POKET DAPAT DIKLASIFIKASIKAN SEBAGAI BERIKUT:

1. POKET GINGIVA (pseudopocket/poket semu/false) adalah pendalaman sulkus gingiva sebagai akibat dari pembesaran gingiva. Tidak terjadi migrasi epitel jungsional ke apikal atau resorpsi puncak tulang alveolar. tidak terjadi kerusakan jaringan pendukung dibawahnya. Sulcus gingiva menjadi dalam karena bertambahnya ukuran gingiva..terlihat pada ginggivitis

2. POKET PERIODONTAL (true pocket) poket yang terjadi karena kerusakan jaringan periodontal pendukung. Terlihat pada periodontitis

1. Poket supraboni adalah pendalaman sulkus gingiva disertai dengan kerusakan serabut gingiva di dekatnya, ligamen periodonsium, dan puncak tulang alveolar, yang dikaitkan dengan migrasi epitel jungsional ke apikal. Dasar poket dan epitel jungsional lebih koronal dibandingkan puncak tulang alveolar. Poket supraboni dihubungkan dengan resorpsi tulang horizontal, yaitu penurunan ketinggian puncak alveolar keseluruhan, umumnya puncak tulang dan permukaan akar membentuk sudut siku-siku.

2. Poket infraboni adalah pendalaman sulkus gingiva dengan posisi dasar poket dan epitel jungsional terletak lebih ke apikal dibandingkan puncak tulang alveolar. Poket infraboni dihubungkan dengan resorpsi tulang vertical (resorpsi tulang angular), yaitu kehilangan tulang yang membentuk sudut tajam terhadap permukaan akar.

KURETASEDEFINISI KURETASE

Kata kuretase digunakan dalam periodonsia yang berarti pembuangan dinding gingiva pada poket periodontal untuk menghilangkan penyakit pada jaringan lunak(Caranza, 2002:744).

Kuretase merupakan pembersihan permukaan dalam dinding jaringan lunak poket yang terdiri dari epitelium dan jaringan ikat yang terinflamasi.

Dinding lateral poket terdiri dari jaringan granulasi yang terinflamasi Dinding lateral poket yang terinflamasi dan tidak dirawat menjadi tempat koloni dan

pertumbuhan bakteri Kuretase gingiva dapat menghilangkan seluruh atau sebagian besar jaringan epitel yang

terinflamasi dan sebagai penyempurna proses pembersihan dari jaringan yang terinflamasi pada dinding poket periodontal setelah dilakukan scaling dan root planing

DASAR PEMIKIRANProsedur kuretase mencakup penyingkiran jaringan granulasi yang terinflamasi kronis

yang berada pada dinding poket periodontal. Berbeda dengan jaringan granulasi pada keadaan yang normal, jaringan granulasi pada dinding jaringan ikat poket periodontal mengandung daerah-daerah yang terinflamasi kronis, disamping adanya partikel-partikel kalkulus dan

koloni-koloni bakteri. Adanya koloni bakteri tersebut akan mempengaruhi gambaran patologis dari jaringan dan menghambat penyembuhan.

Jaringan granulasi yang terinflamasi dilapisi oleh epitel, dan bagian epitel yang penetrasi sampai ke jaringan. Adanya epitel tersebut akan menghambat perlekatan serat-serat gingiva dan ligamen periodontal yang baru ke permukaan sementum pada daerah tersebut

Kuretase dapat menyingkirkan sebagian atau keseluruhan epitel yang mendindingi poket (epitel poket), perluasan epitel yang penetrasi ke jaringan granulasi, dan epitel penyatu. Kegunaan kuretase masih diperlukan terutama bila diharapkan terjadinya perlekatan baru pada poket infraboni.

INDIKASI DAN KONTRA INDIKASI Indikasi kuretase

1. Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari usaha membentuk perlekatan baru pada poket infraboni dengan kedalaman sedang dan poket tersebut terletak pa-da daerah yang dapat diakses dengan “closed surgery.”

2. Kuretase dapat dilakukan sebagai prosedur nondefinitif untuk mengurangi inflamasi sebelum dilakukan penghilangan poket dengan cara lain.

3. Atau kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan alternatif pada pasien yang kontraindikasi perawatan bedah aggressive karena factor umur, penyakit sistemik, masalah psikologi, atau faktor lain. Namun prognosis dan hasil dari penghilangan poket menggunakan teknik ini kurang baik. Oleh karena itu seorang dokter gigi dan pasien tersebut harus benar-benar mengerti akan keterbatasan perawatan ini.

4. Kuretase juga dilakukan berulang pada kunjungan selanjutnya sebagai metode perawatan pemeliharaan untuk area dengan inflamasi berulang dan poket yang dalam, khususnya dimana pembedahan pengurangan poket belum dilakukan.

5. apabila terdapat pocket sedalam 3-4 mm.6. apabila pocket sedalam 3-4 mm tersebut terdapat di area gigi anterior atas, di mana

terapi gingivektomi merupakan suatu kontraindikasi karena dapat membuat segi estetik menjadi buruk(Manson J.D. 1975: 116).

Kontraindikasi kuretase1. Kesulitan teknik dan akses yang tidak adekuat2. Poket dalam3. Poket periodontal dengan dinding yang tipis4. Keterlibatan percabangan akar5. Problem usia dan masalah sistemik.6. Periodontal poket dengan dinding fibrotic7. Periodontal poket yang dalam dan meluas ke mukosa alveolar

Kuretase dan estetis.Masalah estetis adalah merupakan bagian integral dari praktek periodonsia modern.

