DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATANKONSEP DOKUMENTASIPENGERTIAN:Tung Palan (1983) Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti secara hukum.Fisbach (1991) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap , nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan.Nasrul Effendi (1995) Catatan dan pelaporan keperawatan adalah kumpulan informasi perawat keperawatan adalah kumpulan informasi perawat keperawatan adalah kumpulan informasi perawatan dan kesehatan pasien yang dilakukan oleh perawat sebagai pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.Zaidin Ali (1998) Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnose keperawatan,menyusun , melakasanakan,mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis,valid,dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum. Kesimpulan :Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegak diagnosis keperawatan,perencanaan,implementasi dan evaluasi asuhan keperawatan, dan menjadi dasar bagi umpan balik selanjutnya.Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan , menyusun rencana keperawatan melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan , yang disusun secara sistimatis, valid dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum, disamping itu dokumentasi asuhan keperawatan juga merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang berguna untuk kepentingan pasien , perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat ( Hidayat , 2009)TUJUANMenghindari kesalahan ,tumpang tindih , dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan.Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.Komunikasi : Alat komunikasi antartim agar kesinambungan pelayanan kesehatan yang diberikan dapat tercapai , dan tidak terjadi tumpang tindih dalam memberikan pelayanan dan pemulanganMendapatkan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan.KOMPONEN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN Komponen dokumentasi meliputi :Pengkajian Diagnosis KeperawatanRencana KeperawatanPelaksanaan Tindakan KeperawatanEvaluasiTanda Tangan dan Nama TerangCatatan KeperawatanResume KeperawatanCatatan Pasien Pulang Atau Meninggal DuniaLINGKUP PENDOKUMENTASIAN PADA PROSES KEPERAWATAN YANG SPESIFIK.Dapat disimpulkan sebagai berikut:Data awal klien pertama kali masuk rumah sakitKelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan-pemeriksaanDiagnosis keperawatanRencana asuhan keperawatanPendidikan kepada klienDokumentasi parameter pemantauan (monitoring) dan intervensi keperawatan lainnya Perkembangan terhadapat hasil yang diharapkanEvaluasi perencanaanPembenaran (rasionalisasi terhadap proses intervensi, jika diperlukanSistem perujukPersiapan klien pulangSISTEM INFORMASI KESEHATAN (PP 46 2014)Sistem Informasi Kesehatan adalah seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi, indikator, prosedur, perangkat, teknologi, dan sumber daya manusia yang saling berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau keputusan yang berguna dalam mendukung pembangunan kesehatanFasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakatPengaturan Sistem Informasi Kesehatan ini bertujuan untuk:menjamin ketersediaan, kualitas, dan akses terhadap Informasi Kesehatan yang bernilai pengetahuan serta dapat dipertanggungjawabkan;memberdayakan peran serta masyarakat, termasuk organisasi profesi dalam penyelenggaraan Sistem Informasi Kesehatan; danmewujudkan penyelenggaraan Sistem Informasi Kesehatan dalam ruang lingkup sistem kesehatan nasional yang berdaya guna dan berhasil guna terutama melalui penguatan kerja sama, koordinasi, integrasi, dan sinkronisasi dalam mendukung penyelenggaraan pembangunan kesehatan yang berkesinambungan.Dalam rangka mendukung penyelenggaraan pembangunan kesehatan diperlukan Data, Informasi, dan Indikator Kesehatan yang dikelola dalam Sistem Informasi Kesehatan.Data Kesehatan terdiri atas:data rutin (dikumpulkan secara teratur oleh penyelenggara Fasilitas Pelayanan Kesehatan, instansi Pemerintah Daerah, dan instansi Pemerintah melalui pencatatan dan pelaporan atau cara lain.)data nonrutin.( dikumpulkan sewaktu-waktu sesuai kebutuhan dan prioritas pembangunan kesehatan yang ditetapkan oleh Pemerintah.)Data nonrutin terdiri atas:data khusus (data faktor risiko, lingkungan, dan lainnya yang mendukung program pembangunan kesehatan.)data luar biasa.