uap chf simat
TRANSCRIPT
-
8/6/2019 uap CHF simat
1/67
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Saat ini Congestive Hearth Failure (CHF) atau yang biasa disebut gagal jantung
kongestif merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler yang terus meningkat insiden
dan prevalensinya. Risiko kematian akibat gagal jantung berkisar antara 5-10% pertahun
pada gagal jantung ringan yang akan meningkat menjadi 30-40% pada gagal jantung
berat. Selain itu, gagal jantung merupakan penyakit yang paling sering memerlukan
perawatan ulang di rumah sakit (Read mission) meskipun pengobatan rawat jalan telah
diberikan secara optimal. Risiko CHF akan meningkat pada orang lanjut usia (lansia)
karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan. CHF merupakan penyebab tersering
lansia dirawat di rumah sakit. Sekitar 3000 penduduk Amerika menderita CHF. Pada
umumnya CHF diderita lansia yang berusia 50 tahun, insiden ini karena terus bertambah
setiap tahun pada lansia berusia di atas 50 tahun. Menurut penelitian sebagian besar
lansia yang didiagnosis CHF tidak dapat hidup lebih dari 5 tahun.
Dari hasil pencatatan dari bulan Mei 2009 sampai dengan bulan Juli 2009 di lantai VI
perawatan umum RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad tercatat bahwa jumlah pasien yang
dirawat sebanyak 60 orang dengan kasus CHF sebanyak 15 orang dengan persentas
25%. Banyak permasalahan yang dapat terjadi pada pasien dengan CHF akibat
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh dimana pasien merasa
1
1
-
8/6/2019 uap CHF simat
2/67
lelah bila beraktifitas dan juga merasa nafas sesak sehingga masalah yang muncul antara
lain penurunan curah jantung, risiko gangguan pertukaran gas, intoleransi aktifitas,
risiko infeksi.
Untuk mengatasi permasalahan tersebut maka diperlukan peran perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan yang tepat dan sesuai dengan standar-standar praktek
keperawatan baik dilihat dari aspek promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Aspek
promotif dimana perawat memberikan perawatan untuk mencegah komplikasi lebih
lanjut, aspek kuratif dimana perawat memberikan pengobatan yang sesuai dengan
penyakit yang diderita klien agar tidak terhadi kegawatan dengan menganjurkan klien
untuk mengurangi aktifitas. Melihat begitu banyaknya masalah keperawatan yang
dialami oleh klien dengan CHF, maka penulis ingin mengetahui bagaimana asuhan
keperawatan pada klien CHF dengan menggunakan proses keperawatan.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Adapun tujuan umum penulisan makalah ilmiah ini adalah untuk mendapatkan
pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan Gagal
Jantung Kongestif dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari pembuatan makalah ilmiah ini adalah agar penulis mampu :
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan Congestive Hearth Failure (CHF)
2
-
8/6/2019 uap CHF simat
3/67
b. Menganalisa data yang ditemukan pada klien dengan Congestive Hearth Failure
(CHF)
c. Menyusun rencana keperawatan pada klien dengan Congestive Hearth Failure
(CHF)
d. Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah disusun pada klien dengan
Congestive Hearth Failure (CHF)
e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan Congestive Hearth Failure
(CHF)
f. Membuat pendokumentasian pada klien dengan Congestive Hearth Failure
(CHF)
g. Mengidentifikasi adanya kesenjangan asuhan keperawatan antara teori dengan
kasus serta justifikasinya.
h. Mengidentifikasi faktor penunjang dan penghambat serta alternatif
penyelesaiannya dalam memberikan asuhan keperawatan pada setiap langkah
proses keperawatan.
C. Ruang Lingkup
Penulisan makalah ini membahas asuhan keperawatan pada Tn.A dengan Congestive
Hearth Failure (CHF) yang dirawat di lantai VI Perawatan Umum RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad yang dilaksanakan selama tiga hari mulai tanggal 27 Juli 2009
sampai dengan 30 Juli 2009.
D. Metode Penulisan
3
-
8/6/2019 uap CHF simat
4/67
Metoda yang digunakan penulis dalam penyelesaian makalah ilmiah ini adalah metode
deskriptif tipe:
1. Studi kasus dimana penulis mengambil satu kasus dengan
Congestive Hearth Failure (CHF), dan diberikan asuhan
keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan. Dalam pengumpulan data, teknik yang
digunakan dengan cara wawancara, observasi dan
pemeriksaan fisik pada klien. Sumber data yang digunakan
adalah data primer yang diperoleh langsung dari klien,
data sekunder yang diperoleh dari keluarga, dan data
tersier yang diperoleh dari tenaga kesehatan lain,
dokumentasi catatan keperawatan dan hasil pemeriksaan
penunjang lainnya.
2. Studi kepustakaan, yaitu mempelajari buku sumber yang
berhubungan dengan asuhan keperawatan yang diberikan
pada klien dengan Congestive Hearth Failure (CHF).
E. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika penulisan makalah ilmiah ini terdiri dari lima bab yang meliputi :
Bab satu : Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, ruang
lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan. Bab dua : Tinjauan teori yang
terdiri dari pengertian, patofisiologi, penatalaksanaan, pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Bab tiga : Tinjauan kasus terdiri
4
-
8/6/2019 uap CHF simat
5/67
dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Bab
empat : Pembahasan yang di mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Bab lima : Penutup yang terdiri dari kesimpulan
dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Gagal Jantung adalah suatu keadaan ketidakmampuan untuk memompakan
darah ke seluruh tubuh sesuai dengan kebutuhan metabolisme. (National Cardiovaskuler
Harkit, 2001)
Gagal jantung adalah ketidak mampuan jantung untuk memenuhi kebutuhan jaringan
akan oksigen dan nutrisi . (Smeltzer, 2001).
Gagal Jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk mempertahankan sirkulasi yang
adekuat, ditandai dengan dispneu, dilatasi vena dan edema. (Kamus Kedokteran
Dorland, 1998)
5
-
8/6/2019 uap CHF simat
6/67
Gagal Jantung adalah gagal jantung kiri dan kananyang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
jaringan dan menyebabkan terjadinya kongesti pulmonal dan sistemik (Doengoes, 2000).
Dari beberapa pengertian diatas, penulis dapat menyimpulkan bahwa Gagal Jantung
adalah ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah keseluruh tubuh sesuai
dengan kebutuhan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat.
B. Patofisiologi
Adanya peningkatan frekwensi jantung, distensi, hipertropi dan peningkatan isi
sekuncup akan mempengaruhi simpati pada jantung. Arteri dan vena ini akan
mengakibatkan peningkatan frekwensi jantung, peningkatan aliran balik vena dan
peningkatan kekuatan kontraksi bila terkompensasi. Tekanan darah akan normal, bila
tidak tubuh akan mengalami kekurangan oksigen yang mana kebutuhan oksigen akan
meningkat dan adanya peningkatan kontraksi oleh jantung ini akan meningkat. Ini akan
mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, usus dan kulit menurun dan akan
mengakibatkan asidosis tingkat jaringan begitu juga dengan otak bila aliran oksigen ke
otak. Otak akan mengalami asidosis tingkat jaringan lalu akan terjadi iskemia pada
miokard kemudian terjadi penurunan curah jantung.
Dari penurunan aliran ke ginjal, usus dan kulit bisa juga mengakibatkan penurunan
haluaran urin, letargi dikulit dingin dan sianosis semua iti terjadi karena adanya tekanan
dari natrium dan H2O akan mengakibatkan peningkatan volume darah sirkulasi dan
6
5
-
8/6/2019 uap CHF simat
7/67
peningkatan balik vena. Bisa juga kelebihan kemampuan memompa yang akan
mengakibatkan kongesti vaskuler pulmonal.
Berdasarkan hubungan antara aktivitas tubuh dengan keluhan dekompensasi,
New York Health Association membagi, Gagal Jantung terdiri atas 4 (empat) kelas
fungsional, yaitu :
1. Kelas I : Pasien dengan penyakit jantung tetapi tidak memiliki keluhan pada
kegiatan sehari-hari.
2. Kelas II : Pasien dengan penyakit jantung yang menimbulkan hambatan aktivitas
hanya sedikit, akan tetapi jika ada kegiatan berlebih akan menimbulkan capek,
berdebar, sesak serta angina.
3. Kelas III : Pasien dengan penyakit jantung dimana aktivitas jasmani sangat
terbatas dan hanya merasa sehat jika beristirahat.
4. Kelas IV : Pasien dengan penyakit jantung yang sedikit saja bergerak langsung
menimbulkan sesak nafas atau istirahat juga menimbulkan sesak nafas.
C. Penatalaksanaan
Pengobatan dilakukan agar penderita merasa lebih nyaman dalam melakukan berbagai
aktivitas fisik, dan bisa memperbaiki kualitas hidup serta meningkatkan harapan
hidupnya. Pendekatannya dilakukan melalui tiga segim yaitu mengobati penyakit
penyebab gagal jantung, menghilangkan faktor-faktor yang bisa memperburuk gagal
jantung dan mengobati gagal jantung.
1. Mengobati penyebab gagal jantung
a. Pembedahan bisa dilakukan untuk :
7
-
8/6/2019 uap CHF simat
8/67
1) Memperbaiki penyempitan atau kebocoran pada katup jantung
2) Memperbaiki hubungan abnormal diantara ruang-ruang jantung
3) Memperbaiki penyumbatan arteri koroner
b. Pemberian antibiotic untuk mengatasi infeksi
c. Kombinasi obat-obatan, pembedahan dan terapi penyinaran terhadap kelenjar
tiroid yang terlalu aktif.
d. Pemberian obat anti hipertensi.
2. Menghilangkan faktor yang memperburuk gagal jantung
Merokok, garam, kelebihan berat badan dan alkohol akan memperburuk gagal jantung.
Dianjurkan untuk berhenti merokok, melakukan perubahan pola makan, berhenti minum
alcohol atau melakukan olahraga secara teratur untuk memperbaiki kondisi tubuh secara
keseluruhan. Untuk penderita gagal jantung berat, tirah baring selama beberapa hari
merupakan bagian penting dari pengobatan. Penggunaan garam berlebihan dalam
makanan sehari-hari bisa menyebabkan penimbunan cairan yang akan menghalangi
pengobatan medis. Penderita gagal jantung yang berat biasanya akan mendapatkan
keterangan terperinci mengenai jumlah asupan garam yang masih diperbolehkan.
