Carcinoembryonic antigen (CEA) adalah protein yang dihasilkan oleh epitel saluran cerna janin yang juga dapat diekstraksi dari tumor saluran cerna orang dewasa. Pemeriksaan CEA ini bertujuan untuk mengetahui adanya kanker usus besar, khususnya ardenocarcinoma. Pemeriksaan CEA merupakan uji laboratorium yang tidak spesifik karena hanya 70% kasus didapatkan peningkatan CEA pada kanker usus besar dan pankreas. Peningkatan kadar CEA dilaporkan pula pada keganasan oesophagus, lambung, usus halus, dubur, kanker payudara, kanker serviks, sirosis hati, pneumonia, pankreatitis akut, gagal ginjal, penyakit inflamasi dan trauma pasca operasi. Yang penting diketahui pula bahwa kadar CEA dapat meningkat pada perokok.Carcinoembryonic antigen (CEA), serum0.0 - 3.0 ng/ml

OPERASI MILES

Introduksia. DefinisiSuatu tindakan pembedahan yang dilakukan dengan melakukan abdominal reseksi pada rektum dilanjutkan dengan reseksi perineal karena suatu proses keganasan pada rektum 1/3 distal. Prosedur ini dilakukan melalui pendekatan abdominal dan perineal dan dibuat proksimal end kolostomi permanen untuk diversi (anus preternaturalis) dan perineum ditutup

b. Ruang LingkupLesi/ kelainan pada rektum 1/3 distal sampai anus.

c. Indikasi operasiProses keganasan pada rektum dan anus

d. Diagnosis banding Karsinoma rektum dan anus

Inflamatory bowel disease Infeksi granulomatous rektum dan anus

Melanoma maligna anus

Squamous cell carcinoma anus

e. Pemeriksaan Penunjang Kolon inloop CT scan atau MRI

Kolonoskopi Endorectal USG (ERUS)

Teknik Operasi Setelah penderita diberi narkose dengan endotracheal tube, penderita dalam posisi terlentang dan lithotomy (posisi modifikasi lithotomy-Trendelenburg dengan Lloyd-Davies support)

Fase abdominal Desinfeksi lapangan operasi dengan antiseptik juga dilakukan irigasi rektum dengan bahan antiseptik.

Lapangan operasi dipersempit dengan linen/doek steril.

Insisi midline dua jari diatas umbilikus sampai diatas symphisis pubis diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum. Peritoneum dibuka secara tajam.

Identifikasi rektum dan ditentukan resektabilitas tumor.

Identifikasi lesi atau kelainan pada rektum, kelenjar mesorektum, hepar (staging tumor)

Mobilisasi rektum dengan melakukan insisi pada lateral refleksi peritoneal sambil mengidentifikasi vasa spermatika atau ovari serta ureter diisolasi.

A. mesenterika inferior diikat dan dipotong pada distal dari percabangan a. kolika media.

Mobilisasi rektum posterior dengan melakukan diseksi secara tajam, sehingga sisi retrorektal dapat dicapai. Fascia rektorektal dipotong, setelah memotong fascia rektosakral berarti sudah mencapai coccygeus.

Mobilisasi anterior dimulai dengan insisi refleksi rektovesikal pada laki-2 dan antara rektum dan uterus pada wanita. Diseksi dilanjutkan dengan memisahkan rektum dengan vesica seminalis pada laki-2 dan rektum dengan vagina pada wanita.

Setelah mobilisasi sisi posterior dan anterior dilakukan identifikasi fascia pelvis (ligamentum lateral), dipisahkan, dipotong dan diikat.

Karsinoma rektum harus dieksisi bersama mesorektum secara utuh (Total Mesorectal Excision )

Dilanjutkan dengan transeksi rektum diatas lesi/tumor dengan batas sesuai kaidah onkologi.

Stump proksimal rektum dimobilisasi keluar dinding abdomen dan dibuat permanent end colostomy.

Dilakukan penjahitan sisa peritoneum untuk menutup dasar panggul.

Perdarahan dirawat dan luka operasi ditutup lapis demi lapis.

Fase perineal Insisi ellips sekeliling anus sampai batas m. sfingter anus.

Insisi diperdalam dengan insisi sirkumferensial mengelilingi rektum dengan memotong m. levator ani. Insisi terus diperdalam sampai stump distal rektum dicapai dan dapat dikeluarkan melalui perineum.

Perdarahan dirawat dan luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain perineal (drain Redon).

Jaringan tumor beserta rektum yang direseksi dan diperiksa patologi anatominya.

f. Komplikasi operasi Perdarahan

Infeksi terutama sisi perineal.

