PENDAHULUAN

Tumor parotis adalah tumor yang menyerang kelenjar liur parotis. Dari tiap 5 tumor kelenjar liur,

4 terlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari kelenjar liur kecil atau submandibularis dan 30

% adalah maligna. Disebutkan bahwa adanya perbedaan geografik dan suku bangsa: pada orang

Eskimo tumor ini lebih sering ditemukan, penyebabnya tidak diketahui. Sinar yang mengionisasi

diduga sebagai faktor etiologi.1,2,3

Dalam rongga mulut terdapat 3 kelenjar liur yang besar yaitu kelenjar parotis, kelenjar

submandibularis, dan kelenjar sub lingualis. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang

terbesar dan menempati ruangan di depan prosesus mastoid dan liang telinga luar. Tumor ganas

parotis pada anak jarang didapat. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma

mukoepidermoid, biasanya jenis derajat rendah. Massa dalam kelenjar liur dapat menjadi ganas

seiring dengan bertambahnya usia. Prevalensi tumor ganas yang biasanya terjadi pada orang

dengan usia lebih dari 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu

setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas. 1,2,3,4

Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya lambat, dan berbentuk

massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya 10-29% pasien dengan keganasan pada kelenjar

parotisnya. Rasa nyeri yang bersifat episodik mengindikasikan adanya peradangan atau obstruksi

daripada akibat dari keganasan itu sendiri. Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri dievaluasi

dengan aspirasi menggunakan jarum halus (Fine Needle Aspiration) atau biopsi. Pencitraan

menggunakan CT-Scan dan MRI dapat membantu. Untuk tumor ganas, pengobatan dengan

eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50%, bahkanpada keganasan dengan

derajat tertinggi. 2,3

BAB II

KELENJAR PAROTIS

2.1 Anatomi Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar parotis merupakan

kelenjar liur yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata 25 gram dan bentuknya irregular,

berlobus, berwarna antara hijau dan kuning (yellowish) terletak dibawah meatus akustik

eksternus diantara mandibula dan otot sternokleidomastoideus.4

Gambar 2.1

Proyeksi Kelenjar Parotis Terhadap Organ Lain5

Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50% berbentuk segitiga, 30%

bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis berbentuk seperti piramida

terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai berikut: permukaan superior yang kecil,

superficial, anteromedial, dan posteromedial. Bentuk konkav pada permukaan superior

berhubungan dengan bagian tulang rawan dari meatus akustik eksternus dan bagian posterior dari

sendi temporomandibular. Disini saraf auriculotemporal mempersarafi kelenjar parotis.

Permukaan superfisialnya ditutup oleh kulit dan fascia superficial yang mengandung cabang

fasial dari saraf aurikuler, nodus limfatikus parotis superficial, dan batas bawah dari platisma.4

Gambar 2.2

Penampang samping letak kelenjar parotis6

Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan sedikit melapisi

tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar dikelilingi oleh telinga, prosesus

mastoid, dan tepi anterior muskulus stemokleidomastoideus. Bagian dalam yang merupakan

lobus medial meluas ke rongga parafaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus dan ligamentum

stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian anterior lobus ini

terletak bersebelahan dengan bagian medial ptetygoideus. Bagian lateral hanya ditutupi oleh kulit

dan jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan jaringan lemak dari fasia leher dalam

membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis berhubungan erat dengan struktur penting di

sekitarnya yaitu vena jugularis interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna beserta

cabangnya, kelenjar limfa, cabang auriculotemporalis dari nervus trigerninus dan nervus

fasialis.4

Pendarahan kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabang di dekat

kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui vena yang keluar dari

kelenjar parotis. 4

Nodul kelenjar lime ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar parotis (kelenjar

preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Ada 10 kelenjar limfatik yang

terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan pada bagian superficial dari kelenjar

diatas bidang yang berhubungan dengan saraf fasialis. Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar

parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas.4

Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionic yang berjalan pada cabang petrosus dari

saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otik. Serabut postganglionic mencapai

kelenjar melalui saraf auriculotemporal.4

Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan Stensen’s

duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 2; lokasi biasanya ditandai oleh papilla

kecil. 4

Gambar 2.3

Muara dari duktus parotis5

Gambar 2.4

Kelenjar parotis kiri, permukaan anteromedial 6

2.2 Fisiologi Kelenjar Parotis

Setiap hari diproduksi 1 sampai 2 liter air liur dan hampir semuanya ditelan dan direabsorbsi.