Kenaikan lebih dari 1 kg/hari hampir dapat dipastikan disebabkan oleh penimbunan
cairan. Penambahan berat badan yang cepat dan terus menerus merupakan petunjuk dari
memburuknya gagal jantung. Karena itu penderita diharuskan menimbang berat badan
setepat mungkin setiap hari, terutama pada pagi hari, setelah berkemih dan sebelum
sarapan
8
-
8/6/2019 uap CHF simat
9/67
Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada pasien dengan gagal jantung berdasarkan
4 (empat) kelas fungsional gagal jantung menurut New York Health Association, yaitu :
1. Kelas I : Non Farmakologis (istirahat, Diit Rendah Garam, menjaga BB ideal,
manajemen stres).
2. Kelas II, III : Diuretik, Digitalis, ACE Inhibitor, vasodilator, kombinasi diuretik
digitalis yang cukup memadai.
3. Kelas IV : Kombinasi diuretic digitalis, ACE inhibitor seumur hidup.
Obat-obatan lain yang dapat diberikan pada pasien dengan gagal jantung adalah aspirin,
antikoagulan, antagonis beta adrenoreseptor, agonis reseptor dopamine. Pemberian
morfin dimaksudkan untuk mengurangi kecemasan yang biasanya menyertai edema
pulmoner akut, mengurangi laju pernafasan, memperlambat denyut jantung dan
mengurangi beban jantung.
3. Penatalaksanaan diit
Pada pasien dengan gagal jantung penatalaksanaan diitnya adalah untuk mengurangi
risiko hipokalemia, maka klien yang mendapat pengobatan diuretik harus diberi
tambahan kalium (kalium klorida), seperti pisang, jus jeruk, plum kering, kismis,
aprikot, kurma, persik dan bayam.
D. Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan gagal jantung menurut Doengoes (1999), yaitu :
1. Aktivitas / Istirahat
9
-
8/6/2019 uap CHF simat
10/67
Gejala : keletihan / kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan
aktivitas, dispnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga.
Tanda : Gelisah, perubahan status mental, mis : letargi, tanda vital berubah pada
aktivitas.
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, MCI akut, episode GJK(Gagal Jantung Kongestive)
sebelumnya, penyakit katup jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septic.
Tanda : TD mungkin rendah (gagal pemompaan), normal (GJK ringan atau kronis), atau
tinggi (kelebihan beban cairan). Nadi, mungkin sempit, menunjukkan penurunan volume
sekuncup. Frekuensi jantung : takikardia (gagal jantung kiri). Irama jantung : Disritmia,
mis : fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel premature/takikardia, blok jantung. Nadi apical
: PMI mungkin menyebar dan berubah posisi secara inferior ke kiri. Murmur sistolik dan
diastolic dapat menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi. Nadi perifer
berkurang, perubahan dalam kekuatan denyutan dapat terjadi, nadi sentral mungkin kuat,
mis: nadi jugularis, karotis, abdominal terlihat. Warna : kebiruan, pucat, abu-abu,
sianotik. Punggung kuku : pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat. Hepar :
Pembesaran/dapat teraba, refleks hepatojugularis. Bunyi napas : krekels, ronki. Edema
mungkin dependen, umum atau pitting, khususnya pada ekstremitas.
3. Integritas Ego
Gejala : Ansietas, kuatir, takut. Stress yang berhubungan dengan penyakit/keprihatinan
finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, misal ansietas, marah, ketakutan, mudah
tersinggung.
4. Eliminasi
10
-
8/6/2019 uap CHF simat
11/67
Gejala : Penurunan berkemih, urine berwarna gelap. Berkemih malam hari (nokturia).
Diare/konstipasi.
5. Makanan / Cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan. Mual/muntah. Penambahan berat badan signifikan.
Pembengkakan pada ekstremitas bawah. Pakaian/sepatu terasa sesak. Diet tinggi
garam/makanan yang telah diproses, lemak, gula, dan kafein. Penggunaan diuretik.
Tanda : Penambahan berat badan cepat. Distensi abdomen (ansites), edema (umum,
dependen, tekanan, pitting).
6. Hygiene
Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri.
Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7. Neurosensori
Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
Tanda : Letargi, kusut pikir, disorientasi. Perubahan perilaku, mudah tersinggung.
8. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis. Nyeri abdomen kanan atas. Sakit pada otot.
Tanda : Tidak tenang, gelisah. Fokus menyempit (menarik diri). Perilaku melindungi
diri.
9. Pernapasan
Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk, atau dengan beberapa bantal. Batuk
dengan/tanpa pembentukan sputum. Riwayat penyakit paru kronis. Penggunaan bantuan
pernapasan, mis : oksigen atau medikasi.
11
-
8/6/2019 uap CHF simat
12/67
Tanda : Pernapasan : takipnea, napas dangkal, pernapasan labored, penggunaan otot
aksesori penapasan. Batuk : kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan/tanpa pembentukan sputum. Sputum : mungkin bersemu darah, merah
muda/berbuih (edema pulmonal). Bunyi napas : mungkin tidak terdengar, dengan
krakels basilar dan mengi. Fungsi mental : mungkin menurun, letargi, kegelisahan.
Warna kulit : pucat atau sianosis.
10. Keamanan
Gejala : Perubahan dalam fungsi mental. Kehilangan kekuatan/tonus otot. Kulit lecet.
11. Interaksi Sosial
Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan
12. Pembelajaran / Pengajaran
Gejala : Menggunakan/lupa menggunakan obat jantung, misal : penyekat saluran
kalsium.
Tanda : Bukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan
13. Pemeriksaan Diagnostik
a. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikular, penyimpangan aksis, iskemia dan
kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia, mis : takikardia, fibrilasi atrial,
mungkin sering terdapat KVP. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau
lebih setelah infark miokard menunjukkan adanya aneurisma ventrikuler (dapat
menyebabkan gagal/disfungsi jantung).
b. Sonogram (ekokardiogram, ekokardiogram dopple) : dapat menunjukkan
perbesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katup, atau area penurunan
kontraktilitas ventrikular.
12
-
8/6/2019 uap CHF simat
13/67
c. Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan
dinding.
d. Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan versus sisi kiri, dan stenosis katup atau
insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri koroner. Zat kontras disuntikkan
kedalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan
kontraktilitas.
e. Rontgen dada : Dapat menunjukkan perbesaran jantung, bayangan
mencerminkan dilatasi/hipertrofi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah
mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal.
f. Enzim hepar : meningkat dalam gagal/kongesti hepar.
g. Elektrolit : Mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi
ginjal, terapi diuretik.
h. Oksimetri nadi : saturasi oksigen mungkin rendah, mungkin rendah, terutama
jika GJK akut akan memperburuk PPOM atau GJK kronis.
i. AGD : gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan (dini)
atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2(akhir)
j. BUN, kreatinin : peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal.
Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.
k. Albumin/transferin serum : mungkin menurun sebagai akibat penurunan
masukan protein atau penurunan sintesis protein dalam hepar yang mengalami
kongesti.
13
-
8/6/2019 uap CHF simat
14/67
l. HSD : mungkin menunjukkan anemia, polisitemia, atau perubahan kepekatan
menandakan retensi air. SDP mungkin meningkat, mencerminkan MI baru/akut,
perikarditis, atau status inflamasi atau infeksius lain.
m. Kecepatan sedimentasi (ESR) : mungkin meningkat, menandakan reaksi
inflamasi akut.
n. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan hiperaktivitas
tiroid sebagai pre pencetus gagal jantung kongetive.
E. Diagnosa Keperawatan
Setelah data dikumpulkan dilanjutkan dengan analisa data untuk menentukan diagnosa
keperawatan. Menurut Doenges (2002) diagnosa keperawatan pada klien dengan CHF
adalah sebagai berikut :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik,
Perubahan structural.
2. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai okigen
dengan kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama/immobilisasi.
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju
filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH
dan retensi natrium/air.
5. Risiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu
makan menurun dan intake kurang
14
-
8/6/2019 uap CHF simat
15/67
6. Risiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
kapiler-alveolus.
7. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah
baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan.
8. Risiko kambuh berhubungan dengan ketidaktahuan mengenai perawatan gagal
jantung
9. Cemas berhubungan dengan hospitalisasi dan kurangnya pengetahuan tentang
penyakit serta penanganan yang akan didapatkan.
10. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program
pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang
hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal.
F. Perencanaan
Setelah diagnosa keperawatan ditemukan, dilanjutkan dengan menyusun perencanaan
untuk masing-masing diagnosa yang meliputi prioritas diagnosa keperawatan, penetapan
tujuan dan kriteria evaluasi sebagai berikut :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi
listrik, Perubahan structural.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan penurunan curah jantung
dapat teratasi.
Kriteria hasil : Klien akan menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima
(disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung , melaporkan penurunan
15
-
8/6/2019 uap CHF simat
16/67
epiode dispnea, angina, ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.
Intervensi : a. Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, irama jantung. b. Catat bunyi
jantung. c. Palpasi nadi perifer. d. Pantau TD. e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.
f. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi.
g. Berikan obat sesuai indikasi (diuretik, vasodilator, captopril, morfin sulfat, sedatif,
antikoagulan. h. Pemberian cairan IV, pemberian jumlah total sesuai indikasi, hindari
cairan garam. i. Pantau/ganti elektrolit. j. Pantau seri EKG dan perubahan seri foto dada.
k. Pantau pemeriksaan laboratorium (BUN, kreatinin, pemeriksaan fungsi hati,
PT/APTT. l. Siapkan untuk insersi/mempertahankan alat pacu jantung, bila
diindikasikan. m. Siapkan pembedahan sesuai indikasi.
2. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah
jantung
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan penurunan perfusi
jaringan dapat teratasi.
Kriteria hasil : klien dapat menunjukkan tanda-tanda kulit hangat dan kering, dan
memperlihatkan perbaikan status mental
Intervensi : a. Ukur tanda vital per 8 jam. b. Kaji status mental klien secara teratur.
c. Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer dan diaforesis secara teratur. d. Kaji
kualitas peristaltik k/p pasang sonde. e. Kaji adanya kongesti hepar pada abdomen kanan
atas. f. Pantau hasil lab : Hb, Ht, BUN.