Cedera ureter kiri dan kanan

Cedera pleksus saraf otonom pada pelvis

Komplikasi stoma: Retraksi, stenosis, prolaps, iskemia, herniasi parastomal, iritasi kulit.

g. MortalitasAngka mortalitas abdominal perineal reseksi < 2%.

h. Perawatan Pasca BedahPasca bedah penderita dirawat diruangan untuk observasi kemungkinan terjadinya komplikasi dini yang membahayakan jiwa penderita seperti perdarahan. Diet diberikan setelah penderita sadar dan pasase usus baik. Drain Redon dilepas dengan memperhatikan produksi dan kualitas drain. Penderita dilarang duduk selama 5 hari. Kateter dilepas hari ke 3-5. Jahitan luka diangkat pada hari ke-7.

i. Follow upPerlu dievaluasi timbulnya:

impotensi

retensio urinae

Penderita pasca operasi Miles oleh karena keganasan rektum perlu dievaluasi adanya tumor yang residif dengan mengevaluasi secara :

Klinis

Pemeriksaan CEA setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan sampai tahun ke 5.

Kolonoscopi dilakukan 1 tahun setelah reseksi dan direkomendasikan untuk pemeriksaan ulang setiap 2-3 tahun

CT abdomen dan pelvis dan foto thoraks setiap tahun selama 3 tahun untuk pasien dengan resiko tinggi untuk rekurens

Folow up lain sesuai dengan penyakit yang mendasarinya.

