BAB I

PENDAHULUAN

I. 1 Latar belakang

Departemen Kesehatan menyebutkan bahwa pada survey tahun 2007

angka kematian ibu (AKI) 226 per 100.000 kelahiran hidup.1 Sekitar 5 tahun

sebelumnya Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) menerangkan

bahwa angka kematian maternal di Indonesia pada tahun 1998-2003 sebesar 307

per 100.000 kelahiran hidup. Dari pernyataan di atas terdapat penurunan angka

kejadian, namun angka tersebut masih cukup jauh dari tekad pemerintah yang

menginginkan penurunan angka kematian maternal menjadi 125 per 100.000

kelahiran hidup untuk tahun 2010. Angka kematian maternal ini merupakan yang

tertinggi di antara negara-negara ASEAN. Angka kematian maternal di Singapura

dan Malaysia masing-masing 5 dan 70 orang per 100.000 kelahiran hidup.2

Penyebab terpenting kematian maternal di Indonesia adalah perdarahan

(40- 60%), infeksi (20-30%) dan keracunan kehamilan (20-30%), sisanya sekitar

5% disebabkan penyakit lain yang memburuk saat kehamilan atau persalinan

(Rosaningtyas, 2009).

Perdarahan dapat terjadi baik selama kehamilan, persalinan maupun masa

nifas. Prognosis dan penatalaksanaan kasus perdarahan selama kehamilan

dipengaruhi oleh umur kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan fetus, dan

sebab perdarahan. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai

kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut abortus,

sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum.

Di AS pada tahun 1997 terdapat 2,8 kasus perdarahan dari 1000

persalinan. Di RSCM (1971-1975) terdapat 1 kasus perdarahan dari 125

persalinan terdaftar. Di RSSA (2003-2004) terdapat 1 kasus dari 33 persalinan

terdaftar. Penyebab utama perdarahan antepartum yaitu plasenta previa dan

solusio plasenta yang menyebabkan kehilangan darah lebih dari 800 ml. Dari 12

kematian langsung yang disebabkan perdarahan, 3 diantaranya oleh karena

1

plasenta previa. Penyebab lainnya biasanya disebabkan oleh lesi lokal pada

vagina atau serviks (Cuningham, 2007).

Angka kejadian plasenta previa sekitar 1 dari 200 persalinan. Insiden pada

multipara berkisar 1 dari 20 proses kelahiran. Di AS resiko terjadinya placenta

previa meningkat 1,5 sampai 5 kali lipat pada wanita dengan riwayat SC (sectio

cesaria). Pada wanita dengan faktor kehamilan pada usia lebih dari 35 tahun,

multipara, riwayat dilatasi dan kuretase, dan merokok akan meningkatkan resiko

terjadinya placenta previa (Miller, 2009).

Oleh karena angka kematian yang cukup tinggi dan juga kejadian yang

cukup sering akibat perdarahan antepartum khususnya plasenta previa, maka

penulis merasa perlu untuk membahas lebih lanjut mengenai plasenta previa dari

faktor risiko, etiologi hingga upaya penatalaksanaannya.

II. 2 Tujuan

1. Tujuan umum

Mengetahui dan memahami mekanisme terjadinya plasenta previa serta

mengetahui penatalaksanaan gejala dan keluhan yang timbul pada wanita

dengan plasenta previa

2. Tujuan Khusus

a. Menjelaskan tentang plasenta previa pada kasus

b. Mengetahui terapi pada pasien dengan keluhan dan gejala plasenta

previa

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan klasifikasi

Plasenta previa adalah suatu kelainan dimana plasenta berimplantasi

pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum. Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding

depan, dinding belakang rahim, atau di daerah fundus uteri (Ohio State

University, 2003).

Gambar 1. Implantasi Normal Plasenta

Menurut Cunningham (2007) :

1. Plasenta previa totalis, yaitu seluruh ostium uteri internum tertutupi

oleh plasenta

2. Plasenta previa parsialis, yaitu sebagian ostium uteri internum

tertutupi oleh plasenta

3. Plasenta previa marginalis, yaitu bila pinggir plasenta tepat berada

di pinggir ostium uteri internum

4. Low-laying placenta (Plasenta letak rendah), yaitu tepi plasenta

terletak pada 3-4 cm dari tepi ostium uteri internum

3

Sumber : http://www.womenshealthsection.com/content/obs/obs018.php3

2.2 Epidemiologi

Plasenta previa terjadi sekitar 1 dalam 200 kelahiran, tetapi hanya 20%

termasuk dalam plasenta previa totalis. Insiden meningkat 20 kali pada grande

multipara. Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa

merupakan penyebab yang terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian

perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan lebih

dahulu (Miller, 2009).

