BAB 1 PEMBAHASAN

1.1

Definisi diare Diare adalah meningkatnya frekuensi buang air besar dan konsistensi feses

menjadi cair. Secara praktis dikatakan diare bila frekuensi buang air besar lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi cair. Diare dapat digolongkan diare akut atau bila telah lebih dari dua minggu dikategorikan sebagai diare kronik. Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World Gastroenterology Organisation global guidelines 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair atau lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari. Diare osmotik adalah diare yang terjadi karena peningkatan osmotik isi lumen usus.

1.2

Klasifikasi diare Pengelompokan diare dapat berdasarkan bermacam hal, yaitu: 1. Lama

waktu diare: akut atau kronik, 2. Mekanisme patofisiologis: osmotik atau sekretorik, 3. Berat ringan diare: kecil atau besar, 4. Penyebab infeksi atau tidak: infektif atau non-infektif, 5. Penyebab organik atau tidak: organik atau fungsional.

1.3

Etiologi diare Banyak hal yang dapat menyebabkan diare. Beberapa diantaranya adalah

infeksi, malabsorbsi, alergi, keracunan makanan dan imuno defisiensi.

Infeksi dapat disebabkan oleh bakteri ( Shigella sp, E.Colli patogen, Salmonella sp, Vibrio cholera, Yersinia enterocolytica, Campylobacter jejuni, Staphylococcus aureus, V.Parahaemoliticus, Streptococcus, Klebsiella,

Pseudomonas, dll), virus ( Rotavirus, Adenovirus, echovirus, virus HIV), parasit ( Protozoa: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Balantidium coli), cacing ( A.lumbricoides, Trichuris trichiura, S.stercolaris, cestodiasis, dll), fungi ( kandida/moniliasis) Penyebab lain terjadinya diare adalah malabsorbsi dari karbohidrat (monosakarida: glukosa, laktosa, galaktosa dan disakarida: sakarosa, laktosa), lemak ( rantai panjang trigliserida), protein ( asam amino tertentu), vitamin dan mineral. Diare juga dapat terjadi apabila terdapat alergi makanan tertentu, seperti misalnya alergi terhadap susu sapi. Keracunan makanan yang mengandung logam berat, bakteri atau toksinnya ( Clostridium perfringens, B.cereus, S.aureus, Streptococcus anhaemo lyticus) dan ataupun zat beracun bagi tubuh dapat menyebabkan timbulnya diare sebagai mekanisme pertahanan tubuh. Imuno defisiensi dari penyakit granulomatose kronik, hipogamaglobulinemia, defisiensi IgA, imunodefisiensi IgA heavycombination juga dapat meyebabkan diare. Pada diare osmotik, penyebab yang lebih sering ditemukan pada pasien adalah karena adanya infeksi dari virus Rotavirus (20-30%) dan malabsorbsi karbohidrat yang difermentasi mikroorganisme sehingga menghasilkan H2, asam laktat dan SCFA (short chain fatty acid). Gas hidrogen yang dihasilkan dapat menyebabkan perut kembung.

1.4

Patofisiologi diare Gangguan proses absorbsi dan sekresi cairan serta elektrolit di dalam

tubuh merupakan penyebab timbulnya diare. Pada keadaan usus yang normal, usus halus akan mengabsorbsi Na+, Cl- dan HCO3 -. Jika terjadi peurunan ataupun peningkatan sekresi mengakibatkan cairan berlebihan melebihi kapasitas kolon dalam mengabsorbsi. Mekanisme ini sangat dipengaruhi oleh faktor intra luminal saluran cerna dan faktor mukosa. Faktor intra luminal seperti peningkatan osmolaritas akibat malabsorbsi dan bacterial overgrowth, penurunan absorbsi karena defisiensi garam empedu ataupun parasit serta peningkatan sekresi yang disebabkan oleh toksin dari bakteri berpengaruh dalam perjalan timbulnya diare. Sedangkan faktor mukosa berupa perubahan dinamik mukosa karena adanya peningkatan cell turnover dan fungsi usus yang belum matang dapat menimbulkan gangguan absorbsi-sekresi dalam saluran cerna. Pada diare osmotik, osmolaritas intraluminal meningkat dari usus halus yang disebabkan oleh obat-obat/zat kimia yang hiperosmotik dan malabsorbsi karbohidrat yang menyebabkan substansi intraluminal tidak dapat diabsorbsi dan menginduksi sekresi cairan. Zat-zat yang tidak dapat diserap, misalnya magnesium, karbohidrat atau asam amino setelah terjadi peningkatan tekanan osmotik akan terjadi pergeseran cairan plasma ke intestinal.