Proses sekresi dibawah kendali saraf otonom. Makanan dalam mulut merangsang serabut saraf

yang berakhir pada nucleus pada traktus solitaries dan pada akhirnya merangsang nukleus saliva

pada otak tengah. Pengeluaran air liur juga dirangsang oleh penglihatan, penciuman melalui

impuls dari kerja korteks pada nukleus saliva batang otak. Aktivitas simpatis yang terus menerus

menghambat produksi air lir seperti pada kecemasan yang menyebabkan mulut kering. Obat-

obatan yang menghambat aktivitas parasimpatis juga menghambat produksi air liur seperti obat

antidepresan, tranquillizers, dan obat analgesic opiate dapat menyebabkan mulut kering

(Xerostomia).7

Air liur terdiri atas air dan mucin, membentuk seperti lapisan gel pada mukosa oral dan

membasahi makanan (lubrikasi). Lubrikasi penting untuk mengunyah dan pembentukan bolus

makanan sehingga memudahkan untuk ditelan. Air liur juga mengandung amylase, yang

berperan dalam pencernaan karbohidrat. Air lir mengandung enzim antibakteri

seperti lysozyme dan immunoglobulin yang membantu mencegah infeksi serius dan mengantur

flora bakteri yang menetap di mulut. Saluran air liur relative impermeabel terhadap air dan

mensekresi kalium, bikarbonat,kalsium, magnesium, ion fosfat dan air. Jadi produk akhir dari

kelenjar air liur adalah hipotonik, cairan yang bersifat basa yang kaya akan kalsium dan fosfat.

Komposisi ini penting untuk mencegah demineralisasi enamel gigi.7

Gambar 2.5

Letak kelenjar parotis tampak depan7

Gambar 2.6

Letak kelenjar parotis dari sisi samping7

Gambar 2.7

Struktur mikroskopis kelenjar air liur7

BAB III

TUMOR PAROTIS

3.1 Definisi

Menurut kamus kedokteran Dorland edisi 29, Tumor didefinisikan sebagai pertumbuhan baru

suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol dan progresif, disebut juga

neoplasma. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur terbesar yang terletak di depan telinga.8

3.2 Epidemiologi

Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh

keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan

radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada.Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi

pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari

tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenomas).8,9,10,11

3.3 Presentasi

Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk soliter,

berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena.Pembesaran menyeluruh atau berulang

dari kelenjar yang terkena sepertinya akibat kalkulus atau peradangan dan pembesaran kelenjar

air liur global yang jarang dapat dilihat pada penyakit sistemik seperti diabetes mellitus,

myxoedema, sindroma Cushing, dan peminum alcohol. Pembesaran kelenjar parotis juga dapat

dilihat pada anorexia nervosa. Pasien dengan tumor jinak atau keganasan derajat rendah dapat

menampilkan gejala pertumbuhan massa yang lambat untuk beberapa tahun.12,13

Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan perubahan ke

arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis (N.VII)

umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3% dari

seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat meluas

ke area retromandibular dari parotis dan dapat menginvasi lobus bagian dalam, melewati ruangan

parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan dari saraf kranial bagian bawah dapat terjadi berupa

disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih lanjut lagi dapat melibatkan struktur disekitarnya

seperti tulang petrosus, kanal auditorius eksternal, dan sendi temporomandibular.Error!

Bookmark not defined. Tumor ganas dapat bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan

parapharyngeal dan ke rangkaian jugular bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes. 13

Gambar 3.1

Adenoma Pleomorphic 14

Menurut Armstrong et al, sebanyak 16 % dari pasien dengan tumor parotis dan 8% pasien

dengan tumor pada submandibula atau sub lingual secara klinis menunjukkan keterlibatan

kelenjar limfe pada penampilannya.15

3.4 Pemeriksaan

Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah kepala-leher, operasi

yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu yang dapat menimbulkan

pembengkakan kelenjar ini (diabetes,sirosis,hepatitis, alkoholisme). Juga obat-obat seperti

opiate, antihipertensi, derivate fenotiazin, diazepam, dan klordiazepoksid dapat menyebabkan

pembengkakan, karena obat-obat ini menurunkan fungsi kelenjar ludah.16

Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan apakah ada

pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan selaput lendir di atasnya dan

bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis. Kadang-kadang pada inspeksi sudah jelas adanya

fiksasi ke jaringan sekitarnya, dan langsung tampak adanya trismus. Penderita juga harus

diperiksa dari belakang, untuk dapat melihat asimetrisitas yangmungkin lolos dari perhatian

kita.16

Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor dengan tepat,

ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan sekelilingnya. Jika mungkin

palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara sistematis dari leher untuk limfadenopati dan

tumor Warthin yang jarang terjadi juga harus dilakukan. Berikut ini kelainan patologi yang dapat

terjadi :16

1. Penyakit dengan metastase ke kelenjar lymph

2. Reactive lymph nodes

3. HIV infection

4. Sarcoidosis

5. Masseteric hypertrophy

6. Prominent transverse cervical process of C1

7. Chronic parotitis

8. Lymphangioma (paediatric)

9. Haemangioma.

3.5 Pemeriksaan Pelengkap

Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam diagnostic pembengkakan yang

dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini pada umumnya dapat dicapai diagnosis kerja

sementara. Dan pada mayoritas tumor klinis dan sitologik benigna, tidak diperlukan lagi

pemeriksaan tambahan dengan pencitraan. 16

Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan tulang, tau

mungkin penting juga untuk diagnostic diferensial (batu kelenjar ludah; kelenjar limfe yang

mengalami kalsifikasi). Foto toraks diperlukan untuk menemukan kemungkinan metastasis

hematogen. Dengan ekografi atau CT, tetapi lebih baik lagi dengan MRI dapat diperoleh

gambaran mengenai sifat pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran, lokalisasi, letaknya

di dalam atau di luar kelenjar limfe. Adenoma pleomorf dapat dibedakan dari tumor kelenjar

ludah yang lain dengan MRI. Metode ini tidak dapat membedakan antara tumor benigna dan

maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras glandula parotidea dan glandula submandibularis

(sialografi) diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut inflamasi (kronik) atau kalsifikasi dan

dapat mempunyai arti untuk diagnosis diferensial.16

3.6 Tumor Jinak Kelenjar Liur

A. Pada Anak-Anak

Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar parotis.

Kulit terletak di bawah massa mempunyai perubahan warna kebiru-biruan, dan kemungkinan

terdapat fluktuasi dalam ukuran dari massa bila anak menangis. Tumor ini akan menunjukkan

peningkatan ukuran yang sedikit demi sedikit selama empat sampai enam bulan pertama

kehidupan, tetapi mulai tampak resolusinya pada usia dua tahun. Yang mirip dengan

hemangioma adalah limfangioma, yang juga timbul pada daerah kelenjar parotis. Adenoma

pleomorfik merupakan tumor ketiga terbanyak yang ditemui, dan paling sering tumor padat,

ditemukan pada anak-anak. Tumor jinak lain termasuk neurofibroma dan lipoma. Tumor kelenjar

liur pada anak-anak paling sering mengenai kelenjar parotis, sedang daerah submandibula dan

kelenjar liur minor jarang terjadi.1

B. Pada Dewasa

B.1 Adenoma Pleomorfik

Tumor campur jinak ini menyebabkan 75 % kelenjar parotis, baik jinak maupun ganas pada

dewasa. Kelainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana tampak sebagai pembengkakan

tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu lama di daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar

parotis. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan saraf fasialis. Pada daerah

parotis, meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat bertambah

besar dan menjadi destruktif setempat. Reseksi bedah total merupakan satu-satunya terapi.

Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada saraf fasialis dan saraf dilindungi

walaupun jika letaknya sudah berdekatan dengan tumor.1,13

Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke daerah

retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindugi secara hati-hati dan di retraksi dengan

lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang dalam ke ruang parafaringeal.

Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus profunda tampak di dalam mulut. Hal ini dapat kita

sadari dengan adanya deviasi palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis tengah oleh massa

lateral dari daerah tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher daripada melalui dalam

mulut. Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superficial, atau bagian kelenjar lateral

dari saraf fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy, dipotong dengan mempertahankan

saraf fasialis. Pemeriksaan patologis dari pemotongan beku tidak dapat memberikan asal tumor

yang sebenarnya dan operasi radikal mungkin dibutuhkan jika hasil pemotongan permanen sudah

diperoleh. “Pelepasan” adenoma pleomorfik pada lobus superficial kelenjar parotis tidak

dianjurkan karena kemungkinan kekambuhan yang tinggi.1,13

Gambar 3.2

Adenoma pleomorfik 17

Secara histologi, adenoma pleomorfik berasal dari bagian distal saluran liur, termasuk

saluran intercalated dan asini. Campuran dari epitel, mioepitel dan bagian stroma diwakilkan

dengan namanya: tumor campur jinak. Dari ketiga jenis diatas dapat lebih mendominasi

dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis tersebut harus ada untuk mengkonfirmasi

diagnosis.1,13

Pada saat operasi massa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan patologis menunjukkan

perluasan keluar kapsul. Jika seluruh tumor dengan massa kelenjar parotis yang normal

mengelilingi tumor direseksi, insidens kekabuhannya kurang dari 8 persen. Seadandainya

adenoma pleomorfik kambuh, terdapat kemungkinan cedera yang besar pada paling sedikit satu

dari bagian saraf fasialis ketika tumor direseksi ulang.1,13

Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan yang berkali-kali dengan

pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan mengenai daerah kanalis eksterna dan

dapat meluas ke rongga mulut dan ruang parafaringeal. Tumor yang kambuh dapat mengalami

degenerasi maligna, tetapi insidens ini kurang dari 6 persen. Terapi iradiasi terhadap tumor yang

kambuh berulang kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatan paliatif.1,13

Gambar 3.3

Adenoma Pleomorfik 18

Diagnosis banding untuk adenoma pleomorfik adalah neoplasma maligna: karsinoma kistik

adenoid, adenokarsinoma polimorfik derajat rendah, neoplasma adnexa dalam, dan neoplasma

mesenkimal. Komplikasi yang jarang dari adenoma pleomorfik adalah perubahan ke arah ganas

yaitu karsinoma ex-pelomorfikadenoma (carcinoma ex-pleomorphic adenoma) atau nama

lainnya tumor campur jinak yang bermetastasis (benign metastazing mixed tumors).19

Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna, dengan angka kesembuhan mencapai 96 %.19

B.2 Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin)

Tumor jinak kelenjar liur lain yang relative sering. Tumor ini paling sering terjadi pada pria usia

50-60 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko merokok. Tumor ini juga merupakan

tumor yang paling sering terjadi bilateral. Tumor ini dikenali berdasarkan histologinya dengan

adanya struktur papil yang tersusun dari lapisan ganda sel granular eusinofil atau onkosit,

perubahan kistik, dan infiltrasi limfostik yang matang.19

Gambar 3.4

Gambaran histopatologi tumor warthin pada kelenjar parotis 20

Tumor ini berasal dari epitel duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan suatu massa dengan

batas jelas pada bagian postero-inferior dari lobus superficial parotis. Jika

pemeriksaan radiosialografi dilakukan maka dapat dilihat peningkatan aktivitas yang

berhubungan dengan adanya onkosit dan peningkatan isi dari mitokondrianya. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histology.19

Gambar 3.5

Tumor Warthin 21

Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis. Tumor ini berkapsul dan tidak

mungkin kambuh. Error! Bookmark not defined.

Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu:1,19

Adenoma oksifil (sel asidofilik)

Adenoma sel serosa

Onkositoma

Terapi serupa pada adenoma pleomorfik.

Ruang parafaringeus merupakan daerah asal primer untuk tumor jinak. Paling sering adalah

tumor kelenjar liur yang timbul dari lobus profunda kelenjar parotis dan meluas ke dalam ruang

parafaringeal. Tumor yang berasal neurogenik seperti schwanoma mungkin berasal pada daerah

ini dari saraf vagus atau jaras simpatetik servikalis. Tumor ini nampak sebagai massa lunak yang

menekan dinding faring lateral ke arah medial. Tumor ini sebaiknya dilakukan pendekatan

melalui leher daripada dalam mulut karena adanya pembuluh darah yang besar dan saraf

kranialis yang penting pada ruang ini. Arteriogram pendahuluan tidak hanya menunjukkan efek

tumor pada lokasi dari arteri karotis interna tapi juga berguna dalam mendeteksi tumor

kemodektoma atau tumor neurogenik dalam ruangan ini.1

Tumor yang paling sering pada ruang parafaringeal adalah adenoma pleomorfik. Kedua yang

tersering adalah karsinoma adenokistik maligna. Kelompok terbesar dari tumor-tumor lain

adalah yang berasal dari neurogenik, seperti schwanoma dan neuroma. Beberapa tumor dari

ruangan parafaringeal sebaiknya ditangani, melalui pendekatan trans-servikal eksternal.

Tindakan ini akan memberikan control yang lebih baik terhadap pembuluh darah utama pada

daerah ini. Juga mencegah metastasis tumor, yang dapat terjadi pada pendekatan melalui

transoral. Karena edema pasca operasi yang luas dapat terjadi, sering dibutuhkan trakeostomi.1

Tabel 3.1 Perbedaan Massa-Massa Pada Kelenjar Liur16

Jinak Kemungkinan Keganasan

Meningkat

Ganas

1.Parotis

2.Usia Muda

3.Wanita

4.Fungsi saraf

fasialis utuh

5.Kistik

6.Durasinya lama

(>2 tahun)

7.Asimptomatik

1. Submandibula

2. Paresis

3. Keras

4. tumbuh cepat

5. Rasa tidak enak

1. Kelenjar liur minor

2. Lebih tua

3. Pria

4. Paralisis

5. Keras seperti batu

6. Onset cepat (<>

7. Nyeri

8. Adenopati servikal

8.Tidak adenopati

3.7 Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur

A. Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Anak

A.1 Karsinoma mukoepidermoid

Tumor ganas parotis pada anak jarang. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma

mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Tumor ini merupakan jenis terbanyak dari

keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh radiasi. Insidens kejadian paling tinggi didapat

pada usia antara dekade 30-40. Hampir 75% pasien mempunyai gejala pembengkakan yang

asimtomatis, 13 % dengan rasa sakit, dan sebagian kecil lainnya dengan paralisis nervus fasialis.