16
-
8/6/2019 uap CHF simat
17/67
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
okigen dengan kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring
lama/immobilisasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat mentoleransi
aktifitas.
Kriteria hasil : Klien akan Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi
perawatan diri sendiri, mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur,
dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.
Intervensi : a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila
klien menggunakan vasodilator, diuretic dan penyekat beta. b. Catat respons
kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, diritmia, dispnea berkeringat dan
pucat. c. Kaji presipitator/penyebab kelemahan. d. Evaluasi peningkatan intoleran
aktivitas. e. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.
f. Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi
glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan
retensi natrium/air.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kelebihan volume cairan
dapat teratasi.
Kriteria hasil : Klien akan mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan
keseimbangan masukan dan pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam
rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema., menyatakan
pemahaman tentang pembatasan cairan individual.
17
-
8/6/2019 uap CHF simat
18/67
Intervensi : a. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis
terjadi. b. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.
c. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.
d. Timbang BB setiap hari. e. Pantau TD dan CVP (bila ada). f. Kaji bising usus. Catat
keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi. g. Ukur lingkar abdomen
seuai indikasi. h. Palpasi hepatomegali. i. Pemberian obat sesuai indikasi (Diuretik,
Tiazid, tambahan kalium). j. Pertahankan cairan/pembatasan natrium sesuai indikasi.
(11) Konsul dengan ahli diet. k. Pantau foto torak.
5. Risiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan nafsu makan menurun dan intake kurang.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh tidak terjadi.
Kriteria hasil : klien dapat menunjukkan tanda-tanda mau makan, tidak terdapat mual
ataupun muntah, porsi makanan yang disediakan habis
Intervensi : a. Jelaskan tentang manfaat makan bila dikaitkan dengan kondisi klien saat
ini. b. Anjurkan agar klien makan makanan yang disediakan di RS. c. Beri makanan
dalam keadaan hangat dan porsi kecil serta diit TKTP RG.
6. Risiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membran kapiler-alveolus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan pertukaran gas
tidak terjadi.
18
-
8/6/2019 uap CHF simat
19/67
Kriteria hasil : Klien akan mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi adekuat pada
jaringan ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress
pernapasan., berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan/situasi.
Intervensi : a. Pantau bunyi nafas, catat krekles. b. Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif,
nafas dalam. c. Dorong perubahan posisi. d. Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri
GDA, nadi oksimetri. e. Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasi
7. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah
baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit
tidak terjadi.
Kriteria Hasil : Klien akan mempertahankan integritas kulit, mendemonstrasikan
perilaku/teknik mencegah kerusakan kulit.
Intervensi : a. Pantau kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya
terganggu/pigmentasi atau kegemukan/kurus. b. Pijat area kemerahan atau yang
memutih. c. Ubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak
pasif/aktif. d. Berikan perawatan kulit, minimalkan dengan kelembaban/ekskresi.
e. Hindari obat intramuskuler.
8. Risiko kambuh berhubungan dengan ketidaktahuan mengenai perawatan
gagal jantung
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan penyakit klien tidak
kambuh.
19
-
8/6/2019 uap CHF simat
20/67
Kriteria hasil : Klien dapat menjelaskan fungsi normal jantung, manfaat diet rendah
garam, rendah lemak dan mempertahankan berat badan yang ideal, dapat memeriksa diri
bila ada tanda-tanda kambuh. Keluarga dan klien dapat mengerti dan memahami faktor-
faktor yang dapat meningkatkan resiko kambuh dan dapat memanfaatkan sarana
kesehatan yang ada di masyarakat.
Intervensi : a. Diskusikan mengenai fungsi normal jantung. b. Jelaskan manfaat diet
rendah garam, rendah lemak dan mempertahankan berat badan yang ideal. c. Jelaskan
kepada klien dan keluarga mengenai faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko
kambuh. d. Jelaskan untuk memeriksa diri bila ada tanda-tanda kambuh. e. Saran kepada
keluarga untuk memanfaatkan sarana kesehatan di masyarakat.
9. Cemas berhubungan dengan hospitalisasi dan kurangnya pengetahuan
tentang penyakit serta penanganan yang akan didapatkan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan cemas teratasi
Kriteria hasil : klien menunjukkan tampak rileks, melaporkan cemas berkurang sampai
tingkat yang dapat diatasi, mendemonstrasikan kemampuan mengatasi masalah dan
menggunakan sumber-sumber secara efektif.
Intervensi : a. Kaji tanda dan ekspresi verbal kecemasan. b. Temani klien saat periode
cemas. c. Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktifitas yang diharapkan.
d. Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan cemasnya. e. Lakukan pendekatan
dan komunikasi. f. Berikan penjelasan tentang penyakit, penyebab dan penanganannya.
g. Kolaborasi pemberian obat anti cemas.
20
-
8/6/2019 uap CHF simat
21/67
10. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program
pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi
tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan mengenai
kondisi dan program pengobatan bertambah.
Kriteria hasil : Klien akan : a. Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkan
episode berulang dan mencegah komplikasi. b. Mengidentifikasi stress pribadi/faktor
resiko dan beberapa teknik untuk menangani. c. Melakukan perubahan pola
hidup/perilaku yang perlu.
Intervensi : a. Diskusikan fungsi jantung normal. b. Kuatkan rasional pengobatan.
c. Anjurkan makanan diet pada pagi hari. d. Rujuk pada sumber di masyarakat/kelompok
pendukung suatu indikasi.
G. Pelaksanaan
Pelaksanaan menurut Tim Departemen Kesehatan RI, (1994) dan Patricia A. Potter,
(2005). Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang telah
ditentukan, dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal. Tindakan
keperawatan tersebut dilaksanakan sebagian oleh pasien itu sendiri, oleh perawat secara
mandiri atau mungkin bekerja sama dengan tim kesehatan lain misalnya, ahli gizi dan
fisiotherapist. Hal ini sangat tergantung jenis tindakan, kemampuan / keterampilan,
pasien serta tenaga perawat itu sendiri.
Proses pelaksanaan dari keperawatan mempunyai lima tahap, yaitu:
21
-
8/6/2019 uap CHF simat
22/67
-
8/6/2019 uap CHF simat
23/67
yang ada, pengorganisasian pekerjaan perawat serta lingkungan fisik dimana harus
dilakukan.
H. Evaluasi
Evaluasi menurut Patricia A. Potter, (2005). Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian
tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan. Langkah-langkah evaluasi terdiri
dari pengumpulan data-data perkembangan pasien, menafsirkan (menginterprestasikan)
perkembangan pasien, membandingkan data keadaan sebelum dan sesudah dilakukan
tindakan dengan kriteria pencapaian tujuan yang ada telah ditetapkan, mengukur dan
membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal yang berlaku.
a. Tujuan tercapai, tujuan tercapai apabila pasien menunjukkan
perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan
kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
b. Tujuan tercapai sebagian, tujuan tercapai sebagian adalah bila
pasien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan
hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah
ditetapkan
c. Tujuan sama sekali tidak tercapai, jika pasien menunjukkan
perubahan perilaku perkembangan kesehatan atau bahkan
timbul masalah baru.
Evaluasi dari revisi rencana perawatan dan berfikir kritis, sejalan dengan telah di
evaluasinya tujuan, penyesuaian terhadap rencana asuhan dibuat sesuai dengan
keperluan. Setelah melakukan evaluasi keperawatan tahap selanjutnya adalah mencatat
hasil tindakan keperawatan. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bukti jadi
23
-
8/6/2019 uap CHF simat
24/67
pelaksanaan keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatan
dan catatan respon klien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan atau reaksi
klien terhadap penyakitnya.
BAB III
TINJAUAN KASUS
24
-
8/6/2019 uap CHF simat
25/67
Pada bab ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan pada salah seorang
klien yang dirawat diruang perawatan umum lantai VI RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien tersebut pendekatan yang digunakan
adalah proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 Juli 2009 pada klien dengan diagnosa medik
gagal jantung dilantai VI Perawatan Umum RSPAD Gatot Soebroto Dikesad. Klien
masuk perawatan tanggal 24 Juli 2009 dengan nomor register 33-37-89, dan diperoleh
data sebagai berikut.
1. Identitas Klien
Klien bernama Tn. A, jenis kelamin laki-laki, usia 66 tahun, menikah, beragama islam,
suku bangsa Betawi, pendidikan SMP, bahasa yang digunakan bahasa Indonesia,
pekejaan Pensiunan PNS, klien tinggal di Kampung Tengah Rt.07/Rw 01 Jakarta Timur.
2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
25
-
8/6/2019 uap CHF simat
26/67
Keluhan utama saat ini adalah klien mengatakan sesak bila beraktivitasi. Faktor pencetus
Bila klien melakukan aktivitas, timbulnya keluhan mendadak, lamanya sejak empat hari
yang lalu, upaya mengatasinya dengan istirahat dan minum obat..
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat, makanan, binatang, dan lingkungan,
klien tidak mempunyai riwayat kecelakaan, klien tidak pernah di rawat di RS
sebelumnya, klien menggunakan obat-obatan jantung
c. Riwayat kesehatan keluarga / genogram
Berdasarkan genogram diatas, tidak ditemukan faktor penyakit keturunan yang dapat
mempengaruhi klien seperti hipertensi, diabetes melitus, asma.
66 th
61th 59th 56th
35th 28th
Hipertensi
26
Ket :
: meninggal
: laki-laki
: perempuan
: klien
: tinggal satu rumah
-
8/6/2019 uap CHF simat
27/67
d. Riwayat psikososial dan spiritual
Klien mengatakan orang yang terdekat dengan klien adalah istri dan anak klien, interaksi
dalam keluarga baik, pembuat keputusan dalam keluarga adalah klien dan istri klien.
Klien mengatakan mengikuti kegiatan masyarakat seperti arisan. Dampak penyakit klien
tehadap keluarga adalah keluarga sangat khawatir dengan keadaan klien saat ini.
Masalah yang mempengaruhi klien yaitu klien ingin cepat pulang dari perawatan.
