SMF/Lab Obstetri dan GinekologiFakultas KedokteranUniversitas Mulawarman

KUMPULAN TUGAS-TUGAS OBGYN

Disusun Oleh

Saniyata Lawrensia Zahra

NIM : 0808015059

Pembimbing

dr. H. Handy Wiradharma, Sp.OG

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik PadaSMF/Laboratorium Obstetri dan Ginekologi

Fakultas KedokteranUniversitas Mulawarman

2014

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada perdarahan dalam obstetri masih menjadi pemeran penting sebagai

penyebab utama kematian maternal. Dari laporan penelitian di Inggris maupun

laporan dari Amerika, menyatakan bahwa perdarahan obstetri merupakan

penyebab utama kematian maternal (1).

Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus,

sedangkan perdarahan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas

teoritis kehamilan muda dan kehamilan tua ialah kehamilan 22 minggu. Oleh

karena itu, perdarahan antepartum merupakan terjadinya perdarahan dari jalan

lahir setelah usia kehamilan 22 minggu (1) (2).

Pada umumnya perdarahan antepartum terjadi setelah kehamilan 28

minggu, dimana perdarahan tersebut berbahaya karena banyaknya berasal dari

kelainan atau gangguan dari plasenta, serta kelainan yang bukan dari plasenta

seperti dari serviks namun relatif tidak berbahaya. Penyebab terseringnya adalah

solusio plasenta (19% ), plasenta previa (7%), serta plasenta akreta/inkreta dan

perkreta (6%) (1) (3).

Insiden perdarahan antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa

berkisar 1,7% sampai dengan 2,9% seperti yang dilaporkan oleh beberapa rumah

sakit umum pemerintah. Berbeda dengan negara maju yang insidensinya lebih

rendah, yaitu kurang dari 1% (1).

Kasus ibu hamil dengan plasenta previa lebih banyak terjadi pada paritas

tinggi daripada paritas rendah. Paritas lebih tinggi meningkatkan resiko kematian

maternal mencapai 0,9% (4).

1.2 Tujuan

Pada laporan kasus kali ini akan dibahas lebih lanjut mengenai plasenta

previa terkait alur penegakan diagnosis, komplikasi, beserta penatalaksanaannya.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Sabtu, 22 Februari

2014 pukul 16.30 wita di ruang nifas Mawar RSUD AW. Sjahranie Samarinda.

Anamnesis:

Identitas pasien:

Nama : Ny. A

Umur : 30 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Suku : Jawa

Alamat : Jln. Jakarta

Masuk RS (MRS) : Hari Kamis, 20 Februari 2014 jam 11.30 WITA

Identitas suami:

Nama : Tn. A

Umur : 32 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Suku : Jawa

Alamat : Jln. Jakarta

Keluhan Utama:

Keluar darah dari jalan lahir sekitar 2 jam sebelum MRS.

2

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien telah dilakukan bedah sesar sekitar 2 hari lalu, sebelumnya pasien

dirujuk dari klinik Herawati ke RS AWS dengan keluhan keluar darah dari jalan

lahir disertai plasenta previa berdasarkan hasil USG. Pasien mengeluhkan adanya

keluar darah dari jalan lahir sekitar 2 jam sebelum MRS. Perdarahan yang terjadi

dari sedikit makin lama makin banyak. Riwayat HPHT pasien tanggal 8-7-2013.

Pasien tidak merasa ada keluarnya air dari jalan lahir, tidak ada nyeri pada perut

sebelum terjadi perdarahan. Nyeri perut baru dirasakan pasien setelah berada di

RS AWS. Riwayat perdarahan selama hamil tidak ada, riwayat trauma tidak ada.

Pada pasien akhirnya dilakukan bedah sesar di mana kondisi plasenta yang

menutupi jalan lahir dan kondisi janin yang gawat, sehingga harus di bedah sesar.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Riwayat Haid:

- Menarche usia 13 tahun

- Lama haid + 7 hari

- Jumlah darah haid : 2x ganti pembalut per hari

Riwayat Perkawinan:

Perkawinan yang pertama, lama menikah 4 tahun, pertama kali menikah usia 26

tahun.

