ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA DIABETIK (ULKUS DIABETIK)

A. Definisi

Diabetes mellitus adalah sekelompok kelainan yan gditandai oleh peningkatan

kadar glukosa darah. Kategori komplikasi kronis diabetes mellitus yang kemungkinan

digunakan adalah penyakit Makrovaskuler, Mikrovaskuler, Neuropati (Suzanne.C S &

Brend G B, 2002 )

Komplikasi kronis diabetes mellitus menurut (Brunner & Suddarth, 2000) yakni

umunya terjadi 10 sampai 15 tahun setelah awitan

1. Makrovaskuler (penyakit pembuluh darah besar) : mengenai sirkulasi koroner,

vaskuler perifer, dan vaskuler serebral.

2. Mikrovaskuler (penyakit pembuluh darah kecil) : mengenai mata (retinopati), ginjal

(neuropati). Control glukosa darah untuk memperlambat atau menunda awitan baik

komplikasi mikrovaskuler maupun makrovaskuler.

3. Penyakit neuropati : mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi serta

menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki

Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya

komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang

lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat

berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob. (Riyanto B,

2007).

Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik Diabete Mellitus yang paling

ditakuti. (Sarwono W, 2007). Ada tiga factor yang berperan dalam kaki diabetic , yaitu

neuropati ,iskemia dan sepsis. Biasanya amputasi harus dilakukan. Hilangnya sensori

pada kaki dapat mengakibatkan trauma dan potensial untuk ulkus. Perubahan

mikrovaskuler dapat mengakibatkan iskemia jaringan dan sepsis . neuropati ,iskemia dan

sepsis bisa mengakibatkan gangrene dan amputasi. (Mary baradero, dkk, 2009)

B. Etiologi

( Moya J Morison, 2004:182 ) ulkus Kaki diabetic biasanya terjadi akibat:

-Neuropati perifer (kaki kebas)

-Insufiesnsi vaksuler perifer (iskemia)

-Infeksi

Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah angiopati,

neuropati dan infeksi. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau

menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang

mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan

terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan

ulsestrasi pada kaki klien. Penyakit neuropati dan vaskuler adalah factor utama yang

mengkontribusi terjadinya luka (Suriadi, 2007

Adapun Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi

menjadi faktor endogen dan ekstrogen.

a. Faktor endogen : Genetik, metabolic, Angiopati diabetic, Neuropati diabetic

b. Faktor ekstrogen : Trauma, Infeksi, Obat

C. Patogenesis Ulkus diabetik

Ulkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik Diabetes mellitus

berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan

setempat (Frykberb Robert G, 2002). Ulkus diabetika disebabkan adanya tiga faktor yang

sering disebut Trias yaitu : Iskemik, Neuropati, dan Infeksi. (Djokomoeljanto,

1997;Djoko W, 1999)

Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi

komplikasi kronik yaitu neuropati. Kadar gula darah yang tinggi bisa melukai serat saraf

di seluruh tubuh, tetapi neuropati diabetes paling sering merusak saraf pada kaki dan

lengan. Tergantung pada saraf mana yang terkena, gejala neuropati diabetes dapat berupa

rasa sakit dan mati rasa pada kaki, masalah sistem pencernaan, saluran kemih, pembuluh

darah, dan masalah jantung. (anonym)

Dan kemudian dapat menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena adanya

penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan

kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan,

kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang

akan menjadi ulkus diabetika. (Tjokroprawiro A, 1999). Iskemik merupakan suatu

keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan, sehingga

jaringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada

pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau

berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi

atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringa sehingga

timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. (Waspadji S,

2006;William C, 2003).

Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena

penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat

mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan

kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan

kematian jaringan yang akan berkembang menjadi ulkus diabetika. (Misnadiarly, 2006).

Proses angiopati pada penderita Diabetes mellitus berupa penyempitan dan

penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki,

akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian timbul

ulkus diabetika ( Djoko W,1999). Pada penderita DM yang tidak terkendali akan

menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada

pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin

keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah kejaringan dan timbul nekrosis

jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika. (Misnadiarly, 2006;William C, 2003) .

Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C yang

menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit

terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan

kekuranganoksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus

diabetika. (Misnadiarly, 2006;Djokomoeljanto, 1997).

Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit

menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi

lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang

akan mengganggu sirkulasi darah. (Misnadiarly, 2006). Perubahan/inflamasi pada

dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah,

konsentrasi HDL (high- density-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah.

Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap

aterosklerosis.(Tjokroprawiro A, 1999). Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu

sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.

Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya

dimulai dari ujung kaki atau tungkai. (Misnadiarly,2006; Djokomoeljanto, 1997)

Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan

abnormalitas lekosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian

pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme

sukar untuk dimusnahkan oleh system phlagositosis-bakterisid intra selluler. Pada

penderita ulkus diabetika, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah

yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab

infeksi pada ulkus diabetika yaitu kuman aerobik Staphylokokus atau Streptokokus serta

kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium

septikum. (Riyanto B, 2007)

D. Klasifikasi Ulkus Diabetika

Pada penderita diabetes mellitus menurut Wagner dikutip oleh Waspadji S, terdiri dari

6 tingkatan :

0 = Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.

1 = Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.

2 = Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.

3 = Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.

4 =Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki,

bagian depan kaki atau tumit.

5 = Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki.

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine :

Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)

Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten

Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat

Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)

E. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu :

a. Sering kesemutan.

b. Nyeri kaki saat istirahat.

c. Sensasi rasa berkurang.

d. Kerusakan Jaringan (nekrosis).

e. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea.

f. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.

g. Kulit kering. (Misnadiarly, 2006;Djoko W, 1999).

F. Pencegahan dan Pengelolaan Ulkus diabetic

Pencegahan dan pengelolaan ulkus diabetik untuk mencegah komplikasi lebih lanjut

adalah :

1. Memperbaiki kelainan vaskuler.

2. Memperbaiki sirkulasi.

3. Pengelolaan pada masalah yang timbul ( infeksi, dll).

4. Edukasi perawatan kaki.

5. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap)

dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah maupun menghilangkan

keluhan/gejala dan penyulit DM.

6. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal.

7. Menghentikan kebiasaan merokok.

8. Merawat kaki secara teratur setiap hari (Healthyenthusiast, 2012)

G.Diagnosis ulkus diabetika meliputi :

a. Pemeriksaan Fisik :

inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada

kaki pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri

dorsalis pedis menurun atau hilang.

b. Pemeriksaan Penunjang:

X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus diabetika

menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya.(Waspadji S, 2006; Misnadiarly,

2006).

H. Penatalaksanaan

1. Pengendalian Diabetes

Langkah awal penanganan pasien ulkus diabetik adalah dengan melakukan manajemen

medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan ulkus

diabetik juga menderita mal nutrisi, penyakit ginjal kronis dan infeksi kronis.

2. Penanganan Ulkus diabetikum

a. Strategi pencegahan

Fokus pada penanganan ulkus diabetik adalah pencegahan terjadinya luka. Strategi

yang dapat dilakukan meliputi edukasi kepada pasien, perawtan kulit, kuku dan

kaki serta pengunaan alas kaki yang dapat melindungi.

b.Penanganan Ulkus Diabetik

Penangan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam berbagai tingkatan, yaitu:

Tingkat 0 : Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang

bahaya dari ulkus dan cara pencegahan.

Tingkat I : Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang

infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.

Tingkat II : Memerlukan debrimen antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur,

perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti.

TingkatIII: Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren, amputasi

sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik

parenteral yang sesuai dengan kultur.

Tingkat IV : Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan

amputasi sebagaian atau seluruh kaki. 9,10

I. ASUHAN KEPERAWATAN ULKUS DIABETIK

1. Pengkajian

Menurut Doenges (2000: 726), data pengkajian pada pasien dengan Diabetes Mellitus

bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh fungsi

pada organ, data yang perlu dikaji meliputi :

a. Aktivitas / istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot

Tanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma

b. Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akut

Tanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung

c. Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen

Tanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.

d. Makanan / cairan

Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, haus

Tanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen

e. Neurosensori

Gejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan

Tanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang

f. Nyeri / kenyamanan

Gejala : Nyeri tekan abdomen

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi

g. Pernafasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batu dengan / tanpa sputum

h. Tanda : Lapar udara, frekuensi pernafasan

i. Seksualitas

Gejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

j. Penyuluhan / pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, strok, hipertensi

Diagnosa Keperawatan (Nanda, 2002)

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan (perifer) berhubungan dengan kerusakan

transport oksigen melalui membrane kapiler

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi

3. Nyeri berhubungan dengan agens cedera (fisik)

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan

5. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kesalahan dalam memahami informasi

yang ada

INTERVENSI (Nic Noc, 2002)

no diagnosa Tujuan & kritera hasil intervensi

11. Ketidakefektifan Perfusi jaringan (perifer) berhubungan dengan kerusakan transport oksigen melalui membrane kapiler

KH: -Menunjukan Integritas jaringan: kulit dan membran mukosa, ditandai dengan indikator sebagai berikut (suhu jaringan tidak terganggu)-Menunjukan perfusi jaringan : perifer: ditandai dengan indikator sebagai berikut (pengisian ulang kapiler tidak ada ganguan)

- Ajarkan pasien dan keluarga tentang menghindari suhu yang ekstrem pada ekstermitas

- Perawatan sirkulasi: peningkatan sirkulasi arteri dan vena

- Penatalaksanaan sensasi perifer: pencegahan, meminimalkan cedera atau rasa tidak nyaman pada pasien dengan perubahan sensasi.

