tukak peptik
DESCRIPTION
tukak peptikTRANSCRIPT
Oleh : Bag Ilmu Penyakit Dalam
FK Universitas Sultan Agung
Semarang
2006
• Dispepsia : Sindrom / kumpulan gejala: Nyeri / tak nyaman ulu hati: Mual, muntah: Rasa penuh / cepat kenyang: Kembung & sendawa
• Keluhan bervariasi dlm jenis & intensitasnya• Penyebabnya beragam : organis &
fungsional• Patofisiologinya multi faktorial• Dua dekade terakhir penatalaksanaan
dispepsia berkembang pesat
Data Dispepsia di Indonesia
Dari Endoskopi di RS - RS :
• Dispepsia fungsionil ± 60%
• Esofagitis Refluks 10% - 20%
• Tukak peptik 10% - 15%
• Keganasan lambung & duodenum
2% - 5%
Penyakit SCBA
• Tukak peptik• Gastritis• Keganasan• Gastropareis
Obat - obatan
• OAINS• Teofilin• Digitalis• Antibiotik
Hepatobillier
• Hepatitis• Kolesistitis• Kolelitiasis• Keganasan
Sistemis
• DM• Penyakit tiroid• Gagal Ginjal• Kehamilan• IHD
Pankreas
• Pankreatitis• Keganasan
Penyebab dispepsiaOrganik
Dispepsia fungsionil : 3 sub tipe
• Kriteria Roma II (2000) : tipe reflux tidak dimasukkan
• Dispepsia Tipe Ulkus
– Nyeri uluhati
– Waktu perut kosong + malam hari
– Berkurang setelah makan/ antasid
• Dispepsia tipe dismotilitas :
– Tak nyaman uluhati
– Rasa penuh/ cepat kenyang
– Kembung, mual/ muntah
• Dispepsia tipe Campuran :
– Keluhan tidak khas
• Lama dispepsi 12 minggu
• Tak termasuk Irritable Bowel Syndrome
Patofisiologi Dispepsia : Tergantung penyakit dasarnya
TUKAK PEPTIKKetidakseimbangan faktor agresif
Kortikostiroid Alkohol
Merokok H. Pylori OAINS
HCLPepsin
HCLPepsin
HCLPepsin
HCLPepsin
HCLPepsin
HCLPepsin
HCLPepsin
MukusHCO3
MukusHCO3
MukusHCO3
MukusHCO3
MukusHCO3
MukusHCO3
MukusHCO3
Fosfolipid
Aliran darah
Integritas epitel
Prostaglandin
Resusitasi sel
Faktor agresif
H+ H+ H+
PATOFISIOLOGI DISPEPSIA FUNGSIONAL
• Patofisiologi multifaktoral• Faktor yang diduga berpengaruh
Inflamasi / Infeksi H.P
• HP (+) : 50%• Mediator proinflamasi reseptor lokal & SSP
Sekresi HCL lambung
• Sekresi HCL Basal & puncak = populasi normal• Sensitifitas mukosa terhadap HCL
Dismotilitas lambung
• 25%-50% disp. fung• Perlambatan pengosongan lambung• Ggn koordinasi antroduodenal
Persepsi viseral lambung
• Abnormal• Balon intra gaster nyeri pada inflasi < N
Diet
• Faktor pencetus• Asam, asinan, kopi, alkohol
Psikis
• Stress akut / kronis• Pencetus
Faktor-faktorPatofisiologi
Dispepsia fungsional
Definisi
Diskontinuitas mukosa, bersifat fokal di infiltrasi oleh sel radang disertai nekrosis koagulasi, mencapai kedalaman muskularis mukosae atau lebih.
