BAB I

KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Ny. Siti Nur Asiah

Usia : 35 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Boro Kidul, Kadung Ringin, Kabupaten Semarang

B. ANAMNESIS

1. Keluhan utama : perdarahan dari vagina

2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien kiriman puskesmas dengan G4P2A1 usia kehamilan

36 minggu datang ke rumah sakit dengan perdarahan dari vagina

sejak 2 hari yang lalu dengan jumlah darah sedikit dan berwarna

merah segar. Perdarahan memberat sejak 12 jam yang lalu. Darah

berwarna merah segar, keluar sedikit demi sedikit sampai kira-kira

200 cc selama 12 jam. Tidak didapatkan nyeri ketika darah keluar

dari vagina. Tidak ada riwayat jatuh atau perut terbentur sebelum

keluar darah dari vagina. Tidak ada riwayat hubungan suami istri

sebelum darah keluar dari vagina. Lendir darah (-). Pasien merasa

kenceng-kenceng sejak 8 jam yang lalu. Kenceng-kenceng dirasa

belum teratur. Kenceng-kenceng muncul kira-kira setiap 15 menit

sekali, dengan lama kenceng-kenceng tidak sampai setengah menit.

Gerak aktif janin (+).

3. Riwayat menstruasi

Menarche pada usia 13 tahun, siklus kurang lebih 30 hari, lama

menstruasi 7 hari, teratur

4. Riwayat nikah

Nikah 1 kali dengan lama nikah 13 tahun

5. Riwayat obstetrik :

- anak I : Abortus usia kehamilan 12 minggu pada tahun

1999

- anak II : laki-laki lahir spontan ditolong bidan pada tahun

2000 dengan berat badan lahir 4000 gram. Keadaan sekarang

hidup usia 12 tahun dan sehat.

- anak III : laki-laki lahir spontan ditolong bidan pada tahun

2006 dengan berat badan lahir 4000 gram. Keadaan sekarang

hidup usia 6 tahun dan sehat.

- Anak IV : hamil ini

6. Riwayat KB : suntik 3 bulan lama 5 tahun antara kehamilan kedua

dan ketiga.

7. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), hepatitis (-), kanker (-),

penyakit ginjal (-), epilepsy (-)

8. Riwayat operasi (-), Riwayat opname (-)

9. Riwayat ginekologi : keputihan, infeksi vagina

10. Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan General :

Keadaan Umum : Sadar, lemas

Vital Sign : Nadi : 84 x/ menit

Suhu : 36,60 C

Respirasi : 20 x/menit

TD : 110/80 mmHg

Pemeriksaan Sistematis :

Kepala : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Leher : tidak didapatkan kelainan

Thorak : tidak didapatkan kelainan

Abdomen * status obstetrik :

Inspeksi : distensi (+), bekas operasi (-), jejas (-)

Palpasi : Leopold : janin tunggal, letak lintang. TFU (-)

Auskultasi : BJJ 166x/menit (kontraksi)

BJJ 168x/menit (segera setelah kontraksi)

BJJ 170x/menit (relaksasi)

HIS belum teratur (1-2x/10’/20”)

Vagina : terdapat perdarahan pervaginam, terdapat darah di pembalut,

warna merah segar, jumlah kurang lebih 50 cc, terdapat sedikit stolsel

Ekstremitas

akral hangat (+), sianosis (-), CRT <2

D. PENGAMATAN BJJ

Waktu BJJ TD

02.15 166x/menit 110/8003.30 151x/menit04.30 167x/menit05.30 158x/menit06.30 155x/menit07.45 164x/menit08.00 154x/menit08.30 155x/menit08.45 152x/menit09.00 166x/menit09.15 160x/menit09.30 160x/menit09.45 162x/menit10.00 165x/menit11.30 167x/menit 110/7011.45 162x/menit12.00 162x/menit12.15 165x/menit12.30 163x/menit12.45 163x/menit13.00 161x/menit13.15 166x/menit13.30 164x/menit13.45 168x/menit14.00 165x/menit 110/7014.15 170x//menit14.30 170x/menit14.45 168x/menit15.00 163x/menit15.15 162x/menit

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 mei 2012 (Pro SC):

