tutorial 7 (2)

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

1/79

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Tuhan menciptakan makhluk-Nya dengan sempurna baik lelaki

maupun wanita. Wanita yang ada dalam hidup kita yang biasa kita

sebut ibu merupakan wanita paling berharga di dunia, karena beliaulah

yang mengandung, melahirkan, dan merawat kita hingga menjadi

sosok berwatak. Melahirkan perjuangan paling besar bagi seorang ibu,

karena taruhannya adalah nyawa. Dalam makalah ini akan membahastentang proses kelahiran pervaginam (partus pervaginam) baik dalam

posisi normal maupun sungsang.

I.2 Tujuan

Tujuan dalam membahas kelahiran ini adalah untuk mengetahui

bagaimana proses dalam kelahiran baik dalam posisi normal maupun

sungsang, kemudian apa saja yang mempengaruhi posisi bayi dalam

kandungan, dan apa saja yang harus dilakukan setelah kelahiran.

BAB II

1 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

2/79

TUTORIAL CASE

TUTORIAL 1-1

Mrs. Dani, a 26-year-old G1P0 woman at 35 weeks gestation is admitted to

the hospital because of mild discomfort at the upper left abdominal part. She

also complains a bot tense on her lower tummy. There is no water broke, nor

bloody or slimy discharge from her vagina. She admits that the baby is still

moving on.

Physical examination:

Blood pressure : 110/70 mmHg

Heart rate : 80 bpm

Obstetric examination:

Uterine fundus is 30 above symphisis.

Leopold 1 : a globular round hard mass is occupying the uterine fundus

Leopold 2 : small fetal parts detected on the left abdominal wall, on the

right side a long-flat area of mass with higher resistance is

detected on the right side

Leopold 3 : some soft mass is palpable above the symphisis, and have

somehow entered the pelvic inlet

Contration : once in every 10 minutes, weak

Auscultation (Laennec stethoscope):

Fetal heartbeat could be easily and more clearly heard just above the

umbilicus

Fetal heart rate : 144 152 beat per minute

Speculum examination : no abnormalities

Vaginal examination : vulva / vagina : no abnormalities


8/8/2019 Tutorial 7 (2)

3/79

Cervical dilatation : none

Pelvic examination : normal

1. What are Mrs. Danis problems?

2. Explain the significance of the above physical and laboratory findings!

3. What further investigation, if any should be taken into account and

would be appropriate at this point? Explain your reasons!

TUTORIAL 1-2

She was referred to the feto-maternal clinic at the nearest district hospital.

She came back, bringing the result of USG as follows:

A singleton fetus, male, in breech presentation, the back is on the right.

Biometrical measurements are in accordance with a 35 weeks pregnancy.

Heart rate is normal. Estimated fetal weight is 2200 300 grams. No major

congenital anomalies detected. The placenta lies in the anterior body of the

uterus not occupying the internal uterine ostium. Amniotic fluid index: 12

cm.

Conclusion:

G1P0, 35 weeks pregnancy, breech presentation

The doctor prescribed oral tocolysis and explained the alarming signs as

when the patient should return prior to the scheduled follow up visit.

1. What do you think would be the decision for referral made by the doctor

in the MCH clinic? Explain your answer!

2. Explain why should tocolysis be given to the patient!

3. What do they mean by alarming sign in the case?

TUTORIAL 2-1


8/8/2019 Tutorial 7 (2)

4/79

Mrs. Dani returned three weeks later yo the MCH clinic, complaining that she

has been having regular contraction for 8 hours. She noted to have uterine

contractions every 7 to 8 minutes. She knows the baby is still moving, no

water broke.

Physical examination:

Vital signs: within normal limits

Obstetric examination:

Leopold 1 : a globular round hard mass is occupying the uterine

fundus.

Leopold 2 : small fetal parts detected on the left abdominal wall, on

the right side a long-flat area of mass with higher

resistance is detected on the right side.

Leopold 3 : some soft mass is palpable above the symphisis, and

have somehow entered the pelvic inlet

Estimated fetal weight 2700 grams

Contraction : once in every 3 minutes, lasting 50 seconds, strong

Fetal heart rate : 152 -160 beat per minutes

Vaginal examination:

Vulva / vagina : no abnormalities

Portio : axial position, soft, effacement 80%

Cervical dilatation : 9 10 cm

Amniotic membrane: intact

Presenting part : breech, sacrum on the right, station +2, no feet palpable

Admission test result with cardiotocography: fetal in good condition


8/8/2019 Tutorial 7 (2)

5/79

An hour later full dilatation is reached and as the babys buttock is bulging in

the perineum.

She was lead to bear down. There was no difficulty while delivering the

shoulder.

A baby boy is born, weighing 2750 grams, 50 cm in length.

1. How this delibery differs from normal delivery of occiput presentation?

2. Explain the use of partogram!

3. What are the problems during labor?

4. Explain your answers!

5. What would be your management plan for this patient?

TUTORIAL 3-1

Epilogue

The baby is sent to the perinatalogy unit.

Both the baby and Mrs. Dani are dismissed in good condition.

LEARNING PROGRESS REPORT


8/8/2019 Tutorial 7 (2)

6/79

Hari / tanggal : Rabu, 26 April 2010

Kasus : Partus

Terminology

1. Tocolysis, obat yang digunakan untuk menghambat persalinan.

2. Biometrical measurements, pengukuran semacam USG yang

dilakukan tanpa adanya pengosongan kandung kemih.

3. CTG (Cardiotocography), alat untuk melakukan pengukuran detak

jantung janin.

Problems

Dari page yang telah kami dapatkan maka berdasarkan analisis yang kami

lakukan adalah sebagai berikut :

1. Apa yang menyebabkan Mrs. Dani merasa tidak nyaman pada bagian

kiri atas perutnya?

2. Apa yang menyebabkan perut bawahnya tegang?

3. Apa akibat dari keluhannya?

4. Apa yang terjadi jika terdapat pecah ketuban?

5. Mrs. Dani 26 thn, G1P0, usia kehamilan 35 minggu dan mengalami

kontraksi. Apakah kontraksi yang terjadi adalah kontraksi yang

normal?

6. Janinnya letak sungsang, masih hidup. Apa yang menyebabkan

bayinya letak sungsang?

7. Apakah bayinya bisa lahir melalui pervaginam?

8. Kontraksi yang dialami 1 x/10 menit dan lemah. Apakah kontraksi

tersebut normal?

9. Apakah Mrs. Dani memiliki indikasi kelahiran premature?

10. Apakah pengobatan tocolysis sesuai dengan indikasi?

11. Mrs. Dani mengalami persalinan sungsang. Mengapa posisi bayi

tidak berubah?


8/8/2019 Tutorial 7 (2)

7/79

Hipotesis

Berdasarkan problem yang telah kami identifikasi maka kami

menghipotesiskan kasus ini sebagai berikut:

1. Mrs. Dani tidak mengalami kontraksi palsu dengan letak janin

sungsang belum masuk kala I.

2. Dilakukan persalinan sungsang.

More Info

Untuk tambahan agar kita bisa memperjelas diagnosa maka diperlukan

beberapa pertanyaan dan Pemeriksaan lain yaitu :

1. Tinggi fundus

2. TBJ (Taksiran Berat Janin)

3. Berat Janin normal pada kehamilan 35 minggu

I Dont Know Learning IssuePartus Normal 1. Definisi

2. Tanda tanda

3. Proses (kala I kala IV)

4. MekanismePartograf 1. Definisi

2. Komponen

3. Cara penulisan dan

pembacaanKontraksi dalam kehamilan 1. Definisi

2. Macam macam

3. Penanganan4. Dampak

Malposisi dalam janin 1. Definisi

2. Macam macam

3. Etiologi

4. Penanganan


8/8/2019 Tutorial 7 (2)

8/79

Milestone trimester III 1. Letak janin

2. TBJ

3. Waktu masuk PAPPrematur 1. Definisi

2. Tanda tanda

3. Etiologi

4. Pencegahan

5. Penatalaksanaan Tocolysis 1. Defin

2. Cara pemberian

3. Indikasi

4. Kontra IndikasiBiometrical measurements 1. Definisi

2. Komponen

3. Cara pengukuranPersalinan sungsang 1. Definisi

2. Klasifikasi

3. Penatalaksanaan

4. Komplikasi (ibu dan janin)Interpretasi Lab

BAB III

PEMBAHASAN

III.1 PARTUS NORMAL

Definisi

Persalinan yang dilakukan melalui vagina.


8/8/2019 Tutorial 7 (2)

9/79

Tanda-tanda persalinan normal:

lendir bercampur darah ,dari sumbatan yang tebal pada mulut

rahim terlepas sehingga menyababkan keluarnya lendir bercampur

darah.

Air ketuban dan kantung ketuban yang mengelilingi bayi pecah

sehingga keluar cairan.

Kontraksi yang teratur ,kontraksi timbul secara teratur ,mula-mula

kontraksi hanya sebentar kemudian bertambah lama,bertambah

kuat dan jarak kontraksi 1 dengan kontraksi lain menjadi dekat.