Kanker rektum

DefinisiAdenocarcinoma rektum adalah tumor ganas kelenjar epitel pada rektum.Anatomi RektumRektum panjangnya 13 cm dan dimulai di depan vertebra sakralis 3 sebagai lanjutan kolon sigmoideum. Rektum berjalan ke bawah dengan menembus diafragma pelvis dan melanjutkan diri sebagai kanalis analis. Bagian bawah rektum yang terletak tepat di atas diafragma pelvis melebar membentuk ampulla rekti. Peritoneum pada 1/3 atas meliputi permukaan anterior dan lateral, pada 1/3 tengah hanya meliputi permukaan anterior. Sedangkan 1/3 bagian bawah tidak diliputi oleh peritoneum. Lapisan muskular rektum tersusun atas lapisan otot polos longitudinal (luar) dan sirkular (dalam). Mukosa rektum bersama lapisan otot sirkular membentuk 3 lipatan permanen yang dinamakan plica transversalis rekti. Plica ini adalah plica semisirkularis, dua terletak di dinding kiri dan satu terletak di dinding kanan rektum.Batas-batas : PosteriorRektum berhubungan dengan sakrum, coccygis, m. piriformis, m. coccygeus dan m. levator ani, plexus sacralis dan trunkus simpatikus. AnteriorPada pria 2/3 atas rektum diliputi oleh peritoneum, dibatasi oleh kolon sigmoideum dan gelungan ileum yang terletek pada ekscavatio rektovesikalis. Sepertiga bawah rektum yang tidak diliputi oleh peritoneum, berhubungan dengan permukaan posterior kandung kemih, ujung vas deferens dan vesika seminalis pada setiap sisi dan prostat.Pada wanita, 2/3 atas rektum, yang diliputi oleh peritoneum, berhubungan dengan kolon sigmoideum dan gelungan ileum yang terdapat pada ekscavatio rektouterina (kantung Douglas). Sepertiga bawah rektum tidak diliputi peritoneum berhubungan dengan permukaan posterior vagina.Perdarahan pada rektum berasal dari a. rektalis superior, media, dan inferior. A. rektalis superior, yang merupakan lanjutan dari a. mesentrika inferior, merupakan arteri utama yang memperdarahi mukosa. Arteri ini masuk melalui pelvis melalui atap mesokolon sigmoideum dan bercabang menjadi ramus dekster dan sinister. Kedua cabang ini mula-mula terletak di belakang rektum kemudian menembus tunika muskularis dan memperdarahi mukosa. Arteri ini satu sama lain mengadakan anastomosis dengan a. rektalis media dan inferior.A. rektalis media merupakan cabang kecil dari a. iliaka interna. Pembuluh ini berjalan ke depan dan medial terhadap rektum, dan terutama memperdarahi tunika muskularis. A. rektalis inferior merupakan cabang a. pudenda interna dalam perineum.Vena rektalis sesuai dengan arterinya. V. rektalis superior mengalirkan darah ke v. mesentrika inferior kemudian mengalirkannya ke sirkulasi portal. V. rektalis media dan inferior mengalirkan darah masing-masing ke v. iliaka interna dan v. pudenda interna yang akan mengalirkan darah ke vena kava inferior.Pembuluh limfe rektum mengalirkan limfe ke kelompok kelenjar limfe yang terdapat dalam jaringan ikat perirektal tepat diluar lapisan otot. Kelenjar ini dinamakan nodi lymphatisi pararektales. Pembuluh limfe dari nodi lymphatici pararektales superior dan media yang mengikuti perjalanan a. rektalis superior, mengalirkan cairan limfe ke nodi lymphatisi mesentrika inferior. Pembuluh limfe rektum bagian bawah mengikuti perjalana a. rektalis media menuju nodi lymphatisi iliaka interna. Persarafan rektum berasal dari pleksus hypogastikus inferior.Secara histologis rektum mempunyai banyak sel goblet dan sel enteroendokrin terdapat di dalam kelenjar. Sel-sel tersebut mengandung beberapa butir sekret yang akan dikeluarkan ke lumen. Lamina propia diantara kelenjar mengandung noduli limpatisi yang letaknya tersebar meluas ke dalam sub mukosa. Muskularis mukosa berkembang dengan baik tapi mungkin tidak teratur, atau terputus-putus karena ditempati oleh noduli limpatisi. Pada sekum dan kolon, lapisan muskularis longitudinalis tidak merupakan lapisan yang utuh tetapi membentuk tiga pita memanjang, sebagai taenia coli. Pada rektum lapisan longitudinalis ini kembali menjadi utuh. Tunika serosa, pada permukaan yang tidak melekat di dinding abdomen posterior, membentuk tonjolan-tonjolan kecil yang terdiri atas jaringan lemak yaitu appendiks epiploika. Fisiologi RektumFungsi utama rektum adalah menimbun bahan feses sampai dikeluarkan. Sebagian besar waktu rektum tidak berisi feses. Hal ini karena terdapat sfingter fungsional yang lemah sekitar 20 cm dari anus antara perbatasan colon sigmoideum dan rektum. Disini juga terdapat sudut tajam yang menambah resistensi terhadap pengisian rektum. Bila pergerakan massa mendorong feses masuk ke dalam rektum, secara normal timbul keinginan untuk defekasi, termasuk refleks kontraksi rektum dan relaksasi sfingter anus.Pendorongan massa feses yang terus menerus menuju anus dapat dicegah oleh kontraksi tonik dari sfingter ani internus, otot polos sirkuler terletak tepat disebelah dalam anus dan sfingter ani eksternus, yang terdiri dari otot lurik volunter yang mengelilingi sfingter internus dan meluas ke sebelah distal.Mukosa usus besar mempunyai banyak kriptus lieberkuhn, tetapi pada mukosa ini berbeda dengan usus halus, tidak mempunyai vili. Juga, sel-sel epitel hampir tidak mengandung enzim. Mukus dalam usus besar berfungsi melindungi usus terhadap bahan feses yang mengeras dan aktivitas bakteri, melekatkan bahan feses, dan melindungi usus dari zat asam karena mukus bersifat basa.Etiologi Adenocarcinoma RectumEtiologi keganasan pada rektum hingga saat ini belum diketahui secara pasti. Namun terdapat beberapa faktor yang diperkirakan berperan secara bersamaan dalam menimbulkan keganasan tersebut, termasuk diataranya faktor lingkungan dan faktor genetik.

Hampir 75% keganasan pada kolorektal terjadi secara sporadik, atau terjadi pada orang-orang tanpa faktor resiko yang jelas sedangkan 25% lainnya terjadi pada kelompok individu dengan faktor resiko yang jelas. Kebanyakan (15-20%) kasus terjadi pada individu dengan riwayat penyakit yang sama dalam keluarga berupa karsinoma kolorektal ataupun bentul polip. Sisanya 4-7% dengan riwayat hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC), 1% pada riwayat familial adenomatous polyposis (FAP) serta 1% pada individu dengan riwayat inflammatory bowel disease (IBD).Beberapa faktor lingkungan yang berperan dalam menimbulkan terjadinya keganasan pada rektum yaitu pola makan, riwayat konsumsi alkohol, merokok serta gangguan pada sekresi empedu. Pola makan yang berperan dalam menimbulkan terjadinya keganasan rektum yaitu pola makan dengan tinggi lemak, rendah serat, konsumsi daging dalam waktu lama serta penggunaan lemak tak jenuh dalam waktu lama.