( dikumpulkan dalam kejadian luar biasa, wabah, bencana, dan kedaruratan kesehatan masyarakat.)Data Kesehatan harus memenuhi standar, yang meliputi:Datadata sesuai dengan Indikator Kesehatan;jenis, sifat, format, basis data, kodefikasi, dan metadata yang dapat dengan mudah diintegrasikan;akurat, jelas, dan dapat dipertanggungjawabkan; danmampu rekam pada alat/sarana pencatatan, pengolahan, dan penyimpanan data yang andal, aman, dan mudah dioperasikan.Informasi Kesehatan terdiri atas:informasi upaya kesehatan;informasi penelitian dan pengembangan kesehataninformasi pembiayaan kesehatan;informasi sumber daya manusia kesehatan;informasi sediaan farmasi, alat kesehatan, dan makananinformasi manajemen dan regulasi kesehataninformasi pemberdayaan masyarakat.Perangkat Sistem Informasi Kesehatan terdiri atas perangkat keras (elektronik dan non elektronik) dan perangkat lunak.Penggunaan perangkat Sistem Informasi Kesehatan harus menyesuaikan dengan kebutuhan dan perkembangan teknologi informasi serta menghormati hak atas kekayaan intelektual sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.Perangkat lunak dan perangkat keras elektronik harus memiliki kemampuan:menerima, mengirimkan, memproses, dan mempublikasikan dokumen elektronik sesuai standar yang ditetapkan Pemerintah;menyimpan data selama jangka waktu yang ditetapkan oleh Menteri;membuat cadangan data secara otomatis yang disimpan terpisah untuk mengantisipasi kerusakan atau insiden yang tidak diinginkan terhadap Sistem Elektronik Kesehatan;mudah diperbaiki dengan cepat jika mengalami gangguan, kerusakan, atau insiden yang tidak diinginkan dalam masa pengoperasiannya; danmudah adaptasi atau terhubung dengan Sistem Elektronik Kesehatan yang dikembangkan oleh penyelenggara Sistem Informasi Kesehatan nasionalMODEL PENDOKUMENTASIANBeberapa model dokumentasi yang kerap dibahas dalam literature antara lain: SOR (Source Oriented Record)Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiriDokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit Perawat menggunakan catatan keperawatan begitu pula multi disiplin lain mempunyai cacatan masing-masingKomponen SOR : Lembar penerimaan Lembar instruksi dokter Lembar riwayat medis/penyakit Catatan perawat Catatan dan laporan khusus.FORMAT SORSumber:P : PerawatD : DokterF : FisioterapisG : Ahli GiziCatatan Berorientasi pada Masalah (Problem Oriented Record --- POR) :Model ini memusatkan data tentang klien yang didokumentasi dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi ini mengintegrasikan semua data memgenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter,perawat, atau profesi kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layan kepada klien.Komponen POR : Data dasar Daftar Masalah Daftar awalan Rencana Asuhan Keperawatan Catatan Perkembanagan .Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment dan Plan)SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi )PIE ( Problem Intervensi Evaluasi )Catatan Berorientasi pada Perkembangan / Kemajuan (Progress-Oriented Record) :Tiga jenis catatatan berorientasi pada perkembangan yaitu:Catatan perawat Flow sheet / Lembar Alur Catatan pemulangan atau Ringkasan rujukan Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah.Charting By Exception (CBE) adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar secara naratif . Komponen kunci yaitu : Flow Sheet , Dokumentasi Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klienProblem Intervention Evalution (PIE)Suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatanSistem Dokumentasi Core Dengan format DAEKomponen umurnnya terdiri dari : data base , rencana keperawatan , flow sheet , catatan perkembangan, dan perencanaan pulang.Process-Oriented System (FOCUS)Pencatatan FOCUS adalah suatu prosesorientasi dan klienfokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan , format DAR (Data Action Response ) dengan 3 kolomData : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokusAction : Merup tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klienResponse : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatanDokumentasi dengan Nanda NIC and NOCHasil dari NOC adalah konsep-konsep netral yang merefleksikan pernyataan atau perilaku klien (contoh : ingatan, koping, istirahat)Pada terminologi NIC, tindakan khusus dan detail yang dilakukan oleh perawat.Prioritas intervensi dari NIC mengarahkan perawat untuk meninjau ulang aktivitas