Proses dan mekanisme

KALA I:

Di mulai saat persalinan mulai

Selesai saat pembukaan lengkap / dilatasi serviks sempurna (10

cm)

Biasanya berlangsung antara 18-24 jam

Terdiri atas 2 fase :- Fase Laten (selama 8 jam dengan pembukaan 4 cm)

- Fase Aktif (selama 7 jam dengan pembukaan 6 cm)

Ketika pembukaan sudah lengkap maka ketuban akan pecah dgn

sendirinya. Jika belum pecah lakukan amniotomi menggunakan

koeher.

Diperkirakan berlangsung kira-kira 13jam (primigradiva) dan kira-

kira 7jam (multipara). Pemantauan kesejahteraan ibu dan janin

- Frekuensi DJJ; jika normal periksa tiap 30 menit pada kala I dan

15 menit pada kala II. Jika tidak normal dan beresiko periksa tiap

15 menit pada kala I dan tiap 5 menit pada kala II.


8/8/2019 Tutorial 7 (2)

10/79

- Kontraksi uterus; mengevaluasi frekuensi, durasi, dan intensitas

kontraksi uterus. Intensitasnya di ukur berdasarkan ketegangan

yang dicapai uterus.

- Vital sign ibu; di periksa minimal tiap 4 jam. Jika selaput ketuban

telah pecah maka suhu di periksa tiap 1 jam.

- Pemeriksaan vagina; teknik vagina tussae ubutk mengetahui

kemajuan persalinan, status serviks dan station Hodge.

- Asupan oral; oabta analgesic untuk mengurangi nyeri secara

peroral 150 ml sebelum partus di mulai. Asupan peroral juga

akan memperlama pengosongan lambung yang berguna bagi ibu

saat persalinan berlangsung.

- Cairan infus; pemberian oksitosin profilaksis dan bersifat

therapeutik pada atonia uteri. Serta bermanfaat untuk

pencegahan dehidrasi dan asidosis dengan glukosa, Natrium dan

air.

- Posisi ibu; usahakan senyaman mungkin sesuai keinginan ibu

untuk mempermudah dan memperlancar persalinan.

- Amniotomi; pemecahan selaput ketuban jika belum pecah

dengan spontan akan mempercepat terjadinya persalinan serta

jadi deteksi dini mekonium amnion.

- Fungsi kandung kemih; distensi kandung kemih dihindari karena

dapat berakibat macetnya persalinan dan infeksi saluran kemih.

10 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

11/79

11 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

12/79

KALA II

Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir

Terjadi selama < 2 jam pada nulipara dan < 1 jam pada multipara

Ibu merasa ingin meneran bersamaan dgn terjadinya kontraksi

Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pd rektum/vagina

Perineum menonjol

Vulva-vagina & sfingter ani membuka

Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah

Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan letak

belakang kepala (mekanisme persalian normal):- Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat

tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring /

membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus

anterior / posterior).

- Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan

langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2)

tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan

diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan

menegang.

- Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi

kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala)

menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).

- Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya

kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis

pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum

dengan diameter biparietalis.

- Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah

oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir

berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.

12 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

13/79

- Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali

sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas

panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis,

kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang

- Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan

dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan

(toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan

belakang, tungkai dan kaki.

Daya ekspulsif ibu

- Mengejan merupakan reflex spontan

- Ada istirahat bagi ibu dan janin untuk memulihkan diri dari efek

gabungan kontraksi uterus, menhan nafas dan uaya fisik yang

besar

- Posisi jongkok atau jongkok dengan bantal akan meningkatkan

daya ekspulsif ibu

- Jika kepala janin semakin turun, terlihat penonjolan perineum

- Saat ke[ala menuruni panggul, ibu biasanya reflex mengeluarkan

feses

- Kepala janin terlihat melalui lubang vuva , dimana tahanan

perineum terhadap dorongan sudah rendah sehingga siap

pelahiran

- Saat di mulai kelahiran spontan kepala perineum lebih menonjol

dan vulvo-vaginal lebar

- Saat kepala makin terlihat diameter vulva dan vagina teregang

jauh hingga melingkari diameter ternesar kepala janin (crowning)

- Dilakukan atau tidaknya episiotomi akan beresiko. Jikaepisiotomi, resiko laserasi spontan meningkat terutama pada

nulipara. Sedangkan jika tidak di episiotomi robekan anterior

mengenai uretra dan labia

- Manuver ritgen: tekanan sedang ke atas dilakukan pada dagu

janin dengan tangan posterior ditutup kain atau handuk steril

13 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

14/79

sementara, regio sub-oksiput kepala janin ditahan terhadap

simfisis

- Bregma (fontanela anterior), dahi dan wajah berturut-turut

muncul dari perineum

- Mangusap wajah, lubang hidng, serta mulut bayi agar bayi

bernafas dan meminimalisir cairan amnion dan darah

- Saat kelahiran bahu, biarkan kepala janin putar paksi luar lalu

baru letakkan kedua tangan di masing-masing muka kanan-kiri

bayi.

- Traksi ke bawah untuk melahirkan bahu anterior

- Traksi ke atas untuk melahirkan bahu posterior

- Selanjutnya tangan kita menelusuri dari kepala bayi ke perineum

tangan membiarkan dan menahan lengan-siku saat lewat

perineum

- Setelah lengan dan tubuh lahir, lengan anterior menelusuri dari

punggung bayi ke arah kaki bayi dan menyangganya saat kaki

lahir.

KALA III

Dimulai stlh lahirnya bayi & berakhir dgn lahirnya plasenta &

selaput ketuban

14 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

15/79

Uterus teraba keras dgn fundus uteri agak di ats pusat, kmudian

uterus akan berkontraksi lg u/mengeluarkan plasenta dr

dindingnya

Pengeluaran plasenta berlangsung 6-15 menit, pengeluaran

disertai dgn pengeluaran darah

Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)

ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal

(Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin

juga serempak sentral dan marginal.

Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding

uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi

mudah lepas dan berdarah.

KALA IV

Dimulai stlh lahirnya plasenta dan berakhirnya 2 jam stlh itu (post

partum)

Menilai pendarahan jam pertama 15 menit dan jam kedua 30 menit

7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4:

1) kontraksi uterus harus baik,

2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,

3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,

4) kandung kencing harus kosong,

5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,

6) resume keadaan umum bayi, dan

7) resume keadaan umum ibu

FAKTOR MEKANIK DALAM KEHAMILAN (3P Power, Passage,

Passenger)

Power

15 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

16/79

His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu,

keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu. His normal

meliputi kontraksi simetris, dominasi fundus uteri, adnya

relaksasi.

Passage

Keadaan jalan lahir. Terdiri atas pintu atas, terngah dan bawah

panggul.

Pintu atas panggul

Promontorium (N = 11 cm dari simfisis)

Diameter oblikus (N = 13 cm)

Pintu tengah panggul

Pelvic side wall

Spina ichiadika

Pintu bawah panggul

Sacrum

Coccygeus

Arcus pubis (N = 90 derajat)

Tubera ossis iscii

16 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

17/79

Adapun jenis-jenis panggul:

Ginekoid PAP bulat

Android PAP segitiga

Antropoid PAP sedikit lonjong

Platipeloid menyempit pada bagian muka

17 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

18/79

Passanger

Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak

kelainan anatomik mayor).

Ukuran kepala janin:

Diameter suboksipito-bregma (N=9,5 cm)

Diameter oksipito-frontalis (N=11,7 cm)

Diameter oksipito-mentalis (N=13,5 cm)

Diameter submento-bregma (N=9,5 cm)

Diameter biparietal (N=9,5 cm)

Diameter bitemporal (N= 8cm)

Posisi dan variasi janin:

Ubun-ubun teraba ubun-ubun kecil

18 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

19/79

Dahi teraba dahi dan ubun-ubun besar

Muka teraba dagu

Bokong teraba sacrum

III.2 PARTOGRAF

Definisi

Adalah alat bantu yang digunakan selama persalinan.

Tujuan:

1. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan;

2. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal;

3. Mendeteksi secara dini kemungkinan terjadi partus lama.

Pemanfaatan Partograf untuk:

19 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

20/79

1. Semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan sampai dengan

kelahiran bayi, sebagai elemen penting asuhan persalinan;

2. Semua temapat pelayanan persalinan (rumah, puskesmas, klinik

bidan swasta, rumah sakit, dan lain-lain);

3. Semua penolong persalinan yang memberikan asuhan kepada ibu

selama persalinan dan kelahiran (Spesialis Obtetri dan Ginekologi,

Bidan, Dokter Umum, Residen, dan Mahasiswa Kedokteran).

Cara penulisan & pembacaan

Halaman

Depan

Partograf

20 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

21/79

Mencantumkan bahwa observasi yang dimulai pada masa aktif persalinan

dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat hasil pemeriksaan

selama fase aktif persalinan, termasuk :

CARA PENGISIAN HALAMAN DEPAN PARTOGRAF

Informasi tentang Ibu

- Nama, Umur

- Gravida, Para, Abortus

- Nomor catatan medik/ nomor puskesmas

- Tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah : tanggal dan

waktu penolong persalinan mulai merawat ibu.