Patofisiologi Adenocarcinoma RektumHampir semua karsinoma rektum memiliki gambaran makroskopis yaitu membentuk konfigurasi melingkar seperti cincin (anular konfiguration) menghasilkan sesuatu yang dinamakan kontriksi napkin ring pada usus, dan memberikan gejala awal dari kontriksi. Diperkirakan butuh waktu satu sampai dua tahun untuk suatu lesi kiri melingkari lumen usus secara total, sehingga kadang-kadang lesi yang menyerupai plak dianggap tidak mengenai seluruh lingkaran usus. Sering setengah lingkaran dari cincin itu atau bagian tengah dari plak mengalami ulserasi, lalu tumor menembus dinding usus, yang tampak nodul kecil berwarna putih pada lapisan serosa dan subserosa. Pada perjalanan penyakit yang lebih lanjut, lesi itu dapat menyebar ke jaringan lemak di sekitar rektum dan membentuk anak sebar di kelenjar getah bening regional dan visera, terutama di hati. Kadang-kadang penetrasi tumor ke dinding usus mengakibatkan terbentuknya abses di sekitar rektum atau bahkan dapat menimbulkan peritonitis.

Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum. 1. Tipe polipoid atau vegetatif timbul menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk bunga kol dan ditemukan terutama di sekum dan kolon ascenden. 2. Tipe skirus (keras) mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di kolon desenden, sigmoideum, dan rektum. 3. Bentuk ulseratif terjadi karena nekrosis dibagian sentral terdapat di rektum. Pada tahap lanjut sebaian besar karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi tukak meligna.Tumor dapat berupa massa polipoid besar, yang tumbuh ke dalam lumen dan dengan cepat meluas ke sekitar usus sebagai cincin anular. Tumor dapat menyebar 1. secara infiltratif langsung ke struktur yang berdekatan, seperti ke dalam kandung kemih 2. melalui pambuluh limfe ke kelenjar limfe perikolon dan mesokolon. 3. melalui aliran darah.Klasifikasi Adenocarcinoma RektumDerajat keganasan adenokarsinoma rektum berdasarkan gambaran histologis dibagi menurut klasifikasi Dukes. Klasifikasi Dukes

Metastasis Adenocarcinoma RektumKarsinoma rektum mulai berkembang pada mukosa dan tumbuh sambil menembus dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral atau aboral. Di daerah rektum penyebaran ke arah anal jarang melebihi dua sentimeter. Penyebaran per kontinuitatum menembus jaringan sekitar atau organ sekitarnya misalnya ureter, buli-buli, uterus, vagina, atau prostat. Penyebaran limfogen terjadi ke kelenjar parailiaka, mesenterium, dan paraaorta. Penyebaran hematogen terutama ke hati dan paru. Penyebaran peritoneal penyebabkan peritonitis karsinomatossa dengan atau tanpa asites.Gambaran klinis Adenocarcinoma RektumGejala klinis karsinoma kolon kiri berbeda dengan kolon kanan. Karsinoma kolon kiri termasuk rektum sering bersifat skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi. Gejala dan tanda dini karsinoma kolorektal tidak ada. Umumnya timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, stenosis, perdarahan, atau akibat penyebaran.Karsinoma kolon kiri dan rektum menyebabkan perubahan pola defekasi dan tenesmi. Makin kedistal letak tumor feses semakin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau lendir. Tenesmi merupakan gejala yang biasa didapat pada karsinoma rektum. Perdarahan akut jarang ditemui, nyeri daerah panggul merupakan tanda penyakit lanjut. Nyeri pada karsinoma kolon kiri dan rektum lebih nyata daripada kolon kanan. Bila pada obstruksi, penderita flatus terasa lega di perut.Gambaran klinis karsinoma kolorektal lanjutKolon kananKolon kiriRektum