Pada masa lalu, sasaran utama terapi adalah penyingkiran saku, tanpa memperhatikan aspek estetis dari hasil perawatan. Penyusutan jaringan gingiva yang cepat dan maksimal adalah merupakan sasaran pada penyingkiran saku. Sebaliknya pada masa sekarang ini, estetis merupakan pertimbangan utama dalam terapi, terutama untuk regio anterior maksila dan sedapat mungkin papila interdental harus dipertahankan(Caranza, 2002:745).

Apabila terapi regeneratif tidak dapat dilakukan, sedapat mungkin harus diusahakan untuk memperkecil penyusutan atau kehilangan papila interdental. Perawatan kompromistis yang mungkin dilakukan pada regio anterior maksila, dimana akses cukup baik, adalah berupa penskeleran dan penyerutan akar subgingival secara tuntas, dengan menjaga tidak dilepaskannya jaringan ikat yang berada dibawah saku serta menghindari kuretase gingival. Jaringan granulasi pada dinding lateral saku, dalam lingkungan yang telah bebas dari plak dan kalkulus, akan menjadi jaringan ikat sehingga akan mengurangi penyusutan. Dengan demikian, meskipun penyingkiran saku secara tuntas tidak tercapai, perubahan inflamatoris telah dikurangi atau tersingkirkan sementara papilla interdental dan estetis pada daerah yang dirawat terpertahankan(Carranza dan Henry, 2002:745).

TEKNIK DAN PROSEDUR KURETASE1. Teknik basic

a. Anestesi.- Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival, daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal.

b. Skaling dan rootplaning .- Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau sementum yang lunak, penskeleran dan penyerutan akar diulangi kembali.

c. Penyingkiran epitel saku.- Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia 4R - 4L, atau kuret Gracey no. 13 - 14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey no. 11 - 12 (untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam saku sampai menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong diarahkan ke dinding jaringan lunak saku. Permukaan luar gingiva ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. Untuk penyingkiran secara tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa kali sapuan.

d. Penyingkiran epitel penyatu.- Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga meliwati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang berada antara dasar saku dengan krista tulang alveolar. Dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut disingkirkan.

e. Pembersihan daerah kerja.- Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest) untuk menyingkirkan sisa-sisa debris.

f. Pengadaptasian.- Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papilla interdental sebelah vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya dilakukan penjahitan.

g. Pemasangan dressing periodontal. Pemasangan pembalut periodontal tidak mutlak dilakukan, tergantung kebutuhan(Caranza, 2002:746).

2. The excisional new attachment procedure (ENAP) Teknik Modifikasi Prosedur Perlekatan Baru dengan Eksisi (Modified Excisional New Attachment Procedure/MENAP) adalah modifikasi dari teknik ENAP (Ecxisional New Attachment Procedure) yang dikembangkan oleh U.S. Naval Dental Corps (Dinas Kesehatan Gigi angkatan Laut Amerika Serikat). Tehnik ini pada dasarnya merupakan kuretase subgingival yang dilakukan dengan menggunakan scalpel(Caranza, 2002:746).

Tahapan prosedur dari teknik ini adalah sebagai berikut:1. Anestesi.- Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi local yang adekuat.2. Pembuatan insisi pertama.- Insisi pertama adalah berupa insisi bevel kedalam/terbalik (internal/reverse beveled incision) pada permukaan vestibular dan oral. Insisi dilakukan dengan skalpel/pisau bedah, dimulai dari tepi gingiva ke arah apikal menuju krista tulang alveolar. Pada waktu melakukan insisi di permukaan interproksimal harus diusahakan agar sesedikit mungkin papila interdental yang terambil. Pada tehnik ini tidak ada pembukaan flep.3. Pembuatan insisi kedua. Insisi kedua dilakukan mulai dari dasar saku melalui serat krista alveolaris (dan pada permukaan proksimal melalui juga serat transeptal) ke krista tulang alveolar4. Penyingkiran jaringan yang tereksisi. Jaringan yang telah tereksisi disingkirkan dengan jalan pengkuretan.5.skaling dan rootplaning. Pada sementum akar yang tersingkap dilakukan pensekeleran dan penyerutan. Dalam melakukan penskeleran dan penyerutan harus diperhatikan agar tidak sampai menyingkirkan jaringan ikat yang melekat ke sementum akar pada daerah 1- 2 mm koronal dari krista tulang alveolar.6. Pembersihan daerah kerja. Daerah yang mengalami pembedahan dibilas dengan akuades atau larutan garam fisiologis.7. Pengadaptasian. Tepi luka pada kedua sisi dipertautkan. Apabila tepi gingiva tidak bertaut rapat, plat tulang vestibular sedikit ditipiskan dengan jalan osteoplastik.

8. Penjahitan. Tepi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan interdental. Luka sedikit ditekan dari arah oral dan vestibular selama 2 – 3 menit agar bekuan darah yang terbentuk tipis saja.9. Pemasangan periodontal dressing. Pembalut periodontal dipasang menutupi luka bedah, dan dibuka seminggu kemudian(Caranza, 2002:746).

3. Kuretase menggunakan obat-obat Sejak awal perkembangan dari procedure perawatan periodontal, penggunaan obat-obatan sangat dianjurkan untuk memberikan kuretase secara kimia pada dinding lateral pada dinding poket untuk menghilangkan jaringan epitel pada dinding poket. Obat-obatan yang dapat dipakai seperti sodium sulfide, alkaline sodium hypoklorite solution (antiformin), dan fenol. Proses destruksi jaringan dengan penggunaan obat ini tidak dapat dikontrol, dan mungkin mereka lebih berkembang daripada berkurang jumlahnya yang dihilangkan oleh enzim dan fagosit(Caranza, 2002:747).

