IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. M TTL: Payakumbuh, 20 Oktober 1959 Umur: 56 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan: Tidak Bekerja Pendidikan: SMA Agama: Islam Suku: Minangkabau Status: Belum Menikah No. RMK: - Alamat: Jl. Patuha Selatan VII kayuringin jaya, Bekasi Selatan Tanggal Masuk RS: 7 November 2015 Tanggal Wawancara : 9 November 2015

ANAMNESISKELUHAN UTAMA A. ALLOANAMNESIS (didapat dari Tn. N, hubungan dengan pasien : Kakak)Pasien tidak mau makan dan minum obat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakitB. AUTOANAMNESISPasien merasa gelisah dan perasaannya tidak tenangKELUHAN TAMBAHANPasien tidak mau mandi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke RS Jiwa Klender diantar oleh kakaknya karena tidak mau makan dan minum obat sejak 3 hari sebelum dibawa kerumah sakit. Awalnya pasien sedang melakukan program rehab dari RS islam jiwa klender yang diadakan 2 kali seminggu, pasien terlihat dapat mengikuti kegiatan rehab dengan baik namun 10 hari terakhir pasien menolak pergi ke RS untuk rehab dan mulai sering berdiam diri dengan pandangan kosong. Pasien tinggal bersama ibu dan kakak perempuannya, biasanya dirumah pasien sering membantu-bantu kerjaan rumah seperti mencuci, menyapu dan mengepel namun sejak 10 hari semakin lama pasien terlihat mulai tidak melakukan pekerjaannya dan hanya berdiam diri dan mengurung diri sendirian. Lalu sejak 3 hari sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien menolak untuk makan lalu menolak untuk minum obat dan mulai menolak untuk mandi. Menurut pasien, sejak 10 hari yang lalu pasien merasa gelisah dan tidak tenang sehingga pasien tidak mau makan dan minum obat. Saat gelisah dan tidak minum obat pasien mengaku mendengar suara suara yang sifatnya seperti mengomentari pasien, suara tersebut terdengar seperti bisik bisik dan tidak terdengar keras, namun saat ini suara tersebut sudah tidak ada. Menurut kakak pasien, kakak pasien tidak melihat pasien berbicara sendiri hanya terkadang tertawa tawa kecil sendiri. Menurut keterangan kakak pasien, pasien terlihat tenang dan tidak melawan saat dibawa kerumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat psikiatri sebelumnyaPasien mulai sakit sejak tahun 1979 saat pasien sedang ujian akhir SMA awalnya terjadi perubahan perilaku pada pasien lalu pasien dirawat di rscm dan pulang dengan keadaan baik dan mulai teratur minum obat. Sejak saat itu pasien mengaku berpindah pindah rumah sakit sempat di grogol dan beberapa rs lain yang pasien tidak ingat lagi. Lalu pasien mulai dirawat di RSIJ klender sejak tahun 2008. Pada tahun 2008 pasien dirawat selama 1 bulan karena perubahan perilaku menjadi gaduh gelisah, pasien pulang dengan keadaan lebih tenang dan tetap minum obat teratur. Pasien kembali masuk rumah sakit tahun 2010, karena perubahan perilaku kembali gaduh gelisah dan tidak mau makan dan minum obat. Namun setelah dirawat pasien kembali tenang dan minum obat teratur kembali dan kembali bekerja sebagai daycare di RSIJ klender.Tahun 2011 pasien kembali dirawat di RSIJ klender selama satu tahun hingga tahun 2012 karena perubahan perilaku dan mulai muncul perilaku agresif serta tidak mau mendengar perkataan teman sekantornya, namun setelah dirawat, perilaku pasien kembali membaik dan kembali teratur kontrol dan minum obat. Namun pada tahun 2013 pasien kembali lagi ke RSIJ klender karena sering menyendiri, tidak mau makan dan minum obat namun setelah dirawat kembali membaik. Tahun 2014 kembali lagi dengan keluhan yang sama pasien mengaku perasaannya menjadi gelisah dan pasien tidak tahu kenapa pasien merasa gelisah hingga tidak mau makan, minum obbat dan mandi. Namun setelah kembali ke RSIJ klender dan minum obat perasaan dan perilaku pasien mulai membaik, lalu terakhir tahun 2015 ini pasien dirawat pada bulan januari dengan alasan yang sama karena pasien menarik diri dan mulai tidak mau makan dan minum obat. Riwayat medis umumRiwayat kejang disangkal, trauma kepala disangkal, stroke, hipertensi dan diabetes disangkal. Namun tensi saat pemeriksaan tinggi. Riwayat penggunaan alkohol dan NAPZAPasien mengaku merokok sejak usia 28 tahun. Sehari dapat menghabiskan sebungkus rokok. Riwayat konsumsi alkohol, obat obat seperti amfetamin, kokain dan ganja disangkal.