*Lengkapi bagian awal atas partograf dengan teliti. Waktu kedatangan

(tertulis sebagai jam pada partograf). Catat waktu terjadinya pecah

ketuban.

Kesehatan dan Kenyamanan Janin

- Denyut Jantung Janin

- Nilai dan catat DJJ setiap 30 menit (lebih sering jika ada

tanda gawat janin)

- Setiap kotak menunjukkan waktu 30 menit.

- Skala angka di kolom paling kiri menunjukan DJJ.

- Beri tanda titik pada garis yang sesuai dengan angka yang

menunjukkan DJJ.

- Hubungkan titik yang satu dengan lainnya dengan garis

yang tidak terputus.

- Kisaran normal di antara garis tebal 180 dan 100.

21 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

22/79

- Waspada bila DJJ < 120 atau > 160.

- Warna dan Adanya Air Ketuban

- Nilai air ketuban setiap kali dilakukan pemeriksaan dan

nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah.

- Gunakan lambang lambang berikut :

U : ketuban utuh (belum pecah)

J : ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih

M : ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur

mekonium

D : ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah

K : ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban (kering)

- Molase (Penyusupan Tulang Kepala Janin)

- Penyusupan adalah indikator penting seberapa jauh kepala

bayi dapat menyesuaikan diri dengan bagian keras panggul ibu.

- Setiap kali melakukan pemeriksaan dalam nilai

penyusupan kepala janin.

- Gunakan lambang lambang berikut :

0 : tulang-tulang kepala janin terpisah sutura dengan mudah

dipalpasi.

1 : tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan

2 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih

dapat dipisahkan.

3 : tulang-tulang kepala janin tumpang tindih dan tidak dapat

dipisahkan.

Kemajuan Persalinan

22 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

23/79

- Kolom dan lajur ke-2 partograf adalah untuk pencatatan

kemajuan persalinan.

- Angka 0-10 : besarnya dilatasi serviks

- Menunjukkan penambahan dilatasi sebesar 1 cm.

- Skala 1-5 : seberapa jauh penurunan janin.

- Tiap kotak menyatakan waktu 30 menit.

- Pembukaan Seriks

- Catat pembukaan serviks setiap 4 jam.

- Tanda X harus ditulis di garis waktu yang sesuai dengan

lajur besarnya pembukaan serviks.

- Hubungkan tanda X dari setiap pemeriksaan dengan

garis utuh.

- Penurunan Bagian Terbawah atau Presentasi Janin

- Melakukan pemeriksaan dalam (setiap 4 jam)

- Berikan tanda (O) pada garis waktu yang sesuai.

- Hubungkan tanda (O) dari setiap pemeriksaan dengan

garis terputus.

- Garis Waspada dan Garis Bertindak

- Pencatatan dimulai di garis waspada.

- Jika pembukaan mengarah ke sebelah kanan garis maka

harus dipertimbangkan adanya tindakan intervensi yang

diperlukan.

23 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

24/79

- Jika pembukaan servik berada di sebelah kanan garis

bertindak, maka tindakan untuk menyelesaikan persalinan harus

dilakukan.

- Jam dan Waktu

- Waktu Mulainya Fase Aktif Persalinan

Di bagian bawah partograf (pembukaan serviks dan penurunan)

tertera kotak kotak di beri angka 1-16. Setiap kotak menyatakan

waktu satu jam sejak dimulainya fase aktif persalinan.

- Waktu Aktual Saat Pemeriksaan Dilakukan

- Kontraksi Uterus

- Beri titik-titik yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang

lamanya kurang dari 20 detik.

- Beri garis-garis di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi

yang lamanya 20-40 detik.

- Isi penuh kotak yng sesuai untuk menyatakan kontraksi yang

lamanya lebih dari 40 detik.

- Obat-obatan dan cairan yang diberikan

- Oksitosin

- Obat-obatan lain dan cairan I.V.

- Kesehatan dan Kenyamanan Ibu

- Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh

- Volume urin, protein, atau aseton.

- Asuhan, Pengamatan dan Keputusan Klinik Lainnya

- Jumlah cairan per oral yang diberikan.

24 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

25/79

- Keluhan sakit kepala atau penglihatan (pandangan) kabur.

- Konsultasi dengan penolong persalinan lainnya.

- Persiapan sebelum melakukan rujukan.

- Upaya rujukan.

Halaman Belakang Partograf terdiri atas:

- Data Dasar terdiri atas tanggal, nama bidan, tempat persalinan,

alamat tempat perslainan, catatan, alasan merujuk, tempat rujukan

dan pendamping pada saat merujuk. Isi data pada tiap tempat yang

telah disediakan atau dengan cara memberi tanda pada kotak di

samping jawaban yang sesuai.

- Kala I terdiri atas pertanyaan-pertanyaan tentang partograf saat

melewati garis waspada, masalah-masalah yang dihadapi,

penatalaksanaanm dan hasil penatalaksanaan tersebut.

- Kala II terdiri atas episiotomi persalinan, gawat janin, distosia

bahu, masalah penyerta, penatalaksanaan dan hasilnya. Beri tanda

pada kotak di samping jawaban yang sesuai.

- Kala III terdiri atas lama Kala III, pemberian oksitosin,penegangan tali pusat terkendali, pemijatan fundus, plasenta lahir

lengkap, plasenta tidak lahir > 30 menit, laserasi, atonia uteri,

jumlah perdarahan, masalah penyerta, penatalaksanaan dan

hasilnya. Isi jawaban pada temapt yang disediakan dan beri tanda


- Kala IV berisi tentang tekanan darah, nadi, suhu, tinggi fundus,

kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan. Pemantauan

pada kala IV ini sangat penting terutama untuk menilai apakah

terdapat risiko atau terjadi perdarahan pascapersalinan. Pengisian

pemantauan kala IV dilakukan setiap 15 menit pada satu jam

pertama setelah melahirkan dan setiap 30 menit pada satu jam

berikutnya. Isi setiap kolom dengan hasil pemeriksaan dan jawab

25 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

26/79

pertanyaan mengenai masalah kala IV pada tempat yang telah

disediakan.

- Bayi Baru Lahir terdiri dari informasi bayi baru lahir terdiri atas

berat dan panjang badan, jenis kelamin, penilaian kondisi bayi baru

lahir, pemberian ASI, masalah penyerta, tatalaksana terlipih dan

hasilnya. Isi jawaban pada tempat yang disediakan serta beri tanda


III.3 HIS (kontraksi uterus)

Definisi

Pemendekkan dan perkembangan otot uterus karena otot otot polosrahim yang bekerja dengan baik dan sempurna

Macam macam kontraksi:

HIS normal (sebagai pembukaan jalan lahir)

HIS abnormal (inertia uteri)

HIS dikatakan sempurna, bila:

Kerjan otot paling tinggi di fundus uteri yang lapisan otot-ototnya

paling tebal

Bagian bawah uterus dan serviks yang hanya mengandung

sedikit otot dan banyak kelenjar kolagen akan mudah tertarik

hinggga menjadi tipis dan membuka

Adanya koordinasi dan gelombang kontraksi, kontraksi simetris

dengan dominasi di fundus uteri, dan amplitude sekitar 40 60

mmHg selama 60 90 detik

Mekanisme HIS

26 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

27/79

Dimulai sebagai gelombang dari salah satu sudut, dinding tuba

masuk ke dalam dinding uterus, tempat gelombang berasal.

Gelombang bergerak ke atas dan bawah dengan kecepatan 2

cm/s sampai ke seluruh uterus.

Terjadi kejang otot di fundus uteri yang lapisan ototnya paling

tebal.

Otot otot korpus uteri memendek (retraksi)

Serviks tertarik dan terbuka terjadi penipisan dan pembukaan.

Pembagian HIS

Pada umur kehamilan 7 bulan, saat palpasi teraba adanya

kontraksi Braxton- Hicks, amplitude sekitar 5 mmHg berlangsung

sebentar.

Setelah 30 minggu, aktivitas rahim lebih kuat dan sering.

Pada kehamilan 36 minggu, terjadi pembukaan serviks 2 cm

terjadi setiap 10 menit.

Pada kala I, adanya tekanan pada air ketuban, kepala janin yang

mulai masuk ke rongga panggul, kepala janin melakukan

tekanan kepada serviks, sehingga terjadi pembukaan lengkap.

Pada akhir kala I, frekuensi HIS menjadi 2-4 kontraksi setiap 10

menit, pada umumnya terjadi selama 20 60 detik atau 20 90

detik.

Pada kala II, ibu mulai meneranm, kontraksi diafragma dan otot-

otot dinding abdomen sehingga kekuatan uterus optimum.

27 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

28/79

Pada kala III, terjadi 2 6 menit dengan amplitudo sekitar 60

80 mmHg, 24 jam postpartum aktivitas menurun. Saat menyusui

kadang terdapat HIS karena reflex oksitosin yang membuat

uterus kontraksi sehingga otot polos di sekitar alveolus mammae

berkontraksi.

