PEMBIMBING :dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

OLEH :Riska Ratwita Wibawa

Agnes Evelyn Christanty

Nama : Ny. Yuni Hariyanti Umur : 43 tahun Alamat : Desa curah kates Pekerjaan : IRT Pendidikan : SD Suku : Madura Agama : Islam No. RM : 395987 Tanggal MRS : 2 Februari 2013 Tanggal Pemeriksaan: 5 Februari 2013

Keluhan Utama :kejang disertai penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengalami kejang pukul 11.30, kejang tonik lamanya

+ 5 menit. Awalnya pasien sadar penuh, tapi setelah kejang, pasien mulai tampak seperti mengantuk dan sedikit tidak menyambung saat diajak bicara. Pukul 12.00 pasien kejang lagi selama + 10 menit, setelah kejang pasien tetap terlihat mengantuk, dan mulai tidak peduli saat diajak bicara. Pukul 12.15 pasien kejang lagi + 5 menit. Lalu pasien mulai meronta-ronta gelisah sambil hanya bisa memanggil “ibu” tanpa ada kata-kata lain. Pukul 15.00 pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD dr. Soebandi dan timbul kejang sebanyak 2x. Pasien sebelumnya sering mengeluh tangan dan kaki linu-linu dan punggung bawah sakit sejak operasi tumor kandungansekitar 3 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu :Kejang (-) DM (-) Hipertensi (-) Ca corpus uteri (+)Riwayat Pengobatan :(-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang menderita gejala yang sama seperti pasien.Hipertensi disangkalDM disangkal

Stroke disangkal

KEADAAN UMUM Kesadaran : Compos Mentis Tensi : 120/90 mmHg Nadi : 88x/menit reguler Suhu : 36,5 0 C RR : 22x/menit reguler TB : 150 cm BB : 40 kg

KEPALA Bentuk : Normocephal Mata

Sklera : Ikterik (-/-) Konjungtiva : Anemis (+/+)

Telinga/Hidung : Sekret (-), perdarahan (-) Mulut : Sianosis (-) Lain-lain : dbN

LEHER Struma : tidak ditemukan Bendungan vena : tidak ditemukan Lain-lain : dbN

THORAKS Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : RedupAuskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-)

Paru-paru Inspeksi : Simetris, Retraksi -/-,

Ketinggalan gerak -/-Palpasi : Fremitus raba N/NPerkusi : Sonor +/+Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-,

Wheezing -/- Lain-lain : dbN

ABDOMEN Inspeksi : FlatAuskultasi : BU (+) NormalPerkusi : TympaniPalpasi : Teraba Massa lunak kenyal di perut bawah

EKSTREMITAS Superior : Akral hangat +/+ ; Oedem -/- Inferior : Akral hangat +/+ ; Oedem -/-

Emosi dan Afek : Adekuat Proses berfikir

◦ Bentuk : Realistis◦ Arus : Koheren◦ Isi : waham (-)

Kecerdasan: dbN Pencerapan: dbN Kemauan : dbN Psikomotor : dbN Ingatan : dbN

KEADAAN UMUM Kesadaran

Kwalitatif : Compos mentis Kuantitatif : GCS : 4-5-6

Pembicaraan Disartria : (-) Monoton : (-) Scanning : (-) Afasia : Motorik : (-)

Sensorik : (-) Amnestik/anomik : (-)

Kepala Asimetri : tidak ditemukan Sikap Paksa : tidak ditemukan Tortikolis : tidak ditemukan Lain-lain : dbN

Muka Mask : tidak ditemukan Myopatik : tidak ditemukan Full Moon : tidak ditemukan Lain-lain : dbN

PEMERIKSAAN KHUSUS RANGSANGAN SELAPUT OTAK

Kaku kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-)LASEQUE TEST : (-)

SARAF OTAK N. I Kanan Kiri

Hypo/Anosmia : (-) (-) Parosmia : (-) (-) Halusinasi : (-) (-)

N. II Kanan Kiri Visus : 6/60 6/60 Melihat warna : dbN dbN Funduskopi : tdl tdl

N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri Kedudukan bola mata : sentral

sentral Pergerakan bola mata :

Ke nasal : (+) (+) Ke temporal atas : (+) (+) Ke bawah : (+) (+) Ke atas : (+)

(+) Ke temporal bawah : (+) (+)

Eksophtalmus : (-) (-) Celah mata (Ptosis) : (-) (-) Pupil Kanan Kiri

Bentuk : regular regular Lebar : 3 mm 3mm Refleks cahaya langsung : (+)

(+) Refleks cahaya konsensual : (+) (+)