4. Ultrasonik kuretase Penggunaan dengan ultrasonik direkomendasikan untuk gingivva kuretase. Ultrasonik efektif untuk menghilangkan lapisan epitel dari poket periodontal. (Carranza, 2012:1535).

RESPON JARINGAN SETELAH DILAKUKAN KURETASE1. Segera setelah kuretase gingiva, jendalan darah (blood clot) akan mengisi daerah poket

periodontal.2. Selanjutnya terjadi proliferasi jaringan granulasi secara cepat dengan berkurangnya jumlah

pembuluh darah kecil seiring dengan mature-nya jaringan.3. Secara umum, restorasi dan epitelisasi sulkus membutuhkan waktu 2-7 hari dan restorasi

junctional epithelium terjadi paling cepat 5 hari setelah kuretase gingiva.4. Kuretase gingiva setelah kunjungan 1 minggu tidak perlu dilakukan probing.5. Adanya serabut kolagen yang immature tampak pada hari ke 21.6. Secara klinis, segera setelah dilakukan kuretase gingiva, gingiva akan tampak merah terang.7. Setelah 1 minggu, posisi gingiva tampak lebih ke apikal, warna sedikit lebih merah8. Dua minggu setelah kuretase gingiva dan kontrol plak yang adekuat dari penderita, maka

akan didapatkan gambaran klinis gingiva yang normal.9. Tiga minggu terjadi perlekatan yang sempurna(Fermin A.Carranza and Henry H. Takei, Carranza Part 5, 2002, 747)

PERAWATAN PASCA KURETASEPasien perlu diberikan informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pasca kuretase. Nasehat berikut harus diberikan pada pasien :

1. Hindari makan atau minum selama 1 jam setelah operasi.2. Jangan minum yang panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan berkumur-kumur 1 hari

setelah operasi.3. Jangan makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan kunyahlah makan pada sisi

yang tidak dioperasi.4. Minum analgesik bila merasa sakit setelah efek anestesi menghilang.5. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu

tangan bersih yang sudah dipanaskan, jangan berkumur, hubungi dokter bila perdarahan tidak berhenti.

6. Sikat gigi dengan sikat gigi berbulu lembut, bagian yang dioperasi dihindari.7. Bila tahap pasca operasi tidak menimbulkan ganguan, namun sakit dan bengkak timbul 2

– 3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter.8. Pasien harus tetap dipantau setiap 1 minggu sekali sampai proses pemulihan sempurna

dan kontrol plak sempurna (Newman dkk., 1996).

Klinis penampilan setelah kuretase Segera setelah kuretase, gingiva tampak merah hemoragik dan cerah.Setelah 1 minggu gingiva muncul berkurang karena tinggi untuk pergeseran apikal dalam posisi margin gingiva. Gingiva juga sedikit lebih merah dari biasanya, tapi lebih sedikit daripada pada hari-hari sebelumnya.Setelah 2 minggu dan dengan kebersihan mulut yang tepat oleh pasien, warna normal, konsistensi, tekstur permukaan, dan kontur gingiva tercapai, dan margin gingiva ini juga disesuaikan untuk gigi(Caranza, 2002:747).

GINGIVEKTOMI Menurut sumber lain, gingivektomi adalah eksisi pada gingival yang bertujuan

mengeliminasi poket akibat enlargement gingival dan jenis false poket Gingivektomi adalah mengeksisi gingiva dengan menghilangkan dinding poket.

Gingivektomi dilakukan untuk memelihaara visibilitas dan aksesibilitas untuk menghilangkan kalkulus dan menghaluskan akar (Caranza, 2002: 749).

DASAR PEMIKIRANGingivektomi dilakukan untuk menghilangkan poket supraboni dimana apabila konsistensi dari dinding poket tersebut fibrous. Selain itu gingivektomi juga dilakukan untuk mengeliminasi adanya gingiva enlargement, yaitu adanya pembengkakan gingiva yang menetap dimana poket yang sesungguhnya dangkal namun terlihat adanya pembesaran dan deformasi gingiva yang cukup besar. Gingivektomi nuga digunakan untuk mengeliminasi abses periodontal yang berada pada dinding poket, dan yang paling penting gingivektomi dilakukan untuk

menciptakan lingkungan yang menguntungkan bagi penyembuhan gingiva dan restorasi kontur gingiva yang fisiologis(Caranza, 2002:749)

INDIKASI DAN KONTRA INDIKASIIndikasi gingivektomi :1. Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm, yang tetap ada walaupun

sudah dilakukan skaling dan pembersihan mulut yang cermat berkali-kali, dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan menghasilkan daerah perlekatan gingival yang adekuat.

2. Adanya pembengkakan gingival yang menetap dimana poket sesungguhnya dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas gingival yang cukup besar. Bila jaringan gingival merupakan jaringan fibrosa, gingivektomi merupakan cara perawatan yang paling cocok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan.

3. Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) dimana terdapat daerah perlekatan gingival yang cukup lebar.