3

Riwayat Obstetrik:

No

Tahu

n

Partus

Tempat

Partus

Umur

kehamilan

Jenis

Persali

nan

Penolong

Persalina

n

Jenis

Kelamin

Anak/

BB

Keadaan

Anak

Sekarang

12014

Rumah

Sakit28 Minggu SC Dokter

Prematur

dalam

inkubator

Kontrasepsi:

Pasien pernah menggunakan kontrasepsi jenis pil KB selama + 1 tahun.

Pemeriksaan Obstetri :

- Inspeksi : perdarahan pervaginam yang aktif

- Palpasi :

1. TFU : 24 cm

2. DJJ : 94x/menit

3. His : (+), 2x dalam 10 menit

4. Pemeriksaan Leopold :

I : bokong

II: punggung kanan

III: presentasi kepala

IV: belum masuk PAP

5. Vaginal toucher : tidak dilakukan

- Hasil USG : Plasenta di Segmen Bawah Rahim

Pemeriksaan fisik post operasi:

1. Berat badan : 45 kg, Tinggi badan : 149 cm

2. Keadaan Umum : Baik

4

3. Kesadaran : Composmentis, GCS:

E4V5M6

4. Tanda vital:

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi nadi : 78 x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit

Suhu : 36,5°C

5. Status generalis:

Kepala : normocephali

Mata : konjungtiva anemis (+/+), ikterik (-/-)

Telinga/hidung/tenggorokan: tidak ditemukan kelainan

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax:

Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : hepar: pembesaran (-), limpa: pembesaran (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)

Pemeriksaan Tambahan :

Laboratorium Darah Lengkap

a. Leukosit : 10.600/mm3

b. Hb : 7,1 gr/dl

c. HCT : 20,4 %

d. Trombosit : 102.000 / mm3

e. BT : 3 menit

f. CT : 9 menit

g. Gula darah sewaktu (GDS): 111

Diagnosis Kerja:

5

P1A0 Post SC a/i HAP ec Plasenta Previa Totalis + Gawat Janin + Anemia

Penatalaksanaan

- Inj. Cefotaxime 2 x 1gr i.v

- Inj. Ketorolac 3 x 30mg i.v

- Inj. Kalnex 3 x 500mg i.v

- Drip Metergin 2 amp dalam RL 20 tpm

Follow up:

No Tanggal Follow up Lab

1 21 Februari

2014

S : perdarahan (+), ASI (-), BAK (+),

BAB (-)

O : abd soefl, nyeri tekan (+), bu (-),

TD = 120/80 mmHg, N= 78x/menit,

RR= 20x/menit

A : P1A0 post SC H-1 a/i plasenta

previa totalis + Gawat Janin + Anemia

P :

- Vemflon

- Inj. Cefotaxime 3x1gr i.v

- As. Mefenamat 3x500mg tab

- SF 3x1 tab

- Diet siang bubur

- Sore nasi

- Mobilisasi

- Aff DC

Hb : 7,7 gr/dl

tranfusi PRC 2 kolf

sampai Hb > 8 gr/dl

2 22 Februari

2014

S : perdarahan (+) sedikit, mobilisasi

(+), ASI (-), BAK (+), BAB (-)

O : abd soefl, nyeri tekan (+), bu (+)

kesan normal,

TD = 120/80 mmHg, N= 78x/menit,

RR= 20x/menit

P :

- Cek Hb post tranfusi

- Cefadroxyl 2x500mg tab

- SF 3x1tab

- As. Mefenamat 3x500mg tab

6

A : P1A0 post SC H-2 a/i plasenta

previa totalis + Gawat Janin + Anemia

7

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Plasenta Previa

Plasenta previa adalah suatu keadaan dimana plasenta berimplantasi pada

tempat abnormal yakni pada segmen bawah rahim, sehingga menutupi sebagian

atau seluruh pembukaan jalan/ostium uteri internal (OUI) (1) (5).

Kata previa berasal dari prae (di depan) dan vias (jalan), sehingga plasenta

previa maksudnya adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir di mana

implantasinya abnormal menutupi atau sebagian jalan lahir (5).

3.2 Klasifikasi

Klasifikasi plasenta previa (1) :

- Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh

ostium uteri internum.

- Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium

uteri internum.

- Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya tepat berada pada

pinggir ostium uteri internum.

- Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen

bawah uterus tetapi tidak sampai menutupi ostium uteri internum.

Dari semua klasifikasi plasenta previa, frekuensi plasenta previa totalis

sebesar 40%, plasenta previa parsial 30%, dan plasenta previa marginalis dan

plasenta letak rendah sekitar 30% (4).