Pemeriksaan

Darah Rutin

Hasil Nilai Normal Intepretasi

AL 10,5 x 103 /µL 4.500 – 11.000 /µL N

AE 2,67 x 106 /µL 4 – 5 x 106 /µL (↓)

Hb 8,7 g/dl 12 – 16 gr% (↓)

Hematokrit 25,2 % 38 - 47 vol% (↓)

MCV 94,4 FL 85 - 100 fl N

MCH 32,4 Pg 28 - 31 pg (↑)

MCHC 34,3 g/dl 30 -35 g/dl N

AT 199 x 103 / µL 150 - 450 x 103 /µL N

Golongan darah O

HBsAg Negative

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 mei 2012 (Post SC) setelah

mendapatkan 3 kantong darah:

Pemeriksaan

Darah Rutin

Hasil Nilai Normal Intepretasi

AL 15,5 x 103 /µL 4.500 – 11.000 /µL (↑)

AE 3,36 x 106 /µL 4 – 5 x 106 /µL (↓)

Hb 10,7 g/dl 12 – 16 gr% (↓)

Hematokrit 30,7 % 38 - 47 vol% (↓)

MCV 91,3 FL 85 - 100 fl N

MCH 31,8 Pg 28 - 31 pg (↑)

MCHC 34,8 g/dl 30 -35 g/dl N

AT 225 x 103 / µL 150 - 450 x 103 /µL N

F. FOLLOW UP

Tanggal S O A P

14/5 Kaki sudah bisa

digerakkan,

mobilisasi (+),

miring ke knan-

kiri (+) terasa

kemeng pada luka

jahitan, PPV (+),

KU : cukup,

CM

TD: 110/80,

N/S:

82/36,80C

TFU: 1 jari

dibawah

pusat

UC: keras,

PPV (+) 20

cc

P3A1 posc

SC a/I

plasenta

previa dan

letak lintang

H2

Observasi

ttv, cek Hb

post

operasi, inf

D5, RL,

Nacl :

1,1,1, inj

ceftriaxon

1 x I gr, inj

kalnex 3x1

amp,

ketorolac

drip,

transfuse

PRC 3 colf

15/5 Nyeri perut kanan

bawah terasa

tertarik-tarik,

nyeri luka jahitan,

PPV (+) sedikit,

BAK (+) 500

cc/12 jam.

Mobilisasi (+)

KU: cukup,

CM

TD:110/70,

N/S: 84/36

TFU: 2 jari

dibawah

pusat. UC

sedang. PPV

15 cc. urin

41,6 cc/jam

P3A1 post

SC a/I

plasenta

previa dan

letak lintang

H3

Lanjutkan

terapi, cek

Hb post

transfuse,

aff inf dan

DC, ganti

balut

16/5 Nyeri luka jahitan

(+), PPV (-), BAK

(+), BAB (+),

mobilisasi (+)

KU: cukup,

CM

TD:120/80,

N/S: 84/36,5

TFU: 2 jari

dibawah

pusat. UC

sedang. PPV

15 cc. urin

41,6 cc/jam

Lab: AL:

15,5

Hb: 10,7

P3A1 posc

SC a/I

plasenta

previa dan

letak lintang

H4

BLPL

Ht: 30,7

At: 225

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. LATAR BELAKANG

Berdasarkan Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2010, angka

kematian ibu masih berada pada angka 226/100.000 kelahiran hidup, Jika

dibandingkan dengan angka kematian ibu tahun 2007 sebesar 248/100.000

kelahiran hidup, angka kematian ibu tersebut sudah mengalami penurunan

tetapi masih belum mencapai target nasional (Depkes RI, 2010)

Penyebab utama kematian ibu di Indonesia adalah diantaranya

akibat perdarahan (25%), infeksi (14%), kelainan hipertensi dalam

kehamilan (13%), komplikasi aborsi yang tidak aman (13%) atau

persalinan yang lama (7%), apabila dibandingkan dengan negara-negara

di ASEAN dan negara-negara maju maka angka kematian ibu/maternal

di Indonesia adalah sekitar 3-6 kali lebih besar dari negara-negara ASEAN

dan lebih dari 50 kali angka kematian ibu di negara maju. Pola penyakit

penyabab-penyebab kematian ibu 84% karena komplikasi obstetrik

langsung dan didominasi oleh Trias Klasik, yaitu pendarahan (46,7%),

Toxemia (24,5%) dan Infeksi (8%).