4. Abses gingival yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak.5. Flap perikoronal.6. Eliminasi dari gingiva enlargement7. Eliminasi dari supraboni periodontal abses 8. Eliminasi supraboni poket, terlepas dari kedalamannya jika dinding poket adalah fibrous

dan kuat (Newman dkk., 1996).Menurut Arthur R. dkk.(2006) 1. Hiperplasia dilantin2. Hiperplasia inflamatif kronis3. Erupsi pasif yang terhambat4. Fibromatosis herediter

Kontraindikasi gingivektomi :1. Keadaan yang membutuhkan pemeriksaan bentuk dan morfologi tulang.2. Bila ada infeksi akut.3. Bila estetik pascaoperasi sangat buruk sehingga mengganggu kejiwaan pasien.4. Bila prognosa sangat buruk sehingga tanggalnya gigi tidak mungkin dicegah5. Membutuhkan pembedahan tulang atau evaluasi bentuk dan morfologi tulang6. Keadaan dimana dasar poket pada atau lebih di apical mukogingiva junction7. Adanya pertimbangan estetik, khususnya pada gigi anterior rahang atas

Menurut Arthur R. dkk.(2006)8. Apabila dinding jaringan lunak poket terbentuk oleh mukosa alveolar.9. Apabila frenulum atau perlekatan otot terletak didaerah yang akan dibedah

10.Apabila ada indikasi perawatan cacat infraboni11.Apabila gingivektomi tidak menghasilkan estetik yang baik12.Apabila gingival cekat atau berkeratin tidak cukup tersedia( sehingga jika gingivektomi

dilakukan, tepi gingival terbentuk dan mukosa alveolar)

PROSEDURTahapan Gingivektomi secara umum adalah sebagai berikut:1. Melalakukan perawatan fase I (initial phase terapy)2. Menentukan kedalaman poket dengan menggunakan probe periodontal3. Menandai poketUntuk dapat menghilangkan seluruh dinding poket, batas apikal dari poket harus diidentifikasi terlebih dahulu dan diberi tanda. Beberapa tanda yang dibuat pada gingiva fasial dan lingual dapat digunakan sebagai acuan dalam membuat insisi gingivektomi. 4. Insisi gingivektomi

Insisi dapat dibuat dengan bantuan beberapa buah pisau seperti misalnya; Swann-Morton No. 12 atau 15 pada pegangan skalpel konvensional; pisau Blake yang menggunakan blade disposable; pisau gingivektomi khusus seperti Kirkand, Orban, atau pisau Goldman-Fox yang harus diasah setiap akan digunakan. Pemilihan jenis pisau yang akan digunakan adalah tergantung pada operator masing-masing, namun bila memungkinkan selalu gunakan blade yang disposable.5. Pengambilan atau pemotonagn dinding poket yang sudah diinsiiBila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari jaringan di bawahnya, dinding poket akan dengan mudah dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar misalnya skaler Cumine6. KuretaseSisa jaringan fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam untuk membuka permukaan akar. Di sini dibutuhkan penyedotan yang efisien namun bila jaringan granulasi sudah dibersihkan seluruhnya perdarahan umumnya akan sangat berkurang.7. Skaling dan root planningPermukaan akar harus diperiksa untuk melihat adanya sisa deposit kalkulus dan bila perlu permukaan akar harus diskaling dan dilakukan root planning. Bila perlu, gingiva dapat dirampingkan dan dibentuk ulang kembali dengan menggunakan skalpel, gunting kecil atau diatermi. Kasa steril dapat ditempatkan di atas luka untuk mengontrol perdarahan sehingga dapat dipasang dressing periodontal pada daerah luka yang relatif sudah cukup kering.8. Dressing periodontalDressing yang digunakan untuk menutupi luka mempunyai berbagai macam fungsi sebagai berikut :

1. Untuk melindungi luka dari iritasi2. Untuk menjaga agar daerah luka tetap dalam keadaan bersih3. Untuk mengontrol perdarahan4. Untuk mengontrol produksi jaringan granulasi yang berlebihan

Karena itu, dressing dapat mempercepat pemulihan dan memberikan kenyamanan pascaoperasi. Dressing periodontal yang ideal harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Harus bersifat tidak mengiritasi dan tidak merangsang terjadinya reaksi alergi.2. Harus dapat dipasang cekat pada gigi-geligi dan jaringan dan dapat mengalir di antara

gigi-geligi sehingga dapat tertahan cukup kuat. Waktu pengerasan yang lambat memungkinkan dressing dimanipulasi dengan mudah.

3. Dapat mencegah akumulasi sisa makanan dan saliva.4. Mempunyai sifat antibakteri sehingga dapat mencegah pertumbuhan bakteri.5. Harus cukup keras sehingga tidak mudah tergeser.6. Rasanya tidak mengganggu.

Dressing harus dipasang dengan hati-hati sehingga dapat menutupi daerah luka dan mengisi seluruh ruang interdental. Dressing harus dimuscle trimming dengan cara menggerakkan bibir, pipi, dan liidah dan semua kelebihan dressing pada permukaan oklusal harus dibersihkan.

Dewasa ini sudah dipasarkan sejumlah bahan dressing yang berbahan dasar zinc-oxide eugenol namun rasa eugenol ternyata kurang disukai oleh sebagian besar pasien dan bahkan dilaporkan dapat merangsang terjadinya kontak alergi. Karena alasan tersebut, sekarang ini mulai diperkenalkan bahan dressing bebas bahan eugenol misalnya Coe-pack, Peripak, Septopak. Dressing ini cara pemasangannya cukup mudah dan dapat ditolerir dengan baik oleh pasien

1. Gingivektomi bedah Step 1: Poket pada masing-masing permukaan dieksplorasi dengan probe periodontal

dan ditandai dengan pocket marker. Masing-masing poket ditandai pada beberapa daerah sebagai outline pada permukaannya.

Step 2: Pisau periodontal (Kirkland knives) digunakan untuk insisi pada daerah permukaan fasial dan lingual. Pisau periodontal Orban digunakan untuk insisi interdental, jika diperlukan, dan pisau Bard-Parker, dan gunting digunakan sebagai instrumen tambahan.

