BAB IPENDAHULUANI.I LATAR BELAKANG

Perdarahan dalam kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapat penanganan cepat bisa mendatangkan syok dan kematian. Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai perdarahan dari traktus genitalis antara minggu ke-28 kehamilan sampai dengan onset persalinan. Salah satu sebabnya adalah plasenta previa. Oleh sebab itu perlulah keadaan ini diantisipasi seawal-awalnya selagi perdarahan belum sampai ke tahap yang membahayakan ibu dan janinnya. Insiden dari plasenta previa adalah 0,5 % sampai 0,8 % dari seluruh kehamilan.

Meskipun hampir semua perdarahan akibat gangguan pada placenta berasal dari ibu, kehilangan darah dapat juga terjadi pada janin. Perdarahan obstetrik ini memerlukan penanganan yang segera. Bagaimanapun juga perdarahan mayor maupun yang minor tapi jika berlangsung terus-menerus cendrung menjadi fatal dan dapat mengancam kehidupan janin pada ibu.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 DEFENISI

Plasenta previa adalah suatu keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal). Pada kehamilan 28 minggu atau lebih. Perdarahan terutama terjadi ketika kontraksi uterus yang mengakibatkan terjadinya dilatasi serviks, kemudian mengakibatkan terlepasnya insersi plasenta pada segmen bawah rahim, atau separasi plasenta yang dicetuskan pemeriksaan dalam yang seharusnya tidak dilakukan.2

2.2 ETIOLOGI

Penyebab pasti plasenta previa belum jelas, namun ada beberapa faktor yang diduga sebagai etiologinya, yaitu :

1. Umur dan paritas.2. Sering pada primigravida umur diatas 35 tahun dan pada paritas tinggi dibanding paritas rendah.3. Hipoplasia endometrium : kawin dan hamil umur muda.4. Endometrium cacat, misalnya pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, bekas kuretase dan manual plasenta.5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.6. Adanya tumor seperti mioma uteri, polip endometrium.7. Kadang-kadang ada malnutrisi.2.3 KLASIFIKASIBelum ada kata sepakat diantara para ahli, terutama mengenai berapa pembukaan jalan lahir. Oleh karena itu pembagian tidak didasarkan pada keadaan anatomi, melainkan pada kedaan fisiologis yang dapat berubah-ubah, maka klasifikasi akan berubah setiap saat. Misalkan, pada pembukaan yang masih kecil, seluruh pembukaan ditutupi jaringan plasenta (plasenta previa totalis), namun pada pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi plasenta previa lateralis.

Adapun plasenta previa dibagi atas :

1. Plasenta previa totalis : apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta2. Plasenta previa parsialis : apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta3. Plasenta previa marginalis : apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.4. Plasenta letak rendah : apabila plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan.

Menurut Browne :

1. Tingkat 1 = Lateral Plasenta Previa :

Pinggir bawah Plasenta berinsersi sampai segmen bawah rahim, namun tidak sampai kedinding pembukaan.2. Tingkat 2 = Marginal Plasenta Previa : Plasenta mencapai pinggir pembukaan (ostium).

3. Tingkat 3 = Complete Plasenta Previa : Plasenta menutupi ostium waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap.

4. Tingkat 4 = Central Plasenta Previa : Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap.

2.4 PATOFISIOLOGI

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester ketiga dan mungkin juga lebih awal oleh karena mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua pada tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruang intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti kan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yangbesar dari plasenta dimana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikian perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri.

Pada plasenta yang menutupi seluruh uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta previa parsialis atau letak rendah perdarahan baru akan terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan yang pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu, tetapi lebih separuh kejadiannya pada kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak pada dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak membentuk hematom retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan inkreta bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus buli-buli dan ke rectum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pasca persalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna (retensio plasenta) atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.2.5 GAMBARAN KLINIK

Perdarahan tanpa sebab, tanpa nyeri dan biasanya berulang merupakan gejala utama dari plasenta previa. Darahnya berwarna merah segar. Perdarahan dapat terjadi sewaktu tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya sedikit, akan tetapi perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak, terutama kalau dilakukan pemeriksaan dalam sebelumnya.

Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu telah terbentuknya segmen bawah rahim dan mulai melebar dan menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah rahim akan lebih melebar lagi dan serviks mulai membuka. Apabila tumbuh pada segmen bawah rahim, pelebaran segmen bawah rahim dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding rahim. Pada saat itu mulai terjadi perdarahan. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi.

Sumber perdarahan adalah dari sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah rahim untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu.2.6 DIAGNOSIS

Pada setiap perdarahan ante partum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya adalah plasenta previa sampai kemudian dibuktikan itu salah. Diagnosa plasenta previa dilakukan dengan :1. Anamnesa.Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan trimester ketiga, dimana perdarahan tanpa sebab, tanpa nyeri dan berulang.

2. Pemeriksaan luar.Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas panggul atau menolak ke samping dan sukar di dorong ke dalam pintu atas panggul. Tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti letak sunsang atau letak lintang.

3. Pemeriksaan Inspekulo.Bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.4. Ultrasonografi.Penentuan letak plasenta sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri.

5. Perabaan fornises.Pemeriksaan ini bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin kearah pintu atas panggul, perlahan-lahan seluruh fornises diraba dengan jari. Perabaan terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta , terasa padat apabila antara jari dan kepala janin tidak terdapat plasenta.6. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis.Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan kedalam kanalis servikalis dengan tujuan untuk meraba adanya jaringan plasenta.

2.7 PENATALAKSANAAN

Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan, umur kehamilan dan derajat plasenta previa. Setiap ibu yang dicurigai plasenta previa harus dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Sebelum penderita syok, pasang infus NaCl/RL sebanyak 2 -3 kali jumlah darah yang hilang. Jangan melakukan pemeriksaan dalam atau tampon vagina, karena akan memperbanyak perdarahan dan menyebabkan infeksi.

Bila usia kehamilan kurang 37 minggu/TBF < 2500 g:

Perdarahan sedikit keadaan ibu dan anak baik maka biasanya penanganan konservatif sampai umur kehamilan aterm. Penanganan berupa tirah baring, hematinik, antibiotika dan tokolitik bila ada his. Bila selama 3 hari tak ada perdarahan pasien mobilisasi bertahap. Bila setelah pasien berjalan tetap tak ada perdarahan pasien boleh pulang.

Pasien dianjurkan agar tidak coitus, tidak bekerja keras dan segera ke rumah sakit jika terjadi perdarahan. Nasihat ini juga dianjurkan bagi pasien yang di- diagnosis plasenta previa dengan USG namun tidak mengalami perdarahan Jika perdarahan banyak dan diperkirakan membahayakan ibu dan janin maka dilakukan resusitasi cairan dan penanganan secara aktif.

Bila umur kehamilan 37 minggu/lebih dan TBF 2500 g

maka dilakukan penanganan secara aktif yaitu segera mengakhiri kehamilan, baik secara pervagina/perabdominal. Persalinan pervagina diindikasikan pada plasenta previa marginalis, plasenta previa letak rendah dan plasenta previa lateralis dengan pembukaan 4 cm/lebih. Pada kasus tersebut bila tidak banyak perdarahan maka dapat dilakukan pemecahan kulit ketuban agar bagian bawah anak dapat masuk pintu atas panggul menekan plasenta yang berdarah. Bila his tidak adekuat dapat diberikan pitosin drip. Namun bila perdarahan tetap ada maka dilakukan seksio sesar.

Persalinan dengan seksio sesar diindikasikan untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau hidup, plasenta previa lateralis dimana perbukaan