JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN

BPJS KESEHATAN

YUNITA DININTIA 051211131013NI PUTU DIAH P. S 051211133026AL AINA AYU W 051211133034ARIS YULITA APRIANTO 051211133038DYLA BINTI MOH. SAID 051211133099

Sistem Jaminan Sosial Nasional

•“Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

•"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

Kegotong-royonganNirlaba

KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas

PortabilitasKepesertaan wajib

Dana amanatHasil pengelolaan

dana digunakan seluruhnya untuk

pengembangan program dan

sebesar-besarnya untuk kepentingan

peserta

9 Prinsip

Jaminan Kesehatan

Jaminan Kecelakaan

KerjaJaminan Hari

TuaJaminan PensiunJaminan

Kematian

5 Program

Kemanusiaa

nManfaatKeadilan

sosial bagi seluruh rakyat

Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

JAMINANKESEHATANNASIONAL 4

Kepesertaan Wajib bagi seluruh (100%) penduduk

Non Profit

Manfaat Komprehensif

SosialKepesertaan Sukarela

Profit

Manfaat sesuai dgn premi yg dibayarkan

Komersial

PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL

TUGAS BPJS

• Melakukan pendaftaran/penerimaan peserta• Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta

dan Pemberi Kerja• Menerima bantuan iuran dari Pemerintah• Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan

Peserta• Mengumpulkan dan mengelola data peserta Program

Jaminan Sosial• Membayarkan manfaat/membiayai pelkes sesuai

ketentuan Program Jaminan Sosial• Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan

Program Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat

WEWENANG BPJS• Menagih pembayaran iuran• Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi Jangka

Panjang/Pendek• Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan

Peserta dan Pemberi Kerja dlm memenuhi kewajibannya• Membuat kesepakatan dgn faskes mengenai pembayaran

mengacu pada standar tarif• Membuat/menghentikan kontrak dgn faskes• Mengenakan sanksi administratif thd Pekerja dan Pemberi

Kerja• Melaporkan Pemberi Kerja kpd instansi berwenang

mengenai ketidakpatuhan terkait iuran dan kewajiban lainnya

• Melakukan kerja sama dgn pihak lain dlm rangka penyelenggaraan program Jaminan Sosial

JAMINANKESEHATANNASIONAL 7

KEWAJIBAN PESERTA

a. Membayar iuran

b. Melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dgn menunjukkan identitas Peserta pd saat pindah domisili &/atau pindah kerja.

HAK PESERTA

a.Memperoleh identitas Peserta

b. Memperoleh

manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yg bekerjasama dgn BPJS Kesehatan

HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA

JAMINANKESEHATANNASIONAL 8

MASA BERLAKU KEPESERTAAN

Selama peserta membayar iuran sesuai dgn kelompok peserta.

Bila peserta tdk membayar iuran atau meninggal dunia maka status kepesertaannya akan hilang.

Ketentuan lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan BPJS

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

• PBI (Jamkesmas)

• TNI/POLRI dan Pensiunan

• PNS & Pensiunan

• JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama

mulai tanggal 1 Januari 2014

Seluruh penduduk yang belum masuk

sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat

tanggal 1 Januari 2019

Tahap Selanjutnya

• Dibayar oleh pemerintah PBI

• Dibayar oleh Pemberi Kerja dan PekerjaPekerja

Penerima Upah

• Dibayar oleh peserta yang bersangkutanPekerja Bukan

Penerima Upah

• Dibayar oleh peserta yang bersangkutanBukan Pekerja

Iuran

Manfaat Jaminan KesehatanBersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang DijaminPelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP

dan RITP)Pelayanan Kesehatan

Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan

RITL)Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan

oleh Menteri

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan

tingkat pertama, meliputi

pelayanan kesehatan

non spesialistik

yang mencakup:

• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan

konsultasi medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik,

baik operatif maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis

habis pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan

kebutuhan medis;• 7. Pemeriksaan penunjang

diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan

• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

1. Rawat Jalan yang Meliputi:a) Administrasi pelayanan;b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;e) Pelayanan alat kesehatan implan;f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;g) Rehabilitasi medis;h) Pelayanan darah;i) Pelayanan kedokteran forensik; danj) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

2. Rawat Inap yang Meliputi:a) Perawatan inap non intensif; danb) Perawatan inap di ruang intensif.

BPJS KESEHATAN

PesertaBukan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima

Upah

Kelas I dan II

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Kelas I, II dan III

Bukan Pekerja

Kelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir Miskin

Kelas III

Orang Tidak

Mampu

Kelas III

Manfaat Akomodasi

BPJS KESEHATAN

Manfaat Akomodasi

a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;

Manfaat Akomodasi

c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:

• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil

golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 1.5 (satu koma

lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui

prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat

ketergantungan obat dan/atau alkohol;

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri

sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa

tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan

dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Peserta

Faskes Primer

Rumah SakitEmergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

KART U BPJS

NOMOR BPJS

Nomor Induk KependudukanFaskes Primer

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan• memenuhi persyaratan

(credentialing) • wajib bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik Pemerinta

h• memenuhi persyaratan

(credentialing) • dapat menjalin

kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik swasta

Askes• Peserta :• PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan TNI/POLRI, Pejabat Negara, PK, Veteran

• 4 org / keluarga

• Manfaat Pelayanan :• Komprehensif• Obat DPHO (Askes)

BPJS Kesehatan• Peserta :• Seluruh Penduduk Indonesia• 5 org / keluarga• Dapat menambah anggota keluarga lain tambahan iuran

• Manfaat Pelayanan :• Komprehensif + Katastropik (talasemia, hemodialisa, operasi jantung unlimited)

• Obat E-Catalog (Kemkes)• Ambulans• Pelayanan Jenazah• Kompensasi untuk daerah yang tidak ada faskes

• PHK s/d 6 bln mendapat manfaat jaminan tanpa bayar iuran

PERBEDAAN ASKES DAN BPJS

Askes• Faskes :• Tingkat Pertama :• PKM• Klinik• Dokkel

• Tingkat Lanjutan :• RS Pemerintah• RS Swasta• RS TNI/POLRI

• Pola Tarif ; Kapitasi, Paket, Fee For Services

• Iuran ; 2% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)

BPJS Kesehatan• Faskes :• Tingkat Pertama :• PKM• Klinik + Klinik “JPK Jamsostek”, Klinik

“TNI/POLRI” dan Lainnya (baru)• Dokkel + Dokkel “JPK Jamsostek” dan

Lainnya (Baru)• Tingkat Lanjutan :• RS Pemerintah • RS Swasta yang bersedia PKS• RS TNI/POLRI + Seluruh RS

“TNI/POLRI” dan Lainnya (Baru)

• Pola Tarif : Kapitasi, INA-CBGs

• Iuran (draft RPerpres) ; 3% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja) -> untuk Pekerja Pemerintah

• 4% (Pemberi kerja), 0.5% (Pekerja) -> sd 30 Juni 2015

Terima Kasih