tidak banyak keinginan dan pendiam. Ketika sedang menghadapi masalah pasien lebih memilih untuk diam dan melupakan begitu saja (mekanisme pertahanan jiwa : represi). Seringkali ketika pasien marah kedapa suaminya, pasien memilih untuk melampiaskan kemarahannya pada anak bungsumya (mekanisme pertahanan jiwa: displacement)

• Pasien sering merasa takut dan tegang secara terus menerus jika ada masalah, kadang pasien sulit untuk terlibat dalam kegiatan-kegiatan dimasyarakat. Pasien selalu menghindar jika ada aktifitas sosial atau melibatkan banyak orang karena takut dikeritik (gangguan kepribadian cemas (menghindar)).

H. STATUS FISIK• Tanda Vital • Tensi : 130/90 mm Hg• Nadi : 85 kali/menit• RR : 20 kali/menit• Suhu : 36,0°C• Keadaan Gizi : Tampak kurus• Keadaan Fisik Lain• Kepala• Bentuk : Normochepali• Rambut : Hitam• Mata : Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor (+/+)• Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-)• Hidung : Septum deviasi (-) , secret (+)• Mulut : Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran tonsil (T1/T1)

• Leher• JVP : Tidak meningkat• Tiroid : Tidak membesar• KGB : Tidak teraba

 • Thorax• Dada (anterior)• Inspeksi: Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostalis (-)• Palpasi : Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar,• Vokal Fremitus Normal (dextra = sinistra)• Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra)• Auskultasi : Vokal Breath Sound normal (dextra = sinistra), Ronki (-/-), Wheezing (-/-).

• Jantung • Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis• Palpasi : Tidak teraba iktus cordis• Perkusi : Batas jantung kanan : linea sternalis dextra• Batas jantung kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra• Auskultasi : Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-)•  • Abdomen• Inspeksi : datar, tidak tampak benjolan• Palpasi : lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot perut, defans muscular (-), hepar tidak

teraba, lien tidak teraba• Perkusi : Tympani seluruh lapang perut, pekak samping (-)• Auskultasi : Bising usus normal

• Genitalia• Tidak dilakukan pemeriksaan• Ekstremitas : Dalam batas normal

I. STATUS NEUROLOGIS• Refleks Fisiologis : Tidak ada kelainan• Refleks Patologis : Tidak ada kelainan

J. STATUS PSIKIATRIKUS• Roman Muka : Tampak datar• Kesadaran: Stupor• Rapport : Inadekuat• Orientasi • Tempat : Sulit dinilai• Waktu : Sulit dinilai• Orang : Sulit dinilai• Perhatian : Kurang

 • Ingatan• Daya ingat jangka panjang : Sulit dinilai• Daya ingat jangka pendek : Sulit dinilai• Daya ingat segera : Sulit dinilai

 • Intelegansia : Sesuai dengan pendidikannya• Persepsi• Halusinasi : Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang menyalahkan dirinya atas

kematian anaknya (halusinasi auditorik).

 • Pikiran • Bentuk pikir : Autistik• Jalan pikiran : Koheren• Isi pikiran : Pasien merasa bersalah atas kematian anaknya (waham menyalahkan diri sendiri)

Emosi• Mood : Depresi• Afek : Appropriate• Keserasian : Serasi

Dekorum• Penampilan : Baik• Sopan santun : Sulit dinilai• Kebersihan : Baik

Sikap : Tidak kooperatif• Tingkah laku : Hipoaktifitas • Berbicara : Miskin bicara

K. PEMERIKSAAN TAMBAHAN :• SKOR HDRS : 21 Nilai keseluruhan 19 – 22 : depresi berat • SKOR BPRS : 55 (terlampir)

L. PSIKODINAMIKA :• Pasien lahir cukup bulan dibantu oleh dukun beranak. Pada saat hamil usia

ibu nya 16 tahun. Ibu pasien tidak merokok dan minum alkohol. Pasien mendapatkan ASI eksklusif selama 2 tahun. Pasien lebih sering ditidurkan pada saat disusui ibunya (kegagalan fase oral/faktor predisposisi). Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usianya. Pasien tinggal dan diasuh oleh kedua orangtuanya. Semasa kanak pasien sering dilarang berlama-lama di kamar mandi karena ibu pasien tidak sabaran menunggui pasien (kegagalan fase anal / faktor predisposisi). Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal sesuai usia.

• Pasien kurang mendapatkan perhatian dari kedua orangtuanya, karena kedua orang tua pasien sibuk mencari uang untuk memenuhi kebutuhan ekonomi keluarga yang pas-pasan terutama ayah pasien yang hanya seorang petani sehingga tidak memiliki waktu untuk memperhatikan pasien. (kegagalan fase phalik / faktor predisposisi). Pasien sudah menikah saat usia pasien 19 tahun dan menikah dengan laki-laki yang sangat dicintainya. 3 tahun yang lalu suami pasien sudah meninggal (faktor predisposisi). Pasien tinggal di rumah sederhana dengan keadaan ekonomi yang pas-pasan (faktor predisposisi).

Pasien dikenal sebagai anak yang ramah, baik, penurut, rajin beribadah, tidak banyak keinginan dan pendiam. Ketika sedang menghadapi masalah pasien lebih memilih untuk diam dan melupakan begitu saja (mekanisme pertahanan jiwa : represi). Seringkali ketika pasien marah kedapa suaminya, pasien memilih untuk melampiaskan kemarahannya pada anak bungsumya (mekanisme pertahanan jiwa: displacement). Pasien sering merasa takut dan tegang secara terus menerus jika ada masalah, kadang pasien sulit untuk terlibat dalam kegiatan-kegiatan dimasyarakat. Pasien selalu menghindar jika ada aktifitas sosial atau melibatkan banyak orang karena takut dikeritik (gangguan kepribadian cemas (menghindar)). Setelah anak bungsu pasien meninggal, pasien saat ini hanya tinggal sendiri (faktor presipitasi) sehingga terjadi dekompensasi ego yang menimbulkan gejala pisikotik.

M. DIAGNOSA MULTIAKSIAL :• Aksis I : F.32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Pisikotik

DD F.25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

F.32.2 Episode Depresif Berat Tanpa Gejala Pisikotik• Aksis II : F60.6 Gangguan Kepribadian Cemas Menghindar.• Aksis III: Tidak ada diagnosis• Aksis IV : Masalah keluarga (anak bungsu pasien meninggal)• Aksis V : GAF Scale 50-41 gejala berat (serious), disabilitas berat.

N. PENGOBATAN :

Psikofarmaka :• - R/ Risperidon 2mg 2x1• - R/ Amitriptilin•  

Psikoterapi :• Konseling Keluarga• Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien serta kesadaran

akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien.

• Memberikan support kepada pasien.

O. USULAN PEMERIKSAAN : MMPI 2 (jika sudah realistis)  

 

P. PROGNOSA :• Quo ad Vitam : ad bonam• Quo ad Functionam : Dubia ad malam

Ke arah baik:• - Pasien mendapat dukungan keluarga• - Onset gejala pada umur 61 tahun (tua)

Kearah buruk• -pasien tidak mau bersosialisasi dengan orang lain• -pasien tidak mau melakukan pekerjaan rumah• -pasien lebih banyak diam dan menyendiri• -pasien memiliki keterbataas ekonomi• -pasien tinggal di ruamh sendirian• -pasien tidak mau berobat

Terimakasih