Perdarahan terutama perdarahan antepartum merupaka kejadian

yang banyak ditemui. Perdarahan uterus dari tempat diatas servix sebelum

melahirkan merupakan hal yang mengkhawatirkan. Perdarahan dapat

disebabka robeknya sebagian plasenta yang melekat didekat kanalis servik

(plasenta previa). Perdarahan juga dapat berasal dari robeknya plasenta

yang terletak ditempat lain di rongga uterus (solusio plasenta). Walaupun

jarang, perdarahan juga dapat terjadi akibat insersi valamentosatali pusat

disertai ruptur dan perdarahan dari pembuluh darah janin pada saat

pecahnya ketuban (vasa previa) 2.

B. DEFINISI

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen

bawah rahim sehingga menutupi seluruh atau sebgaian dari ostium uteri

internum 1.

Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya

segmen bawah rahim kea rah proksimal memungkinkan plasenta yang

berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti

perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi.

Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan

kala satu bisa mengubah luas pembukaan servik yang tertutup oleh

plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajad atau klasifikasi dari

plasenta prefia ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal

maupun intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan

digital. Oleh karena itu pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara

berkala dalam asuhan antenatal maupun intranatal 1.

C. KLASIFIKASI

Klasifikasi plasenta 1,2,4.

1. Plasenta previa totalis atau komplit

Adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum

2. Plasenta previa parsialis

Adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum

3. Plasenta previa marginalis

Adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri

internum

4. Plasenta letak rendah

Adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawahhim sehingga

tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri

internum. Jarak yang lebih dari 2cm dianggap plasenta letak normal

D. ETIOLOGI

Penyebab blastokista yang berimplantasi pada segmen bawah

rahim belumlah diketahui dengan pasti. Salah satu teori menyebutkan

bahwa salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak

memadai, mungkin sebagai akibat proses radang atau atrofi. Paritas tinggi,

usia lanjut, cacat rahim, misalnya bekas bedah secsio Caesar, kuretase,

miomektomidan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan

kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai

faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa 1. Disamping karena proses

peradangan dan atrofi, diduga kejadian tersebut oleh timbulnya jarngan

parut akibat trauma atau operasi yang mengakibatkan keabnormalitasan

vaskularisasi endometrium 4.

Usia ibu yang lanjut meningkatkan resiko plasenta previa. Pada

lebih dari 169.000 pelahiran di parkland hospital tahun 1988 sampai 1999,

insiden plasenta previa meningkat secara bermakna disetiap kelompok

usia. Insidensinya adalah 1 dari 1500 untuk wanita 19 tahun atau kurang

dari 1 dari 100 untuk wanita berusia lebih dari 35 tahun. Frederiksen dkk

(1999) melaporkan bahwa insiden plasenta previa meningkat dari 0,3 %

pada tahun 1976 menjadi 0,7% pada tahun 1997. Mereka memperkirakan

bahwa hal ini disebabkan oleh bergesernya usi populasi obtetri kearah

yang lebih tua 2.

Pada perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih

tinggi 2 kali lipat. Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran

rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi

1,2.

Plasenta yang terlalu besar seperti kehamilan ganda dan

eritrobalstosisfetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar

kesegmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium

uteri 1.

E. MANIFESTASI KLINIS

Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus

keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi

pada akhir trimester kedua keatas. Perdarahan pertama berlangsung tidak

banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa suatu sebab

yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap

pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti

mengalir. Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu

mulai persalinan. Perdarahan bisa sedikit atau banyak mirip pada solusio

plasenta 1,2. Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim pada

plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih

mudah terjadi dalam upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya

pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta 1.

Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah maka pada palpasi

abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi diatas simfisis

dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak

membuat ibu merasa nyeri dan perut tidak tegang 1.