Pada kala IV, kontraksi lemah, masih terasa sedikit nyeri, terjadi

pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari.

Perubahan yang terjadi

Uterus teraba keras, serviks mulai terjadi pendataran dan

penipisan.

Pada ibu terjadi nyeri akibat iskemia rahim, kenaikan nadi, dan

tekanan darah menurun.

Pada janin terjadi hipoksia janin dan DJJ menurun.

Penanganan

Pituitrin (oxytocine)

Kegunaannya untuk inertia uteri, terjadi perdarahan pada kala III,

terjadi atonia uteri pada kala IV, membuat dinding rahim menjadi

lebih tebal, dan untuk penghentian perdarahan jika terjadi

plasenta previa.

Kontraindikasi jika bagian terdepan janin belum turun, letak janin

melintang, adanya robekan rahim, ibu hipertensi, kehamilan pre-

eklampsia. Secale cornutum

Kegunaannya untuk memperkuat dinding rahim.

Cara pemberiannya adalah melalui intra muscular atau intra

vena.

28 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

29/79

Pil kina

Kegunaannya adalah untuk memperkuat kontraksi rahim.

Sandopart

Kegunaannya adalah untuk memberi stimulasi untuk terjadinya

kontraksi

Oxytocine drips

Digunakan sebanyak 5 10 UI, dosis dinaikkan setiap 10 15

menit dengan dosis maksimal 40 tetes permenitnya.

Kelainan HIS

Baik tidaknya HIS dinilai dengan1. Kemajuan persalinan

2. Sifat HIS : frekuensi, kekuatan dan lamanya HIS

3. Besarnya caput succedaneum

Inertia Uteri

Inertia uteri adalah kelainan kontraksi uterus diikuti dengan

pemanjangan fase laten atau fase aktif atau keduanya dari kala

pembukaan. Pemanjangan fase laten dapat disebabkan karena serviks

yang belum matang atau karena penggunaan analgesi yang terlalu

cepat.

Etiologi

Inertia Uteri disebabkan oleh beberapa faktor yaitu :

Penggunaan analegesi yang terlalu cepat

Kesempitan panggul

Letak defleksi

Kelainan posisi

29 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

30/79

Regangan dinding rahim (hydramnion, gemelli)

Perasaan takut dari Ibu

Klasifikasi inertia uteri :

a. Inertia Uteri Hypotonis : di mana kontraksi terkoordinasi

tapi lemah hingga menghasilkan tekanan yang kurang dari

15mmHg. HIS kurang sering dan pada puncak kontraksi dinding

rahim masih dapat ditekan ke dalam.

b. Inertia Uteri Hypertonis : dimana kontraksi tidak

terkoordinasi, misalnya : kontraksi segmen tengah lebih kuat

dari segmen atas. Tanda tanda foetal distress sering terjadi padakasus ini.

Perbedaan antara inertia uteri hypotonis dan hypertonis

Hypotonis HypertonisKejadian 4% dari kehamilan 1% dari kehamilanTingkat persalinan Fase aktif Fase latenNyeri Tidak nyeri NyeriFoetal Distress Lambat terjadi CepatReaksi terhadap

oxytocin

Baik Tidak baik

Pengaruh Sedativa Sedikit Besar

Terapi

a. Inertia uteri hypotonis : kalau ketuban positif maka

pengobatannya dengan pemecahan ketuban terlebih dahulu dan

kemudian diberikan pitocin. Pada panggul sempit absolut

terapinya ada dengan SC. Sebelum diberi pitocin drip, kandung

kencing dan rectum harus dikosongkan terlebih dahulu

b. Inertia uteri hypertonis : pengobatan terbaik adalah

dengan morphin 10 mg atau pethidin 50 mg dengan maksud

menimbulkan relaksasi dan istirahan dengan harapan akan

30 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

31/79

timbul kembali his normal. Apabila his tidak menjadi baik maka

dilakukan tindakan SC.

PARTUS PRECIPITATUS

Partus precipitatus adalah persalinan yang lebih pendek dari 3 jam.

Kadang kadang pada multipara persalinan yang terlalu cepats sebagai

akibat HIS yang kuat dan tahanan yang kurang dari jalan lahir.

Bahaya bagi anak meninggi karena oxygenasi kurang, sebagai akibat

kontraksi rahim yang terlalu kuat. Mungkin juga bayi mengalami

trauma karena lahir sebelum ada persiapan yang cukup, misalnya

jatuh ke lantai.Terapinya ialah berusaha mengurangi his dengan sedativa.

III.4 DISTOSIA KARENA KELAINAN JANIN (PASSENGER)

1. Kelainan Letak Kepala

A. Letak Defleksi (Letak Kepala Tengadah)

a. Presentasi puncak kepala

b. Presentasi muka

c. Presentasi dahi

B. Posisi Oksiput Posterior Persisten

C. Letak Belakang Kepala UUK Melintang

D. Letak Tulang Ubun-Ubun (Positio Occiput Directa)

A. Letak Defleksi (Letak Kepala Tengadah)

a. Presentasi Puncak Kepala

31 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

32/79

Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam

teraba UUB yang paling rendah, dan UUB sudah berputar ke depan.

Frekuensi : 1 % dari seluruh persalinan.

Etiologi :

- Kelainan panggul (panggul picak).

- Kepala bentuknya bundar.

- Anak kecil atau mati.

- Kerusakan dasar panggul.

b. Presentasi Muka (Face Presentation)

Letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala teletak

paling rendah ialah muka.

Letak defleksi yang paling maksimal, jadi oksiput dan punggung

berhubungan rapat. Muka terligat ke bawah.

Frekuensi : 0,27 0,5 %.

Etiologi :

1. Primer (sejak dari awal persalinan sudah terjadi letak muka)

- Ansefalus

- Hidrosefalus

- Congenital anomaly

- Congenital shortening of the cervical muscle

- Struma

- Higroma kuli (kista leher)

- Lilitan tali pusat pada leher beberapa kali

2. Sekunder

32 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

33/79

- Panggul sempit

- Tangan menumbung di samping kepala

- Anak sangat besar

- Plasenta pravia / plasenta letak rendah

- Grande multipara

- Pergerakan anak bebas

- Posisi uterus miring.

c. Presentasi Dahi

Posisi kepala antara kleksi dan defleksi, dahi berada pada posisi

terendah dan tettap paling depan.

Pada penempatan dahi, biasanya dengan sendirinya akan berubah

menjadi letak muka atau letak belakang kepala.

Frekuensi : jarang ditemukan dan lebih banyak pada multi dari

primi.

Etiologi :- Anak kecil atau sudah emninggal

- Penempatan dahi persisten

- Seperti letak muka

B. Posisi Oksiput Posterior Persisten

UUK tidak berputar ke depan, tetapi tetap berada di belakang.

Etiologi :

- Panggul anthropoid, endroid, dan kesempitan midpelvis.

- Letak punggung janin dorsoposterior.

33 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

34/79

- Putar paksi salah satu tidak berlangsung pada :

Perut gantung

Janin kecil atau mati

Arkus pubis sangat luas

Dolichocephali

Panggul sempit

C. Letak Belakang Kepala UUK Melintang

Pada pemeriksaan, letak kepala sudah di dasar panggul. Sedangkan

UUK masih di samping, terjadi karena putar paksi lambat.

Etiologi :

- Kelemahan his pada kala II

- Panggul picak

- Janin kecil atau mati

- Kepala janin bundar

D. Letak Tulang Ubun-Ubun (Positio Occiput Directa)

Bagian janin terdepan adalah ubun-ubun, terdiri dari anterior dan

posterior.

Etiologi : panggul picak.

2. Letak Sungsang

Janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala di

fundus dan bokong di bawah.

34 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

35/79

Klasifikasi :

1. Letak bokong (Frank Breech)

Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas.

2. Letak sungsang sempurna (Complete Breech)

Letak bokong dimana kedua kaki ada di samping bokong (letak

bokong kaki sempurna ( lipat kejang))

3. Letak sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech)

Letak sungsang dimana selain bokong bagian terendah juga kaki

atau lutut, terdiri dari :

a. Kedua kaki = letak kaki sempurna.

Satu kaki = letak kaki tidak sempurna.

b. Kedua lutut = letak lutut sempurna.

Satu lutut = letak lutut tidak sempurna.

Etiologi :

- Fiksasi kepala pada PAP tidak baik atau tidak ada.

Contoh : pada panggul sempit, hidrosefalus, anensefali, plasentapravia, tumor-tumor pevis, dll.

- Janin mudah bergerak.

Contoh : hidramnion, multipara, premature.

- Gameli (kehamilan ganda).

- Kelainan uterus.

Contoh : uterus akuatus, bikornis, mioma uteri.

- Janin sudah lama mati.

- Sebab yang tidak diketahui.

3. Letak Lintang

35 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

36/79

Bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibu secara

tegak lurus atau mendekati 90o.

Biasanya yang paling rendah adalah bahu.

Frekuensi : 0,5 2 %.

Etiologi :

- Fiksasi kepala tidak ada.

- Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil

atau sudah mati.