8

Gambar 3.1 Klasifikasi Plasenta Previa

3.3 Insiden

Plasenta previa banyak terjadi pada kehamilan dengan paritas tinggi dan

pada usia lebih dari 30 tahun. Pada kehamilan ganda insiden kejadian plasenta

previa lebih banyak dibanding kehamilan tunggal. Uterus yang cacat seperti bekas

SC atau kuret ikut mempertinggi angka kejadian (1)(2) (5).

Pada beberapa laporan Rumah Sakit Umum Pemerintah, insidensi plasenta

previa berkisar 1,7-2,9 %, berbeda dengan negara maju yang insidensinya kurang

dari 1% mungkin disebabkan kurangnya kehamilan paritas tinggi (1).

3.4 Etiologi

Penyebab pasti plasenta previa belum diketahui dengan jelas. Mungkin

secara kebetulan blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah uterus.

Teori lain mengemukakan bahwa salah satu penyebabnya bisa dikarenakan

vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin akibat dari proses radang atau

atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, uterus cacat akibat dari bekas bedah sesar, kuret,

ataupun miomektomi berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di

endometrium yang semuanya dipandang sebagai faktor resiko terjadinya plasenta

previa (1) (5) (2).

3.5 Gambaran Klinik

Gambaran klinik pada plasenta previa adalah sebagai berikut (2) (5) :

1. Perdarahan pervaginam

Darah berwarna merah terang pada umur kehamilan trimester kedua atau

awal trimester ketiga merupakan tanda utama plasenta previa. Perdarahan

pertama biasanya tidak banyak sehingga tidak akan berakibat fatal, tetapi

perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari perdarahan

sebelumnya. Pada plasenta letak rendah, perdarahan dimulai saat mulai

persalinan, perdarahan bisa sedikit sampai banyak seperti solusio plasenta.

2. Tanpa alasan dan tanpa nyeri

9

Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa

nyeri yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir

trimester kedua atau sesudahnya.

3. Pada ibu, tergantung keadaan umum dan jumlah darah yang hilang,

perdarahan yang sedikit demi sedikit atau dalam jumlah banyak dengan

waktu yang singkat, dapat menimbulkan anemia sampai syok.

4. Pada janin, turunnya bagian terbawah janin ke dalam Pintu Atas Panggul

(PAP) akan terhalang, tidak jarang terjadi kelainan letak janin dalam

rahim, dan dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam

rahim

3.6 Diagnosis

Diagnosis pada penderita plasenta previa dapat dilakukan berdasarkan gambaran

klinik dengan cara (2) (3):

a. Anamnesis

- Gejala pertama, perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu

- Sifat perdarahan yang berupa tanpa sebab, tanpa nyeri, berulang

- Sedikit banyaknya perdarahan; tergantung besar atau kecilnya robekan

pembuluh darah dan plasenta.

b. Inspeksi

- Dapat dilihat perdarahan pervaginam banyak atau sedikit.

- Jika perdarahan lebih banyak; ibu tampak anemia.

c. Palpasi abdomen

- Janin sering belum cukup bulan; TFU masih rendah.

- Sering dijumpai kesalahan letak

- Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala biasanya kepala masih

goyang.

Pada penegakkan diagnosis dahulu untuk kepastian diagnosis pada kasus

plasenta previa ini dilakukan double set examination. Pasien disiapkan di kamar

bedah termasuk perlengkapan anestesia semua siap untuk tindakan bedah sesar.

10

Awalnya pasien diperiksa secara posisi litotomi di meja operasi kemudian

dilakukan vaginal toucher untuk mengetahui derajat atau klasifikasi plasenta.

3.7 Komplikasi

Ada beberapa komplikasi yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita

plasenta previa, yaitu :

- Komplikasi pada ibu

a. Dapat terjadi anemia bahkan syok

b. Dapat terjadi robekan pada serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh

c. Infeksi karena perdarahan yang banyak

- Komplikasi pada janin

a. Kelainan letak janin

b. Prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi

c. Asfiksia intra uterin sampai dengan kematian

3.8 Penatalaksanaan

Langkah-langkah tatalaksana pada plasenta previa, sebagai berikut :

- Pada perdarahan pertama, prinsipnya, jika usia kehamilan belum optimal,

kehamilan masih dapat dipertahankan, karena perdarahan pertama umumnya

tidak berat dan dapat berhenti dengan sendirinya. Pasien harus dirawat dengan

istirahat baring total di rumah sakit, dengan persiapan transfusi darah dan

operasi sewaktu-waktu. Tetapi jika pada perdarahan pertama itu telah

dilakukan pemeriksaan dalam / vaginal touché, kemungkinan besar akan terjadi

perdarahan yang lebih berat sehingga harus diterminasi.