F. PATOGENESIS

Pada usia kehamilan lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan

mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen

bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana

diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal bagian desidua

basalis yang tumbuh menjadi bagian dari plasenta. Dengan melebarnya

isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang

berimplatasi di tempat tersebut sedikit banyak akan mengalami laserasi

akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada

waktu servik mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian

tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi tersebut akan terjadi

perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruang intervillus

plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu

perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi (unavoidable

bleeding). Perdarahan ditempat iti relative mudah dan banyak oleh karena

segmen bawah rahim dan servik tidak mampu berkonstraksi dengan kuat

karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat

pembuluh darah pada tempat tersebut tidak akan tertutup dengan

sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika

ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta dimana perdarahan

akan berlangsung lama dan banyak. Oleh karena pembentukan segmen

bawah rahim itu berlangsung secara bertahap, maka laserasi baru akan

mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang

tanpa suatu sebab yang lain (causeless). Darah yang keluar berwarna

merah segar dan tanpa ada rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang

menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal

dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dulu

pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya pada

plasenta parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada

mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama sedikit tetapi

senderung lebih banyak pada perdarahan selanjutnya. Untuk jaga-jaga

mencegah shock, hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama

sudah bisa terjadi pada usia kehamilan 30 minggu tetapi lebih separuh

kejadiannya pada usia 34 minggu keatas.berhubung tempat perdarahan

terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah

mengalir keluar rahim, dan tidak membentuk hematoma retroplasenta.

Yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin

kedalam sirkulasi maternal. Dengan demikian sangat jarang terjadi

koagulopati pada plasenta previa.

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah

rahim yang tipis, mudah diinvasi oleh pertumbuhan villi dari trofoblas,

akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering

terjadi pada plasenta akreta dan inkreta bahkan plasenta perkreta yang

villinya bisa sampai menembus vesika urinaria dan ke rectum bersama

plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus

yang sebelumnya pernah sesar. Segmen bawah rahim dan servik yang

rapuh dan mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otat disana. Kedua

kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pasca persalinan

pada plasenta previa, misalnya pada kala tiga karena plasenta sukar lepas

dengan sempurna (retensio plasenta), atau setelah plasenta lepas karena

segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.

G. DIAGNOSIS

1. Anamnesis

- Gejala pertama yang membawa si sakit ke dokter atau rumah

sakit ialah adanya perdarahan pada kehamilan 28 minggu atau

pada kehamilan trimester III

- Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri

(painless) dan berulang (recurrent)

2. Inspeksi

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam : darah segar, sedikit

atau banyak. Jika perdarahan banyak maka ibu terlihat anemis

3. Palpasi abdomen

- Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah

- Sering dijumpai kesalahan letak janin

- Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala,

biasanya kepala masih dapat digoyangkan atau terapung

(floating)

- Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu

bantalanpada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang

kurus

4. Double Set-up Examination

Untuk kepatian diagnosis pada perdarahan banyak, pasien

dipersiapkan dalam kamar bedah. Pasien dalam posisi litotomi di meja

operasi dilakukan periksa dalam (vaginal toucher) dalam lingkungan

disinfektan tingkat tinggi secara hati-hati dengan jari telunjuk dan

tengah meraba fornik posterior untuk mendapatkan kesan ada atau

tidak ada bantalan anatara jari dengan bagian terbawah janin. Perlahan

jari-jari digerakkan menuju pembukaan servik untuk meraba jaringan

plasenta. Kemudian jari-jari digerakkan mengikuti seluruh pembukaan

untuk mengetahui derajat atas klasifikasi plasenta. Jika plasenta

lateralis atau marginalis dilanjutkan dengan amniotomi dan dilanjutkan

dengan oksitosin drip untuk mempercepat persalinan jika tidak terjadi

perdarahan yang banyak untuk kemudian pasien dikembalikan ke

kamar bersalin. Jika terjadi perdarahan banyak atau karena plasenta

previa totalis langsung dilanjutkan dengan seksio sesarea. Persiapan

yang demikian jika ada indikasi penyelesaian persalinan 1.

5. Ultrasonography 1.

- Transabdominal ultrasonografi

Transabdominal ultrasonografi dalam keadaan kendung kemih

yang dikosongkan akan member kepastian diagnosis plasenta

previa dengan ketepatan tinggi sampai 96%-98%.