Tumor ini berasal dari sel epithelial interlobar dan intralobar duktus saliva. Tumor ini tidak

berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe ditemukan sebanyak 30-40 %. Penentuan derajat

keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri atas derajat rendah,menengah, dan tinggi.1,22

Tumor derajat rendah menyerupai adenoma pleomorfik (berbentuk oval,batas tegas, dan adanya

cairan mukoid). Tumor derajat menengah dan derajat tinggi ditandai dengan adanya proses

infiltratif. Pasien-pasien usia muda biasanya berderajat rendah.22

Pada keadaan tertentu,bahkan setelah dilakukan reseksi adekuat, jika terdapat bukti penyakit

metastasis, terapi radiasi pasca-operasi disarankan. Perlu dipertimbangkan secara hati-hati untuk

memberikan radiasi pada anak untuk mendapatkan gambaran komplikasi potensial yang akan

datang. Pada keadaan tertentu seperti jika timbul invasive pada saraf atau pembuluh darah, atau

timbulnya penyakit metastasis perlu dilakukan radiasi.22

A.2 Adenokarsinoma

Merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak-anak. Tumor ini terdapat pada 4 %

dari seluruh tumor parotis dan 20 % dari tumor saliva minor.Sebagian besar pasien tanapa gejala

(80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi pada jaringan diatas atau dibawahnya, 30 % pasien

berkembang metastasis ke nodus servikal, 20 % menderita paralisis nervus fasialis, dan 15 %

merasa sakit pada wajahnya. 22,23,24

Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus.

Jenis jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi yang secara keseluruhan

mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker sel asini dan karsinoma adenokistik pada

awalnya hampir mempunyai perjalanan penyakit yang jinak, dengan harapan hidup yang lama,

hanya menunjukkan kekambuhan terakhir pada daerah yang pertama kali timbul atau distal dari

daerah tersebut atau metastasis paru. Terapi tetap reseksi adekuat,total, regional. 22,23,24

B. Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Dewasa

Dengan bertambahnya usia, kemungkinan bahwa massa dalam kelenjar liur menjadi ganas

bertambah besar, pada umumnya yang sering terjadi pada orang dengan usia 40 tahun adalah 25

% tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh

tumor kelenjar liur minor adalah ganas.1

Berdasarkan derajat keganasannya, tumor kelenjar liur dapat dibagi menjadi derajat tinggi,

sedang, dan rendah.1

1. Tumor ganas derajat tinggi

Yang termasuk derajat tinggi yaitu:1

1. Karsinoma mukoepidermoid

2. Karsinoma sel skuamosa

3. Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi

4. Karsinoma adenokistik (silindroma)

Karsinoma adenokistik (silindroma) merupakan tumor kelenjar liur spesifik yang termasuk tumor

dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di dapat pada 3 % dari seluruh tumor parotis, 15

% tumor submandibular, dan 30 % tumor kelenjar liur minor. Sebagian dari pasien merasa

asimptomatik, walaupun sebagian besar tumor terfiksasi pada struktur di atas atau di bawahnya.

Keterlibatan tulang terdapat pada 1,5 kasus, 25 % terdapat rasa sakit di wajah, 20 % terdapat

keterlibatan nervus fasialis, dan metastasis limfatik terjadi sebanyak 15 %. Tumor ini ditandai

dengan penyebaran perineural awal. Asal tumor ini dipikirkan dari sel mioepitel. Terdapat 3 pola

pertumbuhan yaitu: cribriform, solid, dan tubular. Tumor ini berbeda dari tumor-tumor

sebelumnya karena mempunyai perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh kekambuhan

lokal yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun. Penderita dengan karsinoma

adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun, angka harapan hidup

yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang dari 20 persen.1,22

Terapi tumor ganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor primer, jika perlu struktur

vital yang berdekatan seperti mandibula, maksila, dan bahkan tulang temporalis. Agar eksisi

yang sempurna pada tumor-tumor ganas ini, bagian saraf fasialis yang berdekatan dengan tumor

harus dieksisi. Pencangkokan saraf untuk mengembalikan kontinuitas saraf dapat

dipertimbangkan manfaatnya karena dapat mengembalikan fungsi saraf fasialis tersebut. Jika

telah menunjukkan paralisis saraf fasialis, maka prognosisnya buruk.1

Tabel 3.2 Tumor-Tumor Ganas Kelenjar Liur Pada Orang Dewasa1

1. Karsinoma mukoepidermoid

Derajat rendah

Derajat tinggi

2. Karsinoma adenokistik

3. Kanker sel asini

4. Adenokarsinoma

Menghasilkan mucus

Tidak berdiferensiasi

5. Karsinoma yang timbul pada adenoma pleomorfik

6. Karsinoma sel clear

7. Karsinoma sel skuamosa

2. Tumor ganas derajat sedang dan rendah

Yang termasuk jenis tumor derajat ini adalah karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma sel

asini. Jika tumor-tumor ini terjadi pada daerah kelenjar parotis,dilakukan parotidektomi total dan

saraf fasialis dilindingi jika perlindingan ini tidak membahayakan reseksi total dari keganasan.