RIWAYAT HIDUP Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien mengaku anak ke tujuh dari delapan bersaudara lahir di rumah dibantu oleh bidan dengan usia kehamilan 9 bulan. Riwayat trauma persalinan disangkal. Masa Kanak-Kanak AwalPasien tumbuh sesuai anak seusianya dan diasuh oleh kedua orang tua kandungnya. Ibu dan ayah pasien adalah seorang guru dan menurut pasien dan orang tuanya mendidik dengan baik dan tidak pernah memukul dalam menghukum. Masa Kanak PertengahanPasien tidak pernah masuk ke sekolah TK dan langsung ke SD saat umur 6 tahun. Saat SD pasien sering bermain diluar dengan teman sebayanya. Saat SD prestasi di sekolah cukup baik dan hobi pasien adlah menyanyi dan sudah muncul sejak SD. Pasien tidak pernah membuat masalah dan kenakalan. Pasien pindah ke jakarta pada kelas 6 SD.

Masa kanak akhir dan remajaSaat pasien berada di bangku SMP, prestasi pasien sangat baik, pada kelas 3 SMP pasien juara umum disekolahnya. Pasien lalu masuk ke SMA 1 Budiutomo jakarta dan masuk jurusan IPA. Pasien mengaku merasa senang dan bangga dapat masuk ke sekolah unggulan. Pasien memiliki banyak teman dan masih hobi menyanyi. Biasanya pasien menyanyikan lagu lagu nasional. Prestasi pasien juga terbilang baik disekolah. Pasien hampir selalu juara kelas, namun pasien mengaku mulai sakit sejak SMA kelas 3 saat sedang ujian akhir SMA. Pasien menolak menceritakan kejadian saat itu. Lalu pasien lulus SMA dan diterima di Universitasa Indonesia jurusan teknik elektro. Pada saat itu pasien merasa senang karena dapat masuk ke universitas indonesia, orang tua pasien juga mendukung dan memberikan kebebasan tentang pemilihan jurusan sekolah yang pasien mau tanpa paksaan. Namun karena sakitnya yang sering kambuh dan seringnya pasien dibawa kerumah sakit untuk dirawat, pasien tidak sempat lulus dan mendapat gelar sarjana walaupun pasien sudah sempat menyusun tugas akhir. Akhirnya pasien berhenti kuliah dan mulai mencari pekerjaan. Masa dewasaRiwayat Pekerjaan : Pasien pernah bekerja di administrasi tempat milik temannya dengan gaji hanya cukup untuk makan dan ongkos. Pernah juga bekerja di RSIJ klender sebagai daycare selama 3 tahun, namun berhenti karena masalah perilaku pasien. Riwayat Pernikahan : Pasien belum pernah menikah. Saat ditanya tentang hubungannya dengan wanita, pasien mengakui pernah berpacaran dengan seorang perempuan lalu tidak dinikahi karena pasien tidak bekerja karena sakitnya.Riwayat Pelanggaran hukum : Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum sebelumnya

RIWAYAT KELUARGA

Pria: Wanita : pasien :meninggal : Xtinggal serumah :

Pasien merupakan anak ke 7 dari 8 bersaudara. Dikeluarga pasien, tidak ada yang menderita sakit yang sama seperti pasien. Ayah pasien telah meninggal pada tahun 2006 karena tua. Ibu pasien sekarang masih ada namun sudah sangat tua dan hanya berbaring di tempat tidur. Ibu pasien dirawat oleh kakak perempuannya. Pasien juga tinggal bersama kakak perempuan dan ibu nya. Saat ini pasien tidak bekerja dan sedang mengikuti program rehabilitasi di RSIJ klender dengan harapan ada perbaikan pada sakitnya dan pasien dapat bekerja kembali.