Mekanisme koping terhadap stress dengan jalan-jalan. Persepsi klien terhadap
penyakitnya, hal yang dipikirkan klien saat ini adalah ingin penyakitnya cepat-cepat
sembuh. Harapan klien setelah menjalani perawatan, klien mengatakan ingin cepat
kembali berkumpul dengan keluarga dirumah. Perubahan yang dirasakan setelah jatuh
sakit, klien mengatakan badan klien merasa lemas, cepat capek, suka sesak tiba-tiba.
Tidak ada nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan, aktivitas agama / kepercayaan
yang dilakukan adalah sholat lima waktu.
e. Kondisi lingkungan rumah
Klien tinggal di perumahan, dekat dengan jalan raya, ventilasi rumah cukup,bebas dari
asap pabrik.
f. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit dan dirumah sakit.
1) Pola nutrisi: sebelum sakit klien makan 3 x/hari, nafsu
makan baik, tidak ada mual dan muntah, porsi makan 1
piring. Klien tidak menyukai makanan sate kambing
karena akan mengakibatkan badannya terasa panas, tidak
ada makanan yang membuat alergi, tidak ada makanan
pantangan, tidak ada makanan diet, dan tidak ada
penggunaan obat-obatan sebelum makan, tidak ada
27
-
8/6/2019 uap CHF simat
28/67
penggunaan alat bantu (NGT). Saat dirumah sakit klien
makan 3 x/hari, kilen mengatakan nafsu makan baik, tidak
ada mual ataupun muntah, porsi makan yang dihabiskan 1
porsi, tidak ada makanan yang tidak disukai, tidak ada
alergi dan pantangan, klien makan dengan diet rendah
lemak, tidak menggunakan obat sebelum makan, tidak
menggunakan alat bantu (NGT).
2) Pola Eliminasi: BAK, sebelum sakit frekuensi BAK 6-7
x/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan, tidak
menggunakan alat bantu (kateter), BAB, sebelum sakit
frekuensi BAB 1 x/hari, waktu tidak tentu, warna kuning,
konsistensi setengah padat, tidak ada keluhan tidak
menggunakan laxatif. Saat dirumah sakit frekuensi BAK
8-10x/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan dan
penggunaan alat bantu (kateter), frekuensi BAB 1 x/hari,
warna kuning, konsistensi setengah padat, tidak ada
keluhan dan tidak ada penggunaan laxatif.
3) Pola Personal Hygiene.
a) Mandi. Sebelum sakit frekuensi mandi 2 x/hari, pagi dan sore. Saat di rumah
sakit klien mandi 2x/hari, saat pagi dan sore hari.
b) Oral hygiene. Sebelum sakit frekuensi oral hygiene klien 3x/hari, pagi, sore, dan
malam hari, saat di rumah sakit klien 2x/hari sikat gigi, pagi dan sore hari.
c) Cuci rambut. Sebelum sakit frekuensi cuci rambut klien 2x/minggu
menggunakan shampoo. Rambut tampak bersih.
28
-
8/6/2019 uap CHF simat
29/67
4) Pola istirahat dan tidur. Sebelum sakit lama tidur siang
klien 1-2 jam /hari, lama tidur malam 8-9 jam / hari,
kebiasaan sebelum tidur berdoa. Saat di rumah sakit lama
tidur siang klien 30 menit sampai 1 jam / hari, lama tidur
malam 3-4 jam / hari dan sering terbangun karena sesak
5) Pola aktivitas dan latihan, sebelum sakit klien bekerja
pada pagi hari, suka berolahraga lari, 2-3 x / minggu,
keluhan saat beraktivitas cepat lelah dan nyeri dada tiba-
tiba yang menjalar dari lengan hingga ke punggung. Saat
di rumah sakit, klien tidak bekerja, tidak melakukan
olahraga, keluhan dalam beraktifitas cepat lelah dan nyeri
dada tiba-tiba yang menjalar dari lengan hingga ke
punggung.
6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan, sebelum
sakit klien merokok 1-2 bungkus / hari, klien merokok
sejak SD, klien juga sering minum minuman keras, 2-3
botol / hari, klien minum sejak klien berumur 20 tahun.
Saat di rumah sakit, klien tidak merokok ataupun minum
minuman keras / NABZA.
3. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum:
29
-
8/6/2019 uap CHF simat
30/67
Berat badan sebelum sakit 87 kg, berat badan saat ini 85 kg, tinggi badan 174 cm,
tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 66 x/menit, frekuensi nafas 28 x/menit, suhu tubuh
36 0 C, keadaan umum sedang, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
b. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva
ananemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, otot-otot mata tidak ada
kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang, tidak menggunakan
kacamata atau lensa mata, reaksi terhadap cahaya positif.
c. Sistem pendengaran
Daun telinga normal, letak simetris, tidak ada serumen, kondisi telinga tidak ada
kemerahan, lesi atau bengkak, tidak ada cairan telinga, tidak ada perasaan penuh di
telinga, tidak ada tinitus, fungsi pendengaran baik, tidak ada gangguan keseimbangan,
klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
d. Sistem wicara
Klien tidak mengalami kesulitan atau kelainan dalam wicara.
e. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih, klien mengatakan pernafasan sesak, klien tampak menggunakan otot
bantu pernafasan, frekuensi 26 x/menit, irama teratur, jenis pernafasan spontan,
pernafasan dangkal, klien batuk tidak produktif, tidak terdapat sputum, darah, suara
nafas vesikuler, tidak nyeri saat bernafas, bila klien sesak, klien menggunakan alat bantu
nafas, yaitu selang oksigen kanul.
f. Sistem kardiovaskuler
30
-
8/6/2019 uap CHF simat
31/67
-
8/6/2019 uap CHF simat
32/67
Balance cairan :Intake 2500 ml; Output 2100 ml, tidak ada perubahan pola berkemih,
BAK warna kuning jernih, tidak ada distensi / ketegangan kandung kemih, tidak ada
keluhan sakit pinggang.
l. Sistem integumen
Turgor kulit baik, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan, keadaan kulit baik,
tidak ada kelainan kulit, klien banyak mengeluarkan keringat, lengket, tidak terdapat
tanda-tanda infeksi pada daerah pemasangan heplock seperti panas, merah, bengkak,
ataupun perubahan fungsi.
m. Sistem muskoloskeletal
Klien tidak mengalami kesulitan dalam pergerakan, tidak sakit pada tulang, tidak ada
kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelainan struktur tulang belakang, keadaan tonus
otot baik, kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
Data tambahan: klien mengatakan telah mengetahui tentang penyakit gagal jantung yang
dideritanya dari perawat dan dokter yang merawatnya.
4. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium tanggal 23 Juli 2009
Hematologi:
Haemoglobin : 11,80 g/dl (13-18 g/dL)
Hematokrit : 39 % (40-52 %)
Eritrosit : 3,8 juta/uL (4,3-6,0 juta /uL)
Leukosit : 5900 /uL (4.800 10.800 /ul)
32
-
8/6/2019 uap CHF simat
33/67
Trombosit : 94.000 /uL (150.000-400.000 / ul)
MCV : 89 fl (80 96 fl)
MCH : 29 pg (27 32 pg)
MCHC : 32 (32 36 g/dL)
Kimia darah:
CPK : 1984 U/L (
-
8/6/2019 uap CHF simat
34/67
AGD
PH : 7,36 (7,37-7,45)
PCO2 : 27,9 mmhg (32-46 mmhg)
PO2 : 94,5 mmhg (71-104 mmhg)
HCO3 : 15,6 mmhg (21-29 mmhg)
Base excis : -5,0 MEq/L (-2-1 Meq/L)
O2 Sat : 97,1 % (94-98 %)
Hasil laboratorium tanggal 27 Juli 2009
Kimia :
HBSAG : - (Non reaktif)
Anti HCV : - (Non reaktif)
Albumin : 3,4 g/dl (3,5-5 g/dl)
Globulin : 2,4 g/dl (2,5-3,5 g/dl)
Kolesterol : 214 mg/dl (< 200 mg/dl)
Trigliserida : 180 mg/dl (< 160 mg/dl)
SGOT : 37 u/l ( < 35 u/l)
SGPT : 42 u/l (< 40 u/l)
Ureum : 60 mg/dl ( 20-50 mg/dl)
Kreatinin : 2,1 mg/dl (0,1-1,5 mg/dl)
Asam urat : 8,1 mg/dl (
-
8/6/2019 uap CHF simat
35/67
Kalium : 4,0 MEq/l (3,5-5,3 MEq/l)
Klorida : 103 MEq/l (97-107 MEq/l)
EKG tanggal 24 Juli 2009 :
Kesan: Aritmia
Echocardiogram tanggal 27 Juli 2009
Kesan: cardiomyopathi.
5. Penatalaksanaan
Tanggal 24 Juli 2009
- Inj. Lasix 1 x 40 mg per 24 jam
- ISDN 2 x 5 mg per 8 jam
- Cardipront syr :3 x 1 cth
Tanggal 27 Juli 2009
- Inj. Lasix 2 x 20 mg per 12 jam
- Inj. Cefotaxime 2x1 gr
- Maintate 1x25 mg
- ISDN 3 x 10 mg per 8 jam
- Allopurinol 1 x 300 mg
6. Resume
Klien bernama Tn. A, umur 66 tahun, datang ke RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
tanggal 23 juli 2009 pukul 23.00 wib melalui IGD dengan keluhan meriang dan sesak
35
-
8/6/2019 uap CHF simat
36/67
nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,. Klien memiliki riwayat penyakit jantung
sejak tahun 2004, tetapi klien jarang minum obat. Klien juga mengatakan mual dan
muntah. Masalah keperawatan yang ditemukan adalah penurunan curah jantung,
penurunan perfusi jaingan, intoleransi aktifitas, kelebihan volume cairan, resiko
kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, risiko kerusakan pertukaran gas, resiko
tinggi terhadap kerusakan integritas kulit, risiko kambuh, cemas . Di IGD, tindakan yang
telah dilakukan adalah mengukur TTV, TD: 110/70 mmHg, N: 66x/menit, RR:
28x/menit, Sh: 360C, memasang infus RL 5-7 tts/menit, memberikan O2 3-4 liter/menit,
mengambil darah untuk pemeriksaan Darah Rutin, CPK, CKMB, merekam EKG, foto
thorax, dan konsul jantung. Lalu klien dirujuk untuk dirawat di lantai VI unit perawatan
umum RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 Juli 2009, ditemukan data sebagai berikut :
klien mengatakan nyeri dada pada dada sebelah kiri yang menjalar hingga ke punggung
dengan skala nyeri 5, sesak napas, batuk kering, sulit tidur pada malam hari karena sesak
nya timbul pada malam hari, cemas dengan keadaan jantung nya yang semakin
melemah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran klien compos mentis, keadaan
umum klien tampak sakit sedang, temperatur kulit hangat, wajah klien tampak meringis
kesakitan, klien tampak memegangi bagian yang sakit, bila klien sesak klien tampak
menggunakan selang 02 kanul, balance cairan -200 ml, klien tampak lemas.