Invasi langsung pada saraf akan menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut. Potongan beku

harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya invasi saraf, dan invasi ini selalu terjadi pada

bagian kranial. Jika memungkinkan dilakukan cangkok saraf pada waktu reseksi bedah.1

Pembedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin dari reseksi awal untuk keganasan

parotis tetapi dibutuhkan jika teraba adanya metastasis servikal atau jika terdapat kekambuhan

tumor ganas pada daerah parotis. Pembedahan leher radikal digabung dengan reseksi parotis

radikal yang luas. Jika pada waktu operasi ditemukan bahwa salah satunya berhubungan dengan

tumor ganas parotis, prosedur yang lebih disukai adalah parotidektomi total denga pengangkatan

sekitarnya, jaringan lunak yang berdekatan. Saraf fasialis dilindungi jika tidak membahayakan

reseksi tumor. Cangkok saraf fasialis dilakukan jika mungkin, khususnya jika jaras saraf harus

direseksi. Jika mungkin, bagian dari mata dilindungi, karena ini akan menyebabkan sejumlah

masalah yang besar pasca-operasi. Nodus digastrikus bagian atas dan nodus-nodus di daerah

kelenjar parotis diangkat pada waktu prosedur operasi awal. Jika nodus-nodus ini menunjukkan

keganasa, dianjurkan pembedahan leher radikal komplit atau pengobatan radiasi pasca-operasi. 1

Karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi dan karsinoma sel skuamosa merupakan tumor yang

kemungkinan besar dapat menimbulkan metastasis servikal. Terdapat insiden sebesar 40 %

adanya metastasis untuk karsinoma sel skuamosa dan 16 % untuk karsinoma mukoepidermoid

derajat tinggi. Karsinoma adenokistik, adenokarsinoma, dan karsinoma asini dapat bermetastasis

langsung ke leher tetapi kemungkinan besar menyebar oleh karena perluasan langsung. Tumor

ini juga kemungkinan besar menimbulkan metastasis secara hematogen ke paru-paru. Dilakukan

reseksi untuk tumor-tumor parotis ini dan nodus subdigastrikus. Jika pada saat itu ditemukan

terdapat metastasis, dapat dilakukan pembedahan leher total.1

Paralisis saraf fasialis merupakan tanda prognosis buruk, hal ini juga merupakan indikasi dari

kemungkinan terbesar adanya metastasis servikal dan merupakan indikasi untuk dilakukan

pembedahan leher radikal.1

Untuk terapi pasca-operasi dianjurkan terapi radiasi untuk kebanyakan tumor parotis ganas.

Terapi radiasi tambahan dapat menurunkan angka kekambuhan total. Terapi radiasi bukan

merupakan terapi pengganti untuk reseksi bedah yang adekuat dan tidak menurunkan angka

kekambuhan jika batas tumor positif. 1

Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan ukuran tumor

pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf fasialis, dan menunjukkan metastasis

servikal. Patologi spesifik dari tumor penting dalam memastikan harapan hidup dan prosedur

operasi yang luas diperlukan. Keluhan awal dari nyeri dalam beberapa penelitian menunukkan

tanda prognosis yang buruk.1,15,16,19

Tabel 3.3 Klasifikasi TNM dari Tumor Kelenjar Liur1

Tumor Primer (T)

T1 Diameter tumor terbesar 2 cm atau kurang tanpa perluasan lokal yang berarti (*)

T2 Diameter tumor terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm tanpa perluasan lokal

yang berarti

T3 Diameter tumor terbesar lebih dari 4 cm tapi tidak lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal

yang berarti

T4a Diameter tumor terbesar lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal yang berarti

T4b Berbagai ukuran tumor dengan perluasan lokal yang berarti (*)

(*) Perluasan lokal yang berarti dijelaskan sebagai tumor yang melibatkan kulit, jaringan lunak,

tulang, atau saraf lingual atasu fasialis1

2.1 Karsinoma sel asini

Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor parotis. Tumor ini menyerang lebih banyak wanita dibanding

pria. Puncak insidens antara usia dekade 5 dan 6. Terdapat metastasis ke nodus servikal pada