Insisi dimulai dari apikal ke tanda poket dan aecara langsung ke koronal di antara dasar poket dan puncak tulang. Insisi kontinyu dan terputus bisa digunakan. Insisi harus dibevel kurang-lebih 45o sehingga blade dapat menembus seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Insisi yang akurat akan dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur jaringan yang ramping; bila insisi terlalu datar akan terbentuk kontur pascaoperasi yang kurang memuaskan. Kealahan yang paling sering dibuat pada operasi ini adalah insisi pada posisi koronal sehingga dinding dasar poket tetap tertinggal dan penyakit cenderung timbul kembali.

Setelah pembuatan insisi bevel, dapat dibuat insisi horizontal di antara setiap daerah interdental dengan menggunakan blade No. 12 yang mempunyai pegangan skalpel konvensional, untuk memisahkan sisa jaringan interdental.

Step 3: Menghilangkan dinding poket yang telah dieksisi, membersihkan daerah, dan memeriksa permukaan akar. Bila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari jaringan di bawahnya, dinding poket akan dapat dengan mudah dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar. Sisa jaringan fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam(Carranza, 2002:749-750).

1. Gingivektomi elektrosurgery Keuntungan: elektrosurgery baik untuk conturing jaringan dan control pendarahanKerugian: elektrosurgery tidak dapat dilakukan pada pasien dengan penyakit jantung. Jika jarim elektrosurgery menyentuh tulang, mengakibatkan kerusakan yang ireversibel. Selanjutnya the heat generated dapat mengakibatkan kerusakan pada jaringan dan kehilangan jaringan periodontal pendukung. Untuk teknik ini dalam menghilangkan pembesaran gingiva dan gingivoplasty dapat menggunakan jarum elektroda yang bentuknya ovoid kecil dan diamond-shaped elektroda untuk menghias

Proses penyembuhan gingivektomi secara elektrosurgery. Beberapa peneliti mengungkapkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan pada proses penyembuhan gingiva yang dilakukan elektrosurgery dan dengan pembedahan, peneliti lain menyebutkan bahwa proses penyembuhan gingiva pada teknik elektrosurgery lebih lambat dari pembedahan dengan pisau bedah (carranza, 2009 :753).

2. Gingivektomi laser Laser gingivektomi dibagi menjadi 2 tipe, yaitu carbon dioksida (CO2) dan neodymium: ytttrium-alumunium-garnet (Nd:YAG). Masing masing dari tipe tersebut mempunyai panjang gelombang, yaitu 10,600 nm dan 1064 nm. Sinar laser CO2 digunakan untuk melakukan eksisi. Kekurangan yang dimiliki dari laser gingivektomi adalah proses penyembuhannya lebih lama jika dibandingkan dengan eksisi menggunakan skalpel gingivektomi (Caranza, 2002: 752).

3. Gingivektomi chemosurgery Teknik ini menghilangkan gingiva menggunakan kimia. Sejenis 5% paraformaldehid atau potassium hidroxide. Tetapi teknik ini jarang digunakan karena memiliki kekurangan:a. Aksi kedalaman tidak dapat terkontrol, karena jaringan attach dibawah poket dapat terluka.b. Remodelling gingival tidak dapat dilakukan secara efektifc. Epitelisasi dan reformasi epitel junction serta pembentukkan kembali fiber alveolar crest

lebih lambat pada teknik kimia daripadda dengan scalpel. Oleh sebab itu, menggunakan metode kimia ini tidak rekomendasikan

INSTRUKSI PASIENPasien perlu diberikan informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pasca operasi. Nasehat berikut harus diberikan pada pasien :1. Hindari makan atau minum selama 1 jam setelah operasi.2. Jangan minum yang panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan berkumur-kumur 1 hari

setelah operasi.3. Jangan makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan kunyahlah makan pada sisi yang

tidak dioperasi.4. Minum analgesik bila merasa sakit setelah efek anestesi menghilang.5. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu

tangan bersih yang sudah dipanaskan, jangan berkumur, hubungi dokter bila perdarahan tidak berhenti.

6. Sikat gigi dengan sikat gigi berbulu lembut, bagian yang dioperasi dihindari.7. Bila tahap pasca operasi tidak menimbulkan ganguan, namun sakit dan bengkak timbul 2 –

3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter.8. Pasien harus tetap dipantau setiap 1 minggu sekali sampai proses pemulihan sempurna dan

kontrol plak sempurna (Carranza, 1996).9. Lepas dressing setelah 5-7 hari

Dressing biasanya dibuka setelah satu minggu. Setelah semua kotoran sudah dibersihkan, luka diirigasi dengan air hangat. Bila luka masih belum terepitelisasi dengan baik dan masih rentan, pasanglah dressing yang baru selama 1 minggu kemudian.

Setelah dressing dibuka, dapat diberikan instruksi perawatan selanjutnya. Larutan kumur klorheksidin dapat tetap digunakan setiap pagi dan malam hari selama satu minggu, pemakaian yang berkepanjangan dapat menimbulkan stain yang sulit dibersihkan. Pasien harus diberi dorongan untuk segera menyikat giginya dengan sikat lembut dan air hangat. Pada tahap ini dapat digunakan teknik roll atau Charter. Teknik Bass dan pembersihan interdental sebaiknya baru digunakan setelah satu minggu kemudian. Pasien dapat diinstruksikan untuk menghindari makanan dingin dan keras.