- Pilihan persalinan : tergantung dari letak / derajat plasenta previa, keadaan

umum ibu, keadaan janin. Pada plasenta previa totalis / parsialis, sebaiknya

dilakukan sectio cesarea. Pada perdarahan yang berat dengan keadaan ibu

dan/atau janin yang buruk, harus juga dilakukan sectio cesarea segera.

11

- Jika persalinan yang dipilih adalah per vaginam, misalnya pada kasus plasenta

previa marginalis atau plasenta letak rendah, dilakukan pemecahan selaput

ketuban (amniotomi). Diharapkan penurunan janin akan dapat menekan

plasenta dan menghentikan perdarahan. Tetapi penekanan terhadap plasenta

juga berarti supresi terhadap sirkulasi feto-maternal, yang jika berlangsung

lama dapat menyebabkan kematian janin. Tampaknya sectio cesarea tetap

menjadi alternatif terbaik. Persalinan per vaginam hanya dilakukan pada

keadaan di mana sectio cesarea tidak mungkin dilakukan, tetap dengan

pemahaman bahwa prognosis keselamatan janin pada persalinan per vaginam

adalah buruk.

3.9 Prognosis

Prognosis ibu pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan

dengan masa lalu. Hal ini dikarenakan diagnosa yang lebih dini, ketersediaan

transfusi darah, dan infus cairan yang telah ada hampir semua rumah sakit

kabupaten. Demikian juga dengan kesakitan dan kematian anak mengalami

penurunan, namun masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik

yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio cesarea. Karenanya kelahiran

prematur belum sepenuhnya bisa dihindari sekalipun tindakan konservatif

diberlakukan (1).

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Penegakkan Diagnosis

12

No Teori Fakta

1 Anamnesis :

- Perdarahan antepartum terjadi

pada masa setelah usia kehamilan

22 minggu, di mana pada

umumnya banyak terjadi di usia

kehamilan setelah 28 minggu.

- Perdarahan antepartum yang

disebabkan oleh plasenta previa

secara khas tidak disertai dengan

rasa nyeri.

- Pada awal, perdarahan sedikit

sehingga tidak berakibat fatal,

namun perdarahan berikutnya

bisa lebih banyak dari

sebelumnya. Perdarahan pada

plasenta letak rendah terjadi pada

saat mau persalinan, dari sedikit

hingga banyak seperti solusio

plasenta.

- Faktor resiko plasenta previa

banyak terjadi pada ibu hamil

dengan riwayat paritas tinggi dan

usia lanjut sekitar lebih dari 30

tahun, uterus cacat bekas bedah

sesar, kuret, ataupun seperti

miomektomi

- Pasien tidak pernah mengalami

perdarahan sebelumnya selama hamil.

saat ini usia kehamilan pasien 28

minggu. Perdarahan terjadi begitu

saja saat pagi sekitar pukul 08.00.

tidak ada riwayat trauma atau kerja

berat.

- Saat perdarahan terjadi, pasien

tidak merasakan keluhan lain seperti

nyeri pada bagian perut. Selama

hamil, pasien tidak mengeluh adanya

nyeri perut.

- Pasien mengatakan saat

perdarahan terjadi, darah yang keluar

mengucur dari awalnya sedikit

semakin lama semakin banyak.

- Pasien berusia 30 tahun dengan

riwayat kehamilan yang pertama bagi

pasien. Pasien tidak pernah menjalani

kuret, pembedahan lain maupun yang

berkaitan dengan masalah bagian

kandungan.

2 Pemeriksaan Fisik :

- Pemeriksaan pada pasien dengan

plasenta previa sering didapatkan

usia janin belum aterm (cukup

bulan) disertai dengan TFU

- Usia kehamilan pasien baru 28

minggu dengan TFU 24 cmn.

- Pada janin pasien, tidak

mengalami kelainan letak janin,

13

(tinggi fundus uteri) yang masih

rendah.