- Transvaginal ultrasonografi

Di tangan yang ahli dengan transvaginal ultrasonografi dapat

dicapai 98% positive predictive value dan 100% negative

predictive value pada upaya diagnosis plasenta previa.

- Transperineal sonografi

Transperineal sonografi dapat mendeteksi ostium uteri intranum

dan segmen bawah rahim, dan teknik ini dilaporkan 90% positive

predictive value dan 100% negative predictive value dalam

diagnosis plasenta previa.

- MRI

MRI dapat digunakan untuk mendeteksi kelainan pada plasenta.

MRI kalah praktis jika dibandingkan dengan USG, terlebih dalam

suasana yang mendesak.

(Global Library Women’s Medicine – Ultrasound Atlas)

H. PENATALAKSANAAN

Faktor-faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang

akan dipilih 4 :

- Jenis plasenta previa

- Perdarahan : banyak atau sedikit tetapi berulang-ulang

- Keadaan umum ibu hamil

- Keadaan janin : hidup, gawat, meninggal

- Pembukaan jalan lahir, paritas atau jumlah anak hidup

- Fasilitas penolong atau rumah sakit

Penanganan plasenta previa lateralis dan marginalis :

1. Lakukan amniotomi

2. Berikan oksitosin (pituitrin, pitosin, sintosinon) tiap setengah jam

2,5 satuan atau perinfus drips

3. Bila dengan amniotomi perdarahan belum berhenti, dilakukan

cunam gauss atau versibraxton hicks

4. Bila semua ini belum berhasil menghentikan perdarahan, bila janin

masih hidup lakukan secsio sesarea

5. Pada plasenta previa lateralis posterior dan plasenta yang bagian

besarnya menutupi ostium (grote lap), sering langsung dilakukan

secsio sesarea, karena secara anatomis dengan cara diatas,

perdarahan sukar dikontrol

Penanganan plasenta previa sentralis (totalis) :

1. Untuk menghindari perdarahan yang banyak, maka pada plasenta

previa sentralis dengan janin hidup atau meninggal, tindakan yang

paling baik adalah secsio sesarea

2. Walaupun tidak pernah dikerjakan lagi, namun tuntuk diketahui,

pada janin mati, di daerah pedesaan dapat dilakukan penembusan

plasenta kemudian dilakukan cunam willet gauss dan versi

Braxton-Hicks untuk melahirkan janin.

Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan pada

trimester kedua atau trimester ketiga harus dieawat di rumah sakit diminta

istirahat baring dan dilakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk

golongan darah dan faktor Rh. Jika Rh negative RhoGam perlu diberikan

pada pasien yang belum pernah mengalami sensitisasi. Jika kemudian

ternyata perdarahan tidak banyak dan berhenti serta janin dalam keadaan

sehat dan masih premature dibolehkan pulang dilanjutkan dengan rawat

rumah atau rawat jalan. Pada kehamilanantara 26 sampai 34 minggu

diberikan steroid dalam perawatan antenatal untuk pematangan paru janin

1.

I. KOMPLIKASI 1.

1. Anemia atau bahkan syok

Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim terjadi secara

ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus

dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi

itu tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia dan

syok

2. Plasenta akreta, inkreta, perkreta

Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah

rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas

dengan kemampuan invasinya menerobos kedalam miometrium

bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian

plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah

plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tapi villinya masih

belum masuk kedalam miometrium. Walaupun biasanya tidak

seluruh permukaan plasenta maternal plasenta mengalami akreta

atau inkreta akan tetapi dengan demikian akan terjadi retensio

plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah

perdarahan dalam kala tiga. Komplikasi ini lebih sering terjadi

pada uterus yang pernah secksio sesarea. Dilaporkan plasenta

akreta terjadi 10% - 35% pada pasien yang pernah seksio sesarea

satu kali, naik menjadi 60% - 65% bila telah seksio sesarea 3 kali.

3. Kelainan letak janin

Kelainan letak pada plasenta previa lebi sering terjadi, hal ini

memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala

konsekuensinya.