Berdasarkan data diatas, masalah keperawatan yang dapat ditemukan adalah penurunan
curah jantung, risiko kerusakan pertukaran gas, risiko infeksi, cemas, gangguan pola
tidur. Tindakan yang telah dilakukan adalah mengukur TTV, merekam jantung tiap 24
36
-
8/6/2019 uap CHF simat
37/67
jam, memberikan oksigen 3-4 liter/menit bila sesak timbul, menganjurkan klien untuk
beristirahat yang cukup, mengatur posisi klien semi fowler, memberikan injeksi lasix 1 x
40 mg, ISDN 3 x 10 mg, Dari kelima masalah diatas belum ada yang teratasi, sehingga
tindakan keperawatan dilanjutkan.
7. Data Fokus
Data subjektif :
- Klien mengatakan nyeri dada pada dada sebelah kiri yang menjalar hingga ke
punggung dengan skala nyeri 5
- Klien mengatakan sesak napas, batuk kering,
- Klien mengatakan sulit tidur pada malam hari karena sesak nya timbul pada malam
hari,
- Klien mengatakan cemas dengan keadaan jantungnya yang semakin melemah.
Data objektif :
- Kesadaran klien compos mentis,
- Keadaan umum klien tampak sakit sedang,
- Temperatur kulit hangat,
- Terdapat diaporesis
- Wajah klien tampak meringis kesakitan,
- Klien tampak memegangi bagian yang sakit,
- Mata : simetris, konjungtiva ananemis,
- Capillary refill < 3 detik,
- Klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan,
37
-
8/6/2019 uap CHF simat
38/67
- Ekspansi paru kanan kiri simetris,
- Balance cairan per 24 jam -200 ml, intake : 2500 ml, output : 2100 ml.
- Klien tampak lemas.
- Klien tampak gelisah dan ketakutan bila sesaknya timbul.
- Klien tampak makan tidak terkontrol,
- Klien tampak menggunakan alas kaki
- Kaki klien tampak kering dan pecah-pecah.
- Klien terpasang infus NACL 10 tts/mnt pada tangan sebelah kanan
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada daerah pemasangan infus seperti panas,
merah, bengkak, dan perubahan fungsi.
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N: 66x/menit, RR: 26x/menit, Sh: 360C.
- Ureum : 60 mg/dL
- Kreatinin : 2,1 mg/dL
- SGOT : 47 U/L
- SGPT : 41 U/L
- Hb : 11,0 g/dL
- CPK : 1984 U/L
- CKMB :120 U/L
- Natrium :143 mEq/L
- Kalium : 3,7 mEq/L
- Klorida :103 mEq/L
- Glukosa sewaktu :180 mg/dl
- Leukosit : 5900 /uL
- Hasil EKG tgl 24 Juli 2009 : Aritmia
38
-
8/6/2019 uap CHF simat
39/67
8. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS: Klien mengatakan nyeri dada pada
dada sebelah kiri yang menjalar hingga ke
punggung dengan skala nyeri 5.
DO :
- Kesadaran klien compos mentis
- Keadaan umum klien tampak sakit
sedang
- Temperatur kulit hangat
- Wajah klien tampak meringis kesakitan
- Terdapat diaforesis
- Klien tampak memegangi bagian yang
sakit
- Mata : simetris, konjungtiva ananemis
- Capillary refill 3 detik
- Tidak terdapat sianosis
- Wajah klien tidak pucat
- Balance cairan per 24 jam -200 ml,
intake : 2500 ml, output : 2100 ml
- Klien tampak lemas
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N:
Penurunan curah
jantung
Perubahan
kontraktilitas
miokardial.
39
-
8/6/2019 uap CHF simat
40/67
66x/menit, RR: 28x/menit, Sh: 360C.
- Ureum : 60 mg/dL
- Kreatinin : 2,0 mg/dL
- SGOT : 47 U/L
- SGPT : 41 U/L
- CPK 1984 U/L
- CKMB 120 U/L
- Natrium 144 mEq/L
- Kalium 4,0 mEq/L
- Klorida 10,1 mEq/L
- Hb : 11,8 g/dL
- Hasil EKG tgl 24 Juli 2009 : Aritmia
2. DS : Klien mengatakan sesak napas dan
batuk kering
DO :
- Jalan nafas bersih tidak terdapat
sumbatan,
- Paru-paru : suara napas vesikuler
- Kedalaman dangkal,
- Tidak terdapat ronchi atau wheezing,
- Klien tampak menggunakan otot bantu
pernapasan,
- Ekspansi paru kanan kiri simetris
Risiko kerusakan
pertukaran gas
Perubahan
membran
kapiler-alveolus
40
-
8/6/2019 uap CHF simat
41/67
- Klien tampak lemas
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N:
66x/menit, RR: 26x/menit, Sh: 360C
3. DS : Klien mengatakan sulit tidur pada
malam hari karena sesak nya timbul pada
malam hari
DO :
- Kesadaran klien compos mentis
- Keadaan umum klien tampak sakit
sedang
- Konjungtiva ananemis
- Capillary refill 3 detik
- Wajah klien tidak pucat
- Klien tampak lemas
- Klien tampak gelisah dan ketakutan bila
sesaknya timbul
- Hb : 11,8 g/dL
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N:
92x/menit, RR: 26x/menit, Sh: 360C
Gangguan pola
tidur
Sering
terbangun
sekunder akibat
gangguan
pernapasan
4. DS : Klien mengatakan cemas dengan
keadaan jantung nya yang semakin
melemah
DO :
- Kesadaran klien compos mentis
Cemas Perubahan
status kesehatan
41
-
8/6/2019 uap CHF simat
42/67
- Keadaan umum klien tampak sakit
sedang
- Temperatur kulit hangat
- Wajah klien tidak pucat
- Klien tampak lemas
- Klien tampak gelisah dan ketakutan bila
sesaknya timbul
- TTV : TD : 120/70 mmHg, N:
66x/menit, RR: 26x/menit, Sh: 36
0
C
- Hasil EKG tgl 24 Juli 2009 : Aritmia
5 DS: -
DO :
- Klien terpasang infus NACL 10 tts/mnt
pada tangan sebelah kanan
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada
daerah pemasangan infus seperti panas,
merah, bengkak, dan perubahan fungsi.
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N:
66x/menit, RR: 26x/menit, Sh: 360C.
- Leukosit : 5900 /uL
Risiko terjadinya
infeksi
Masuknya
mikroorganisme
sekunder
terhadap
tindakan invasif
(pemasangan
infus)
B. Diagnosa Keperawatan
42
-
8/6/2019 uap CHF simat
43/67
Setelah data dianalisa, maka diagnosa keperawatan prioritas yang ditemukan pada
tanggal 27 Juli 2009 sebagai berikut:
1. Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial.
2. Risiko kerusakan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan
membran kapiler-alveolus
3. Gangguan pola tidur berhubungan
dengan sering terbangun sekunder
akibat gangguan pernapasan
4. Cemas berhubungan dengan
perubahan status kesehatan
5. Risiko terjadinya infeksi
berhubungan dengan masuknya
mikroorganisme sekunder terhadap
tindakan invasif (pemasangan infus)
C. Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi
Setelah diagnosa keperawatan ditetapkan selanjutnya penulis membuat perencanaan,
dilanjutkan dengan pelaksanaan dan evaluasi untuk setiap diagnosa sesuai dengan
prioritas masalah sebagai berikut:
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardial.
43
-
8/6/2019 uap CHF simat
44/67
-
8/6/2019 uap CHF simat
45/67
Pukul 10.00 menganjurkan klien untuk beristirahat yang cukup, hasil : klien mengerti
dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 11.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix
40 mg per IV, tidak terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 12.10 memantau hasil lab
elektrolit, hasil : Natrium 144 mEq/L, Kalium 4,0 mEq/L, Klorida 103 mEq/L. Pukul
13.00 memantau hasil lab BUN, kreatinin, pemeriksaan fungsi hati, hasil : Ureum : 60
mg/dL, Kreatinin :2,1 mg/dL, SGOT : 47 U/L Pukul 13.15 memberikan ISDN 5 mg,
cardypront syrup 1 sdm,per oral, hasil : obat masuk per oral, klien tidak terdapat mual
ataupun muntah. Pukul 14.00 memantau intake dan output klien per 8 jam, hasil : intake
1500 ml, output : 700 ml, balance : +800 ml. Pukul 15.00 mengukur TTV, hasil : TD :
120/80 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 28x/menit, Sh : 360C. Pukul 19.00 menganjurkan
klien untuk beristirahat yang cukup, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran
perawat. Pukul 21.00 memantau intake dan output klien, hasil : intake 800 ml, output
600 ml, balance cairan +200ml. Pukul 21.15 memberikan ISDN 5 mg dan cardypront
syrup 1 sdm per oral, hasil : obat masuk per oral, tidak terdapat mual ataupun muntah.
Pukul 22.00 mengukur TTV, hasil : TD : 110/70 mmHg, N : 84x/menit, RR : 28x/menit,
sh : 360C. Pukul 22.10 memberikan klien oksigen dengan kanula nasal 4 liter/menit,
hasil : klien mengatakan sesak berkurang. Pukul 05.00 merekam jantung, hasil : rekam
jantung telah dilakukan. Pukul 05.15 memberikan klien obat ISDN 5 mg dan cardypront
syrup 1 sdm per oral, hasil : obat masuk per oral, tidak terdapat mual ataupun muntah.
Pukul 06.30 memantau intake dan output klien, hasil : intake : 900 ml, output : 500 ml,
balance : +400ml.