Aspek klinisKolitisObstruksiProktitis

NyeriKarena penyusupanKarena obstruksiTenesmi

DefekasiDiare atau diare berkalaKonstipasi progresifTenesmi terus-menerus

ObstruksiJarangHampir selaluTidak jarang

Darah pada defekasiSamarSamar atau makroskopikMakroskopik

FesesNormal (atau diare)NormalPerubahan bentuk

DispepsiSeringJarangJarang

Memburuknya keadaan umumHampir selaluLambatLambat

AnemiaHampir selalulambatLambat

Diagnosis Adenocarcinoma RektumDiagnosis karsinoma kolorektal dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, colok dubur, rektosigmoidoskopi, foto kolon dengan kontras ganda dan kolonoskopi. Kepastian diagnosis berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi. Pemeriksaan tambahan ditujukan pada jalan kemih untuk kemungkinan tekanan ureter kiri, atau infiltrasi ke kandung kemih, serta hati dan paru untuk metastasis.Ringkasan diagnosis karsinoma kolorektalKolon kanan- anemia dan kelemahan- darah samar di feses- dispepsia- perasaan kurang enak di perut kanan bawah- massa perut kanan bawah- foto rontgen perut khas- temuan kolonoskopikolon kiri- perubahan pola defekasi- darah difeses - gejala dan tanda obstruksi- foto rontgen khas- penemuan kolonoskopirektum - perdarahan rektum- darah di feses- perubahan pola defekasi- pasca defekasi perasaan tidak puas atau rasa penuh- penemuan tumor pada colok dubur- penemuan tumor pada rektosigmoideskopiDiagnosis pasti karsinoma kolorektalCara pemeriksaanPersentase

Colok dubur40%

Rektosigmoidoskopi75%

Foto kolon dengan barium/kontras ganda90%

Kolonoskopi100% (hampir)

Diagnosis bandingKolon kananKolon tengahKolon kiriRektum

Abses appendikTukak peptikKolitis ulserosaPolip

Massa appendiksKarsinoma lambungPolipProktitis

AmubomaAbses hatiDivertikulitisFisura anus hemoroid

Enteritis regionalisKarsinoma hatiEndometriosisKarsinoma anus

Kolesistitis

Kelainan pankreas

Kelainan saluran empedu

Penatalaksanaan Adenocarcinoma RektumSatu-satunya kemungkinan terapi teratif adalah tindakan bedah. Tujuan utama tindakan bedah adalah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun non kuratif. Kemoterapi dan radiatif bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif. Tindak reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limfe regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel, dan nyeri.Pada karsinoma rektum, teknik pembedahan yang dipilih tergantung dari letaknya, khususnya jarak batas karsinoma dan anus. Sedapat mungkun anus dengan sfingter ekstenal dan sfingter internal akan dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis.Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala penyebaran lokal maupun jauh. Pada tumor rektum sepertiga atas dilakukan reseksi anterior, pada sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus. Sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles. Pada operasi ini anus turut dikeluarkan.Tumor yang teraba pada colok dubur umumnya dianggap terlalu rendah untuk tindakan preservasi sfingter anus. Hanya pada tumor tahap dini eksisi lokal dengan mempertahankan anus dapat dipertahankan.Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles, rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe pararektum dan rektoperitoneal sampai kelenjar limfe retroperitoneal. Kemudian melalui insisi perineal anus di eksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen.Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melaui laparotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah.Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas. Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti, antara lain dengan menggunakan endoskopi ultranosografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding rektum dan adanya kelenjar ganas pararektal.Cara lain yang dapat digunakan atas indikasi dan seleksi khusus ialah fulgerasi (koagulasi listrik). Pada cara ini tidak dapat dilakukan pemeriksaan histopatologik. Cara ini kadang digunakan pada penderita resiko tinggi pembedahan.Koagulasi dengan laser digunakan sebagai terapi paliatif, sedangkan radioterapi, kemoterapi, dan imunoterapi digunakan sebagai terapi adjuvan. Tindak bedah yang didahului dan disusuli radioterapi disebut terapi sandwich. Semua kadang berefek positif untuk waktu terbatas.Penyulit yang sering terjadi pada reseksi rektum abdominoperineal radikal maupun reseksi rektum anterior rendah ialah ganguan fungsi seks. Pada diseksi kelenjar limfe pararektal dan daerah retroperitoneal sekitar promonterium dan di daerah pre aortal dilakukan juga reseksi saraf autonom, simpatik, maupun parasimpatik. Ganguan seks mungkin berupa libido yang kurang atau hilang, ganguan ereksi, gangguan lubrikasi vagina, orgasme, atau ejakulasi. Ganguan yang terjadi mungkin salah satu atau kombinasi gangguan yang disebut di atas. Dengan teknik pembedahan khusus dan halus dan teliti angka kejadian penyulit ini dapat diturunkan.Pengobatan paliatif. Reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi atau menghentikan perdarahan agar kualitas hidup penderita lebih baik. Jika tumor tidak dapat diangkat, dapat dilakuakan bedah pintas atau anus preternaturalis. Pada metastasis hati yang tidak lebih dari dua atau tiga nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasis. Pemberian sitostatik melalui a. Hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang lagi disertai terapi embolisasi, dapat berhasil penghambatan pertumbuhan sel ganas.PrognosisPrognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan tumor. Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka kelangsungan hidup 5 tahun adalah 80%, yang menembus dinding tanpa penyebaran 75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metasatasis jauh 1%. Bila disertai differensiasi sel tumor buruk maka prognosisnya buruk juga.