A. PENGERTIAN

Placenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim

yaitu di atas dan dekat tulang cerviks dalam dan menutupi sebagian atau seluruh

ostium uteri internum. Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4 – 0,6 % dari

keseluruhan persalinan.

Plasenta Previa adalah plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi

sebagian /seluruh ostium uteri internum (implantasi plasenta yang normal adalah pada

dinding depan, dinding belakang rahim atau di daerah fundus uteri).(Yuni Kusmiyati

dkk, 2009, Perawatan Ibu Hamil, hal. 158-159.

Menurut Cunningham (2006), plasenta previa merupakan implantasi plasenta di

bagian bawah sehingga menutupi ostium uteri internum, serta menimbulkan

perdarahan saat pembentukan segmen bawah Rahim

Gambar 1. Normal Placenta dan placenta previa

B. KLASIFIKASI

Placenta previa dibagi menjadi beberapa tingkatan, yaitu :

1. Marginal placenta previa

Plasenta tertanam pada satu tepi segmen rahim bawah dekat dengan tulang.

2. Incomplete / Parsial placenta previa

Menyiratkan penutupan tak sempurna

3. Total / Complete placenta previa

Seluruhnya tulang dalam tertutup oleh placenta, saat cervik sepenuhnya

berdilatasi

4. Implantasi rendah / low-lying implantasi

Digunakan saat placenta diposisikan pada segmen bawah rahim yang lebih rendah

tapi jauh dari tulang

Gambar 2. Kalsifikasi Placenta previa

C. ETIOLOGI

Penyebab pasti dari placenta previa belum diketahui sampai saat ini. Tetapi

berkurangnya vaskularisasi pada segmen bawah rahim karena bekas luka operasi

uterus, kehamilan molar, atau tumor yang menyebabkan implantasi placenta jadi lebih

rendah merupakan sebuah teori tentang penyebab palcenta previa yang masuk akal.

Selain itu, kehamilan multiple / lebih dari satu yang memerlukan permukaan

yang lebih besar untuk implantasi placenta mungkin juga menjadi salah satu

penyebab terjadinya placenta previa. Dan juga pembuluh darah yang sebelumnya

mengalami perubahan yang mungkin mengurangi suplai darah pada daerah itu, faktor

predisposisi itu untuk implantasi rendah pada kehamilan berikutnya.

D. PATHOLOGY

1. Lokasi implantasi dan ukuran placenta saling terkait. Secara rinci, karena

sirkulasi pada segmen bawah sdikit lebih baik daripada fundus, placenta previa

mungkin butuh untuk menutupi area yang lebih besar untuk efisiensi yang

adekuat. Permukaan placenta previa mungkin lebih besar setidak-tidaknya 30%

lebih besar daripada placenta yang terimplantasi di fundus.

2. Segmen bagian bawah relatif tanpa kontraksi dan perdarahan pantas

dipertimbangkan pada pembukaan sinus.

3. Infeksi ascending dari vagina dapat menyebabkan placentitis, terutama di

daerah pajana atau di atas tulang.

4. Placenta previa dapat terdorong miring, melintang, presentasi dan

mencegah perikatan pada keadaan fetal.

E. MANIFESTASI KLINIK

1. Rasa tak sakit, perdarahan uteri, terutama pada trimester ketiga.

2. Jarang terjadi pada episode pertama kejadian yang mengancam kehidupan atau

menyebabkan syok hipovolemik.

3. Kira-kira 7% dari placenta previa tanpa gejala dan merupakan suatu temuan yang

kebetulan pada scan ultrasonik.

4. Beberapa adalah jelmaan untuk pertama kali, saat uteri bawah merentang dan

tipis, saat sobek dan perdarahan terjadi di lokasi implantasi bawah.

5. Placenta previa mungkin tidak menyebabkan perdarahan hingga kelahiran mulai

atau hinga terjadi dilatasi lengkap. Perdarahan awal terjadi dan berlebih-lebih

pada total previa. Perdarahan yang merah terang mungkin terjadi secara

intermitten, saat pancaran, atau lebih jarang, mungkin jugaberlanjut. Ini mungkin

berawal saat wanita sedang istirahat atau di tengah-tengah aktifitas. Kebetulan

kejadian ini tidak pernah terjadi kecuali jika dilakukan pengkajian vaginal atau

rektal memulai perdarahan dengan kasar sebelum atau selama awal kehamilan.