disebut tukak peptik :Terletak pd SMBA yg bersentuhan dgn asam lambung & pepsin (esofagus, lambung & duodenum diatas lig treitz)
Erosi
Tukak akut
Tukak kronik
Mukosa
Muskularis
SubMukosa
Serosa
Jaringanparut
Tukak peptik, digambarkan suatu erosi, suatu tukak akut dan kronik.Tukak akut dan kronik keduanya dpt mengikis seluruh dinding lambung
Tukak sering terjadi disekitar mucosal junction :
• Esofago – gastric junction• Corpus – antrum junction• Gastro – duodenal junction
PatofisiologiA. Sekresi asam lambung
a. Sekresi asam basalb. max acid outputc. Sekresi asam nokturnald. Sensitivitas thd gastric secretagoguese. Sekresi asam lambung akibat terpacu makanan
B. Peran Helicobacter Pylori (HP)C. Peran mucosal barrierD. Peran faktor eksogen
1. Aspirin & NSAID2. Merokok
Dapatan Klinik :1. Keluhan & tanda2. Cara menegakkan diagnosis
DIAGNOSIS
• Gastroskopi
• Boipsi
Klasifikasi Forrest (modified)
Ia Spurting, perdarahan arterial
Ib Perdarahan oozin
II Lesi disertai visibel vessel stump
IIa Lesi yg ditutupi bekuan darah blm stabil (sentinel)
IIILesi yg bersih, tanpa stigmata perdarahan
Komplikasi
1. Perdarahan2. Perforasi3. Gastric outlet obstruction4. Penetrasi5. Keganasan6. Sindroma post-gastrektomi
Endoskopi Ulkus Peptik
Penatalaksanaan Dispepsia
Tujuan pengobatan dispepsia
• Mengatasi keluhan
• Mempercepat penyembuhan
• Mencegah kekambuhan tukak
• Mencegah komplikasi
Exclude by history; biliarypain, irritable bowel, reflux
Treatment Trial :7. Prokinetic6. Antisecretory therapy8. Duration < 2-4 weeks
If < 2-4 weeks :Dietary advise and observeReview current medication
1. Alarm features ?2. Strong fear of serious disease ?3. NSAID’s ?4. Age > 45 years ?
DYSPEPSIA
Investigate :5. Endoscopy
11. Dysmotility like : Prokinetics12. Ulcer like : Anti secretary13. Non specific : Prokinetic or antisecretory
9. Locally validatedH. Pylori test (ulcer test)
Eradication therapy Failure
Treat appropriately
Structural disease e.g Ulcer, cancer, oesophagitis
SUCCESS
Failure14. Change to anotherClass therapy ?SUCCESS
Follow up Failure
Failure or relapse after early response
15. Specialist referral
Prokinetic = PREPULSID
10. Negative
Positive
Yes
Primary Management of New Onset Uninvestigated Dyspepsia Asia-Pacific Region
No
Evaluation after 4 weeks
Final evaluation after 8 weeks
Pengobatan Tukak peptik tanpa komplikasi
• Suportif : Nutrisi Keseimbangan asam basa & elektrolit Perbaikan KU
• Prinsip Menghambat/ menghilangkan faktor
agresif Meningkatkan/ menambah faktor
defensif
Usaha menghambat / menghilangkan faktor agresif
• Menghindari faktor risiko : stress
• Menghentikan pemasukan bahan agresif
• Obat-obat mengurangi asam lambung
Obat-obat mengurangi asam lambung
• Antasid : mengikat asam lambung
• Antimuskarinik : pirenzepin
• Antagonis reseptor H2 (H2RA) : simetidin,
ranitidin, famotidin (Regastin), roksatidin, nizatidin
• Proton Pum Inhibitor (PPI)
- Omeprasol (Regasec) - Rabeprasol
- Lansoprasol (Compras) - Isomeprasol
- Pantoprasol
Nama Obat Aluminum & magnesium hidroksida
Mekanisme kerja