N. V Kanan Kiri Cabang Motorik

Otot masseter : N N Otot temporal : N N Otot Pterygoideus int/ext: N N

Cabang Sensorik I : N N II : N N III : N N

Refleks kornea langsung : (+) (+) Refleks kornea konsensual : (+) (+)

N. VII Waktu diam

Kerutan dahi : Simetris Tinggi Alis : Simetris Sudut mata : Simetris Lipatan nasolabial : Simetris

Waktu gerak Mengerutkan dahi : Simetris Menutup mata : Simetris Mencucu – bersiul : Simetris Memperlihatkan gigi : Simetris Pengecapan ⅔ depan lidah : dbN

Kanan Kiri Hyperakusis : (-)

(-) Sekresi air mata : dbN dbN

N. VIII Vestibular Kanan Kiri

Vertigo : (-) (-)Nistagmus ke : (-) (-)Tinitus aureum : (-) (-)Tes Kalori : tdl tdl

Kochlear Kanan KiriWeber : tidak ada

lateralisasiRhinne : + + Schwabach : sama dengan

PemeriksaTuli konduktif : - -Tuli perseptif : - -

N. IX, N. X Bagian Motorik

Suara biasa/parau/tak bersuara : biasa Kedudukan arcus pharynx : simetris Kedudukan uvula :

normal Pergerakan arcus pharynx/uvula : simetris Detak jantung : 88x/menit Menelan : (+) Bising usus : (+)

Bagian Sensorik Pengecapan ⅓ belakang lidah : dbN Refleks-Refleks:

Refleks oculo-cardiac : 88x/mnt-84x/mnt Refleks carotico-cardiac : tdl Refleks muntah : (+) Refleks pallatum molle : (+)

N. XI Kanan Kiri Mengangkat bahu : (+) (+) Memalingkan kepala : (+)

(+)

N. XII Kedudukan lidah

Waktu istirahat : SimetrisWaktu gerak : Simetris

KananKiri

Atrofi : (-) (-) Fasikulasi/tremor : (-) (-) Kekuatan lidah pada

bagian dalam pipi : normal normal

EKSTREMITASA. SUPERIOR

Inspeksi : Simetris, atrofi (-), deformitas (-)Palpasi : Kenyal , nyeri tekan (-)Perkusi : Pekak, Myotonik (-), Myodema (-)Motorik

Kekuatan ototLengan Kanan Kiri

M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5 5 M. Biceps (flexi lengan bawah) : 5 5 M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5 5 Flexi sendi pergelangan tangan : 5 5 Extensi sendi pergelangan tangan : 5 5 Membuka jari-jari tangan : 5 5 Menutup jari-jari tangan : 5 5

Tonus otot : dbN dbN Refleks fisiologis: BPR : +N +N

TPR : N N Refleks patologis: Hoffman : (-) (-)

Tromner : (-) (-)

Sensibilitas Kanan Kiri Eksteroseptik

Rasa nyeri superfisial : N N Rasa suhu (panas/ dingin) : N N Rasa raba ringan : N N

PropioseptikRasa getar : N NRasa tekan : N NRasa nyeri tekan : N NRasa gerak dan posisi : N N EnteroseptikReferred pain : (-) (-) Rasa kombinasiStereognosis : (+) (+)Barognosis : (+) (+)Graphestesia : (+) (+)Sensory extinction : (-) (-)Loss of body image : (-) (-)Two point tactile discrimination: (+) (+)

Sensibilitas Kanan

Kiri Eksteroseptik

Rasa nyeri superfisial : N N Rasa suhu (panas/ dingin) : N N Rasa raba ringan : N N

PropioseptikRasa getar : N NRasa tekan : N NRasa nyeri tekan : N NRasa gerak dan posisi : N N EnteroseptikReferred pain : (-) (-) Rasa kombinasiStereognosis : (+) (+)Barognosis : (+) (+)Graphestesia : (+) (+)Sensory extinction : (-) (-)Loss of body image : (-) (-)Two point tactile discrimination: (+) (+)

BADAN Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-) deformitas

(-) Palpasi

Otot perut : kenyal, nyeri tekan (-) Otot pinggang : N, nyeri tekan (-) Kedudukan diafragma : Gerak : dbN

Istirahat : dbN Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) N

Motorik Gerakan cervical vertebrae

o Fleksi : (+)o Ekstensi : (+)o Rotasi : (+)o Lateral deviation : (+)

Gerakan dari tubuhoMembungkuk : tdloEkstensi : tdloLateral deviation : tdl Refleks-refleksoRefleks dinding abdomen : (+)oRefleks interskapula : tdloRefleks gluteal : tdloRefleks cremaster : tdloRefleks anal : tdl