- Gamely

- Kelainan uterus

- Lumbar skoliosis

- Monster

- Pelvis kidney dan kandung kemih, serta rectum yang penuh.

4. Presentasi Rangkap atau Ganda

Menurut Eastman, keadaan dimana bagian kecil janin menumbung disamping bagian besar janin dan bersama-sama memasuki panggul.

Contoh :

- Tangan di samping kepala

- Kaki di samping dada

- Tangan di samping bokong

Etiologi :Terjadi pada keadaan dimana PAP tidak dimasuki seluruhnya oleh

bagian terbawah janin, seperti pada :

- Panggul sempit

- Janin kecil atau mati

36 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

37/79

- Multipara, karena dinding perut sudah kendor dan kepala masih

tinggi.

- Gamely.

5. Kelainan Bentuk dan Besar Janin

Klasifikasi :

1. Distosia kepala = Hidrosefalus, kepala besar, dan higromakoli.

2. Distosia bahu = bahu janin lebar seperti kingkong.

3. Distosia perut = hidropos fetalis, asites, akardiakus.

4. Distosia bokong= meningokel, spina bifida, dan tumor pada

bokong janin.

5. Kembar siam (double monster)

Etiologi :

- Kehamilan posterm.

- Wanita dengan habitus indolen.

- Anak yang berikutnya selalu lebih besar dari anak terdahulu.

- Orang tua yang besar.

- Eritroblastosis.

- Hipertirodisme.

- Diabetes mellitus.

6. Tali Pusat Menumbung

Tali pusat terkemuka

37 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

38/79

Keadaan dimana tali pusat yang berada di samping bagian

besar janin dapat teraba pada kanalis servikal. Ketuban

masih intak.

Tali pusat menumbung

Bila teraba tali pusat keluar dan biasanya ketuban sudah

pecah.

Etiologi :

Pada umumnya, prolapsus funiculi terdapat pada keadaan dimana

bagian terdepan janin tidak terfiksasi pada PAP. Missal pada :

- Letak lintang

- Letak sungsang

- Panggul sempit

- Hidrosefalus dan anensefalus

- Hidramnion

- Plasenta pravia dan plasenta letak rendah.

Penanganan Malposisi dan Malpresentasi

Presentasi Dahi

Sebagian besar presentasi dahi memerlukan persalinan secara bedah

sesar untuk menghindari peningkatan mortalitas neonatal.

Dibandingkan dengan presentasi belakang kepala, persalinan vaginal

pada presentasi dahi akan meningkatkan prolaps tali pusat 5 kali,ruptur uteri 17 kali, transfuse darah 3 kali, infeksi pasca persalinan 5

kali, dan kematian perinatal 2 kali. Bila telah didiagnosis pada wal

persalinan dan dengan selaput ketuban yang masih utuh, observasi

ketat dapat dilakukan dengan maksud menunggu kemungkinan untuk

perubahan presentasi secara spontan. Pemberian oksitosin harus

38 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

39/79

sangat hati-hati terutama apabila kepala sudah turun dan dicurigai

adanya disporposi kepala panggul. Presentasi dahi yang menetap

atau selaput ketuban telah pecah sebaiknya dilakukan bedah sesar

untuk melahirkannya. Jangan menggunakan batuan ekstraksi vakum,

forceps, atau simpisiotomi karena akan meningkatkan mortilitas dan

morbiditas.

Presentasi Muka

Presentasi muka yang dapat dilahirkan secara pervaginam adalah

posisi dagu anterior. Bedah sesar dilakukan bila didapatkan tanda-

tanda disproporsi atau atas indikasi obstetri lainnya. Stimulasi

oksitosin dapat diberikan hanya pada posisi dagu anterior dan tidakada tanda-tanda disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara

manual dari posterior menjadi anterior atau mengubah presentasi

muka menjadi presentasi belakang kepala sebaiknya tidak dilakukan

karena menimbulkan bahaya. Tidak pula diperkenankan untuk

menggunakan vakum. Pada janin yang telah meninggal, kegagalan

melahirkan secara pervaginam dapat diatasi dengan melakukan

kraniotomi atau bedah sesar.

Presentasi Majemuk

Adanya prolaps tali pusat menimbulkan keadaan gawat janin sehingga

perlu dilakukan bedah sesar untuk mengatasi akibat prolaps tali pusat

daripada presentasi majemuknya. Bila tidak ada prolaps tali pusat

dapat dilakukan pengamatan kemajuan persalinan, jika kemajuan

persalinannya baik biasanya akan terjadi reposisi spontan sehingga

persalinan dapat dilakukan seperti biasa. Posisi dada lutut dilakukanguna melonggarkan tekanan ekstremitas yang prolaps oleh bagian

terendah janin. Apabila ketuban masih utuh dapat dilakukakan

amniotomi dahulu. Dapat pula dilakukakan reposisis, namun jika

reposisi tersebut gagal, maka dilakukan bedah sesar untuk

melahirkannya.

39 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

40/79

Presentasi Bokong

Penangan pada masa kehamilan ditujukan untuk mencegah

malprsentasi pada saat persalinan. Pada saat ini ada tiga cara yang

digunakan untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi

kepala yaitu versi luar, moksibusi dan/ atau akupuntur, dan posisi dada

lutut pada ibu. Tindakan mosibusi dan/ atau akupuntur belum cukub

bukti keamannya, sedangkan bukti tentang manfaat dan keamanan

versi luar sudah cukup. Versi luar adalah versi yang dilakukan dengan

tangan penolong seluruhnya di luar kavum uteri dan biasanya

dilakukan pada usia kehamilan 34 36 minggu pada nulipara dan usia

kehamilan lebih dari 38 minggu pada multipara. Versi dapat dilakukansebelum usia kehamilan 34 minggu, namun kemungkinan kembali

menjadi presentasi bokong cukup besar. Versi luar dapat dipermudah

dan rasa tidak nyaman dapat diminimalisir dengan memberikan

tokolitik berupa terbutali 0,125 0,250 mf subkutan.

Versi Luar:

1. Indikasi

Versi sefalik (letak lintang, letak sungsang), versi podalik ( letak

sungsang, presentasi kepala dengan polaps tali pusat atau tidak

dengan prolaps tali pusata, presentasi dahi)

2. Kontra Indikasi

Pendarahan antepartum, hipertensi, cacat rahim, kehamilan

ganda, primigravida tua, insufiensi plasenta, extended leg

(relative))

3. Prosedur

Versi luar memiliki 4 tahapan, yaitu:

Tahap Mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah janin

dari PAP

40 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

41/79

Tahap Eksentrasi : membawa bagian terendah ke fosa

iliaca agar radius rotasi lebih pendek

Tahap Rotasi : memutar bagian terendah janin ke

kutub yang kehendaki

Tahap Fiksasi : memfiksasi badan janin agar tidak

memutar kembali (biasanya ibu diminta

untuk menggunakan gurita setiap hati

sampai 1 minggu kemudian)

4. Komplikasi

Bradikardi sementara pada janin, solusio plasenta, lilitan

plasenta, ketuban pecah dini, rupture uteri.

III.5 Mile Stone Tri Mester III

Minggu ke 29:

Posisi bayi saat ini mempersipakan diri seperti posisi lahir dengan

kepala kearah bawah. Jaringan lemak terus terbentuk. Beratnya sekitar

1250 gram dengan panjang rata-rata 37 cm. Kelahiran prematur mesti

diwaspadai karena umumnya meningkatkan keterlambatan

perkembangan fisik maupun mentalnya. Bila dilahirkan di minggu ini,

ia mampu bernapas meski dengan susah payah. Ia pun bisa menangis,

kendati masih terdengar lirih. Kemampuannya bertahan untuk hidup

pun masih tipis karena perkembangan paru-parunya belum sempurna.

Meski dengan perawatan yang baik dan terkoordinasi dengan ahli lain

yang terkait, kemungkinan hidup bayi prematur pun cukup besar.

Minggu ke 30:

Bayi anda mengisi hampir seluruh ruang di rahim anda. Ketika bayi

menendang atau mendorong, anda dapat melihat kaki atau tangannya

bergerak dibawah kulit perut anda. Otak berkembang sangat cepat.

41 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

42/79

Beratnya mencapai 1400 gram dan kisaran panjang 38 cm. Puncak

rahim yang berada sekitar 10 cm di atas pusar memperbesar rasa tak

nyaman, terutama pada panggul dan perut seiring bertambah besar

kehamilan. Mulai denyutan halus, sikutan/tendangan sampai gerak

cepat meliuk-liuk yang menimbulkan rasa nyeri. Aktifnya gerakan ini

tak mustahil akan membentuk simpul-simpul. Bila sampai membentuk

simpul mati tentu sangat membahayakan karena suplai gizi dan

oksigen dari ibu jadi terhenti atau paling tidak terhambat.