6. Sikap yang tak terpengaruh oleh placenta previa adalah rasa sakit. Bagaimanapun

jika perdarahan yang pertama bersamaan dengan serangan kelahiran, wanita

mungkin mengalami rasa tak nyaman karena kontraksi uterus.

7. Pada pengkajian perut, jika fetus terletak longitudinal, ketinggian fundus biasanya

lebih besar dari yang diharapkan untuk umur kehamilannya karena placenta previa

menghalangi turunnya bagian-bagian janin.

8. Manuver leopod mungkin menampakkan fetus pada posisi miring atau melintang

karena abnormalitas lokasi implantasi placenta.

9. Seperti kaidah, fetal distress atau kemayian janin terjadi hanya jika bagian penting

placenta previa terlepas dari desidua basilis atau jika ibu menderita syok

hipovolemik.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. USG (Ultrasonographi)

Dapat mengungkapkan posisi rendah berbaring placnta tapi apakah placenta

melapisi cervik tidak biasa diungkapkan

2. Sinar X

Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagian-bagian

tubuh janin.

3. Pemeriksaan laboratorium

Hemoglobin dan hematokrit menurun. Faktor pembekuan pada umumnya di

dalam batas normal.

4. Pengkajian vaginal

Pengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya ditunda jika

memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih baik sesuadah 34

minggu). Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan ganda (double setup

procedure). Double setup adalah pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan

di ruang operasi dengan kesiapan staf dan alat untuk efek kelahiran secara cesar.

5. Isotop Scanning

Atau lokasi penempatan placenta.

6. Amniocentesis

Jika 35 – 36 minggu kehamilan tercapai, panduan ultrasound pada amniocentesis

untuk menaksir kematangan paru-paru (rasio lecithin / spingomyelin [LS] atau

kehadiran phosphatidygliserol) yang dijamin. Kelahiran segera dengan operasi

direkomendasikan jika paru-paru fetal sudah mature.

G. PENATALAKSANAAN / TERAPI SPESIFIK

1. Terapi ekspektatif

Tujuan terapi ekspektatif adalah supaya janin tidak terlahir prematur, pasien

dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melaui kanalis servisis. Upaya

diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilaksanakan

secara ketat dan baik.

Syarat pemberian terapi ekspektatif :

a. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.

b. Belum ada tanda-tanda in partu.

c. Keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal)

d. Janin masih hidup.

Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksis.

Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi placenta, usia

kehamilan, profil biofisik, letak, dan presentasi janin.

Berikan tokolitik bila ada kontriksi :

- MgSO4 4 gr IV dosis awal dilanjutkan 4 gr tiap 6 jam

- Nifedipin 3 x 20 mg/hari

- Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin

Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari test

amniosentesis.

Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu placenta masih berada di sekitar

ostinum uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas sehingga

perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan

keadaan gawat darurat.

Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 mingu masih lama,

pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di

luar kota dan jarak untuk mencapai RS lebih dari 2 jam) dengan pesan segera

kembali ke RS apabila terjadi perdarahan ulang.

2. Terapi aktif (tindakan segera)

Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif

dan banyak harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang

maturitas janin.

Untuk diagnosis placenta previa dan menentukan cara menyelesaikan

persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDOM jika :

- Infus / tranfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap

- Kehamilan ≥ 37 minggu (BB ≥ 2500 gram) dan in partu

- Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor (misal :

anensefali)

- Perdarahan dengan bagian terbawah jsnin telah jauh melewati PAP (2/5

atau 3/5 pada palpasi luar)

Cara menyelesaikan persalinan dengan placenta previa adalah :

1. Seksio Cesaria (SC)

Prinsip utama dalam melakukan SC adalah untuk menyelamatkan ibu,

sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan hidup tindakan ini

tetap dilakukan.

Tujuan SC antara lain :

- Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi

dan menghentikan perdarahan

- Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada cervik uteri, jika

janin dilahirkan pervaginam

Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga

cervik uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain

itu, bekas tempat implantasi placenta sering menjadi sumber perdarahan

karena adanya perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan

korpus uteri.

Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu

Lakukan perawatan lanjut pascabedah termasuk pemantauan perdarahan,

infeksi, dan keseimbangan cairan dan elektrolit.