GAIT DAN KESEIMBANGAN Jari tangan-jari tangan : dbN Jari tangan-hidung : dbN Ibu jari kaki-jari tangan : tdlTapping dengan jari-jari tangan : tdlTapping dengan jari-jari kaki : tdl Jalan di atas tumit : tdl Jalan di atas jari kaki : tdlTandem walking : tdl Jalan lurus lalu putar : tdl Jalan mundur : tdlHopping : tdlBerdiri dengan satu kaki : tdlRomber test, jatuh ke : tdl

FUNGSI LUHURApraksia : (-)Alexia : (-)Agraphia : (-)Acalculia : (-)Finger agnosia : (-)Membedakan kanan dan kiri : (+)

REFLEKS PRIMITIFGrasp refleks : (-)Snout refleks : (-)Sucking refleks : (-)Palmo-mental refleks : (-)

SISTEM VEGETATIFMiksi : (+) via DCDefekasi : (+)Sekresi keringat : (+)

Pasien wanita 43 tahun datang dengan keluhan kejang disertai dengan penurunan kesadaran. Pasien kejang sebanyak 5x dan lamanya + 5 menit, setelah kejang pasien tampak mengantuk dan mulai tidak peduli saat diajak bicara. Tidak muntah, tangan dan kaki merasa linu, punggung bawah sakit sejak operasi tumor kandungan sekitar 3 bulan yang lalu.

Dari pemeriksaan didapatkan:Status Interna:

◦ TD = 120/90 mmHg RR = 22x/menit◦ N = 88x/menit tax = 36,5ºC◦ Abdomen :flat, BU(+)N, teraba massa

perut bawah, tymphaniStatus Interna lain : anemis (+),

ikterik (-) sianosis (-), dyspnea (-), dada simetris, penggunaan otot bantu pernafasan (-), suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing(-), suara jantung S1 S2 tunggal, murmur (-)Status Psikiatri : normalStatus Neurologis:

◦ Compos mentis, GCS: 4-5-6◦ Meningeal Sign: KK (-), B1 (-), B2 (-), K(-), L (-)◦ Nervus Cranialis:

N III: Isokor (3/3), RC +/+ N VII: diam, gerak : simetris N. XII: diam, gerak : simetris

Motorik

Sensorik : dbN Autonom : BAK (+), BAB (+) via DC CV : dbN

KO: Atas 555/555 TO: Atas +N/+N Bawah 222/222 Bawah ↓ / ↓RF: B N/N T N/N K N/N A N/N

RP: H : -/- T : -/- B : -/- C : -/- O : -/-

Tumor cerebri Stroke

CT ScanLab lengkap

Tampak Gambaran:- Midline shift minimal- Tak tampak lesi hyperdens intracerebral- Lesi hypodens di hemi cerebri kanan/kiri- post pemberian kontras, enhancement patologik (-)

Kesan : Observasi lesi hypodens di paritooccipitale Dx/Sx

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan

Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10,6 13,4-17,7 gr/dL

Leukosit 10,5 4,3-10,3 x 109/L

Hematokrit 32,9 38-42 %

Trombosit 359 150-450 x 109/L

Hitung jenis -/-/-/81/9/10 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/3-5Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Normal

LEMAK

Trigliserida 195 <150 mg/dl

Kolesterol total 159 <220 mg/dl

Kolesterol HDL 21 Low<40 ; High>60 mg/dl

Kolesterol LDL 89 <100 mg/dl

KADAR GULA DARAH

Sewaktu 109 <200mg/dl

ELEKTROLIT

Calsium 1,86 2.15-2.57 mmol/L

Diagnosis Neurologis Diagnosa Klinis: Paraparese inferior Diagnosa Topis: kortikal Diagnosa Etiologis : Susp. Tumor otak

Diagnosa Lain: DislipidemiaAnemiaElektrolit imbalance ( hipokalsemi)

A. Umum Infus RL 20 tpm Infus Piracetam 1x1 gr Infus Nacl 3%B. Khusus• Inj cefotaxime 3x1 g (iv)• Inj ranitidin 2x1 amp (iv)• Inj antrain 3x1 amp (iv)• Inj dexamethason 3x2 amp (iv) • Diazepam 1 amp bila kejang• Kcl 2x1• Kutoin 2x1• Ketocid 3x1• Drip dopamin 20 mg 20 Tpm• p/o Allupurinol 2x300 mg

• Konsul dr. SpOG

Fungsional: Dubia ad malam

...terima kasih