Tanggal 28 Juli 2009
Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil : TD: 120/90 mmHg, N : 84x/menit, RR:20x/menit,
Sh : 360C. Pukul 09.00 mengkaji kulit terhadap pucat atau sianosis, hasil : klien tampak
45
-
8/6/2019 uap CHF simat
46/67
pucat, tidak terdapat sianosis. Pukul 10.00 menganjurkan klien untuk beristirahat yang
cukup, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 11.00
memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV hasil : injeksi Lasix 20 mg per IV
telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 12.00 memberikan ISDN 5 mg,
1 tab per oral, hasil : obat masuk per oral, klien tidak terdapat mual ataupun muntah.
Pukul 14.00 memantau intake dan output klien per 8 jam, hasil : intake 2000 ml, output :
1100 ml, balance : +900 ml. Pukul 15.00 mengukur TTV, hasil : TD : 120/80 mmHg,
N : 84 x/menit, RR : 22x/menit, Sh : 360C. Pukul 19.00 menganjurkan klien untuk
beristirahat yang cukup, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat.
Pukul 20.00 memberikan obat ISDN 5 mg, hasil : obat masuk per oral, tidak terdapat
mual ataupun muntah. Pukul 21.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV,
hasil : injeksi Lasix 20 mg per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi.
Pukul 21.10 memantau intake dan output klien, hasil : intake 1000 ml, output 800 ml,
balance cairan +200ml. Pukul 22.30 mengukur TTV, hasil : TD : 120/70 mmHg, N :
82x/menit, RR : 26x/menit, sh : 360C. Pukul 22.40 memberikan klien oksigen dengan
kanula nasal 4 liter/menit, hasil : klien mengatakan sesak berkurang. Pukul 05.00
merekam jantung, hasil : rekam jantung telah dilakukan. Pukul 05.20 memberikan klien
obat ISDN 5 mg, hasil : obat masuk per oral, tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul
06.30 memantau intake dan output klien, hasil : intake : 800 ml, output : 500 ml, balance
+300 ml.
Tanggal 29 Juli 2009
Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil : TD: 130/90 mmHg, N : 82x/menit, RR:24x/menit,
Sh : 360C. Pukul 09.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV hasil :
injeksi Lasix 20 mg per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi. Pukul
46
-
8/6/2019 uap CHF simat
47/67
09.30 mengkaji kulit terhadap pucat atau sianosis, hasil : klien tampak pucat, tidak
terdapat sianosis. Pukul 10.30 menganjurkan klien untuk beristirahat yang cukup, hasil :
klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 11.50 merekam jantung,
hasil : RBBB.Pukul 13.20 memberikan ISDN 5 mg, per oral, hasil : obat masuk per oral,
klien tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul 14.00 memantau intake dan output
klien per 8 jam, hasil : intake 1500 ml, output : 900 ml, balance : +600 ml. Pukul 15.00
mengukur TTV, hasil : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 22x/menit, Sh : 360C.
Pukul 19.00 menganjurkan klien untuk beristirahat yang cukup, hasil : klien mengerti
dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 21.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix
40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 40 mg per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-
tanda alergi. Pukul 21.15 memantau intake dan output klien, hasil : intake 2100 ml,
output 1300 ml, balance cairan +800 ml. . Pukul 21.20 memberikan obat ISDN 5 mg,
hasil : obat masuk per oral, tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul 22.30 mengukur
TTV, hasil : TD : 120/70 mmHg, N : 76x/menit, RR : 26x/menit, sh : 360C. Pukul 22.40
memberikan klien oksigen dengan kanula nasal 4 liter/menit, hasil : klien mengatakan
sesak berkurang. Pukul 05.20 memberikan klien obat ISDN 5 mg, hasil : obat masuk per
oral, tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul 06.00 memantau intake dan output
klien, hasil : intake : 700 ml, output : 400 ml, balance +300 ml.
Evaluasi
Tanggal 30 Juli 2009
S : Klien mengatakan masih nyeri dada dan hilang timbul, skala nyeri 5
O : Kesadaran klien compos mentis, keadaan umum klien tampak sakit sedang,
temperatur kulit hangat, wajah klien tampak meringis kesakitan, klien tampak
memegangi bagian yang sakit, mata : simetris, konjungtiva ananemis, kelenjar getah
47
-
8/6/2019 uap CHF simat
48/67
bening tidak teraba, capillary refill 3 detik, tidak terdapat sianosis, wajah klien tidak
pucat, balance cairan per 24 jam : intake : 4300 ml, output : 2600 ml, balance : +1700
ml, klien tampak lemas, TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 82x/menit, RR : 26x/menit, sh :
360C, hasil lab tgl 27 Juli 2009 Ureum : 60 mg/dL, Kreatinin : ,21 mg/dL, SGOT: 47
U/L, , Klorida 101 mEq/L, CPK 1984 U/L, CKMB 120 U/L, Natrium 144 mEq/L,
Kalium 4,0 mEq/L, Hb : 11,8 g/dL, Hasil EKG tgl 27 Juli 2009 : Aritmia
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi
P : Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana no. a, b, c, d, e, f, g, h, i.
2. Risiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membran kapiler-alveolus
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
kerusakan pertukaran gas tidak terjadi.
Kriteria Hasil : a. Jalan nafas bersih tidak terdapat sumbatan. b. Paru-paru : suara napas
vesikuler. c. Kedalaman dalam. d. Tidak terdapat ronchi atau wheezing. e. Klien tampak
tidak menggunakan otot bantu pernapasan. f. Ekspansi paru kanan kiri simetris.
g. RR dalam batas normal 18-20x/menit. h. Klien tampak tidak lemas.
Perencanaan : a. Pantau bunyi nafas. b. Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas
dalam. c. Motivasi klien untuk merubah posisi. d. Pertahankan duduk di kursi/tirah
baring dengan kepala tempat tidur tinggi 200-300, posisi semi fowler. e. Kolaborasi
dalam memantau hasil AGD. f. Berikan obat anti diuretik, inj. Lasix 1x40 mg per 24 jam
g. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
48
-
8/6/2019 uap CHF simat
49/67
Pelaksanaan
Tanggal 27 Juli 2009
Pukul 08.30 memantau bunyi nafas klien, hasil : suara nafas vesikuler, tidak terdapat
ronchi ataupun wheezing, RR : 26 x/menit. Pukul 09.30 mengajarkan klien batuk efektif,
hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 10.15 mengajarkan
klien nafas dalam bila sesak timbul, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran
perawat. Pukul 11.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi
Lasix 40 mg per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 11.15
Memotivasi klien untuk merubah posisi, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti
anjuran perawat. Pukul 12.10 mengatur posisi klien semi fowler, hasil : klien
mengatakan merasa nyaman. Pukul 17.00 memantau bunyi nafas klien, hasil : suara
nafas vesikuler, tidak terdapat ronchi ataupun wheezing, RR : 26x/menit. Pukul 22.00
memberikan oksigen 3-4 liter dengan kanula nasal bila sesak timbul, hasil : klien merasa
nyaman, dan sesak berkurang.
Tanggal 28 Juli 2009
Pukul 08.30 memantau bunyi nafas klien, hasil : suara nafas vesikuler, tidak terdapat
ronchi ataupun wheezing, RR: 22x/menit. Pukul 11.00 memberikan injeksi anti diuretik,
lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 40 mg per IV telah diberikan, Pukul 12.10
mengatur posisi klien semi fowler, hasil : klien mengatakan merasa nyaman. Pukul
17.00 memantau bunyi nafas klien, hasil : suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronchi
ataupun wheezing, RR : 26 x/menit. Pukul 20.00 memberikan oksigen 3-4 liter dengan
kanula nasal bila sesak timbul, hasil : klien merasa nyaman, dan sesak berkurang. Pukul
21.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 40 mg
per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi.
49
-
8/6/2019 uap CHF simat
50/67
Tanggal 29 Juli 2009
Pukul 08.45 memantau bunyi nafas klien, hasil : suara nafas vesikuler, tidak terdapat
ronchi ataupun wheezing, RR : 24 x/menit. Pukul 09.00 memberikan injeksi anti
diuretik, lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 40 mg per IV telah diberikan, tidak
terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 12.10 mengatur posisi klien semi fowler, hasil : klien
mengatakan merasa nyaman. Pukul 19.00 memotivasi klien untuk merubah posisi, hasil :
klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat Pukul 21.00 memberikan injeksi anti
diuretik, lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 40 mg per IV telah diberikan, tidak
terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 21.20 memantau bunyi nafas klien, hasil : suara nafas
vesikuler, tidak terdapat ronchi ataupun wheezing, RR : 26 x/menit. Pukul 21.30
memberikan oksigen 3-4 liter dengan kanula nasal bila sesak timbul, hasil : klien merasa
nyaman, dan sesak berkurang.
Evaluasi
Tanggal 30 Juli 2009
S : Klien mengatakan masih sesak napas dan batuk kering.
O : Jalan nafas bersih tidak terdapat sumbatan, paru-paru : suara napas vesikuler,
kedalaman dangkal, tidak terdapat ronchi atau wheezing, klien tampak menggunakan
otot bantu pernapasan, ekspansi paru kanan kiri simetris, TTV : TD : 120/70 mmHg, N:
82x/menit, RR: 22x/menit, Sh: 360C
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi.
P : Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana no. a, b, c, d, e
50
-
8/6/2019 uap CHF simat
51/67
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun sekunder
akibat gangguan pernapasan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan
gangguan pola tidur teratasi.
Kriteria hasil : a. kesadaran klien compos mentis. b. keadaan umum baik.
c. konjungtiva ananemis. d. capillary refill 2-3 detik. e. wajah klien tampak tidak pucat.
f. klien tampak tidak lemas. g. Klien tampak tenang. h. Hb : 13-18 g/dL. i. TTV dalam
batas normal : TD : 110/60-130/80 mmHg, N: 80-100x/menit, RR : 18-20x/menit,
Sh : 36-370C
Perencanaan : a. Diskusikan bersama klien apa yang membuat klien tidak dapat tidur.
b. Diskusikan bersama klien untuk mengatur suasana ruangan menjadi nyaman. c. Atur
posisi klien semi fowler, dengan menyanggah punggung klien dengan bantal. d. Kaji
kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien. e. Diskusikan bersama klien kebiasaan
sebelum tidur. f. Menganjurkan klien untuk minum obat bila sakitnya kambuh
Pelaksanaan :
Tanggal 27 Juli 2009
Pukul 10.20 mengkaji kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien, hasil : klien tampak
lemas, kesadaran klien compos mentis, capillary refill 3 detik, wajah klien tidak pucat.