Minggu ke 31:

Bayi makin bertumbuh besar, maka ruangan rahim menjadi lebih

sedikit, bayi akan berkurang gerakknya. Bayi kemungkinana dalam

posisi melengkungkan badan dengan dengkul dilipat, dagu di dadanya

dan tangan dan kaki saling bersilang. Berat bayi sekitar 1600 gram

dengan taksiran panjang 40 cm. Waspadai bila muncul gejala nyeri di

bawah tulang iga sebelah kanan, sakit kepala maupun penglihatan

berkunang-kunang. Terutama bila disertai tekanan darah tinggi yang

mencapai peningkatan lebih dari 30 ml/Hg. Itu sebab, pemeriksaan

tekanan darah rutin dilakukan pada setiap kunjungan ke bidan/dokter.

Cermati pula gangguan aliran darah ke anggota tubuh bawah yang

membuat kaki jadi bengkak. Pada gangguan ringan, anjuran untuk

lebih banyak beristirahat dengan berbaring miring sekaligus

mengurangi aktivitas, bisa membantu.

Minggu ke 32:

Bayi berada dalam posisi kepala dibawah sampai nanti lahir. Bayi akan

tetap menendang, gerakan rata-rata sehari meningkat 375 perhari,

tapi anda tidak akan merasakan semuanya ini, 10 gerakan sehari

sudah normal. Pada usia ini berat bayi harus berkisar 1800-2000 gram

dengan panjang tubuh 42 cm. Mulai minggu ini biasanya kunjungan

rutin diperketat/lebih intensif dari sebulan sekali menjadi 2 minggu

42 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

43/79

sekali. Umumnya hemodilusi atau pengenceran darah mengalami

puncaknya pada minggu ini. Untuk ibu hamil dengan kelainan jantung,

hipertensi dan preeklampsia, mesti ekstra hati-hati. Sebab dengan

jumlah darah yang makin banyak, beban kerja jantung pun meningkat.

Pada mereka yang mengalami gangguan jantung dan tekanan darah,

tentu makin besar pula peluang terjadi penjepitan di pembuluh-

pembuluh darah. Dampak lebih lanjut adalah tekanan darah

meningkat. Gangguan semacam ini tak hanya berbahaya pada ibu,

tapi juga si bayi, hingga biasanya dipertimbangkan untuk dilahirkan.

Terlebih bila terjadi perburukan kondisi, semisal tekanan darah tak

kunjung turun.

Minggu ke 33:

Anda akan makinmerasakan gerakknya karena bayi mengisi hampir

seluruh ruang rahim. Gerakan akan menjadi aktif suatu waktu yang

membuat anda tak nyaman,terutama ketika kakinya dibawah tulang

rusuk anda. Beratnya lebih dari 2000 gram dan panjangnya sekitar 43

cm. Di minggu ini mesti diwaspadai terjadi abrupsio plasenta atau

plasenta lepas dari dinding rahim. Bisa terlepas sebagian maupun

terlepas total yang berujung dengan syok pada ibu akibat kehilangan

darah dalam jumlah besar maupun kematian bayi. Penyebabnya tak

diketahui pasti, namun diduga akibat trauma pada ibu semisal saat

kecelakaan/benturan yang sangat keras, tali pusat yang pendek,

hipertensi, keabnormalan rahim, maupun kekurangan asam folat. Ibu

perokok dan peminum alkohol diprediksi lebih berkemungkinan

mengalami masalah ini. Yang juga mesti diwaspadai adalah kantung

air ketuban pecah/bocor. Tak ada cara lain selain segera hubungi

dokter.

Minggu ke 34:

43 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

44/79

Pertumbuhan terutama pada otak dalam minggu minggu ini. Semua

system tubuh sudah terbentuk sempurna, walaupun paru-paru masih

tetap belum matang. Bayi memberi respon terhadap suara yang

familiar. Berat bayi hampir 2275 gram dengan taksiran panjang sekitar

44 cm. Idealnya, di minggu ini dilakukan tes untuk menilai kondisi

kesehatan si bayi secara umum. Penggunaan USG bisa dimanfaatkan

untuk pemeriksaan ini, terutama evaluasi terhadap otak, jantung dan

organ lain. Sedangkan pemeriksaan lain yang biasa dilakukan adalah

tes non-stres dan profil biofisik.

Dalam profil biofisik digunakan skor 0 sampai 2 dengan 5 poin yang

dievaluasi, yakni pernapasan, gerakan tubuh, tonus yang dievaluasi

berdasarkan gerakan lengan dan atau tungkai, denyut jantung dan

banyaknya cairan ketuban. Bila nilainya rendah, disarankan persalinan

segera dilakukan. Pemeriksaan biofisik biasanya dilakukan bila diduga

bayi mengalami IUGR (Intrauterin Growth Retardation), pada ibu

pengidap diabetes, kehamilan yang bayinya tak banyak bergerak,

kehamilan risiko tinggi ataupun kehamilan lewat waktu.

Minggu ke 35:

Bayi terus menambah cadangan lemak bawah kulitnya. Kepala bayi

sudah mulai memasuki panggul. Secara fisik bayi berukuran sekitar 45

cm dengan berat 2450 gram. Namun yang terpenting, mulai minggu

ini bayi umumnya sudah matang fungsi paru-parunya. Ini sangat

penting karena kematangan paru-paru sangat menentukan life

viabilitas atau kemampuan si bayi untuk bertahan hidup. Kematangan

fungsi paru-paru ini sendiri akan dilakukan lewat pengambilan cairan

amnion untuk menilai lesitin spingomyelin atau selaput tipis yang

menyelubungi paru-paru.

Minggu ke 36:

44 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

45/79

Mulai dari minggu ini bayi sudah mempunyai ukuran dan kematangan

yang siap untuk lahir. Jika bayi lahir pada minggu ini bayi lahir

premature tetapi akan bayi akan baik saja. Pada bulan terakhir

kehamilan ini bayi akan mendapat antibody dari ibunya, seperti

campak. Lemak akan terus bertambah dibawah kulit bayi setiap hari.

Berat bayi harusnya mencapai 2500 gram dengan panjang 46 cm. Tes

kematangan paru di minggu ini perlu dilakukan bila muncul keragu-

raguan akan taksiran usia kehamilan. Terutama pada pasien yang tak

ingat kapan menstruasi terakhir dan bagaimana pola/siklus haidnya.

Ataupun pada bayi besar namun tak cocok dengan pertumbuhan usia

sebenarnya. Mulai minggu ini pemeriksaan rutin diperketat jadi

seminggu sekali. Tujuannya tak lain untuk meminimalisir risiko-risiko

yang mungkin muncul mengingat penyebab terbanyak kematian ibu

melahirkan (maternal mortality rate) di Indonesia adalah perdarahan,

infeksi dan preeklampsia. Sementara dari ketiga faktor penyebab

tersebut, yang bisa dicegah dengan pemeriksaan ANC (antenatal care)

yang baik Cuma preeklampsia. Di antaranya dengan pemantauan

tekanan darah dan kenaikan berat badan yang tak lazim, yakni

maksimal 1 kg setiap bulan. Sedangkan kasus-kasus perdarahan dan

infeksi bisa saja terjadi meski ANC-nya oke.

Minggu ke 37:

Bayi akan terus berlatih untuk mengerakkan paru-parunya, karena

bayi akan bernafas setelah dilahirkan. Jika posisi kepala bayi dibawah

maka kemungkinana kepala sudah memasuki panggul ibu pada

minggu ini. Dengan panjang 47 cm dan berat 2950 gram, di usia ini

bayi dikatakan aterm atau siap lahir karena seluruh fungsi organ-organ

tubuhnya bisa matang untuk bekerja sendiri. Kepala bayi biasanya

masuk ke jalan lahir dengan posisi siap lahir. Kendati sebagian kecil di

antaranya dengan posisi sungsang. Di minggu ini biasanya dilakukan

pula pemeriksaan dalam untuk mengevaluasi kondisi kepala bayi,

45 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

46/79

perlunakan jalan lahir guna mengetahui sudah mencapai pembukaan

berapa.

Minggu ke 38:

Reflek bayi sudah terkoordinasi, bayi sudah dapat mengedipkan mata,

mengerakkan kepala, memegang, dan merespon suara, sentuhan, dan

cahaya. Bayi sudah dapat membedakan antara terang dan gelap.

Berat bayi sekitar 3100 gram dengan panjang 48 cm. Rasa cemas

menanti-nantikan saat melahirkan yang mendebarkan bisa membuat

ibu mengalami puncak gangguan emosional. Namun obat-obat

golongan antidepresan tak diberikan karena dianggap tak aman.

Apalagi semua obat antidepresan akan melewati plasenta yang akan

berpengaruh pada bayi. Jauh lebih bijaksana bila ibu melakukan

relaksasi dengan melatih pernapasan sebagai bekal menjelang

persalinan. Meski biasanya akan ditunggu sampai usia kehamilan 40

minggu, bayi rata-rata akan lahir di usia kehamilan 38 minggu.

Minggu ke 39-40:

Bayi sudah siap untuk lahir.