perawatan pertama yang dikaitkan dengan intervensi tersebut.Contoh :Asuhan Keperawatan Dengan PneumoniaPneumonia adalah radang dari parenkim paru dimana asinus terisi oleh cairan radang dengan/ tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam dinding alveoli dan rongga intesniumMasalah : Gangguan bersihan jalan napas b.d infeksi parenkim paru, akumulasi sekretTujuan : Jalan napas bersihKriteria Hasil NOC : Suara napas vesikulerFrekuensi napas 16-20 x/mnt.Batuk hilang, secret tidak adaRencana Tindakan (NOC) : Berikan posisi tidur fowler / semifowlerBerikan oksigen.Berikan minum hangat.Berikan nezabulizer.Berikan fisioterapi dada.Ajarkan batuk yang efektifObsevasi tanda-tanda vitalObservasi frekuensi dan kedalaman pernapasan.Masalah : Nyeri b.d radang pada parenkim paruTujuan :Nyeri berkurang atau hilang.Kriteria Hasil (NOC) :Rasa nyeri berkurang atau hilang.Klien tampak tenangTD : 90/60-120/90 mmHg, Nadi 60-100 x/mnt, RR : 16-20 x/mnt. Rencana Tindakan (NOC) :Ajarkan pada klien cara mengatasi rasa nyeri dengan menggosok/ mengompres pada daerah nyeri.Ajarkan dan anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi dan distraksi.Kolaborasi dengan tim medis memberikan obat-obat analgesik.Evaluasi tingkat nyeri dan TTV.Masalah : Resiko gangguan keseimbangan volume cairan tubuh b.d banyaknya cairan yang hilang (panas, pernapasan mulut, muntah, kurangnya masukan lewat mulut).Tujuan :Tidak terjadi gangguan keseimbangan volume cairan tubuhKriteria Hasil (NOC) :Input dan output seimbang, turgor kulit baik, membrane mukosa tidak kering.Tanda-tanda vital normalRencana Tindakan (NOC) :Jelaskan pada klien dan keluarga tentang resiko terjadinya gangguan keseimbangan volume cairan tubuhJelaskan pentingnya cairan untuk tubuhAnjurkan dan berikan cairan -/+ 2,500 ml/hari atau menurut kebutuhan individuMonitor intake outputKolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena jika diperlukanMonitor tanda-tanda vital, kenaikan temperature, turgor kulit, kelembapan, dan mukosa mulut terutama bibir. Aspek Legal Pendokumentasian Aspek Legal dalam Pendokumentasian KeperawatanTerdapat 2 tipe tindakan legal :1.Tindakan sipil atau pribadiTindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu2. Tindakan kriminalTindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara keseluruhanDokumentasi keperawatan harus dapat diparcaya secara legal, yaitu harus memberikan laporan yang akurat mengenai perewatan yang diterima klien. Tappen,weiss,dan whitehead (2001) manyatakan bahwa dokumen dapat dipercaya apabila hal-hak sbb :1. Dilakukan pada periode yang sama.Perawatan dilakukan pada waktu perawatan diberikan.2. Akurat. Laoran yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawwat dan bagian klien berespon.3. Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang sebenarnya dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.4. Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di lingkungan umum di dokumentasikan.Pedoman Pendokumentasian1. PengobatanCatat waktu,rute,dosis dan responCatat obat dan respon klienCatat saat obat tidak diberikan dan intervensi keperawatanCatat semua penolakan obat dan laporkan hal tersebut kepada orang yang tepat.2. DokterDokumantasikan tiap kali menghubungi dokter bahkan jika dokter tersebut tidak dapat dihubungi.Cantumkan waktu tepatnya panggilan dilakukan jika dokter dapat dihubunhi dokumentasikan rincuan pesan dan respon dokter.Bacakan kembali program lisan kepeda dokter dan klarifikasi nama klien di catatan klien untuk memastikan identitas klien.Catat program lisan hanya jika anda pernah mendengarnya, bukan yang di beritahu kepada anda oleh perawat lain atau oleh personal unit.Isu formal dalam pencatatanSebelum menulis pastikan anda mengambil catatan klien yang benar.Koreksi semua pencatatan yang salah sesuai dalam kebijakan dan prosedur di institusi anda.Catat dengan gaya yang terorganisasi mengikuti proses keperawatanTulis dengan jelas dan singkat agar menghindari pernyataan subyektifCatat deskripsi yang akurat dan spesifikManajemen ResikoTujuan manajemem resiko adalah untuk mengidentifikasikan resiko, mengendalikan kejadian-kejadian , mencegah kerusakan dan mengendalikan liabilitas (huber 2000)Aspek legal dikaitkan dengan dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis terhadap tindakan yang sudah dilakukan sebagai bentuk asuhan keperawatan pada pasien/keluarga/kelompok/komunitas.