Pukul 10.30 mendiskusikan bersama klien apa yang menyebabkan klien tidak dapat
tidur, hasil : klien mengatakan sesak pada malam hari, sehingga klien tidak dapa tidur
dengan nyaman. Pukul 11.30 mengatur posisi klien, hasil : klien merasa nyaman. Pukul
13.00 mendiskusikan bersama klien untuk mengatur suasana ruangan menjadi nyaman,
hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 19.00 mengkaji
51
-
8/6/2019 uap CHF simat
52/67
kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien, hasil : klien tampak sakit sedang, wajah
klien tidak pucat, conjunctiva ananemis, capilary refill 3 detik. Pukul 22.10 mengatur
posisi klien, hasil : klien tampak merasa nyaman.
Tanggal 28 Juli 2009
Pukul 08.20 mengkaji kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien klien, hasil :
kesadaran compos mentis, konjunctiva ananemis, capillary refill 3 detik, klien
mengatakan semalam tidak bisa tidur, karena sesaknya kambuh. Pukul 11.30 mengatur
posisi klien, hasil : klien merasa nyaman. Pukul 13.00 mendiskusikan bersama klien
untuk mengatur suasana ruangan menjadi nyaman, hasil : klien mengerti dan mau
mengikuti anjuran perawat. Pukul 20.50 mengkaji kesadaran, konjunctiva, capillary
refill klien, hasil : kesadaran klien compos mentis, konjunctiva ananemis, capillary refill
3 detik, klien tampak sakit sedang, wajah klien tampak pucat. Pukul 22.10
menganjurkan klien untuk minum obat bila sakitnya kambuh, hasil : klien mengerti dan
mau mengikuti anjuran perawat.
Tanggal 29 Juli 2009
Pukul 08.20 mengkaji kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien, hasil : kesadaran
klien compos mentis, konjunctiva ananemis, capillary refill 3 detik, klien tampak sakit
sedang, wajah klien tampak pucat. Pukul 11.30 mengatur posisi klien, hasil : klien
merasa nyaman. Pukul 13.00 mendiskusikan bersama klien untuk mengatur suasana
ruangan menjadi nyaman, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat.
Pukul 21.00 mengkaji kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien, hasil : kesadaran
klien compos mentis, konjunctiva ananemis, capillary refill 3 detik, klien tampak sakit
sedang, wajah klien tampak pucat. Pukul 21.30 menganjurkan klien untuk minum obat
bila sakitnya kambuh, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat.
52
-
8/6/2019 uap CHF simat
53/67
Evaluasi
Tanggal 30 Juli 2009
S : Kklien mengatakan sulit tidur pada malam hari karena sesak nya timbul pada malam
hari
O : Kesadaran klien compos mentis, keadaan umum klien tampak sakit sedang,
konjungtiva ananemis, capillary refill 3 detik, wajah klien tampak pucat, klien tampak
lemas, Klien tampak gelisah dan ketakutan bila sesaknya timbul, Hb : 11,8 g/dL, TTV :
TD : 120/70 mmHg, N : 76x/menit, RR : 26x/menit, sh : 360C.
A : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
P : Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana no. c, d, f
4. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan cemas
teratasi
Kriteria hasil : a. kesadaran klien compos mentis. b. keadaan umum klien baik.
c. temperatur kulit hangat. d. DVJ tidak ada, JVP 5-1 cmH20, kelenjar getah bening
tidak teraba. e. Bunyi jantung I-II normal. f. wajah klien tampak tidak pucat. g. klien
tampak tidak lemas. h. Klien tampak rileks. i. TTV dalam batas normal : TD : 110/60-
130/80 mmHg, N: 80-100x/menit, RR : 18-20x/menit, Sh : 36-370C.
Perencanaan : a. Kaji kesadaran klien, temperatur kulit. b. Diskusikan bersama klien
apa yang membuat klien cemas. c. Berikan klien informasi mengenai penyakit dan terapi
pengobatan yang akan dijalani klien. d. Beri motivasi kepada klien untuk dapat
mengatasi kegelisahan klien. e. Berikan dorongan kepada klien untuk bertanya mengenai
53
-
8/6/2019 uap CHF simat
54/67
informasi penyakit dan terapi pengobatan yang akan dijalani klien. f. Kolaborasi dengan
ahli psikiatri.
Pelaksanaan :
Tanggal 27 Juli 2009
Pukul 09.15 mengkaji kesadaran klien, temperatur kulit, hasil : kesadaran compos
mentis, temperatur kulit hangat, klien tampak lemas. Pukul 10.05 Mendiskusikan
bersama klien apa yang membuat klien cemas, hasil : klien mengatakan takut bila malam
tiba, karena pada malam hari sesak yang dialaminya timbul, dan serasa ingin mati. Pukul
10.40 Memberikan klien informasi mengenai penyakit dan terapi pengobatan yang akan
dijalani oleh klien, hasil : klien mengerti dan memahami mengenai informasi yang
diberikan. Pukul 11.20 memberikan dorongan kepada klien untuk bertanya mengenai
informasi penyakit dan terapi yang akan dijalani klien, hasil : klien banyak bertanya
mengenai terapi apa saja yang akan dijalani oleh klien. Pukul 20.50 mengkaji kesadaran
klien, temperatur kulit, hasil : kesadaran compos mentis, temperatur kulit hangat, klien
tampak lemas. Pukul 21.05 memberikan motivasi kepada klien untuk dapat mengatasi
kegelisahan yang klien alami, hasil: klien tampak merasa lebih rileks dalam menghadapi
sesak klien dan percaya bahwa akan diatasi oleh petugas kesehatan.
Tanggal 28 Juli 2009
Pukul 09.00 mengkaji kesadaran klien, temperatur kulit, hasil : kesadaran compos
mentis, temperatur kulit hangat, klien tampak lemas. Pukul 10.40 Memberikan klien
informasi mengenai penyakit dan terapi pengobatan yang akan dijalani oleh klien, hasil :
klien mengerti dan memahami mengenai informasi yang diberikan. Pukul 11.10
kolaborasi dengan ahli psikiatri, hasil : ahli psikiatri memberikan terapi obat penenang
54
-
8/6/2019 uap CHF simat
55/67
bila cemas klien muncul. Pukul 20.50 mengkaji kesadaran klien, temperatur kulit, hasil :
kesadaran compos mentis, temperatur kulit hangat, klien tampak lemas. Pukul 22.15
memberikan motivasi kepada klien untuk dapat mengatasi kegelisahan yang klien alami,
hasil: klien merasa lebih rileks dalam menghadapi sesak klien.
Evaluasi
Tanggal 29 Juli 2009
S : Klien mengatakan merasa lebih rileks dalam menghadapi penyakit klien.
O : Kesadaran klien compos mentis, keadaan umum klien baik, temperatur kulit hangat,
wajah klien tampak pucat, klien tampak lemas, klien tampak merasa lebih rileks dalam
menghadapi sesak klien, TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 82x/menit, RR : 26x/menit, sh :
360C, Hasil EKG tgl 27 Juli 2009 : Aritmia
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Tindakan keperawatan dihentikan.
5. Risiko terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme
sekunder terhadap tindakan invasif (heplock)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan infeksi
tidak terjadi.
Kriteria : a. tidak ada tanda-tanda infeksi (sakit, merah, bengkak). b. tidak terdapat
eksudat. c. hasil laboratorium : leukosit dalam batas normal (4800 10800 mg/ul).
d. tanda-tanda vital dalam batas normal.
55
-
8/6/2019 uap CHF simat
56/67
-
8/6/2019 uap CHF simat
57/67
Pukul 22.30 WIB mengukur TTV hasil : TD : 120/70 mmHg, N : 82x/menit, RR :
26x/menit, sh : 360C.
Evaluasi
Tanggal 30 Juli 2009
S :-
O : Daerah pemasangan heplock tidak ada tanda-tanda infeksi (merah, bengkak, sakit).
TTV TD : 120/70 mmHg, N : 82x/menit, RR : 26x/menit, sh : 36 0C. Leukosit 9000/uL
A : Tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi.
P : Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana no. a, b, c, d.
BAB IV
PEMBAHASAN
57
-
8/6/2019 uap CHF simat
58/67
Pada Bab ini penulis akan membahas mengenai kesenjangan antara teori dan kasus
mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
A. Pengkajian
Pada tahap pengkajian antara teori dan kasus terdapat kesenjangan, yaitu pada teori
ditemukan adanya distensi vena jugularis, namun pada kasus tidak ditemukan karena
klien mengalami gagal jantung kiri dimana adanya gangguan pemompaan darah oleh
ventrikel kiri sehingga curah jantung kiri menurun dengan akibat tekanan akhir diastolic
dalam ventrikel kiri dan volume akhir diastolic dalam ventrikel kiri meningkat. Tidak
ditemukan kelelahan terus menerus dan konjunctiva ananemis pada klien karena suplay
O2 ke seluruh tubuh adekuat dan ditandai dengan hasil lab yang masih dalam batas
normal (Hb 11,3 g/dL). Pada kasus ditemukan edema, karena adanya peningkatan
tekanan pulmonal akibat gagal jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga akan
mengakibatkan terbendungnya akumulasi cairan secara sistemik di kaki, ascites,
hepatomegali, dll.
Mual/muntah tidak ditemukan karena tidak adanya penumpukan cairan pada paru-paru
yang dapat menyebabkan penekanan pada dinding abdomen, ataupun diafragma yang
dapat menimbulkan mual atau muntah. Pada teori ditemukan urine berwarna pekat,
namun pada kasus tidak ditemukan karena tidak adanya penurunan perfusi ginjal yang
ditandai dengan hasil lab tgl. 27 Juli 2009 Ureum 60 mg/dL dan Kreatinin 2,1 mg/dL,
dimana hasil tersebut masih dalam batas normal dan merupakan indicator adanya
perubahan fungsi ginjal.
58
56
-
8/6/2019 uap CHF simat
59/67
Pemeriksaan diagnostic menurut teori terdiri dari EKG, sonogram, skan jantung,
kateterisasi jantung, rontgen dada, enzim hepar, elektrolit, oksimetri nadi, AGD, BUN,
kreatinin, albumin/transferin serum, ESR, dan pemeriksaan tiroid. Sedangkan pada
kasus, klien hanya dilakukan pemeriksaan EKG, Echocardiogram, pemeriksaan darah
Kimia, Rutin, dan Urin, karena pada pemeriksaan tersebut sudah jelas bahwa klien
mengalami gagal jantung.