2.3 Etiologi

Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang

endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau

kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada :

1. Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek

2. Mioma uteri

3. kuretase yang berulang

4. Umur lanjut

5. Bekas seksio sesarea

6. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau

pemakai kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida

akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama

4

pada perokok berat (lebih dari 20 batang sehari) (. Martaadisoebrata,

2005).

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus

tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang

tumbuh meluas akan mendekati atau menutupi ostium uteri internum.

Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari

tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostium

uteri internum (. Martaadisoebrata, 2005).

Ketika plasenta harus tumbuh membesar untuk mengkompensasi

penurunan fungsinya (penurunan untuk mengantarkan oksigen dan nutrisi

lain), ada kemungkinan untuk pertumbuhan plasenta previa. Beberapa contoh

situasi yang membutuhkan fungsi plasenta yang besar dan hasil peningkatan

dari resiko plasenta previa termasuk kehamilan multiple, merokok, dan hidup

di dataran tinggi. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar

dan yang luas, seperti pada eritoblastosis, diabetes melitus atau kehamilan

multipel (Stoppler, 2005).

Menurut Sarwono (2005), plasenta previa tidak selalu terjadi pada

penderita dengan paritas yang tinggi akibat vaskularisasi yang berkurang atau

terjadinya atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau. Plasenta yang

letaknya normal dapat memperluas permukaannya sehingga menutupi

sebagian atau seluruh ostium uteri internum, seperti pada kehamilan kembar.

Plasenta previa berhubungan dengan paritas dan umur penderita. Hal ini dapat

dilihat pada tabel dan grafik 1 tentang hubungan plasenta previa dengan umur

ibu dan paritasnya (Wiknjosastro, 2005).

5

Tabel 1. Hubungan frekuensi plasenta previa dengan umur ibu dan paritasnya di

RS Dr. Cipto Managunkusumo Jakarta tahun 1971-1975

UMURPRIMIGRAVIDA

(%)

MULTIGRAVIDA

(%)

15-19 1,7 1,6

20-24 2,3 6,9

25-29 2,9 7,9

30-34 1,7 9,7

>35 5,6 9,5

JUMLAH 2,2 7,7

Grafik 1. Insiden plasenta previa dan solusio plasenta di Parkland Hospital

dari tahun1988 sampai 1999

2.4 Patofisiologi

Menurut DeCherney dan Nathan (2003), perdarahan pada plasenta

previa mungkin berhubungan dengan beberapa mekanisme sebagai berikut :

6

a.Pelepasan plasenta dari tempat implantasi selama pembentukan segmen

bawah rahim atau selama terjadi pembukaan ostium uteri internum atau

sebagai akibat dari manipulasi intravagina (Vaginal Touchae)

b. Infeksi pada plasenta (Plasentitis)

c.Ruptur vena desidua basalis

2.5 Gejala klinik

1. Perdarahan tanpa nyeri

Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak

terbangun. Baru waktu ia bangun, ia merasa bahwa kainnya basah.

Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan

ketujuh dan perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang

tidak berbeda dari abortus (Martaadisoebrata, 2005).

Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara

plasenta dan dinding rahim. Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada

dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri.

Akibatnya ismus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang

disebut segmen bawah rahim (Martaadisoebrata, 2005).

Pada plasenta previa, perdarahan tidak mungkin terjadi tanpa

pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. Saat perdarahan bergantung

pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada istmus uteri.

Dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan.

Sementara dalam persalinan, his pembukaan menyebabkan perdarahan

karena bagian plasenta di atas atau dekat ostium akan terlepas dari

dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa terjadi karena terlepasnya

plasenta dari dasarnya (Martaadisoebrata, 2005).

Pada plasenta previa, perdarahan bersifat berulang-ulang karena

setelah terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim, regangan

dinding rahim dan tarikan pada serviks berkurang. Namun, dengan

7

majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan

perdarahan baru (Martaadisoebrata, 2005).

Darah yang keluar terutama berasal dari ibu, yakni dari ruangan

intervilosa. Akan tetapi dapat juga berasal dari anak jika jonjot terputus

atau pembuluh darah plasenta yang lebih besar terbuka (Martaadisoebrata,

2005).

2. Bagian terendah anak masih tinggi karena plasenta terletak pada kutub

bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas

panggul (Martaadisoebrata, 2005).

3. Pada plasenta previa, ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta

previa lebih sering disertai kelainan letak (Martaadisoebrata, 2005).

4. Perdarahan pasca persalinan

Pada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan

pascapersalinan karena kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada

dinding rahim (plasenta akreta), daerah perlekatan luas dan kontraksi

segmen bawah rahim kurang sehingga mekanisme penutupan pembuluh

darah pada insersi plasenta tidak baik.