Menetralkan asam secara local, dpt mengabsorbsi pepsin & garam aluminium dpt menambah sekresi mucus
Dosis Dewasa
Diberikan sebelum dan sesudah makan dan sebelum tidur x 15 – 45 cc (30 cc) setiap 3 – 6 jam atau 1 – 3 jam
Kontra Indikasi
Hipersensitif terhadap Alumunium dan Magnesium
Interaksi obat
Menurunkan efektifitas terhadap Fluoroquinolon, Kortikosteroid, Benzodiazepin , dan penotiazinMemperkuat efek dari sulfonilurea , quinidine dan levodopa
Ibu Hamil Keamanan pd ibu hamil hati2
Efek samping Diare , berinteraksi dgn digitalis, kinidin, INH, barbiturat & salisilat , Kemasan tablet & cairan ( absorbsi lebih baik )
Precaution Tidak boleh diberikan pd Hiperfosfatemia , Hipokalemi, gagal ginjal
CH2SCH2CH2NHCNHCH3
N – C N
N
NH CH3
Imidazol
CH2SCH2CH2NHCNHCH3
CHNO2
NCH2 O
Furan
H3C
H3C
Ranitidine
Simetidine
CH2SCH2CH2NHCNHCH3
N – C N
N
NH CH3
Imidazol
CH2SCH2CH2NHCNHCH3
CHNO2
NCH2 O
Furan
H3C
H3C
Ranitidine
Simetidine
Nama Obat Cimetidin
Mekanismekerja
Memblokir kerja histamin pd reseptor H2 dari sel parietal dgn perkataan lain memblokir pengeluaran asam oleh sel parietal . Inhibisi ini bersifat reversible
Dosis
Inj bolus cimetidine 300-400 mg tiap 6 jam.Injeksi bolus cimetidine intravena 300-400 mg tiap 4-6 jam pd hari pertama masuk RS dilanjutkan peroral melalui pipa nasogastrik. Pipa nasogastrik ditutup selama ± 30 menit setiap kali pemberian.Infus cimetidine 100 mg/jam
EfekSamping
Menggangu klirens dari obat lain : diazepam, klordiazepoksid, teofilin, warfarin, adrenergik bloker dll .Ginekomastia, Impotensi bila dosis , pusing, diare, rash, mialgia, bradikardi Pansitopeni & neutropeni
Precaution
Hati2 pd penderita gagal ginjal & usia lanjut dpt timbulkan konfusio mental, somnolen, letargi, halusinasiPada hati terjadi kenaikan transaminase, bahkan dpt timbul hepatitis Penghentian mendadak dpt terjadi tukak kekambuhan
Kontra indikasi
Hipersensitif terhadap cimetidin
Nama Obat Ranitidin ( Zantac ) – H2 antagonis
Mekanisme Kerja
Hampir sama dgn cimetidin , >potensial 8 kali bila diberikan IV & 4 kali bila diberikan peroral
Dosis
Injeksi bolus ranitidine 50 mg tiap 6-8 jam.Inf ranitidine 0,125 mg/Kg BB/jam utk 12 jam.Injeksi bolus ranitidine 50 mg, diikuti dgn infus 1-2,5 mg/jam.Injeksi bolus ranitidine 0,5 mg/Kg BB, diikuti dgn infus 0,25 mg/Kg BB/jam
Efek Samping
Tergolong rendah daripada antagonis reseptor H2 terdahulu. Seperti gatal di kulit , pusing & sakit kepala Pada wanita menorrhoe , hiperprolaktenemia Pada pria : impotensi , diare , somnolen
Kontra Indikasi
Hipersensitiv terhadap ranitidin
Interaksi obat
Me efek ketokonazol dan itrakonazol .Merubah dlm serum kadar SF , diazepam
Pada wanita hamil
Biasanya aman tetapi manfaatnya harus lebih banyak dari resikonya
Precatioun
Sesuaikan dosis pd penderita gagal ginjalHindari penggunaan pd penderita dgn sakit hati .Sebabkan : malaise , sakit kepala , insomnia , sedasi & atralgia
H3CO
HN
N
O
S CH2
N
H3C
OCH3
CH2
Omeprazole
HistamineAcetylcholine Gastrin
cAMP ATPCa2+ Ca2+
Protein KinaseProtein Kinase
ActivatedH+/K+ Pump
In gastric vesicle
ActivatedH+/K+ Pump