Bayi sduah terlihat cukup montok sekarang, dengan lemak yang

terbentuk dibawah kulitnya, akan mampu mengatur suhu tubuhnya

saat lahir. Kulit bayi halus dan lembut. Berat bayi sekitar 2.7kg-3.2kg

dengan panjang sekitar 50 cm. Di minggu ini pula dokter yang

menangani biasanya siaga menjaga agar kehamilan jangan sampai

postmatur atau lewat waktu. Karena bila terjadi hal demikian, plasenta

tak mampu lagi menjalani fungsinya untuk menyerap suplai makanan

dari ibu ke bayi, hingga kekurangan gizi. Tak heran kalau bayi

postmatur umumnya berkulit kering/keriput atau malah mengelupas.

Sementara kapan persisnya plasenta mengalami penurunan fungsi

sama sekali tak bisa diprediksi.

46 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

47/79

Penurunan fungsi plasenta bisa diketahui berdasarkan evaluasi

terhadap fungsi dinamik janin, arus darah, napas dan gerak bayi serta

denyut jantungnya lewat pemeriksaan CTG (kardiotokografi), USG

maupun doppler. Dari hasil evaluasi tersebut akan dinilai apakah

memungkinkan dan memang saatnya untuk memberi induksi

persalinan. Kalau fungsi arus darahnya tak baik, tentu tak dianjurkan

lahir per vaginam yang justru berisiko bayi mengalami hipoksia.

III.6 Kehamilan Preterm (Prematur)

Definisi

Bayi yang lahir dengan usia gestasi

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

48/79

Golongan sosial-ekonomi rendah

Keadaan gizi yang kurang

Penyalahgunaan obat

Kebiasaan : pekerjaan yg mlelahkan, merokok

Diagnosa:

Anamnesa : ada riwayat kelahiran preterm

26-30 minggu dilatasi 2-3 cm

30 minggu Adanya kontraksi braxton-hicks

Nyeri pada panggul bawah

24 minggu Adanya fibronektin janin sebelum selaput

ketuban pecah

24-34 minggu KPD

24-32 minggu suhu tubuh 38 oC

Kondisi bayi prematur:

Suhu tubuh tidak stabil < lemak coklat

Gangguan pernafasan < surfaktan

Gangguan alat pencernaan distensi abdomen

Immatur hati hiperbilirubinemia

Gangguan ginjal asidosis metabolik

Gangguan imun < IgG

Perdarahan < protrombin

Perdarahan intraventrikuler iskemik

Retrolental fibroplasia parut retina

Gambaran klinikbayi prematur:

Panjang bayi < 45 cm

Lingkar dada < 30 cm

Lingkar kepala < 33 cm

Umur kehamilan < 37 minggu

Kepala > badan

48 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

49/79

Kulit tpis, transparan, lanugo bnyak, lemak sdikit

Tangisan jarang dan lemah

Pernafasan tidak teratur

Refleks Tonik-neck lemah

Refleks Moro (+)

Hipotonia

Edema 24-28 jam

HR : 100-140 x/menit

R: 35-45 x/menit

Pencegahan :

Menurunkan atau mengobatiya dengan ,memberikan tokolisis.

Anak terlalu rapat dapat dicegah dengan kontrasepsi.

Pekerjaan sewaktu harus diistirahatkan dan jangan terlalu

berat.

Langkah terpenting dengan melakukan pemeriksaan

kehamilan sedini mungkin dan terus melakukannya secara

teratur.

Pemberian tokolisis dapat mengurangi kontraksi dan

memundurkan terjadinya proses persalinan walaupun resiko

efek sampingnya tinggi

Penatalaksanaan:

Bila proses persalinan kurang bulan masih tetap berlangsung atau

mengancam, meski telah dilakukan segala upaya pencegahan,maka perlu dipertimbangkan:

Seberapa besar kemampuan klinik

Bagaimana persalinan sebaiknya berakhir

Komplikasi apa yang akan timbul

49 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

50/79

Bagaimana pendapat pasien dan keluarga

Seberapa besar dana yan diperlukan untuk merawat bayi

preterm, perawatan intensif neonatus

Manajemen persalinan preterm bergantung pada beberapa

faktor:

Keadaan selaput ketuban

Pembukaan serviks

Umur kehamilan

Penyebab persalinan preterm

Kemampuan neonatal intersive care facilities

Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm,

terutama mencegah morbiditas dan mortilitas neonatus preterm

adalah dengan pemberian:

Tokolisis

- Menghambat proses persalinan preterm

- Memberi kesempatan bagi terapi kortikosteroid untuk

menstimulir surfaktan paru janin

- Memberi kesempatan transfer intrauterine pada fasilitas

yang lebih lengkap

- Optimalisasi personel

- Mcam obat sebagai tokolisis: Kalsium antagonis (Nifedin);

Obat -mimetik (terbutalin, ritrodin); Sulfas magnesikus &

antiprostaglandin.

Kortikosteroid

- Untuk pematangan surfaktan paru janin

- Menurunkan insidensi RDS

- Mencegah perdarahan intraventrikular

- Menurunkan kematian neonatus

50 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

51/79

- Untuk usia kehamilan

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

52/79

- Salbutamol per oral

3. Sulfus Magnesikus dan antiprostagladin

Obatnya Indometasin , ini jarang dipakai karena efek samping pada

ibu ataupun janin .

Contoh magnesium sulfat untuk intravena.

4. Untuk menghambat proses persalinan preterm, perlu membatasi

atau tirah baring.

Indikasi

Harus terdapat konsentrasi uterus yang teratur

Adanya perubahan serviks, dilatasi, dan pendataran serviks

Mencegah persalinan premature pada kasus-kasus tertentu

Memperlambat atau menghentikan persalinan untuk sesaat guna

memperoleh terapi yang sesuai.

Kontra indikasi

Kontra indikasi umum

- Distress janin akut ( kecuali.resusitasi

- Korioamnionitis

- Eklamsia atau preeklamsia berat

- Kematian janin (tunggal)

- Maturasi janin

- Instabilitas hemodinamik ibu

Kontraindikasi untuk obat tokolitik spesifik

- Agen beta- mimetik

52 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

53/79

Gangguan irama jantung atau penyakit jantung lain pada

ibu

Diabetes, Tirotoksis, atau hipertensi yang tidak terkontrol

- Magnesium sulfat

Hipokalsemia

Miastenia Gravis

Gagal ginjal

- Indometasin

Asma

Penyakit arteri koroner

Perdarahan saluran cerna

Oligohidramnion

Gagal ginjal

Kecurigaan anomali jantung atau ginjal janin

Efek samping

a. Maternal

1. Gangguan kardiovaskuler

Termasuk aritmia, gagal jantung, infark miocard dapatmuncul pada pemberian bmimetik.

2. Gangguan metabolik

Dapat muncul pada pasien yang mendapatkan tokolitik

golongan b mimetic seperti hiperglikemia dan hipoglikemia.

53 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

54/79

3. Gangguan gastrointestinal

Pemberian b mimetic, calcium channel blocker, magnesium

sulfat, dan ethanol dapat berdampak terhadap keluhan-

keluhan gastrointestinal.

4. Gangguan psikologis

Pada pemberian b mimetic dapat menimbulkan gangguan

psikologis berupa depresi.

b. Setus dan neonates

1. Takikardia

Pada ibu yang mendapatkan b mimetic dapat berdampak

pada peningkatan denyut jantung fetus yang menyebabkan

takikardia.

2. Konstriksi duktus . regusgitasi trikuspidal

Yaitu pada ibu yang mendapatkan NSAIDs. Kelainan ini tidak

muncul pada pemberian b mimrtik.

Farmakodinamik

- Mencegah mortilitas dan morbiditas pada bayi prematur

- Memberi kesempatan bagi terapi kortikosteroid untuk

menstimulasi surfaktan paru janin

- Memberi kesempatan trasfer intrauterin pada fasillitas yang lebih

lengkap

Contoh : salbutamol , sebagai antagonis beta 2

III.8 PENGUKURAN BIOMETRIKAL

USG KEHAMILAN TRIMESTER II DAN III

Dilakukan dengan cara transabdominal tanpa persiapan kandung

kemih.

54 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

55/79

Penentuan Usia Kehamilan

- Pada trimester II paling akurat < 20 minggu.

- Yang digunakan sebagai biometri untuk menentukan usia

kehamilan :

Diameter biparietal (DBP)

Lingkar kepala

Panjang tulang (femur, tibia, humerus, radius, klavikula)

Jarak orbita

Lebar serebelum

Panjang ginjal

Panjang telapak kaki- Biometri yang cukup mudah di ukur dan lazim digunakan :

DBP

Lingkar kepala

Panjang femur

Panjang humerus

- Pengukuran DBP dan lingkar kepala:

Pengukuran dilakukan pada penampang aksial kepala

setinggi talamus.

Pengukuran dilakukan pada jarak biparietal terbesar, dari

permukaan luar tulang parietal bagian proksimal ke arah

permukaan dalam tulang parietal bagian distal (luar ke

dalam) tegak lurus falks serebri.

Pengukuran DBP pada permukaan luar tulang parietal

bagian proksimal dan distal (luar ke luar).- Pengukuran lingkar kepala :

Lingkar Kepala = (DBPluar ke luar + DFOluar ke luar) x 1,57

*DFO : Diameter Front Oksipital

55 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

56/79

- Pengukuran Panjang Femur

Pengukuran dilakukan terhadap diafisis tulang femur yang

berada pada posisi horizontal. Bagian epifisis tulang tidak ikut

di ukur.