5. Infeksi nifas

Selain itu, kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta

lebih dekat pada ostium dan merupakan port d’ entree yang mudah

tercapai. Lagi pula, pasien biasanya anemia karena perdarahan sehingga

daya tahannya lemah.

2.6 Diagnosa

Diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik serta

pemeriksaan penunjang (Wiknjosastro, 2005) :

Anamnesa yang sesuai dengan gajala klinis, yaitu terjadi perdarahan

spontan dan berulang melalui jalan lahir tanpa ada rasa nyeri.

8

Pemeriksaan fisik :

Inspeksi : Terlihat perdarahan pervaginam berwarna merah segar.

Palpasi abdomen : Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri

masih rendah; Sering disertai kesalahaan letak janin; Bagian bawah

janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih dapat

digoyang atau terapung; Bila pemeriksa sudah cukup pengalaman

dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama

pada ibu yang kurus.

Inspekulo : Dengan pemeriksaan inspekulo dengan hati-hati dapat

diketahui asal perdarahan, apakah dari dalam uterus, vagina, varises

yang pecah atau lain-lain.

Pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan di meja operasi (PDMO /

Pemeriksaan Dalam di Meja Operasi) karena dengan pemeriksaan

dalam, akan menyebabkan perdarahan pervaginam yang lebih deras.

Pemeriksaan penunjang :

Plasenta previa hampir selalu dapat didiagnosa dengan menggunakan

USG abdomen, yang 95% dapat dilakukan tiap saat.

2.7 Diagnosa Banding (Hanafiah, 2004)

Gejala dan tanda Faktor

predisposisi

Penyulit lain Diagnosis

* Perdarahan tanpa nyeri,

usia gestasi >28 minggu

* Darah segar

*Perdarahan dapat terjadi

setelah miksi atau

defekasi, aktivitas fisik,

kontraksi braxton hicks

atau koitus

* multipara

* mioma uteri

* usia lanjut

*kuretase

berulang

* bekas SC

* merokok

* Syok

* perdarahan setelah

koitus

* Tidak ada

kontraksi uterus

* Bagian terendah

janin tidak masuk

PAP

*Bisa terjadi gawat

janin

Plasenta

previa

* Perdarahan dengan * Hipertensi * Syok yang tidak Solusio

9

nyeri intermitten atau

menetap

* Warna darah

kehitaman dan cair, tapi

mungkin ada bekuan jika

solusio relatif baru

* Jika ostium terbuka,

terjadi perdarahan

berwarna merah segar.

* versi luar

*Trauma

abdomen

* Polihidramnion

* gemelli

* defisiensi gizi

sesuai dengan

jumlah darah

(tersembunyi)

* anemia berat

* Melemah atau

hilangnya denyut

jantung janin

* gawat janin atau

hilangnya denyut

jantung janin

* Uterus tegang dan

nyeri

plasenta

* Perdarahan

intraabdominal dan/atau

vaginal

* Nyeri hebat sebelum

perdarahan dan syok, yg

kemudian hilang setelah

terjadi regangan hebat

pada perut bawah

(kondisi ini tidak khas)

* Riwayat seksio

sesarea

*Partus lama

atau kasep

*Disproporsi

kepala

/fetopelvik

*Kelainan

letak/presentasi

*Persalinan

traumatik

*Syok atau

takikardia

*Adanya cairan

bebas

intraabdominal

*Hilangnya gerak

atau denyut jantung

janin

*Bentuk uterus

abnormal atau

konturnya tidak

jelas.

* Nyeri raba/tekan

dinding perut dan

bagian2 janin mudah

dipalpasi

Ruptur

uteri

*Perdarahan berwarna

merah segar.

* Uji pembekuan darah

tidak menunjukkan

* solusio

plasenta

* janin mati

dalam rahim

* perdarahan gusi

* gambaran memar

bawah kulit

* perdarahan dari

Gangguan

pembekuan

darah

10

adanya bekuan darah

setelah 7 menit

* Rendahnya faktor

pembekuan darah,

fibrinogen, trombosit,

fragmentasi sel darah

* eklamsia

* emboli air

ketuban

tempat suntikan

jarum infus

2.8 Penanganan

Setiap ibu hamil dengan perdarahan antepartum harus segera dirujuk ke

rumah sakit yang memiliki fasilitas transfusi darah dan operasi, tanpa

dilakukan pemeriksaan dalam terlebih dahulu. Perdarahan yang pertama kali

jarang mengakibatkan kematian dengan syarat tidak dilakukan pemeriksaan

dalam sebelumnya, sehingga masih cukup waktu untuk mengirimkan

penderita ke rumah sakit. Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan

yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian

infus atau tranfusi darah (Hanafiah, 2005).

Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada :

Keadaan umum pasien, kadar Hb

Jumlah perdarahan yang terjadi

Umur kehamilan/taksiran BB janin

Jenis placenta previa

Paritas dan kemajuan persalinan (Hanafiah, 2004)

Penanganan pasien dengan plasenta previa ada 2 macam, yaitu:

1. Penanganan Pasif / Ekspektatif

Dahulu ada anggapan bahwa kehamilan dengan plasenta previa harus

segera diakhiri untuk menghindarkan perdarahan yang fatal. Namun

sekarang ternyata terapi ekspektatif dapat dibenarkan dengan alasan

sebagai berikut:

Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang fatal

11

Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas

Kriteria penanganan ekspektatif:

Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

Perdarahan sedikit

Belum ada tanda-tanda persalinan

Keadaan umum baik, kadar Hb 8 % atau lebih

Perdarahan pada plasenta previa pertama kali terjadi biasanya

sebelum paru-paru janin matur sehingga penanganan pasif ditujukan untuk

meningkatkan survival rate dari janin. Langkah awal adalah transfusi

untuk mengganti kehilangan darah dan penggunaan agen tokolitik untuk

mencegah persalinan prematur sampai usia kehamilan 36 minggu. Sesudah

usia kehamilan 36 minggu, penambahan maturasi paru-paru janin

dipertimbangkan dengan beratnya resiko perdarahan mayor. Kemungkinan

terjadi perdarahan berulang yang dapat mengakibatkan IUGR harus

dipertimbangkan. Sekitar 75% kasus plasenta previa diterminasi pada

umur kehamilan 36-38 minggu (Hanafi, 2005).

Dalam memilih waktu yang optimum untuk persalinan, dilakukan

tes maturasi janin meliputi penilaian surfaktan cairan amnion dan

pengukuran pertumbuhan janin dengan USG. Penderita dengan umur

kehamilan antara 24-34 minggu diberikan preparat tunggal betamethason

(12 mg im 2x1) untuk meningkatkan maturasi paru janin. Berdasarkan

data evidence based medicine didapatkan pemakaian preparat ganda

steroid sebelum persalinan meningkatkan efek samping yang berbahaya

bagi ibu dan bayi (Hanafi, 2005).

Pada terapi ekspektatif, pasien dirawat di rumah sakit sampai berat

anak ± 2500 gr atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Selama terapi

ekspektatif diusahakan untuk menentukan lokasi plasenta dengan

pemeriksaan USG dan memperbaiki keadaan umum ibu. Penderita

plasenta previa juga harus diberikan antibiotik mengingat kemungkinan

terjadinya infeksi yang besar disebabkan oleh perdarahan dan tindakan-

tindakan intrauterin. Setelah kondisi stabil dan terkontrol, penderita

12

diperbolehkan pulang dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika

terjadi perdarahan ulang (Nathan, 2003).

2. Penanganan aktif / terminasi kehamilan

Terminasi kehamilan dilakukan jika janin yang dikandung telah

matur, IUFD atau terdapat anomali dan kelainan lain yang dapat

mengurangi kelangsungan hidupnya, pada perdarahan aktif dan banyak.

Kriteria penanganan aktif/terminasi kehamilan:

Umur kehamilan >/= 37 minggu, BB janin >/= 2500 gram

Perdarahan banyak 500 cc atau lebih

Ada tanda-tanda persalinan

Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr % (Hanafi, 2005)

Jenis persalinan apa yang kita pilih untuk penanganan plasenta

previa dan kapan melaksanakannya bergantung pada faktor-faktor sebagai

berikut :

Perdarahan banyak atau sedikit

Keadaan ibu dan anak

Besarnya pembukaan

Tingkat plasenta previa

Paritas

Ada 2 pilihan cara persalinan, yaitu persalinan pervaginam dan

seksio sesarea. Persalinan pervaginam bertujuan agar bagian terbawah

janin menekan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan

berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Seksio sesarea bertujuan

mengangkat sumber perdarahan, memberikan kesempatan pada uterus

untuk berkontraksi menghentikan perdarahannya, dan menghindari

perlukaan servik dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilakukan

persalinan pervaginam (Wiknjosastro, 2005).

Persalinan per vaginam dapat berupa :

Pemecahan ketuban

Versi Braxton Hicks

13

Cunam Willet-Gauss

Pemecahan selaput ketuban merupakan cara pilihan untuk

melangsungkan persalinan pervaginam, karena (1) bagian terbawah janin

akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah; dan (2) bagian

plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti regangan segmen bawah

uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawah uterus lebih lanjut

dapat dihindarkan (Wiknjosastro,2005).

Apabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasil menghentikan

perdarahan, maka dapat dilakukan pemasangan cunam Willet dan versi

Braxton-Hicks. Dalam dunia kebidanan kedua cara ini telah ditinggalkan

karena seksio sesaria dinilai lebih aman bagi ibu dan janin. Akan tetapi

pada keadaan darurat cara ini masih dilakukan sebagai pertolongan

pertama untuk mengatasi perdarahan yang banyak atau apabila seksio

sesaria tidak mungkin dilakukan (Wiknjosastro, 2005).

Cara ini mungkin dapat menolong ibu dengan menghentikan

perdarahan, tetapi tidak selalu menolong janinnya. Tekanan yang

ditimbulkan terus menerus pada plasenta dapat mengurangi sirkulasi darah

uteroplasenta, sehingga mengakibatkan anoksia sampai kematian janin.

Oleh karena itu, cara ini biasanya dilakukan pada janin yang telah mati,

janin yang prognosis untuk hidup di luar uterus kurang baik, atau pada

multipara yang persalinannya lebih lancar sehingga tekanan pada plasenta

tidak terlalu lama (Nathan, 2003).

Di rumah sakit yang lengkap, seksio sesarea merupakan cara

persalinan terpilih. Di rumah sakit dr. Cipto Mangunkusumo antara tahun

1971-1975, seksio sesarea dilakukan pada kira-kira 90% dari semua kasus

plasenta previa. Gawat janin bukan merupakan kontraindikasi dilakukan

seksio sesarea demi keselamatan ibu. Akan tetapi, gawat ibu mungkin

terpaksa menunda seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki

misalnya penanganan syok hipovolemik dengan resusitasi cairan intravena

dan darah (Nathan, 2003).

14

Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio

sesarea. Plasenta previa parsialis pada primigravida sangat cenderung

untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak dan berulang merupakan indikasi

mutlak seksio sesarea karena perdarahan itu biasanya disebabkan oleh

plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya dari pada yang ditemukan

pada pemeriksaan dalam, atau vaskularisasi yang hebat pada servik dan

segmen bawah uterus. Multigravida dengan plasenta letak rendah, plasenta

previa marginalis atau plasenta previa parsialis pada pembukaan lebih dari

5 cm dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput ketuban. Tetapi jika

dengan pemecahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang

timbul, maka seksio sesaria harus dilakukan (Hanafiah, 2004).

Pada kasus yang terbengkalai dengan anemia berat karena

perdarahan atau infeksi intrauteri, baik persalinan pervaginam maupun

seksio sesaria sama-sama tidak aman bagi ibu dan janin. Akan tetapi

dengan bantuan transfusi darah dan antibiotik yang adekuat, seksio sesaria

masih lebih aman dibanding persalinan pervaginam untuk semua kasus

plasenta previa totalis dan kebanyakan kasus plasenta previa parsialis.

Seksio sesaria pada multigravida yang telah mempunyai anak hidup cukup

banyak dapat dipertimbangkan dilanjutkan dengan histerektomi untuk

menghindari terjadinya perdarahan postpartum yang sangat mungkin akan

terjadi, atau sekurang-kurangnya dipertimbangkan dilanjutkan dengan

sterilisasi untuk menghindari kehamilan berikutnya (Hanafiah 2004).

Persiapan untuk resusitasi janin perlu dilakukan. Kemungkinan

kehilangan darah harus dimonitor sesudah plasenta disayat. Penurunan

hemoglobin 12 mg/dl dalam 3 jam atau sampai 10 mg/dl dalam 24 jam

membutuhkan transfusi segera. Komplikasi post operasi yang paling

sering dijumpai adalah infeksi masa nifas dan anemia (Nathan, 2003).

Tindakan seksio sesarea pada plasenta previa, selain dapat

mengurangi kematian bayi, terutama juga dilakukan untuk kepentingan

ibu. Oleh karena itu, seksio sesarea juga dilakukan pada plasenta previa

walaupun anak sudah mati (Nathan, 2003).

15

Bagan penanganan Plasenta Previa

2.9 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu hamil dengan plasenta previa,

adalah :

a. Perdarahan dan syok.

b. Infeksi.

c. Laserasi serviks.

d. Prematuritas atau lahir mati

2.10 Prognosis

Dengan penanggulangan yang tepat kematian ibu karena plasenta previa

seharusnya dapat ditanggulangi. Sejak dilakukan penanganan pasif pada tahun

1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian,

hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang

16

peranan utama. Dengan persalinan seksio sesarea, fasilitas transfusi darah, dan

metode anestesi yang benar kematian ibu dapat diturunkan sampai kurang dari

1%. Sedang kematian perinatal yang dihubungkan dengan plasenta previa sekitar

10% (Peedicayil, 1992).