Pada saat pengkajian penulis tidak menemukan hambatan karena klien yang sangat
kooperatif dalam memberikan informasi yang dibutuhkan serta kerjasama yang baik dari
perawat ruangan kepada penulis.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang ada pada teori ditemukan 10 (sepuluh) diagnosa
keperawatan, namun pada kasus hanya ditemukan 3 (tiga) diagnosa yang sesuai dengan
teori. Diagnosa yang ada pada teori namun tidak ditemukan pada kasus, yaitu :
1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung, hal
ini dikarenakan data-data yang ada kurang menunjang untuk mengangkat
masalah ini.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara oksigen
dengan kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama/imobilisasi, karena klien
masih dapat mentoleransi aktifitas secara mandiri dan juga ditunjukkan oleh hasil
lab yang masih dalam batas normal (Hb 11,8 g/dL).
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi
glomerulus/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air, karena tidak
59
-
8/6/2019 uap CHF simat
60/67
ditemukannya penurunan fungsi ginjal yang ditandai dengan hasil lab yang
masih berada dalam batas normal.
4. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah
baring lama, edema, penurunan perfusi jaringan, karena klien masih dapat
mentoleransi aktifitas, sehingga klien tidak mengalami tirah baring yang lama
yang dapat menyebabkan kerusakan integritas kulit.
5. Resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
nafsu makan menurun dan intake yang kurang, hal ini tidak diangkat karena data-
data yang ada tidak menunjang.
6. Risiko kambuh berhubungan dengan ketidaktahuan mengenai perawatan gagal
jantung, hal ini tidak diangkat karena klien telah diberikan informasi sebelumnya
oleh petugas kesehatan sehingga klien dapat mengetahui mengenai perawatan
gagal ginjal dan dapat bekerjasama dengan perawat ataupun dokter untuk
mengatasi masalah yang ada pada klien.
7. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan
dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi
jantung/penyakit/gagal, karena klien telah diberikan informasi oleh dokter
mengenai penyakit yang dideritanya.
Sedangkan diagnosa yang ditemukan pada kasus namun tidak ditemukan pada teori
adalah :
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun sekunder akibat
gangguan pernafasan, hal ini dikarenakan klien mengatakan sesak yang
60
-
8/6/2019 uap CHF simat
61/67
dialaminya selalu timbul pada malam hari yang mengakibatkan tidurnya
terganggu.
2. Risiko terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme
sekunder terhadap tindakan invasif (infus), hal ini dikarenakan klien terpasang
infus sejak tanggal 24 Juli 2009.
Pada diagnosa keperawatan tidak ditemukan hambatan, karena diagnosa dirumuskan
berdasarkan data yang ada sebagai respon klien terhadap penyakitnya. Faktor pendukung
yaitu adanya sumber-sumber mengenai gagal jantung yang dapat membantu untuk
menetapkan diagnosa yang sesuai dengan keadaan klien saat ini.
C. Perencanaan
Pada perencanaan menurut teori harus berdasarkan prioritas masalah dan menetapkan
tujuan dan kriteria hasil serta menyusun rencana tindakan, sedangkan pada kasus penulis
juga membuat perencanaan berdasarkan prioritas masalah, tujuan dan kriteria hasil serta
rencana tindakan yang disesuaikan dengan kondisi klien.
Pada penetapan tujuan ditemukan adanya kesenjangan antara teori dan kasus, pada teori
tidak terdapat batasan waktu dalam mengatasi masalah, sedangkan pada kasus penulis
sudah menetapkan batasan waktu dalam mengukur waktu pencapaian tujuan akhir dan
menggunakan metode SMART. Pada kasus, batasan waktu yang digunakan penulis
adalah 3x24 jam sesuai dengan waktu dinas penulis selama 3 hari. Hal ini berdampak
terhadap penetapan kriteria yang harus disesuaikan dengan waktu pemberian asuhan
keperawatan.
61
-
8/6/2019 uap CHF simat
62/67
Pada perencanaan di teori sama dengan yang ada pada kasus, tindakan pada kasus
disesuaikan dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada klien. Dalam
perencanaan penulis tidak mengalami kesulitan karena sudah disusun sesuai dengan
kondisi klien dan mengacu pada teori serta mendapat dukungan dan kerja sama dari
klien dan perawat ruangan.
D. Pelaksanaan
Pada pelaksanaan tidak semua rencana tindakan dapat dilaksanakan sendiri oleh penulis,
karena penulis hanya berdinas selama 8 jam dalam 1 kali shift. Untuk mengatasinya
maka tindakan keperawatan tersebut didelegasikan kepada perawat ruangan sehingga
pelaksanaannya dapat berkelanjutan.
Semua tindakan yang telah dilakukan oleh penulis maupun perawat ruangan serta respon
klien terhadap tindakan langsung didokumentasikan di catatan keperawatan yang
mencakup waktu, tindakan, serta respon klien juga tidak lupa tanda tangan perawat yang
melakukan tindakan sebagai aspek legal pendokumentasian. Namun dalam
pendokumentasian di ruangan masih terdapat kekurangan yaitu pada catatan
keperawatan belum dicantumkan kolom-kolom seperti nomor diagnosa keperawatan,
tanggal dan waktu pelaksanaan, jenis tindakan dan respon klien serta tanda tangan
perawat yang melakukan secara lengkap.
Dalam pendokumentasian tidak sesuai dengan yang diharapkan pada teori, seperti
kelalaian dalam pencatatan balance cairan. Oleh karena itu penulis menyarankan agar
klien dapat memiliki catatan intake dan output per 8 jam sendiri, agar apabila perawat
62
-
8/6/2019 uap CHF simat
63/67
lalai dalam mendokumentasikan balance cairan, klien memiliki catatan sehingga dapat
dicantumkan pada dokumentasi keperawatan.
Faktor pendukung dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien adalah sikap klien
yang sangat kooperatif dan mau bekerjasama apabila penulis hendak melakukan
tindakan keperawatan pada klien.
E. Evaluasi
Dari 5 diagnosa keperawatan yang ditemukan pada klien, hanya 1 yang teratasi, dan ada
4 masalah yang belum teratasi, yaitu penurunan curah jantung, risiko kerusakan
pertukaran gas, gangguan pola tidur, dan risiko terjadinya infeksi. Untuk diagnosa
pertama yaitu penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardial, tujuan tercapai sebagian karena dari 14 kriteria hasil yang ditetapkan hanya
4 yang belum dapat tercapai, seperti wajah klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri
5, klien tampak memegangi bagian yang sakit, nyeri yang dialami klien belum hilang,
dan masih hilang timbul, sehingga perlu adanya tindak lanjut untuk mengatasi masalah
tersebut.
Untuk diagnosa kedua risiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membran kapiler-alveolus, tujuan tercapai sebagian, karena dari 8 kriteria hasil yang
ditetapkan hanya 4 yang belum dapat tercapai, seperti klien masih tampak sesak, tampak
menggunakan otot bantu pernapasan, kedalaman dangkal, klien tampak lemas, RR :
26x/menit. Klien mengatakan masih mengalami sesak, terutama dimalam hari.
63
-
8/6/2019 uap CHF simat
64/67
Untuk diagnosa ketiga gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun
sekunder akibat gangguan pernapasan, tujuan tercapai sebagian karena dari 9 kriteria
hasil yang ditetapkan, 4 yang belum tercapai, seperti wajah klien tampak pucat, klien
tampak lemas, klien tampak gelisah dan ketakutan bila sesaknya timbul, klien
mengatakan masih mengalami sesak yang timbul pada malam hari, sehingga kebutuhan
tidur klien pada malam hari menjadi terganggu.
Untuk diagnosa keempat risiko terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya
mikroorganisme sekunder terhadap tindakan invasive (infus) tujuan belum tercapai,
karena infus masih terpasang pada tangan kanan klien, karena klien masih mendapatkan
terapi injeksi lasix 1x40 mg.
Karena keempat diagnosa keperawatan tersebut belum teratasi dan klien masih
memerlukan perawatan yang berkelanjutan, maka penulis mendelegasikan kepada
perawat ruangan untuk melanjutkan kembali asuhan keperawatan yang telah dibuat
untuk mengatasi masalah keperawatan klien. Faktor penunjang dalam melakukan
evaluasi adalah klien dan perawat ruangan bersikap kooperatif dan mau bekerjasama
dengan penulis.
BAB V
64
-
8/6/2019 uap CHF simat
65/67
PENUTUP
Pada Bab ini penulis akan menyimpulkan hasil dari pembahasan yang telah dilakukan.
Untuk selanjutnya memberikan masukan berupa saran yang diharapkan dapat
bermanfaat bagi pihak rumah sakit, perawat ruangan, serta klien.
A. Kesimpulan
Setelah memberikan asuhan keperawatan dan melakukan pembahasan antara teori dan
kasus, maka penulis dapat membuat kesimpulan sebagai berikut :
1. Ditemukan adanya perbedaan pada pengkajian antara teori dan kasus yaitu pada
kasus tidak ditemukan adanya distensi vena jugularis dan tidak adanya edema
pada ekstremitas, serta pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada kasus hanya
EKG, echocardiogram dan pemeriksaan darah kimia, hal ini disebabkan respon
setiap orang berbeda terhadap penyakit, tergantung keparahan dan daya tahan
tubuh klien itu sendiri.
2. Ditemukan adanya perbedaan diagnosa antara teori dan kasus. Diagnosa yang
ada pada teori terdapat 10 (sepuluh) diagnosa, namun pada kasus hanya diangkat
6 diagnosa, yang terdiri dari 3 (tiga) diagnosa yang sesuai dengan teori dan
ditemukan 3 diagnosa yang tidak ada pada teori namun terdapat pada kasus.
Diagnosa yang diangkat pada kasus disesuaikan dengan respon klien saat ini,
sehingga perbedaan antara teori dan kasus dapat dipahami.
65
63
-
8/6/2019 uap CHF simat
66/67
-
8/6/2019 uap CHF simat
67/67