- Pengukuran Lingkar Abdomen

Dilakukan pada penampang aksial abdomen setinggi

hepar.

Dilakukan melalui diameter antero-posterior luar ke luar

dan diameter transversal luar ke luar.

Penentuan Pertumbuhan dan Besar Janin

Dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan ekstrinsik.

Kehamilan Kembar

Dapat diketahui dengan memeriksa jenis kelamin kedua janin, jumlah

plasenta dan sekat pemisah kedua janin.

Kelainan Kongenital

- Volume cairan amnion yang abnormal

- Pertumbuhan janin terhambat

- Kelainan morfologi

- Ukuran biometri janin yang abnormal

- Ukuran plasenta yang abnormal

- Arteri umbilikal tunggal

- Aktivitas biofisik janin yang berkurang

Ultrasonografi Kelainan Kromosom

Kelainan kelainan tersebut bisa berupa petanda lemah (soft marker)

atau petanda kuat (strong marker atau hard marker) kelainan kromosom.

III.9 PERSALINAN SUNGSANG

Definisi

56 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

57/79

Keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala

difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri.

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:

Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua

kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu

atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam

hanya dapat diraba bokong.

Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).

Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat

diraba kaki.

Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki

(incomplete or footling) (10-30%).

Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki

di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada

presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

Prevalensi

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada

kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7

kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi

usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama

kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma

persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital

terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada

presentasi kepala.Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin

terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih

32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga

57 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

58/79

memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin

dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau

letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan

jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua

tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa

untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan

kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus.

Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum

cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada

kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam

presentasi kepal. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu.

Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

Etiologi

Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak

sungsang diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar,

hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit.

Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti

fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang

terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak

sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah

fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan l etak

sungsan g seperti ma lforma si CNS, ma ssa di leher,

aneuploidi.

Diagnosis

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau

penunjang yang telah dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu

hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan

anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari riwayat kehamilan

mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Sedangkan dari

58 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

59/79

pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I difundus

akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba

punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV

teraba bokong di segmen bawah rahim. Dari pemeriksaan dalam

akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Disini akan

teraba os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan

penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis

seperti ultrasonografik atau rontgen.

Penatalaksanaan

1. Dalam Kehamilan

Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada

letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa,

kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka

tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest

position atau dengan versi luar (jika tidak ada

kontraindikasi).

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38

minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34

belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin

masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke

38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan

jumlah air ketuban relati f telah berkurang. Sebelum

melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti

sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.

Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit,

perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta

previa. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %).

Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia

kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat

prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti

Bhisop skor (Bhisop-like score).

59 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

60/79

Skor 0 1 2 3Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5+Panjang serviks (cm) 3 2 1 0Station -3 -2 -1 +1,+

2Konsistensi Kaku Sedan

g

Lunak

Position posterior

Mid anterior

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai 9.

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot

dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi

kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya

plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya

tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari

pada versi luar.

2. Dalam Persalinan

Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak

ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persal inan

letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak

ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan

panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul(4).

Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang,

maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada

letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio

60 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

61/79

sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada

pembukaan dan penurunan bokong (1,4). Syarat persalinan pervaginam

pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni

(frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu

besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala

fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga

tahap yaitu:

Persalinan bokong

a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang

atau miring.

b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi

putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah

simfisis.

c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut,

sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah

panggul.

d. Terjadi persal inan bokong, dengan trokanter depan

sebagai hipomoklion.

e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin

untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong

janin lahir.

f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi

ke arah perut ibu.

g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah

lahir.

Persalinan bahua. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi

melintang atau miring.

b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar

panggul.

61 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

62/79

c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan

dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.

d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan

depan sehingga seluruh bahu janin lahir.

f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang

atau miring.

g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

Persalinan kepala janin

a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi

dengan posisi dagu berada dibagian posterior.

b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian

belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi

dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.

c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung,

mata, dahi dan muka seluruhnya.

d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga

seluruh kepala bayi dapat lahir.

e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas

bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar

pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini

berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit (1-5).

Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:

Tipe dari presentasi

bokong:a) Presentasi

bokong (frank

breech)b) Presentasi

bokong kaki

sempurna

62 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

63/79

(complete

breech)c) Presentasi

bokong kaki

tidak sempurna

dan presentasi

kaki (incomplete

or footling)

Bokong masuk ke

pintu atas panggul

dalam posisi

melintang atau

miring.

Setelah trokanter

belakang mencapai

dasar panggul,

terjadi putaran paksi

dalam sehingga

trokanter depanberada di bawah

simfisis.

Penurunan bokong

dengan trokanter

belakangnya berlanjut,

sehingga distansiabitrokanterika janin

berada di pintu bawah

panggul.

63 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

64/79

Terjadi persalinan

bokong, dengan

trok anter depa n

sebagaihipomoklion.

Setelah trokanter

belakang lahir, terjadi

fleksi lateral janin

untuk persalinan

trokanter depan,

sehingga seluruh

bokong janin lahir.

Jika bokong tidak

mengalami kemajuan

selama kontraksi

berikutnya, episiotomi

dapat dilakukan dan

bokong dilahirkan

dengan traksi ke

bawah perut.

Terjadi putar paksi

luar, yang

menempatkan

punggung bayi ke

arah perut ibu.

Penurunan bokong

berkelanjutan sampai

kedua tungkai bawah

64 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

65/79

lahir.

Jika kaki janin telah

keluar, penolongdapat menyusupkan

tangan sepanjang kaki

anterior dan

melahirkan kaki

dengan flexi dan

abduksi sehingga

bagian badan lainnya

dapat dilahirkan.

Bahu janin mencapai

pelvic 'gutter' (jalan

sempit) dan

melakukan putar

paksi dalam sehingga

diameter biacromion

terdapat pada

diameter

anteroposterior

diameter pelvic

bagian luar.

Secara simultan,

bokong melakukan

rotasi anterior 90o.

Kepala janin kemudian

masuk ke tepi pelvik,

sutura sagitalis

berada pada tepi

65 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

66/79

diameter transversal.

Penurunan ke dalam

pelvic terjadi dengan

flexi dari kepala.

(Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 2005)

Jenis-jenis persalinan sungsang:1. Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin

pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:

a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan

kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara,

Bracht.

b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery),

janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu

dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan

seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong.

2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

Prosedur pertolongan persalinan spontan

Tahapan :

1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong

sampai pusat (skapula depan).

2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai

lahirnya mulut.

3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh

66 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

67/79

kepala lahir.

Teknik :

1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus

memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun

penolong. Pada persiapan kelahiran. janin harus selalu disediakancunam Piper.

2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan

vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul

kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva

(crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler.

3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera

setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu

kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan

jani-jari lain memegang panggul.

4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir

dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong

melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan

rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung

ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan

tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya

bera t badan janin. Bersamaan de ngan dilakukannya

hiferlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada

fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan

hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan,

67 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

68/79

dagu, mulut dan akhirnya kepala.

5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan

nafas dan rawat tali pusat.

Keuntungan :

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan

penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini

yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi

trauma pada janin.

Kerugian :

Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak

sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan

panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada

primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

Prosedur Manual Aid

Indikasi :

Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan,

misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan

memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid.

Tahapan :

1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan

dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.

2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga

penolong.

Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :

a) Klasik (Deventer)

b) Mueller

c) Lovset

d) Bickenbach.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

a) Mauriceau (Veit-Smellie)

b) Najouks

68 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

69/79

c) Wigand Martin-Winckel

d) Parague terbalik

e) Cunam piper

Tehnik :

Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua

melahirkan bahu dan langan oleh penolong:

1. Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan

belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas

(sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah

simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong

pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin

sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu

tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari

tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti

kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan

bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan,

pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan

ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung

ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntunga cara

klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan

letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam

panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang

dapat manimbulkan infeksi.

2. Cara Mueller

69 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

70/79

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan

bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian

melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan

femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina

sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain

mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke

bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis

dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya.

Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai

bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir

sehingga mengurangi infeksi.

3. Cara lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin

dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke

bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya

lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya

yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak

sungsang, minimal bahaya infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan

dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul

sempit.

4. Cara Bickhenbach

70 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

71/79

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller

dengan cara klasik.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam

jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan

jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain

mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah

penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari

ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung.

Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil

seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama

dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah

punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi

keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut

lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya

lahirnya seluruh kepala janin.

2. Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong

tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang

mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan

bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah

bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang

berat.

71 | M a k a l a h P a r t u s A - 1

8/8/2019 Tutorial 7 (2)

72/79

3. Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di

belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu

tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin

diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lainmemegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas

bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin

mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin

dapat dilahirkan.

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua

lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin

dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.

Pemasangan c

tutorial 7 (2)

Documents