In gastric vesicle
Basal acid secretionStimulated acid secretion
H+/K+ ATPase OmeprazolX
Proton Pump Inhibitor
Nama obat Omeprazole ( Prilosec )
Dosis 20 mg / hari, single dose
Mekanisme kerja
Menghambat sekresi asam lambung pd proton pump (H+ /K+ - ATPase) pd sel parietal lambung sehingga secara selektif non kompetitif menghambat secara sempurna dalam 24 jam
Efek samping
Hipoklorhidri yg menyebabkan pertumbuhan bakteri Menimbulkan gangguan fungsi hatiInaktifasi enzim duodenum
Kontra indikasi Hipersensitiv terhadap Omeprazole
Interaksi obat
Meningkatkan waktu paruh diazepam, phenitoin & walfarin Me- absorbsi itraconazole, ketokonazle, zat besi & ampicillin ester
Wanita hamil Keamanan selama hamil tidak bisa
Precaution Sebabkan sakit kepala, mual diare & muntah
• Obat pengikat empedu : kolestiramin
• Gastroprekinetik
- Metoklorpropamide- Cisapride
- Domperidom
• Obat irradikasi kuman HP
• Pengobatan psikis
Usaha meningkatkan/menambah
faktor defensif
• Sukralfat (Ulsafate)
• Cetraxate
• Bismuth Subsitrat (Denol)
• Prostaglandin E (Misoprostol)
• Teprenon (Purubex)
Pengobatan Tukak peptik dgn komplikasi
Tukak peptik yg berdarah
1. Perbaikan KU dan VS
2. Resusitasi cairan : kristaloid, plasmaexpander, darah
3. Pasang NGT : bilas lambung / 6 jam sampai berhenti
4. Periksa : Hb, HT, trombosit / 6 jam
5. Periksa koagulasi studi, bila terjadi :- Fibrinolisis primer : tranaminic acid- DIC : Heparin
- Faktor pembekuan : berikan FFP
- Defisiensi Vit K : berikan vitamin K
Tindakan khusus
• Pemberian somatostatin
• Hemostatik perendoskopi : Obat : - Adrenalin
- Etoksisklerol - Fibrinogen thrombin
Tindakan : - Heat probe - Laser - Couter listrik
• Embolisasi arteri perarteriografi
Terapi bedah pd Tukak peptik :
Indikasi :
• Setelah dikelola perdarahan tetap masuk
keadaan gawat darurat I / II
• Tukak peptik dengan stenosis pilorus/duodenum
• Tukak peptik dengan perforasi
• Tukak peptik refrakter
Kandung empedu
Vagotomi
Pencegahan rekurensi /Terapi pemeliharaan
• Bila HP (+) : iradikasi HP
• Penderita dgn pengobatan OAINS :
- diberikan OAINS yang kurang iriatif
- Kombinasi dgn H2RA, PPI, sitoprotektor
• PPI / H2RA jangka panjang (1 th) 1 x / hari
Treatment outcomes
1 Peterson et al, 1993;2 Unge et al, 1992;
3 Weil et al, 1988;4 ACT 10 study, 1996
AmoxicillinAmoxicillin
30%30% (3)(3)
ClarithromycinClarithromycin500mg500mg
54%54% (1)(1)
OmeprazoleOmeprazole
4%4% (2)(2)
54%54% (3)(3)
91%91% (4)(4)
Terapi Iradikasi Helicobacter Pylori (HP)
Bila terapi Iradikasi HP tidak berhasilBila terapi Iradikasi HP tidak berhasil
• Denol 4 x 1 tablet (ac)• Metronidazole 3 x 500 mg• Tetracycline 4 x 500 mg
atau• Amoxycilin 4 x 500 mg
Selama 14 hari
Dilanjutkan dgn Denol sampai 4 minggu
I.
Bila terapi Iradikasi HP tidak Bila terapi Iradikasi HP tidak berhasilberhasil
Penelitian di Malang oleh Suharyono (2001)
30 penderita yg tdk berhasil di Iradikasi dgn kombinasi 3 obat tersebut diatas diberikan :
Fleroxacin 1 x 400 mg
Vitamin C 1 x 1000 mg
Lansoprazole 1 x 300 mg
Selama 14 hr
Keberhasilan Iradikasi 96.6%
II.