Setelah 2 minggu, luka dapat diperiksa dan gigi dibersihkan. Kebersihan mulut penderita harus diperiksa ulang sampai semuanya memuaskan dan pemulihan sempurna, baru kemudian dijadwalkan pengontrolan ulang dengan interval 3-6 bulan kemudian.

Respon Jaringan Gingivektomi

Respon awal adalah pembentukan clot permukaan pelindung, jaringan dibawahnya mengalami radang akut dengan beberapa nekrosis. Kemudian clot tadi digantikan oleh jaringan granulasi.

1. 24 jam : ada peningkatan jaringan ikat baru terutama angioblast tepat di bawah lapisan permukaan keradangan dan nekrosis

2. 12-24 jam : sel epitel di tepi luka mulai bermigrasi ke jaringan granulasi, memisahkan diri dari lapisan yang terkontaminasi dari clot

3. 24-36 jam : kegiatan epitel pada margin mencapai puncaknya. Sel epitel baru muncul dari lapisan basal dan lebih ke spinosum dari lapisan epitel tepi luka dan bermigrasi

4. Hari ke-3 : fibroblast muda terletak di area tersebut. Jaringan granulasi yang kaya vaskularisasi tumbuh ke arah koronal membentuk free gingival margin dan sulkus baru. Kapiler yang berasal dari pembuluh darah ligamen periodontal bermigrasi ke jaringan granulasi dan dalam waktu 2 minggu akan terhubung dengan pembuluh darah gingiva

5. Hari ke-4 : vasodilatasi dan vaskularisasi mulai menurun. Tampak normal pada hari ke 166. Hari ke 5-14 : Epitelisasi permukaan umumnya sudah selesai7. Minggu ke-4 : Keratinisasi kurang dari sebelum oprasi8. 1 bulan : perbaikan epitel lengkap 9. Minggu ke-7 : repair jaringan ikat komplitMeskipun perubahan jaringan yang terjadi post gingivektomi sama untuk semua individu,

tapi waktu yang dibutuhkan bervariasi tergantung pada luas permukaan yang dipotong interverensi dari iritasi dan infeksi lokal.

RESPON JARINGANSetelah 12–24 jam, sel epitel pinggiran luka mulai migrasi ke atas jaringan granulasi.

Epitelisasi permukaan pada umumnya selesai setelah 5–14 hari. Selama 4 minggu pertama setelah gingivektomi keratinisasi akan berkurang, keratinisasi permukaan mungkin tidak tampak hingga hari ke 28–42 setelah operasi. Repair epithel selesai sekitar satu bulan, repair jaringan ikat selesai sekitar 7 minggu setelah gingivektomi. Vasodilatasi dan vaskularisasi mulai berkurang setelah hari keempat penyembuhan dan tampak hampir normal pada hari keenam belas. Enam minggu setelah gingivektomi, gingiva tampak sehat, berwarna merah muda dan kenyal.

Kenyataannya secara klinis perawatan gingivitis hiperplasi dengan perawatan gingivektomi sering menimbulkan kekambuhan(Caranza, 2002:752). Menurut penelitian Ruhadi dan Izzatul (2005), menunjukkan tampak jelas adanya faktor lokal sebagai pemicu terjadinya kekambuhan pada proses penyembuhan. Kontrol plak yang tidak optimal menyebabkan terjadinya penumpukan bakteri plak supragingiva yang menimbulkan keradangan pada gingival didekatnya. Keradangan yang terjadi menyebabkan terjadinya kekambuhan atau hiperplasi gingiva, oleh karena itu selama masa penyembuhan diperlukan oral hygiene yang baik. Penyebab utama penyakit keradanganpada jaringan periodontal adalah bakteri plak, tanpa

kontrol plak kesehatan periodontal tidak akan pernah tercapai. Sebenarnya aspek keberhasilan perawatan dokter gigi tergantung pada kontrol plak.

Tidak optimalnya kontrol plak yang berhubungan dengan penumpukan bakteri plak setelah perawatan gingivektomi telah menimbulkan kekambuhan, meskipun telah dilakukan DHE, scaling dan root planing terhadap setiap sampel penderita pada terapi awal atau 2 minggu sebelum gingivektomi. Kontrol plak dikategorikan ke dalam kontrol plak yang dikerjakan oleh dokter gigi dan kontrol plak yang dilakukan oleh penderita.

kekambuhan hiperplastik gingivitis dapat terjadi pada 45 hari setelah gingivektomi dan kemudian meningkat sampai hari ke 90

OPERCULECTOMYOperkulum adalah flap padat berserat yang mencakup sekitar 50 % dari permukaan oklusal yang menutupi sebagian dari molar ketiga pada mandibula. Pengambilan flap ini dikenal sebagai operculectomy, operculectomy dilakukan dengan menggunakan menggunakan pisau bedah biasa atau gunting (Balaji, 2007).pencegahan dari perikoronitis

Dasar Pemikiran OperculectomyOperculectyomy dilakukan untuk mempertahankan gigi molar yang masih memiliki tempat untuk erupsi tetapi tertutup oleh sebagian operculum. Tujuan utama dari operculectomy ini adalah untuk menghilangkan operculum yang menutupi gigi molar tiga yang akan erupsi tersebut. Flap periodontal diinsisi menggunakan pisau periodontal atau electrosurgical. Insisi dilakukan mulai dari anterior sampai ke perbatasan anterior ramus dan dibawa ke bawah dan ke depan ke permukaan distal mahkota sedekat mungkin ke tingkat CEJ, yang akan mendeteksi jaringan lebar yang tajam. Hal ini diperlukan untuk menghilangkan jaringan distal gigi. Serta flap pada permukaan oklusal. Penggoresan yang hanya dilakukan pada bagian oklusal flap meninggalkan poket distal yang dalam, yang mengundang kekambuhan pericoronitis akut (Bathla, 2011).