4. Kelahiran premature dan gawat janin sering tidak terhindarkan

sebagian oleh karena terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan

dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan <37 minggu dapat

dilakukan amniosintesis untuk mengetahui kematangan paru janin

dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat kematangan paru

janin sebagai upaya antisipasi

5. Laserasi jalan lahir

Servik dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh

darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang

banyak. Oleh karena itu harus sangat hati-hati pada semua tindakan

manual ditempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan bay

melalui incise pada segmen bawah rahim ataupun waktu

mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta.

6. Perdarahan postpartum karena trofoblast menginvasi segmen

bawah uteri yang kurang didukung oleh jaringan vena

7. Infeksi karena perdarahan yang banyak

8. Bayi prematur atau lahir mati karena hipoksia

J. PROGNOSIS

Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa ini lebih baik jika

disbanding masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak

invasif dengan USG di samping ketersediaan transfuse darah dan infus

cairan. Komplikasi kelahiran premature baik yang spontan atau seksio

sesarea masih menjadi masalah 1.

BAB III

PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami perdarahan

antepartum yang bisa dinilai dari usia kehamilannya yaitu 36 minggu. Dikatakan

perdarahan antepartum jika perdarahannya signifikan dari jalan lahir yang terjadi

setelah kehamilan minggu ke 20. Adapun sebab perdarahannya diduga bisa

karena adanya kelainan letak plasenta yang dinamakan plasenta previa ataupun

lepasnya plasenta yang dinamakan solusio plasenta. Perdarahan yang terjadi pada

plasenta previa yaitu karena melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah

rahim, maka plasenta yang berimplatasi di tempat tersebut sedikit banyak akan

mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta.

Demikian pula pada waktu servik mendatar (effacement) dan membuka

(dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi tersebut

akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruang

intervillus plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu

perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi (unavoidable

bleeding). Perdarahan ditempat iti relative mudah dan banyak oleh karena segmen

bawah rahim dan servik tidak mampu berkonstraksi dengan kuat karena elemen

otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat

tersebut tidak akan tertutup dengan sempurna.

Pasien ini mengalami perdarahan yang ditandai dengan darah merah segar

dan tidak merasa nyeri (painless), tanpa sebab (causeless) serta berulang

(recurrent), gerakan janin aktif, denyut jantung bayi (+) manifestasi klinis ini

menjelaskan mekanisme yang terjadi pada plasenta previa. Berbeda halnya jika

perdarahan antepartum ini dikarenakan oleh solusio plasenta, keadaan yang juga

menjadi salah satu penyebab perdarahan antepartum selain karena plasenta previa.

Pada solusio plasenta darah yang keluar berupa darah merah tua, dan sebagian

membeku, perdarahanya tiba-tiba dengan jumlah banyak, nyeri perut terlokalisir

yang diduga oleh karena plasenta yang lepas, diikuti gerakan janin yang

berkurang atau bahkan tidak ada.

Dibawah ini adalah skema praktis perbedaan plasenta previa dan solusio

plasenta berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sebelum dilakukannya

pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis.

No. Klinis Solusio Plasenta Plasenta previa

1 Terjadinya Sewaktu hamil dan inpartu Sewaktu hamil

2 Cara mulainya Tiba-tiba Perlahan-lahan

3 Perdarahannya Non-recurrent Recurrent

4 Warna darah Darah tua dan bekuan darah Darah baru

5 Anemia Tak sebanding dengan darah

yang keluar

Sebanding dengan

darah yang keluar

6 Toksemia

gravidarum

Bisa ada -

7 Nyeri perut ada -

8 Palpasi Uteri in-bois (uterus teraba

tegang dank eras seperti papan

Biasa dan floating

baik waktu his maupun diluar

his. bagian2 anak sulit diraba

9 HIS Kuat Biasa

10 DJJ - +

11 Periksa dalam Ketuban tegang, menonjol Jaringan plasenta

12 Plasenta Tipis kreater cekung pada

pinggir

Ketuban robek

Pemeriksaan penunjang sebagai penegak diagnosa sebaiknya dilakukan.

Ultrasonografi (USG) transabdominal sudah cukup untuk menegakkan diagnosa

plasenta previa serta untu mengetahui letak plasenta, apakah lateralis, marginalis,

parsial maupun total. Posisi letak plasenta sangat menentukan intervensi

selanjutnya. Apakah dilakukan persalinan pervaginam atau secara seksio sesarea.

