TUTORIAL KLINIKSofi Aresy, Dwi Utari Pratiwi, Nunik FatmawatiInstruktur klinis: dr. Muhrodji Sp.A (K)

IDENTITAS PASIEN

Nama: An. K.NJenis kelamin : PerempuanUsia: 11 tahunTempat tinggal: Sleman, YogyakartaTanggal masuk: 8 Oktober 2013

IDENTITAS ORANGTUAAYAHNama : Bp. NUsia : 42 tahunPekerjaan : Dinas PUPendidikan : S1Tempat tinggal: Sleman

IBUNama : Ny. EUsia : 35 tahunPekerjaan : WiraswastaPendidikan : D3Tempat tinggal: Sleman

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Anak Demam

11 HSMRS an demam (+), batuk (+), pilek (+), nyeri saat menelan (+), sesak, mual muntah, nyeri perut disangkal8 HSMRS keluhan menetap diperiksakan ke puskesmas dinyatakan radang tenggorokan, terapi Paracetamol, Amoxicilin, tab warna orange dan pinkKeluhan membaik dan 2 hari kemudian anak tidak demam dan sudah bisa sekolahRiwayat Penyakit Sekarang

RPS3 HSMRS an kembali demam, nyeri perut (+), pusing (+), kembung (+), BAB dan BAK normal, batuk, pilek, muntah disangkal, kemudian dibawa ke puskesmas diperiksa lab DR dan widal. Hasil Hb 13,2 AL 3400 AT 448.000, Hct 41%, Widal S. Typhi H (+), s. Paratyphi A-H (+), S. Typhi O (+)HMRS an masih demam, muntah (+) 3x, nyeri perut (+), muncul bintik-bintik merah di tangan dan kaki Dibawa ke RSUD SlemanRiwayat orang disekitar rumah yang menderita DB disangkal

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat mondok di RS saat usia 4 bulan selama 1 minggu karena ISPA. 2 HMRS disentri (+)Riwayat mondok usia 2 tahun karena diare cair akutRiwayat Alergi (-)

Riwayat Penyakit KeluargaIbu: Alergi udang dan debu (Rhinitis alergi), Ca ThyroidAyah: Typhoid (+) waktu kecil, HT (+), Riwayat Operasi hernia (+)Nenek dari pihak ibu: DM (+)Riwayat DSS pada saudara sepupu dari ibu

Alergi, Ca ThyroidHT, HerniaIKHTISAR KETURUNANKejang Demam, Abscess LeherDHF42 th35 th11 th7 th2,5 thTyphoidDSSDM

Ante Natal Care (ANC)Usia ibu saat hamil 22 tahun, G3P3A0Kontrol kehamilan di dokter Puskesmas tiap bulanSuntik TT 2xTablet besi (+), Tab. Folat (+)BB saat hamil meningkat dari 5885 kgTD saat hamil normalTidak ada keluhan selama kehamilan, Demam (), HT (), DM (), Kaki bengkak (-)

Natal Care (NC)Bayi lahir lewat 15 hari dari HPL di tolong dokter secara normal dengan Induksi Bayi menangis spontan (+), kebiruan (-), IMD tidak dilakukan BBL 3200 gram, PB 48cm

Post Natal Care (PNC)

Injeksi vit.K (+)Injeksi Hep.B (+) salep mata (+)Kontrol ke puskesmas tiap bulan

Riwayat ImunisasiImunisasi dilakukan di PuskesmasMenurut penuturan ibu Lengkap sesuai anjuran dokter, terakhir kali yaitu imunisasi campak

Riwayat Makanan0-4 bulan ASI eksklusif sesuka bayi4-6 bulan ASI + buah-buahan (pisang, alpukat)6-12 bulan ASI + bubur milna 1-2x sehari12 bulan- sekarang : ASI (sampai 2 tahun) + nasi keluarga

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Duduk usia 8 bulanBerdiri dan jalan rambatan usia 12 bulanJalan usia 15 bulanBicara usia 12 bulanTumbuh gigi usia 9 bulan

Rutin timbang berat badan. Grafik pertambahan berat badan ada di garis hijau, namun pertambahan hanya sedikit. Sampai usia 7 tahun BB sukar naik

ANAMNESIS SISTEMDemam : (+)Cerebrospinal: kejang (-), penurunan kesadaran (-)Kardiovaskuler: biru(-), sesak napas (-), jantung berdebar (-)Respiratorius: batuk (+),pilek (-),sesak(-)Gastrointestinal: muntah (+), diare(-), nyeri perut (+), BAB (+)Urogenital: BAK lancarIntegumentum: ruam (-), petechiae (+)Muskuloskeletal: bengkak (-), akral hangat (+)

PEMERIKSAAN FISIK

1HMRSKU lemah, HR 102x/min, RR 20x/min, T 38 derajat CKepala: CA (-/-), SI (-/-),pharyng hiperemis (+), lidah kotor (+)Leher : lnn ttb, Thorax: simetris, KG -/-, retraksi -/-Jantung : S1 tunggal, s2 split tidak kostan, Paru : vesikuler (+/+)Abdomen : supel (+), bising usus (+)N, tympani (+), nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba 1-2cm bpx, NT (+), Lien ttbEkstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT

2HMRSKU cukup HR 102x/min, RR 20x/min T 36,7 TD 90/70Kepala: CA (-/-), SI (-/-), pharyng hiperemis (+), lidah kotor (-), Gum bleeding (+)Leher : lnn ttb, Thorax: simetris, KG -/-, retraksi -/-Jantung : S1 tunggal, s2 split tidak kostan Paru : vesikuler (+/+)Abdomen : supel (+), bising usus (+)N, tympani (+), nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba 2cm bawah arcus costa, NT (+), Lien ttbEkstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT

3HMRSKU cukup HR 82x/min, RR 34x/min T 36 TD 90/70Kepala: CA (-/-), SI (-/-), pharyng hiperemis (-), lidah kotor (-), Gum bleeding (+)Leher : lnn ttbThorax: simetris, KG -/-, retraksi -/-Jantung : S1 tunggal, s2 split tidak kostan Paru : vesikuler (+ menurun/+)Abdomen : supel (+), bising usus (+)N, tympani (+), nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba 1cm bawah arcus costa, NT (+), Lien ttb, pekak beralih (+)Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT

Pemeriksaan PenunjangTes Widal

ParameterHasilS. Typhi O+ 1/80S. Paratyphi A-O-S. Paratyphi B-O-S. Paratyphi C-O-S. Typhi H+ 1/160S. Paratyphi A-H-S. Paratyphi B-H+ 1/320S. Paratyphi C-H+ 1/160

Pemeriksaan PenunjangDarah Rutin

ParameterHasil 8/109/109/1010/1010/1011/10Leukosit36603640436058305570Eritrosit5,45 jt5,21jt5,14jt5,19jt5,10jtHb14,61413,913,813,8Hct41,33939,138,938,9Trombosit62.00030.00033.00026.00029.000

DIAGNOSIS KERJADHF grade I-II

PENATALAKSANAANMonitoring KU/VS/Tanda-tanda kebocoran plasmaIVFD RL (3 cc/kgBB/jam) 26 tpm makroInj Ondansentron 0,15 mg/kgBB/x kpParacetamol 10 mg/kgBB/x 2-6 x 260mgSalbutamol 2x2mgSyrup Psidii 3xCth I

EDUKASIPerbanyak minumPerbanyak istirahat duluMakan-makanan yang lunak terlebih dahulu, jaga asupan gizi

*********UK 0-28 minggu: 1x/bln, 28-36 mgg: 1x/2 minggu, >36 minggu: 1x/minggu****************