- Akibat dari implantasi plasenta -

yang abnormal dapat

mempengaruhi letak janin dalam

kandungan. Di mana bisa terjadi

kelainan letak janin pada kondisi

plasenta previa.

- Pada janin dengan letak kepala

pada pemeriksaan Leopold,

belum turun masuk PAP.

- Vaginal toucher dilakukan untuk

mengetahui derajat atau

klasifikasi plasenta previa.

- Pemeriksaan USG dilakukan

untuk mengetahui letak plasenta.

Pemeriksaan USG tidak

menimbulkan bahaya radiasi dan

rasa nyeri, sehingga tepat untuk

menentukan letak plasenta.

namun karena plasenta previa

totalis maka janin tidak bisa keluar

melalui jalan lahir.

- Pada pasien ini perdarahan

antepartum yang terjadi akibat

plasenta previa totalis diketahui

setelah dilakukan USG

sebelumnya di klinik sebelum

dirujuk.

4.2 Komplikasi

Teori Fakta

Komplikasi yang dapat terjadi akibat

plasenta previa :

- Komplikasi pada ibu

a. Dapat terjadi anemia bahkan syok

b. Dapat terjadi robekan pada serviks

dan segmen bawah rahim yang rapuh

c. Infeksi karena perdarahan yang

banyak

- Pada pasien terjadi perdarahan

terus-menerus, sehingga pasien dalam

kondisi anemis bila dicocokkan dengan

hasil lab darah dengan Hb 7,1 gr/dl.

Kondisi ini akan mempengaruhi janin,

karena dapat menyebabkan

berkurangnya aliran darah ke

kandungan gawat janin.

14

- Komplikasi pada janin

a. Kelainan letak janin

b. Prematuritas dengan morbiditas dan

mortalitas tinggi

c. Asfiksia intra uterin sampai dengan

kematian

4.3 Penatalakasanaan

Teori Fakta

- Pasien dengan perdarahan pertama

dan usia kehamilan belum cukup

pasien tirah baring dan berikan

tranfusi darah.

- Pilihan persalinan tergantung dari

letak atau derajat dari plasenta previa.

Bagi plasenta previa totalis atau

marginalis, sectio caesar merupakan

pilihan terbaik.

- Pasien ini, telah dilakukan sectio

saecar. Jalan lahir terhalangi karena

plasenta previa totalis, serta kondisi

janin dalam keadaan gawat.

BAB V

KESIMPULAN

5.1 Kesimpulan

Pasien Ny. A usia 30 tahun datang atas rujukan dari Klinik Herawati di

mana terjadi perdarahan pada jalan lahir. Sebelum perdarahan terjadi, pasien tidak

15

ada riwayat trauma atau kerja berat, nyeri pada perut, ataupun keluar air dari jalan

lahir. Setelah di USG di Klinik Herawati, pada pasien didapat plasenta previa

totalis yang menutupi jalan lahir. Akibat dari plasenta previa kondisi janin pasien

mengalami gawat janin, sehingga pasien dirujuk ke RS AWS. Pasien dilakukan

tindakan bedah sesar. Pasien sempat mengalami anemia akibat perdarahan yang

terjadi, namun diatasi dengan tranfusi. Prognosis pasien ini adalah dubia et

bonam.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Chalik, TMA. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. [pengar.

buku] Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka, 2008.

2. dr. Handaya, dr. Noroyono Wibowo, Prof. dr. Gulardi H Wiknjosastro.

Perdarahan Masa Kehamilan. Catatan Kuliah Obstetri Ginekologi Fakultlas

Kedokteran Universitas Indonesia. Oktober 2009.

3. Abnormalities of Placental Implantation. [pengar. buku] Roger P. Smith.

Netter's Obstetric and Gynecology Second Edition. Philadelphia : Elsevier, 2008.

4. Wali, Ashutosh, Suresh, Maya S dan Gregg, Anthony R. Antepartum

Hemorrhage. [penyunt.] Sanjay Datta. Anesthetic and Obstetric Management of

High-Risk Pregnancy. Third Edition. New York : Springer-Verlag New York Inc,

2004.

5. Hanafiah, T.M. Plasenta Previa. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatra Utara. s.l. :

library.usu.ac.id/download/fk/obstetri-tmhanafiah2.pdf, 2004.

17