2. Melahirkan pervaginam

Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada placenta. Penekanan tersebut

dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut :

Amniotomi dan akselerasi

Umumnya dilakukan pada placenta previa lateralis / marginalis dengan

pembukaan > 3cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, placent

akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika

kontraksi uterus belum ada atau masih lemah akselerasi dengan infus

oksitosin.

Versi Braxton Hicks

Tujuan melakukan versi Braxton Hicks adalah mengadakan tamponade

placenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan

pada janin yang masih hidup.

Traksi dengan Cunam Willet

Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian diberi beban

secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk

menekan placentadan seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala.

Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan

perdarahan yang tidak aktif.

PATHWAYS

- bekas luka operasi pada uterus- kehamilan multiple- kehamilan multipara- tumor endometrium

- vaskularisasi fundus ↓

Placenta previa

Placenta previa

Post Operasi sc

Post Ansestasi Spinal

Penurunan saraf ekstermitas Bawah

Penurunan saraf otonom

Luka Post Operasi

Jaringan terputus

Merangsang area sensorik

motorik

Nyeri

Jaringan terbuka

Proteksi kurang

Invasi bakteri

Resti infeksi

Uterus

Kontraksi uterus

Adekuat Tidak Adekuat

Pengelupasan desidua

Lochea

Atonia uretri

Perdarahan

Hipovolemik Anemi

Kekurangan volume cairan

HbO2

menurun

Metabolisme anaerob

Asam laktat meningkat

Suplai O2 ke jaringan menurun

Nekrose

Kelelahan

Laktasi

Progesteron dan esterogen menurun

Psikologis(Taking in, taking hold, taking go)

Perubahan psikologis

Kebutuhan meningkat

Penambahan anggota baru

Prolaktin meningkat

Pertumbuhan kelenjar susu terangsang

Isapan bayi

Oksitosin meningkat

Ejeksi ASI

Efektif laktasi

ASI keluar

Inefektif laktasi

Tidak adekuat

Nifas

Kelumpuhan

Adekuat

ASI tidak keluar

23

Cemas

Seksio Cesarea

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan

2. Kekurangan volume cairan b.d syok hipovolemik

3. Resiko infeksi b.d insisi luka operasi

4. Ansietas b.d kurangnya pengetahuan terhadap tindakan yang akan dilakukan

I. INTERVENSI KEPERAWATAN

1 Nyeri

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :           Laporan secara verbal

atau non verbal           Fakta dari observasi           Posisi antalgic untuk

menghindari nyeri           Gerakan melindungi           Tingkah laku berhati-

hati          Muka topeng           Gangguan tidur (mata

sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

          Terfokus pada diri sendiri

NOC : v  Pain Level,v  Pain control,v  Comfort level

Kriteria Hasil :v  Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

v  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

v  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

v  Tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Pain Management

§  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

§  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

§  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

§  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

§  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

§  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

§  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

§  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

§  Kurangi faktor presipitasi nyeri

§  Pilih dan lakukan penanganan nyeri

          Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

          Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

          Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

          Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

          Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

          Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

(farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

§  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

§  Ajarkan tentang teknik non farmakologi

§  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

§  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

§  Tingkatkan istirahat§  Kolaborasikan dengan

dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

§  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration§  Tentukan lokasi,

karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

§  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

§  Cek riwayat alergi§  Pilih analgesik yang

diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

§  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

§  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

§  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

§  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

§  Berikan analgesik tepat

waktu terutama saat nyeri§ Evaluasi efektivitas

analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

2 Defisit Volume Cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : -    Kelemahan -    Haus -    Penurunan turgor

kulit/lidah -    Membran mukosa/kulit

kering -    Peningkatan denyut

nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

-    Pengisian vena menurun -    Perubahan status mental-    Konsentrasi urine

meningkat -    Temperatur tubuh

meningkat -    Hematokrit meninggi -    Kehilangan berat badan

seketika (kecuali pada third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan:

-    Kehilangan volume cairan secara aktif

-    Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC: v  Fluid balancev  Hydrationv  Nutritional Status : Food

and Fluid IntakeKriteria Hasil :

v  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

v  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

v  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :Fluid management

         Timbang popok/pembalut jika diperlukan

         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

         Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )

         Monitor vital sign         Monitor masukan

makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

         Kolaborasi pemberian cairan IV

         Monitor status nutrisi         Berikan cairan         Berikan diuretik sesuai

interuksi         Berikan cairan IV pada

suhu ruangan          Dorong masukan oral         Berikan penggantian

nesogatrik sesuai output         Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan         Tawarkan snack ( jus

buah, buah segar )         Kolaborasi dokter jika

tanda cairan berlebih muncul meburuk

         Atur kemungkinan tranfusi

         Persiapan untuk tranfusi

3 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan

resiko masuknya

organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

-          Prosedur Infasif

-          Ketidakcukupan

pengetahuan untuk

menghindari paparan

patogen

-          Trauma

-          Kerusakan

jaringan dan peningkatan

paparan lingkungan

-          Ruptur membran

amnion

-          Agen farmasi

(imunosupresan)

-          Malnutrisi

-          Peningkatan

paparan lingkungan

patogen

-          Imonusupresi

-          Ketidakadekuatan

imum buatan

-          Tidak adekuat

pertahanan sekunder

NOC : v  Immune Statusv  Knowledge : Infection controlv  Risk controlKriteria Hasil :v  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiv  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,v  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiv  Jumlah leukosit dalam batas normalv  Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)·         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain·         Pertahankan teknik isolasi·         Batasi pengunjung bila perlu·         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien·         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan·         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan·         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung·         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat·         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum·         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing ·         Tingktkan intake nutrisi·         Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection

(penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan

respon inflamasi)

-          Tidak adekuat

pertahanan tubuh primer

(kulit tidak utuh, trauma

jaringan, penurunan kerja

silia, cairan tubuh statis,

perubahan sekresi pH,

perubahan peristaltik)

-          Penyakit kronik

(proteksi terhadap infeksi)·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal·         Monitor hitung granulosit, WBC·         Monitor kerentanan terhadap infeksi·         Batasi pengunjung·         Saring pengunjung terhadap penyakit menular·         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko·         Pertahankan teknik isolasi k/p·         Berikan perawatan kuliat pada area epidema·         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase·         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup·         Dorong masukan cairan·         Dorong istirahat·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep·         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi·         Ajarkan cara menghindari infeksi·         Laporkan kecurigaan infeksi·         Laporkan kultur positif

4 Ansietas

Definisi :

Perasaan gelisah yang tak

jelas dari

NOC :v  Anxiety controlv  CopingKriteria Hasil :v  Klien mampu mengidentifikasi dan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)·         Gunakan pendekatan yang menenangkan ·         Nyatakan dengan

ketidaknyamanan atau

ketakutan yang disertai

respon autonom (sumner

tidak spesifik atau tidak

diketahui oleh individu);

perasaan keprihatinan

disebabkan dari antisipasi

terhadap bahaya. Sinyal

ini merupakan peringatan

adanya ancaman yang

akan datang dan

memungkinkan individu

untuk mengambil langkah

untuk menyetujui

terhadap tindakan

Ditandai dengan

-        Gelisah

-        Insomnia

-        Resah

-        Ketakutan

-        Sedih

-        Fokus pada diri

-        Kekhawatiran

-        Cemas

mengungkapkan gejala cemasv  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemasv  Vital sign dalam batas normalv  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

jelas harapan terhadap pelaku pasien·         Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur·         Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut·         Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis ·         Dorong keluarga untuk menemani anak·         Lakukan back / neck rub·         Dengarkan dengan penuh perhatian·         Identifikasi tingkat kecemasan ·         Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan·         Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi·         Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi·         Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

DAFTAR PUSTAKA

1. Smeltzer, Suzanne. C, Bare, Brenda. G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol. 2. Jakarta: EGC

2. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Editor : Abdul Bari Saifudin, George Adriaansz, Gulardi Hanifa Wiknjosastro, Djoko Waspodo. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 2000

3. Doenges. 2001. Rencana Perawatan Maternal / Bayi : Pedoman Untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Pasien. Jakarta : EGC

4. Nurarif, A H dan Kusuma H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan  Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC. Jil 2. Ed. Revisi. Media Action Publishing. Yogyakarta.

5. Herdman, T. Heather. 2012. Nursing Diagnoses Definition and Classification 2012-2014. Oxford: Wiley-Blackwell

6. Moorhead, Sue.et al. 2004. Nursing Outcome Classification (NOC) Fourth Edition. Missouri : Mosby. Elsevier

7. Dochterman, Joanne McCloskey.et al. 2008. Nursing Intervention Classification Fifth Edition. Missouri : Mosby. Elsevier