Indikasi1. Adanya operculum pada distal M2, daerh bagian oklusal M3 yang belum erupsi sempurna2. Ada keluhan pada pasien yang merasa tidak nyaman pada daerah distal M2 saat

mengunyah3. Pencegahan infeksi akibat deposit makanan yang bisa terjadi akibat deposit pada

operculum.4. Pencegahan dari terjadinya kista, bahkan lesi maligna. (PEDERSEN, 1988) (Birnbaum, 2002)5. Erupsi sempurna ( bagian dari gigin terletak pada ketinggian yang sama pada garis oklusal).6. Adanya ruang yang cukup untuk ditempati coronal, adanya ruangan yang cukup antara

ramus dan sisi distal M2

7. Inklinasi yang tegak8. Ada antagonis dengan oklusi yang baik.

Kontraindikasi1. Masih adanya peradangan yang terjadi2. Adanya abses pada daerah tersebut3. Pasien yang tidak menghendaki tindakan pembedahan (Birnbaum, 2002) (PEDERSEN, 1988)4. Erupsi tegak tetapi erupsi belum sempurna karena tertutup tulang5. Erupsi horizontal → saat difoto posisi gigi miring.

Prosedur1. Kunjungan I

a) Menentukan perluasan dan keparahan struktur jaringan yang terlibat serta komplikasi toksisitas sistemik yag ditimbulkan.

b) Menghilangkan debris dan eksudat yang terdapat pada permukaan operkulum dengan aliran air hangat atau aquades steril.

c) Untuk mengurangi rasa sakit dapat diaplikasikan anestesi topikal.d) Usap dengan antiseptik.e) Operculum/perikoronal flap diangkat dari gigi dengan menggunakan scaler dan debris

dibawah operculum dibersihkan.f) Irigasi dengan air hangat/aquades steril. Pada keadaan akut tidak boleh dilakukan

tindakan kuretase maupun surgikal.g) Instruksi pada pasien agar kumur-kumur air garam hangat tiap 1 jam, banyak istirahat,

makan yang banyak dan bergizi, menjaga kebersihan mulut.h) Pemberian antibiotik, bila perlu berikan juga analgesik kemudian pasien dianjurkan

untuk datang kembali pada kunjungan berikutnya.i) Bila operkulum membengkak dan terdapat fluktuasi, lakukan insisi guna mendpatkan

drainase, bila perlu pasang drain (bila dipakai drain sebaiknya pasien diminta datang kembali setelah 24 jam, guna melepas atau mengganti drainnya)

2. Kunjungan IIBila kondisi pasien telah membaik dan keadaan akut telah reda:a) Lakukan operculectomy (eksisi perikoronal flap).b) Jaringan di bagian distal M3 perlu dipotong untuk menghindari terjadinya kekambuhan

perikoronitis.c) Bersihkan daerah operasi dengan air hangat/aquades steril.d) Aplikasikan periodontal pack.

e) Instruksi pada pasien agar datang kembali pada kunjungan berikutnya (kalau tak ada keluhan, 1 minggu kemudian).

3. Kunjungan III

a) Pack dibuka, bila keadaan baik maka:1) Menentukan apakah gigi yang terlibat (M3) akan dicabut atau dipertahankan, keputusan

ini didukung oleh pertimbangan apakah gigi tersebut nantinya akan berkembang tumbuh/tumbuh pada posisi yang baik atau tidak.

2) Adanya bone loss pada permukaan distal M2 juga merupakan pertimbangan untuk dilakukan pencabutan terhadap M3. Untuk mengurangi resiko bone loss disekitar gigi molar, gigi M3 yang impacted harus dicabut dan sebaiknya pencabutan dilakukan sedini mungkin.

Teknik dan Tahapan1. Menentukan perluasan dan keparahan struktur jaringan yangterlibat serta komplikasi

toksisitas sistemik yang ditimbulkan.2. Menghilangkan debris dan eksudat yang terdapat pada permukaan operkulum dengan

aliran air hangat atau aquades steril.3. Usap dengan antiseptik.4. Operkulum/pericoronal flap diangkat dari gigi dengan menggunakan scaler dan debris di

bawah operkulum dibersihkan.5. Irigasi dengan air hangat/aquades steril.Catatan : a. Pada kondisi akut sebelum dilakukan pembersihan debris dapat diberikan anastesi topikal.

Pada kondisi akut juga tidak boleh dilakukan kuretase maupun surgikal.b. Bila operkulum membengkak dan terdapat fluktuasi, lakukan insisi guna mendapatkan

drainase. Bila perlu pasang drain dan pasien diminya datang kembali setelah 24 jam guna melepas/mengganti drainnya.

c. Jika kondisi akut, maka perawatan selanjutnya diberikan di kunjungan kedua. Pasien diinstruksikan agar :1. Kumur-kumur air hangat tiap 1 jam2. Banyak istirahat3. Makan yang banyak dan bergizi4. Menjaga kebersihan mulutnya5. Pemberian antibiotik dapat dilakukan jika diperlukan (bila ada gejala-gejala konstisional

dan kemungkinan adanya penyebaran infeksi). Demikian pula analgesik dapat diberikan kepada pasien jika diperlukan.

6. Kondisi pasien kemudian dievaluasi di kunjungan berikutnya dan dapat dilanjutkan ke tahap selanjutnya bila kondisi pasien telah membaik dan keadaan akut telah reda.

