Deslia Anggarini Supriyadi Pembimbing: dr. I Dewa Putu Pramantara, SpPD-KGer08/273732/KU/12959R12.2

Tutorial Poliklinik Umum

Identitas PasienNama: Bp. WJenis kelamin: laki-lakiTanggal lahir: 19/7/1969Usia: 43 tahunStatus: menikahAlamat: WonosariPekerjaan: Karyawan swastaPendidikan terakhir: SLTAAgama: IslamSuku: JawaTanggal periksa: 16/7/2013Pembayaran: umumNo RM: 016435xx

AnamnesisKU: pusing

RPS: 1 minggu yang lalu pasien mengeluh pusing nyut-nyutan terus menerus. Pasien kemudian periksa ke RSUD Wonosari dan dikatakan hipertensi dengan tensi 190/120mmHg. Pasien diberikan obat captopril 3x25mg.3 hari sebelumnya pasien mengeluh mimisan dengan tiba-tiba yang tidak berhenti, kemudian periksa ke IGD RSUD Wonosari yang kemudian merujuk pasien ke RSUP dr. Sardjito. Di IGD pasien mengeluh mimisan sejak 2 jam yang lalu yang berhenti-henti, menurut pasien jumlah darah yang keluar dari hidungnya sekitar 5 sendok. Diperiksa tekanan darah dengan hasil 150/100mmHg. Pusing (-), sakit kepala (-), demam (-), mual (-), muntah(-), penglihatan kabur (-), sesak (-), nyeri dada (-). Pasien diberi obat captopril 3x25mg dan HCT 2x25mg dan disuruh untuk kontrol ke poli nefro 3 hari lagi untuk periksa tekanan darah dan darah lengkap dan urin.Hari periksa ke RSS pasien mengeluh pusing nyut-nyutan terus menerus sejak hari sebelumnya. Tidak ada hal yang meringankan atau memberatkan keluhan. Pasien masih meminum obat hipertensi yang telah diberikan. Demam (-), mual (-), muntah (-), mimisan (-), penglihatan kabur (-), sesak (-), nyeri dada (-).

RPD:

Riwayat keluhan serupa (+)Riwayat mimisan sebelumnya (+)Riwayat hiperteni (+)Riwayat DM (-)Riwayat kolesterol tinggi (?)Riwayat stroke (-)Riwayat sakit jantung (-)Riwayat alergi (-)Riwayat trauma (-)

RPK:Riwayat hipertensi (+) pada orang tua dan nenekRiwayat DM (-)Riwayat kolesterol tinggi (?)Riwayat sakit jantung (-)Riwayat stroke (-)Riwayat alergi (-)

Riwayat Pribadi:Pasien adalah seorang suami yang bekerja sebagai karyawan swasta dan memiliki anak. Pasien memiliki riwayat sering pusing dan mimisan tetapi belum pernah diperiksa sebelum 1 minggu yang lalu. Sehari-harinya pasien sering makan makanan yang dimasak oleh isitrinya seperti ….Pasien merokok sejak remaja dan jarang berolahraga. Pasien tidak meminum minuman keras.

Pemeriksaan FisikKU: baik, kesadaran CMBB: TB: IMT:

Vital signs:TD: 140/100mmHgNadi: 80x/menitRR: 22x/menitT: afebris

Pemeriksaan Kepala:Mata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)Hidung: nafas cuping hidung (-), mimisan (-)Bibir: kering (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Leher:Limfonodi ttb

Tekanan vena jugularis 5+2 cmH20Deviasi trakea (-)

Pemeriksaan Thorax:Paru: I: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Pa: pengembangan paru simetris (+), nyeri tekan (-), fremitus ka=ki Pe: sonor +/+ A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung: I: Ictus cordis tampak pada Pa: Ictus kordis teraba pada Pe: batas atas, batas kanan, batas kiri, cardiomegally (+)

A: S1-2 reguler, bising jantung (-)

Pemeriksaan Abdomen:I: dinding perut//dinding dada, kelainan kulit (-)A: suara peristaltic (+) 16x/menitPe: timpani (+), hepar dan lien tidak membesarPa: supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien ttb, ren ttb

Pemeriksaan Extremitas:Akral hangat, nad kuat, CRT < 2detik, sianosis (-), clubbing finger (-), edema (-)

Pemeriksaan PenunjangEKG (13/7/2013): sinus rhythm, HR 75x/menit, LVHPemeriksaan lab (darah rutin, elektrolit, faal ginjal, dan urin rutin) ?Ro Thorax ?

DiagnosisHipertensi stage II

ManagementCaptopril 3x25mgAmlodipin 1x5mgDiet rendah garamMakan makanan bergizi seperti buah, sayuran, makanan rendah lemak dan kurangi makanan yang digorengMengurangi rokokMulai olah raga secara teratur, sedikitnya 30 menit/hariKontrol 1 bulan lagi