15% kasus. Tanda patologik khas adalah adanya amiloid. Asal mula sel ini dipikirkan dari

komponen serosa asinar dan sel duktus intercalated.24

2.2 Karsinoma sel skuamosa

Umumnya terjadi pada pria usia tua dan ditandai dengan pertumbuhan cepat. Insiden metastasis

ke nodus limfatikus sebanyak 47 %. Tumor ini biasanya terdapat pada kelenjar parotis. Tumor

ini dipikirkan berasal dari sel duktus ekskretorius.24

2.3 Karsinoma duktus saliva

Tumor ini jarang, menyerupai kanker duktus mammae. Duktus Stensen lebih sering terkena

dibandingkan dengan duktus Wharton. Tumor ini memiliki kecenderungan untuk terjadi

berulang pada tempat yang sama (35%) dan dapat berkembang ke metastasis jauh (62%), dengan

hanya 23 % pasien yang dapat hidup selama 3 tahun.22,24

2.4 Karsinoma mioepitel

Tumor ini jarang. Tumor ini unik karena terdapat diferensiasi mioepitel dengan struktur

immunohisto-kimia dan struktur ultra yang unik. Diobati dengan radiasi pasca operasi dan

kemoterapi jika diindikasikan.24

2.5 Onkositoma maligna

Serupa dengan variasi benigna kecuali ditandai dengan adanya metastasis jauh, metastasis ke

nodus servikal, dan pembuluh darah, saraf, atau invasi ke limfatik.24

2.6 Lesi limfoepitel maligna

Tumor ini jarang, ditandai dengan adanya area jinak dan ganas pada satu tumor. Bagian maligna

mewakili kanker anaplastik yang berasal dari duktal. Metastasis ke nodus limfatikus telah

berulang kali ditemukan.24

2.7 Limfoma maligna

Limfoma maligna primer dari kelenjar saliva jarang, pada umumnya di dapat pada lelaki usia tua.

Hal ini juga diamati pada sekitar 5-10% pasien dengan tumor Warthin kelenjar parotis. Terapi

optimal adalah biopsy dengan terapi radiasi pada daerah itu. Prognosis lebih baik untuk limfoma

kelenjar saliva daripada limfoma nodus dengan penampilan histology yang mirip. 23,24

2.8 Metastasis ke Kelenjar Parotis dari tempat lain

Kelenjar parotis dapat menjadi tempat metastasis dari keganasan yang berasal dari kulit, ginjal,

paru, payudara, prostat, dan saluran pencernaan.24

3.8 Kompikasi sesudah parotidektomi

A. Sindroma Frey

Gustatory sweating saat parotidektomi terdapat pada 50 % pasien. Terjadi re-inervasi silang pada

system persarafan otonom kelenjar parotis yang terjadi setelah dilakukan parotidektomi. Serat

parasimpatis, yang dirangsang oleh bau dan rasa dari makanan sekarang menginervasi kelenjar

keringat dan pembuluh darah melalui asetilkolin, lalu mengakibatkan keringatan dan kemerahan

pada kulit di atas area tersebut.22

B. Paralisis/Paresis nervus fasialis

Kejadian paralisis/paresis nervus paresis setelah operasi tumor saliva jinak biasanya kecil

(<5%).>22.24

3.9 Terapi tambahan

Karena banyaknya sub tipe histology dari keganasan parotis, pernyataan umum yang berkaitan

dengan kegunaan terapi tambahan tidak dapat dibuat. Jika dapat di bedah, pembedahan adalah

modalitas utama dalam pengobatan untuk sebagian besar tumor ganas kelenjar parotis. Indikasi

umum untuk terapi radiasi pasca operasi yaitu:24

1. Diameter terbesar tumor > 4 cm

2. Tumor derajat tinggi

3. Invasi tumor ke struktur lokal, limfatik, saraf, dan pembuluh darah

4. Tumor berada sangat dekat dengan saraf

5. Tumor berasal dari dalam atau luar lobus dalam

6.Tumor muncul kembali setelah dilakukan reseksi ulang

7. Batas yang positif dari pemeriksaan akhir patologi

8. Keterlibatan nodus limfatikus regional

Tidak ada kemoterapi yang telah terbukti efektif sebagai modalitas terapi tunggal. Untuk

beberapa sub tipe histology, beberapa ahli menyarankan kombinasi antara kemoterapi dan

radiasi. Saat ini, penggunaan immunoterapi sedang dalam tahap percobaan. 24

3.10 Prognosis

Sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1% kasus. Namun,

jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residif lokal. Hal ini terutama dapat

terjadi jika hanya dikerjakan enukleasi sederhana. Pada operasi ulang terdapat kemungkinan

yang lebih besar kerusakan saraf penting seperti nervus fasialis dan dalam beberapa kasus residif

demikian adalah maligna.16,19,22,23,24

Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histology, perluasan lokal dan besarnya

tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. Jika sebelum penanganan tumor maligna telah ada

kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya lebih buruk. Ketahanan hidup 5 tahun kira-kira 5%,

namun hal ini masih tetap tergantung kepada histologinya. 16,24

BAB IV

KESIMPULAN

Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar parotis merupakan

kelenjar liur yang terbesar. Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang

dari 3% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur

berkaitan dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar

tumor pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor

berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign

pleomorphic adenomas).

Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk soliter,

berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pertumbuhan yang cepat dari massa dan

rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat

diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari

keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan

prognosisnya buruk.

Tumor parotis dapat dibagi menjadi 2 yaitu jinak dan ganas. Tumor kelenjar jinak yang paling

sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar parotis. Pada dewasa tumor jinak nya adalah

adenoma Pleomorfik dan Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin). Tumor jinak

kelenjar liur lain yaitu Adenoma oksifil (sel asidofilik), Adenoma sel serosa, dan Onkositoma.

Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur dapat terjadi pada anak dan dewasa. Tumor ganas kelenjar liur

paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Pada

dewasa dapat berupa Karsinoma mukoepidermoid,Karsinoma sel skuamosa, Adenokarsinoma

yang tidak berdiferensiasi, Karsinoma adenokistik (silindroma).

Untuk terapi dilakukan reseksi tergantung dari stadiumnya. Terapi tambahan berupa radiasi

pasca operasi atau kemoterapi dapat diberikan dengan mempertimbangkan resiko-resiko yang

harus dihadapi nantinya. Untuk prognosis sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi

residif lokal kurang dari 1% kasus. Namun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering

timbul residif lokal.

DAFTAR PUSTAKA

1 Adams LG, Boies RL, Paparella MM. Dalam: Buku Ajar Penyakit THT , Ed.6. Jakarta : EGC,

1997: 305-319

2 Gregory Masters, Bruce Brockstein. Dalam :Head and Neck Cancer. USA: Kluwer Academic

Publishers,2003: 158-161

3 Beers MH, Porter RS. Dalam: Merck Manual of Diagnosis and Theraphy, Ver.10.2.3. USA:

Merck Research Laboratories,2007

4 Susan, Standring. Dalam: Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. USA:

Elsevier, 2005: 515-518

5 Grays Anatomy:The Anatomical Basis of Clinical Practice. USA: Elsevier, 2005: 515-518

6 Bate’s Guide To Physical Examination, hal. 115

7 Satish Keshav. Dalam: The Gastrointestinal System At A Glance. Australia: Blackwell Science

Ltd, 2004: 14-15

8 Leegard T, Lindeman H. Salivary gland tumours. Dalam: Clinical picture and treatment. Acta

Otolaryngologica, 1970; 263: 155–9

9 Belsy JL, Tachikawa K, Chihak RW, Yamamato T. Salivary gland tumours in atomic bomb

survivors. Hiroshima–Nagasaki. 1957–

1970. Journal of the American Medical Association, 1972; 2/9: 804–68.

10 Berg JW, Hutter RVP, Foote FWJ. The unique association between salivary gland cancer and

breast cancer. Journal of the

American Medical Association, 1968; 204: 771–7

11 Batsakis JG. Tumours of the head and neck (2nd edn). Baltimore: Williams and Wilkins,

1982: 64–194

12 Walsh BT, Croft CB. Salivary gland enlargement in anorexia nervosa. International Journal of

Psychiatric Medicine, 1981; 11: 255–7.

13 Robert L. Souhami. Oxford Textbook of Oncology (2 volume set) 2nd edition. England:

Oxford Press, 2002

14 Oxford Textbook of Oncology (2 volume set) 2nd edition. England: Oxford Press, 2002

15 Armstrong JG, Harrison LB, Thaler HT, et al. The indications for the elective treatment of the

neck in cancer of the major salivary glands. Cancer, 1992; 69: 615–19

16 C.J.H. van de Velde. Onkologie. Leiden: Stafleu, 1973

17 Robbins and Cotran : Pathologic Basic Of disease hal. 793

18 Color Atlas of ENT Diagnosis 4th edition, revised and expanded

19 Anil K. lalwani. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head & Neck Surgery.

USA:Mc Graw Hill,2004

20 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/cb/Warthin_tumor_%282%29.jpg

21 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c3/Warthin%27s_tumor.jpg

22 K.J.Lee. Essential Otolaryngology-Head & Neck surgery ed.8 . Connecticut: McGraw-

Hill2003

23 Shikhani A, Samara M, Allam C, et al. Primary lymphoma in the salivary glands: report of

five cases and review of the literature. Laryngoscope. Dec 1987;97(12):1438-42

24 Bardia Amirlak. Dalam Parotid Tumors, Malignant:

http://www.emedicine.com/plastic/TOPIC372.HTM#ref12