6. Cek pocket periodontal yang ada untuk mengetahui apakah tipe pocket (false pocket atau true pocket). Lakukan probing debt pada semua sisi.

7. Anastesi daerah yang ingin dilakukan operkulektomi. Anastesi tidak perlu mencapai sampai tulang, hanya sampai periosteal.

8. Lakukan operkulektomi (eksisi periodontal flap) dengan memotong bagian distal M3.a. Jaringan di bagian distal M3 (retromolar pad) perlu dipotong untuk menghindari

terjadinya kekambuhan perikoronitis. Ambil seadekuat mungkin. Penjahitan dilakukan jika trauma terlalu besar atau bleeding terlalu banyak.

b. Teknik operkulektomi yang lain dapat dilakukan secara partial thickness mucogingival flap pada daerah lingual. Untuk daerah bukal juga dibuat insisi partial thickness flap dengan meninggalkan selapis jaringan. Partial thickness flap adalah flap yang dibuat dengan jalan menyingkap hanya sebagian ketebalan jaringan lunak yakni epitel dan selapis jaringan ikat, tulang masih ditutupi jaringan ikat termasuk periosteum. Indikasi untuk dilakukannya teknik ini adalah flap yang akan ditempatkan ke arah apikal atau operator tidak bermaksud membuka tulang. Setelah dilakukan flap dapat dilakukan eksisi seluruh jaringan retromolar pad kemudian menyatukan flap bukal dan lingual dengan melakukan penjahitan.

9. Bersihkan daerah operasi dengan air hangat/aquades steril.10.Keringkan agar periodontal pack yang akan diaplikasikan tidak mudah lepas.11.Aplikasikan periodontal pack.

a. Penggunaan periodontal pack bukan medikasi, namun menutupi luka (dressing) agar proses penyembuhan tidak terganggu.

12.Instuksikan pada pasien agar datang kembali pada kunjungan berikutnya (kalau tidak ada keluhan, satu minggu kemudian) Pada kunjungan berikutnya, pack dibuka dan dievaluasi keadaannya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat melakukan operculectomy:1. Pembedahan tidak boleh dilakukan selama kondisi akut kecuali ada antibiotik yang sesuai2. Operculectomy berulang tidak dianjurkan3. Operculectomy molar ketiga tidak dianjurkan kecuali gigi diperlukan dalam lengkungan4. Cedera pada saraf lingual selama operculectomy gigi molar tiga rahang bawah harus dihindari (Tilakraj,2003).

Respon Jaringan Pasca OperkulectomiRespon awal adalah pembentukan clot (beku darah)permukaan pelindung, jaringan dibawahnya mengalami radang akut dengan beberapa nekrosis. Kemudian clot tadi digantikan oleh jaringan granulasi. 1. 24 jam : ada peningkatan jaringan ikat baru terutama angioblast tepat di bawah lapisan

permukaan keradangan dan nekrosis

2. 12-24 jam : sel epitel di tepi luka mulai bermigrasi ke jaringan granulasi, memisahkan diri dari lapisan yang terkontaminasi dari clot

3. 24-36 jam : kegiatan epitel pada margin mencapai puncaknya. Sel epitel baru muncul dari lapisan basal dan lebih ke spinosum dari lapisan epitel tepi luka dan bermigrasi

4. Hari ke-3 : fibroblast muda terletak di area tersebut. Jaringan granulasi yang kaya vaskularisasi tumbuh ke arah koronal membentuk free gingival margin dan sulkus baru. Kapiler yang berasal dari pembuluh darah ligamen periodontal bermigrasi ke jaringan granulasi dan dalam waktu 2 minggu akan terhubung dengan pembuluh darah gingiva

5. Hari ke-4 : vasodilatasi dan vaskularisasi mulai menurun. Tampak normal pada hari ke 166. Hari ke 5-14 : Epitelisasi permukaan umumnya sudah selesai7. Minggu ke-4 : Keratinisasi kurang dari sebelum oprasi8. 1 bulan : perbaikan epitel lengkap 9. Minggu ke-7 : repair jaringan ikat komplit

Meskipun perubahan jaringan yang terjadi post operculectomy sama untuk semua individu, tapi waktu yang dibutuhkan bervariasi tergantung pada luas permukaan yang dipotong interverensi, sitemik dari iritasi dan infeksi lokal.

Respon Jaringan setelah dilakukan OperkulektomiPermukaan dalam flap yang berkontak dengan tulang dan gigi akan mengalami inflamasi, demolasi, organisasi, dan pemulihan. Beku darah yang tipis, digantikan oleh jaringan granulasi dalam waktu satu minggu. Jaringan akan masak menjadi jaringan ikat kolagen dalam waktu 2 – 5 minggu. Permukaan dalam flap akan bergabung dengan tulanguntuk membentuk mukoperiosteum yang menambah lebar daerah perlekatan gingival. Kira-kira 2 hari setelah operasi, epithelium akan mulai berproliferasi dari tepi flap ke atas luka jaringan ikat. Epitelium akan bergeser ke apical dengan kecepatan0,5 mm perhari untuk membentuk pertautan epithelium yang baru. Perlekatan epithelium yang masak terbentuk dalam waktu 4 minggu. Perlekatan jaringan ikat akan terbentuk kembali antara jaringan marginal dan sementum akar dari tepi tulang sampai ke dasar epithelium jungsional. Dengan cara ini epithelium jungsional tidak akan bermigrasi lebih apical lagi. Kebersihan mulut yang baik sangat diperlukan selama periode pemulihan ini.