Pada letak plasenta lateralis ataupun marginalis dapat dilakukan persalinan

pervaginam, akan tetapi jika plasenta previa letak parsial yang dimungkinkan sulit

dalam proses persalinan dan plasenta previa letak totalis merupakan indikasi

untuk dilakukan seksio sesarea.

Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang USG maupun

double set-up examination. Hal ini dikarenakan adanya keadaan lain yaitu

keabnormalan letak janin (letak lintang) yang jelas merupakan indikasi seksio

sesarea jika muncul adanya perdarahan antepartum. Kelainan letak janin yang

terjadi pada pasien ini dimungkinkan merupakan salah satu komplikasi yang

sering terjadi pada plasenta previa. Oleh karena tidak dilakukan pemeriksaan USG

ataupun double set-up examination maka tidak dapat diketahui letak plasenta

previa sekalipun sudah dilakukan seksio sesarea.

Berdasarkan laporan operasi seksio sesarea didapatkan adanya plasenta

previa dengan retensio plasenta yang diduga akibat adanya perlekatan plasenta

terhadap endometrium (plasenta akreta). Plasenta akreta, inkreta atau bahkan

perkreta merupakan salah satu komplikasi yang muncul oleh karena plasenta yang

berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah

jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos kedalam miometrium

bahkan sampai ke perimetrium. Disamping didapatkan plasenta previa juga

didapatkan varises uterus di segmen bawah uterus (SBU) yang belum diketahui

sebabnya.

Anemia yang terjadi pada pasien yang ditunjukkan dengan hasil

laboratorium bahwa Hb pasien 8,7 merupakan salah satu tanda bahwa sudah

banyak darah yang keluar, mungkin diakibatkan oleh berulangnya darah yang

keluar dari vagina. Pemeriksaan golongan darah sebagai persiapan transfusi harus

dilakukan sebelum dilakukan seksio sesarea. Pemberian transfusi postoperasi

merupakan solusi anemia yang terjadi pada pasien. Pada pasien ini, pemberian

transfusi sebanyak 3 colf menjadikan Hb-nya menjadi 10,7.

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Plasenta Previa adalah salah satu penyebab tersering perdarahan

antepartum yang harus segera diobservasi.

USG dan Double set-up Examination merupakan alat diagnose

pasti dari plasenta previa. Dengan kedua tindakan tersebut dapat

mengetahui letak plasenta sehingga dapat segera ditentukan intervensi

penatalaksanaan selanjutnya, apakah akan dilakukan partus pervaginam

dengan amniotomi atau dilakukan seksio sesarea.

B. SARAN

Untuk penegakan diagnosa plasenta previa harus dilakukan

pemeriksaan USG ataupun double-set up sekalipun terjadi malposisi janin

(letak lintang)

DAFTAR PUSTAKA

1. Chalik TMA. 2008. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan

dalam buku Ilmu Kebidanan; Ed:4; p 492-521. Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. Jakarta

2. Cuningham dkk. 2006. Perdarahan Obstetri dalam Obstetri Williams; Vol

1; Ed 21; p 687-704. EGC. Jakarta

3. Llewellyn-Jones, Derek. 2002. Perdarahan Antepartum dalam Dasar-dasar

Obstetri & Ginekologi; Ed 6; p 109-112. Hipokrates. Jakarta

4. Mochtar, Rustam. 1998. Perdarahan Antepartum (hamil tua) dalam

Sinopsis Obstetri; Jilid 1; Ed 2; p 269-287. EGC. Jakarta

5. Atlas of Obstetric Ultrasound by The International Society of

Ultrasound in Obstetrics & Gynecology under the Editorship of

Professor Gianluigi Pilu. Department of Obstetrics & Gynecology,

Bologna, Italy. Diambil dari http://www.glowm.com/?

p=glowm.cml/ultrasoundAtlas

6. Sakornbut E; Leeman L; Fontaine P. 2007. Late Pregnancy Bleeding.

American Family Psysician. Diambil dari

http://www.aafp.org/afp/2007/0415/p1199.html

7. Widjanarko B. 2009. Plasenta Previa diambil dari

http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/plasenta-praevia.html