17

BAB III

KASUS

III.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. U

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kobar-24, Desa Kalirejo, Kecamatan Salaman,

Magelang

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Suku : Jawa

Asuransi : Jamkesmas

Tgl Masuk RS :12 Oktober 2012 (pukul 17.35 WIB)

III.2 ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan tanggal 12 Oktober 2012 (pukul 17.35 WIB)

A. Keluhan Utama : G2P1A0 UK : 37 minggu + 5 hari

Perdarahan sejak siang jam 12.30

B. Keluhan tambahan :

Nyeri (-), kenceng-kenceng (-), cairan (-), pusing (+)

18

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RST dr Soedjono Magelang dengan keluhan

perdarahan sejak siang jam 12.30 disertai pusing, nyeri (-), kenceng-

kenceng (-), cairan (-). Sebelumnya pasien pernah perdarahan pada

saat usia kehamilan 7 bulan. Pasien melakukan ANC di Puskesmas >

5x selama kehamilan, tidak teratur tiap bulannya.

Pasien tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, pasien juga

tidak ada riwayat demam tinggi dan alergi selama hamil, riwayat

keputihan disangkal, Riwayat minum obat-obatan lama juga disangkal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi, DM, alergi dan asma disangkal oleh pasien

E. Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi, DM, alergi dan asma disangkal oleh pasien.

F. Riwayat Menstruasi :

Menarche : 12 tahun

Siklus : 30 hari

Lama haid : 7 hari

Banyak : 2-3x ganti pembalut

Dismenorrhea : (-)

HPHT : 22 - 01 - 12

HPL : 29 – 10 -12

G. Riwayat Perkawinan :

Menikah satu kali saat usia 19 tahun, usia perkawinan 9 tahun, status

masih menikah

H. Riwayat Persalinan :

1. Laki-laki, usia 8 tahun, spontan, bidan, 2900 gr

2. Hamil ini

19

I. Riwayat KB : pil dan suntik

J. Riwayat Operasi : Pasien belum pernah operasi sebelumnya

K. Riwayat ANC :

Kontrol ke puskesmas >5x selama kehamilan, tidak rutin. Hamil saat

ini mual (-), muntah (-), perdarahan (-), riwayat trauma (-), riwayat

infeksi (-)

L. Kebiasaan Hidup :

Merokok (-), Alkohol (-), minum obat & jamu (-)

III.3 PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

TB : 147cm BB : 57kg

Tanda Vital : TD : 130 / 100 mmHg

N : 96 x / menit

RR : 18 x / menit

Suhu : 36,7 º C

Kepala : Normocephali, rambut hitam, tidak mudah rontok

Mata : Conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,

edema palpebra -/-

THT : Sekret telinga -/-, sekret hidung -/-, tonsil tidak

hiperemis, T1 – T1

20

Leher : KGB tidak membesar, tiroid tidak teraba membesar.

Thorax :

Mammae : Simetris, membesar, areola mammae

hiperpigmentasi

Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronki - / -, wheezing - / -

Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Lihat status obstetri

Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

B. STATUS OBSTETRIK

Inspeksi : Perut tampak buncit, letak, striae gravidarum (+),

linea nigra (+), luka bekas SC (-)

Palpasi :

Leopold I : TFU 27 cm, teraba satu satu bagian besar, lunak,

bokong

Leopold II : Kanan : teraba bagian kecil janin

Kiri : teraba bagian keras melebar seperti papan

Leopold III : Teraba bagian besar,bulat, keras, kepala

Leopold IV : belum masuk PAP

His : (-)

Auskultasi : DJJ (+)

Kesan : TFU 27 cm, presentasi kepala, pu-ki, DJJ (+, Janin

intrauterine, tunggal, hidup

21

ANOGENITAL

o Inspeksi : darah keluar dari vagina berwarna merah

segar

o Vaginal Touche : tidak dilakukan

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Hematologi tanggal 12-10-12 (pkl 18.48)

Pemeriksaaan Hasil Range

Hb 6,7/dL 11.0-15.0

Ht 21,7 % 36.0-48.0

Eritrosit 2,77 3.50-5.50

MCV 78,6 80.0-99.0

MCH 24,1 26.0-32.0

MCHC 30,8 32.0-36.0

Trombosit 283.000/ uL 150.000-390.000

Leukosit 11,6 ribu/uL 4.0-10.0

USG

Plasenta pada jalan lahir, plasenta previa totalis

III.4 DIAGNOSIS

22

Plasenta Previa totalis pada sekudigravida hamil aterm

III.5 DIAGNOSIS BANDING

Solusio Plasenta, Ruptur Uteri, Gangguan pembekuan darah

III. 6 PENATALAKSANAAN

Observasi keadaan umum dan vital sign

Transfusi PRC

Periksa Lab

Rencana SC

III. 7 PROGNOSIS

Ibu : Dubia ad Bonam

Janin : Dubia ad Bonam

23

Follow up

Tanggal 12-10-12, pukul 20.47 WIB dilakukan SC

Lapooran tindakan SC:

Stadium narkose irisan kulit pfanenstiel

Dinding perut dibuka lapis demi lapis

SBR dibuka, janin dilahirkan perabdominal :

JK = Perempuan, BB=2500gr, PB= 48 cm, LK/LD= 34/30, AS = 7/9/9,

anus (+), cacat (-), AK = hijau

Plasenta dilahirkan perabdominal

SBR dijahit 2 lapis

Dinding perut ditutup lapis demi lapis sampai kulit

Kulit dijahit subkutikuler

Operasi Selesai

KU post operasi Baik

Instruksi Post Operasi :

Awasi Vital Sign setiap 15 menit sampai stabil

Infus RL: D5: Nacl 2:1:1

Injeksi Cefotaxime iv 1 gr/ 12 jam

Infus Metronidazole 500ml / 8 jam

Injeksi tramadol iv 1 amp / 8 jam

kalnex iv

Periksa lab, bila Hb < 9 maka trannsfusi PRC

Tgl S O A P

24

13/10/2012

Pkl

06.00

WIB

Nyeri post operasi (+)

perdarahan pervaginam

Ku / kes : TSS / CM

St. Generalis :

T : 130 / 80

N : 76 x/mnt

S : 37,6 °C

P : 22 x/mnt

St. Puerperalis :

Abdo:

Perut tampak datar, TFU setinggi pusat, NT (+) Tympani, rembes luka operasi (-)

Perdarahan pervaginam (+)

P2A0

Post SC hari pertama

Observasi TTV

Pengawasan post partum

Mobilisasi

Edukasi ASI

Tanggal S O A P

14/10/2012

Pkl

06.00

WIB

Nyeri post operasi (+)

perdarahan pervaginam

Ku / kes : TSS / CM

St. Generalis :

T : 130 / 80

N : 98 x/mnt

S : 37,2 °C

P : 20 x/mnt

St. Puerperalis :

Abdo:

Perut tampak datar, TFU 2 JBP, NT (+) Tympani, rembes luka operasi (-)

Perdarahan pervaginam (+)

P2A0

Post SC hari kedua

Observasi TTV

Pengawasan post partum

Mobilisasi

Edukasi ASI

25

Tanggal S O A P

15/10/2012

Pkl

06.00

WIB

Nyeri post operasi (+)

perdarahan pervaginam

Ku / kes : TSS / CM

St. Generalis : dbn

T : 110 / 90

N : 86 x/mnt

S : 36 °C

P : 20 x/mnt

St. Puerperalis :

Abdo:

Perut tampak datar, TFU 2 JBP, NT (-) Tympani, rembes luka operasi (-)

Perdarahan pervaginam (+)

P2A0

Post SC hari ketiga

Observasi TTV

Pengawasan post partum

Mobilisasi

Edukasi ASI

Pasien boleh pulang

Cefadroxil 3x1

Asam mefenamat 3x1

SF 1x1

26

BAB IV

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini wanita, 28 tahun dengan diagnosa kematian Plasenta previa

totalis. Dalam kasus ini, diagnosis Plasenta previa ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang disesuaikan

dengan literatur.

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien dengan G2P1A0 lahir hidup 1.

Hamil 37 minggu lebih 5 hari datang ke IGD RST dr Soedjono Magelang dengan

keluhan utama janin perdarahan dari jalan lahir sejak siang jam 12.30 disertai

pusing, nyeri (-), kenceng-kenceng (-). Sebelumnya pasien pernah perdarahan

pada saat usia kehamilan 7 bulan Pasien melakukan ANC di Puskesmas > 5x

selama kehamilan, tidak teratur tiap bulannya. Tanda plasenta previa yang

didapatkan dari anamnesa adalah perdarahan yang berulang tanpa disertai rasa

nyeri.

Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetri, ditemukan tanda-tanda

dari plasenta previa yaitu janin yang belum masuk PAP, kemudian pada inspeksu

genitalia ditemukan darah keluar berwarna merah segar. Pemeriksaan VT tidak

dilakukan karena merupkan kontraindikasi. Pada pemeriksaan

laboratorium,ditemukan tanda-tanda anemia yaitu penurunan Hb diman hal

tersebut merupakan salah satu komplikasi dari plasenta previa. Pada pemeriksaan

USG, ditemukan Janin Tunggal, Intra uterine,plasenta pada jalan lahir.