- Pantau perbedaan ketajaman / tumpul dan panas/dingin

- Pantau parastesia: bebas,kesemutan,hiperestesia dan hipoestesia

- Kaji ulkus statis atau selulitis (yaitu nyeri, kemerahan, pembengkakan pada ekstemitas

2 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi

KH:

- Menunjukan integritas jaringan kulit yang dibuktikan dengan indikator (terkstur dan ketebalan jaringan dan perfusi jarigan tidak ada ganguan)

-Perlindungan infeksi : mencegah dan mendeteksi dini pada psien yang beresiko

-Perawatan luka: mencegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka

-Perawatan kulit: terapi topical: mengoleskan zat topical atau memanipulasi alat untuk meningkatkan integritas jaringan kulit dan meminimalkan kerusakan kulitEvaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan yang dapat meliputi balutan hidrokoloid, balutan hidrofilik, balutan absorben dan sebagainya

-Lakukan perawatan luka atau perawatan kulit secara rutin

3 Nyeri berhubungan dengan agens cedera

KH: -Kaji skala nyeri pasien ( 1- 10)-Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif

(fisik) Menunjukan tingkat nyeri: berkurang hingga hilang

meliputi lokasi , karakteristik,awitan/durasi. Frekuensi,kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya.

-Pemberian Analgesik: pengunaan agens agens farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri

-Penatalaksanaan nyeri: meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien

4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan

KH:

- Menunjukan tingakat mobilitas, ditandai dengan (melakukan perpindahan mandiri dengan pertolongan alat bantu)

- Menunjukan pengunaan alat bantu secara benar dengan pengawasan

-Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan (misalnya tongkat,walker)

-Kaji kebutuhan akan bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan akan peralatan pengobatan yang tahan lama.

-Berikan penguatan positif selama aktivitas-Atur posisi pasien dengan postur tubuh yang

benar-Ajarkan pasien bagaimana mengunakan postur

dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktivitas.

5 Defisit pengetahuan berhubungan dengan kesalahan dalam memahami informasi yang ada

Pasien dan keluarga akan mengidentifikasi kebutuhan terhadap informasi tambahan tentang program terapi

-Bina hubungan saling percaya -Promosi mekanika tubuh: memfasilitasi

pengunaan postur dan pergerakan dalam aktifitas sehari hari untuk mencegah keletihan dan regangan atau cedera musculoskeletal

-Tentukan kebutuhan belajar pasien -Lakukan penilaian terhadap tingkat

pengetahuan pasien saat ini dan pemahama terhadap materi ( misalnya , pengetahuan tentang prosedur atau penanganan yang di programkan)

-Beri penyuluhan sesuai dengan tingkat pemahaman pasien , ulangi informasi bila diperlukan

DAFTAR PUSTAKA

1. Smeltzer, Suzanne C., Bare, B G. 2002. Buku Ajar Keperawtan Medikal Bedah. Edisi8. Vol2. Jakarta: EGC

2. Baughman, Diane C., Joann, C.Hacley. 2000. Keperawatan Medikal Bedah: Buku Saku dari Brunner & Suddarth, Jakarta: EGC.

3. Sularsito SA. Ulkus Kruris. Dalam: Djuanda Adi, ed. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi VII. Jakarta: FKUI press,. 2007; 247.

4. Baradero, Mary., Mary, W.D., Yakobus. S. 2009. Seri Asuhan Keperawatan Klien Ganguan Endokrin. Jakarta: EGC

5. Morison, J Moya, 2004. Seri Pedoman Praktis Manajemen Luka. Jakarta: EGC

6. Suriadi. 2007. Manajemen Luka. Pontianak: STIKEP MUHAMMADIYAH

7. go4healthylife.2009. Tip Merawat Kaki Diabetes. Diakses 3 januari 2013.http://www.go4healthylife.com/articles/6173/1/Tip-Merawat-Kaki-Diabetes/Page1.html.

8. Djoko W. Diabetes Melitus dan Infeksi. Dalam : Noer, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi III, Penerbit FK UI, Jakarta, 1999.

9. Hastuti RT. 2008. Faktor-Faktor Resiko Ulkus Diabetika pada Penderita Diabetes Mellitus. Tesis. Semarang, Universitas Diponegoro.

10. Waspaji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo A dkk, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III edisi IV. Jakarta: FKUI press, 2007;1911.

11. Misnadiarly,2006. Diabetes mellitus; Ganggren, Ulcer, Infeksi, Mengenal gejala, Menangualangi, dan mencegah Komplikasi. Ed.1. Jakarta. Pustaka Populer Obor.

12. Healthyenthusiast. (2012, 1 juli). Dabetik Foot Ulcer. Diakses 3 januari 2012. http://healthyenthusiast.com/diabetik-foot-ulcer.html.

13. Doenges, Marlilynn E, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3. Jakarta : EGC

14. International, Nanda, 2012. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC.

15. Wilkinson, M Judith, 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC