PT. ASURANSI EKSYAR (General Insurance)

IKHTISAR/SCHEDULE PERTANGGUNGAN

Polis No. 001-009-456789-987 Baru / Perpanjangan*)

1. Jenis Asuransi : Asuransi Kendaraan Bermotor

2. Wordings : Polis Standar Asuransi Kendaraan Bermotor Indonesia

3. Nama Tertanggung : PT. Bank Eksyar Tbk. QQ H. Bagus

4. Alamat Tertanggung : Toko Bagus Jl. Cilolohan No. 008 Tasikmalaya

3. Jangka waktu Pertanggungan : mulai dari 26 Juni 13 s/d 26 Juni 2014(kedua hari tersebut pukul 12.00 tengah hari) waktu dimana polis diterbitkan.

4. Obyek Pertanggungan :a. Nomor Polisi : b. Merk / Tipe / Tahun Pembuatan : Mistubishi Colt Diesel 120PS/T /NF 125 D/2012c. Nomor Mesin / Nomor Rangka : UB21E 145456678 / MHNB21164J647586d. Jumlah Tempat Duduk : 2e. Daya Angkut : 2f. Jenis Kendaraan : Truk

5. Perlengkapan Tambahan : Karoseri

6. Penggunaan kendaraan : Dinas

7. Harga Pertanggungan :a. Kendaraan Bermotor : Rp260.003.350,00b. TJH Terhadap Pihak Ketiga : Rp 50.000.000,00c. Perlengkapan Tambahan : Rp 30.001.275,00

8. Kondisi Pertanggungan : - All Risk (Komprehensif) - Gempa Bumi, Tsunami, Letusan Gunung Berapi - Angin Topan, Badai, Hujan Es, Banjir, Tanah Longsor - Huru-hara, Terorisme, Sabotase

- Third Party Liability - Driver Personal Accident - Passenger Personal Accident

9. Jaminan Tambahan :a. Kecelakaan Diri Pengemudi : Rp100.000.000,00b. Kecelakaan Diri Penumpang : Rp100.000.000,00 / seatc. Tanggung jawab Hukum

terhadap Penumpang : Rp50.000.000,00

10. Klausul dan Warranty :- Klausul kendaraan bermotor roda dua dan atau roda tiga- Klausul jaminan tanggung jawab hukum terhadap pihak ketiga saja- Klausul tanggung jawab hukum terhadap penumpang- Klausul kecelakaan diri penumpang - Klausul kecelakaan diri pengemudi - Klausul bank- Klausul huru-hara, terorisme dan sabotase - Klausul gempa bumi, tsunami dan atau letusan gunung

berapi - Klausul angin topan, badai, hujan es, banjir dan atau tanah longsor

PT. ASURANSI EKSYAR (General Insurance)

11. Risiko sendiri : All Risk (Komprehensif) Parsial RP400.000

Total 5% dari Harga Pertanggungan

TJH Terhadap Pihak Rp200.000,00/kejadian

Gempa Bumi, Tsunami, Letusan Gunung Berapi

Parsial 10% dari Nilai Kerugian, Minimal Rp500.000 per kejadian

Total 10% dari Nilai Kerugian, Minimal Rp500.000 per kejadian

Angin Topan, Badai, Hujan Es, Banjir, Tanah Longsor

Parsial 10% dari Nilai Kerugian, Minimal Rp500.000 per kejadianTotal 10% dari Nilai Kerugian, Minimal Rp500.000 per kejadian

Huru-hara, Terorisme, dan Sabotase

Parsial Rp500.000 per kejadianTotal 5% dari Harga Pertanggungan

12. Suku Premi :

Premi Kendaraan Bermotor 2,6% Premi TJH Pihak Ketiga Rp225.000Kecelakaan Diri Pengemudi 0,5% Kecelakaan Diri Penumpang 0,10% / seatGempa Bumi, Tsunami, Letusan Gunung Berapi 0,34% Angin Topan, Badai, Hujan Es, Banjir, Tanah Longsor 0,28% Huru-hara, Terorisme, dan Sabotase 0,36%

13. Perhitungan Premi

Dibuat di TasikmalayaPada tanggal 26 Juni 2013

Penanggung,

Sandi Nugraha, SE.Sy., MM., AAIK Branch Manager

*) Coret yang tidak perlu