STATUS MENTALPENAMPILANLaki-laki berusia 56 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya, berpakaian cukup rapi memakai kaus hijau dan celana motif army dan sendal jepit, pasien memakai kacamata berbingkai hitam, tampak kurus, ekspresi tenang, perawatan diri cukup baik, dan rambut berwarna hitam disertai uban keputihan dengan kulit sawo matang.PERILAKU DAN AKTIFITAS MOTORIKPasien kooperatif, selama wawancara kontak mata baik, pasien duduk tenang dengan kaki dilipat, tidak ada gerakan involunter, tidak ada gerakan agresif dan tidak ada kata kata kasar serta pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas. Saat wawancara terkadang pasien dapat tertawa saat menceritakan kenangan yang dianggapnya lucu. Namun pasien terlihat menghindari pertanyaan pertanyaan tentang kejadian saat awal sakitnya. MOOD DAN AFEK Mood: Hipotimik Afek: Terbatas Keserasian afek: Serasi

SIKAP TERHADAP PEMERIKSA KooperatifPEMBICARAAN Irama: Teratur Volume: Cukup Intonasi : Jelas Kelancaran: Lancar Kualitas: Baik

GANGGUAN PERSEPSI Halusinasi : Auditorik (Berupa bisikan berisi kometar tentang dirinya) Ilusi : Tidak ada Depersonalisisasi : Tidak Ada Derealisasi : Tidak Ada

PROSES PIKIR Produktivitas : Tidak ada flight of ideas, asosiasi longgar ataupun kemiskinan isi pikir Kontinuitas: Pembicaraan sirkumstansial. Saat menjawab pertanyaan pasien bercerita tentang hal hal lain yang terjadi namun sampai pada inti pertanyaan Hendaya Bahasa : Tidak ada hendaya bahasaISI PIKIRAN Preokupasi : Tidak ada Waham: Tidak ada Obsesi : Tidak ada Ide Referensi : Tidak ada Fobia : Tidak adaFUNGSI KOGNITIF DAN SENSORIUM Kesadaran : GCS 15 (composmentis) Orientasi : Waktu : Baik Tempat : Baik Orang : Baik Daya Ingat : Daya ingat sementara : baik Daya ingat pendek : baik Daya ingat sedang : baik Daya ingat panjang : baik Konsentrasi dan perhatian : baik Kemampuan visuospasial : baik Kemampuan membaca menulis: baik Pikiran abstak : baik Kemampuan informasi dan intelegensi : baik RTA : Terganggu

PENGENDALIAN IMPULS : BaikDAYA NILAI : Baik TILIKAN: Tilikan derajat empat (pemahaman bahwa dirinya sakit namun tidak mengetahui penyebabnya) TARAF DAPAT DIPERCAYA : Dapat dipercaya DAFTAR MASALAH1. Organobiologi : Tidak Ditemukan2. Psikologi : Mood hipotimik, afek terbatas, gangguan halusinasi auditorik, RTA terganggu.3. Lingkungan dan Masalah Faktor Sosial : masalah pekerjaan dan pernikahan.

STATUS FISIKStatus Internus : Dalam Batas NormalStatus Neurologis : Dalam Batas Normal

DIAGNOSIS MULTIAXIALAksis 1: F20.0 Skizofrenia paranoidDD/ F20.5 Skizofrenia residualAksis 2: tidak ada diagnosisAksis 3: tidak ada diagnosisAksis 4: masalah pekerjaan dan pernikahanAksis 5: GAF saat masuk : 30-21GAF saat Diperiksa :50-41

TATALAKSANA Psikoterapi : Terapi suportif, kelompok dan religi Farmakoterapi : Risperidone 2x2mg Triheksifenidil Hcl 3x2mg (prn)

PROGNOSISAd Bonam

Faktor yang memperberat : Usia pertama kali sakit terlampau muda Sering relaps Kepatuhan berobat yang kurang teratur Faktor yang memperingan : Dukungan keluarga dari segi motivasi untuk sembuh dan bekerja

UJIAN

Dokter Pembimbing :dr. Prasila Darwin, SpKJ

Oleh :Anisa Putri 1102010024

KEPANITERAAN KLINIK STASE PSIKIATRIRS JIWA ISLAM KLENDERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS YARSI 2015