Didapatkan kesan plasenta previa .

Pada kasus ini, didapatkan faktor resiko yang dapat meningkatkan

kejadian plasenta previa, yaitu pasien perokok pasif. Hipoksemi yang terjadi

akibat karbon monoksida dan kurangnya oksigen akan dikompensasi dengan

hipertrofi plasenta.Hal ini akan menyebabkan plasenta harus tumbuh luas untuk

mencukupi kebutuhan janin, sehingga kemungkinan perkembangan plasenta

menjadi plasenta previa cukup tinggi.

Penatalaksanaan pada pasien ini sesuai dengan literatur, yaitu dilakukan

SC karena plasenta previa totalis menghalangi seluruh bagian dari jalan lahir.

Sehingga diindikasikan untuk dilakukan SC. Pemberian RL : D5 : NaCl untuk

27

menjaga keseimbangan cairan , cefotaxim dan metronidazole diberikan untuk

mengatasi infeksi dimana sefotaksim bekerja dengan cara menghambat sintesis

dinding sel bakteri dan metronidazole bekerja dengan menghambat sintseis DNA

kuman, tramadol diberikan untuk mengurangui nyeri post operasi dengan bekerja

pada reseptor opiat., kalnex diberikan sebagai obat anti perdarahan

Komplikasi pada pasien ini ditemukan tanda-tanda anemia yaitu

penurunan Hb sehingga diperlukan pemberian transfusi PRC

Edukasi pada pasien ini ialah untuk memakai kontrasepsi kedepanya

mengingat sudah memiliki cukup anak, menjaga higeinitas, dan mobilisasi.

28

BAB V

PENUTUP

V.1 KESIMPULAN

Pada pasien ini ditegakkan diagnosis plasenta previa totalis berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Penatalaksanaan plasenta previa dibagi menjadi penanganan ekspektatif

dan aktif.

Pada kasus ini, didapatkan faktor resiko yang dapat meningkatkan

kejadian plasenta previa, yaitu pasien perokok pasif. Hipoksemi yang

terjadi akibat karbon monoksida dan kurangnya oksigen akan

dikompensasi dengan hipertrofi plasenta.Hal ini akan menyebabkan

plasenta harus tumbuh luas untuk mencukupi kebutuhan janin, sehingga

kemungkinan perkembangan plasenta menjadi plasenta previa cukup

tinggi.

V.2 SARAN

Sebaiknya petugas medis di daerah lebih berhati-hati dalam menghadapi

pasien-pasien dengan perdarahan pada akhir kehamilan, terutama pada

kehamilan di atas usia 7 bulan, terutama pada kasus-kasus plasenta previa

totalis, karena sifat perdarahan yang bisa terjadi sewaktu-waktu yang dapat

membahayakan keselamatan ibu dan janinnya.

Kontrol ANC secara berkala dan penanganan yang tepat pada kasus

plasenta previa diharapkan dapat mengurangi angka kematian ibu dan

janin.

Pemeriksaan USG selama kehamilan, untuk mendeteksi dini adanya

kelainan pada kehamilannya dan untuk pemantauan kesejahteraan janin

DAFTAR PUSTAKA

29

Cunningham, F. Gary; Gant, Norman F; Leveno Md. 2001. Williams Obstetrics. 21st Ed. McGraw-Hill Professional

DeCherney, AH; Nathan, L. 2003. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. Ninth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc.

Hanafiah, T.M 2004. Plasenta Previa, on line, (http://www. Library.usu.ac.id/download/fk/obstetri-tmhanafiah2.pdf, diakses tanggal 30 Agustus 2010).

Jodi L Adam, 2001, Pregnancy, third trimester Bleeding, on line, (http://www.emedicine.com/AAEM/topic363.htm, diakses tanggal 28 Agustus 2010)

Martaadisoebrata Djamhoer, Wijayanegara Hidayat, dkk. 2005. Obstetri Patologi. Jakarta. EGC.

Miller, 2009. Placenta Previa. Online, (http://www.obfocus.com/high-risk/placentaprevia.htm, diakses tanggal 28 Agustus 2010).

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri :Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Edisi kedua. Jakarta : EGC.

Ohio State University, 2003. Placenta Previa. Online, http://medicalcenter.osu.edu/PatientEd/Materials/PDFDocs/women-in/pregnancy/placent.pdf, diakses tanggal 30 Agustus 2010

Rosaningtyas, 2009. Hubungan Antara Paritas Dengan Plasenta Previa Di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak. Online, http://etd.eprints.ums.ac.id/4368/1/J500050009.pdf, diakses tanggal 30 Agustus 2010.

Saifuddin, Abdul Bari.2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.

Wiknjosastro,Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.

30