Rotavirus Menembus sel tanpa mengadakan lisis

Merusak mukosa usus halus

Infeksi lokal Vili matur rusakKH

Villi imatur kurang berfungsi dengan baik

Gangguan absorbsi

Penumpukan KH di lumen usus KH difermentasi flora usus

Defisiensi enzim laktase

Laktosa tidak bisa dicerna Tekanan osmotik tinggi Perpindahan air ke lumen

KH difermentasi flora usus

SCFA + asam laktat

H2

DiareKembung Feses asam

Perianal rash

Gambar 1.1 Patofisiologi Diare Osmotik

1.5

Gejala Klinis Jika diare akibat dari Rotavirus akan timbul gejala nausea dan vomit sejak

awal, demam ringan, batuk dan flu, serta sifat tinja dengan konsistensi berair dan warna hijau kekuningan dan terdapat perianal rash. Sedangkan untuk menilai tanda-tanda dehidrasi dapat digunakan skor penilaian.

Klinis Rasa haus/muntah Tek. Darah sistolik 60-90 mmHg Tek. Darah sistolik 120x/menit Kesadaran apati Kesadaran somnolen, sopor/koma Respirasi > 30x/menit Facies cholerica Vox cholerica Turgor kulit menurun Washers woman hands Ekstremitas dingin Sianosis Umur 50-60 tahun Umur > 60 tahun

Skor 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 -1 -2

Gambar 1.2 Skor Penilaian Klinis Dehidrasi

Tanda-tanda dehidrasi lainnya adalah berat badan menurun, ubun-ubun cekung dan selaput lendir kering.

1.6

Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis secara pasti harus berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang 1.6.1 Anamnesis Pada anamnesis bisa ditemukan keluhan diare yang berlangsung kurang dari 15 hari, serta ada tanda-tanda dehidrasi. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas yaitu nausea, muntah, nyeri abdomen, demam, dan tinja yang sering, bisa air, malabsorptif, atau berdarah tergantung bakteri patogen yang spesifik. Dehidrasi berdasarkan keadaan klinisnya dibedakan menjadi: 1. Dehidrasi ringan (hilang cairan 2-5% BB) memiliki gambaran klinis turgor yang kurang, suara serak dan belum mengalami presyok, 2. Dehidrasi sedang (hilang cairan 58% BB) memiliki gambaran klinis turgor buruk, suara serak, mengalami syok, nadi cepat dan dalam, 3. Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10%) memiliki gambaran klinis sama dengan tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun, otot-otot kaku dan sianosis. 1.6.2 Pemeriksaan fisik Pemeriksaan abdomen harus dilakukan untuk membantu menegakan diagnosis. Adanya dan kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak adanya distensi abdomen dan nyeri tekan.

1.6.3 Pemeriksaan penunjang Dilakukan pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit), kadar elektrolit serum, ureum dan kreatinin, pemeriksaan tinja dan ELISA untuk mendeteksi giardiasis dan test serologic amebiasis serta foto x-ray abdomen. Hasil pemeriksaan pasien diare karena virus biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit normal atau limfositosis, leukositosis. Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. Pemeriksaan tinja juga dilakukan untuk melihat apakah ada leukosit, telur cacing, infeksi bakteri dan lainnya.

1.7

Penatalaksanaan

1.7.1 Rehidrasi Pasien dengan keadaan umum baik tanpa dehidrasi maupun dengan dehidrasi diberikan terapi rehidrasi. 1. Rencana terapi A Untuk diare tanpa dehidrasi: berikan cairan oralit atau cairan rumah tangga dengan pemberian disesuaikan dengan umur. Cairan rumah tangga yang bisa diberikan antara lain adalah: 1. Larutan garam gula (200cc air + gula satu sendok teh atau 5cc + sejumput garam), 2. Larutan air tajin + garam sedikit.

Umur 5 tahun Dewasa

Jumlah cairan 50-100 cc 100-200 cc 200-300 cc 300-400 cc

Waktu Setiap mencret Setiap mencret Setiap mencret Setiap mencret

Gambar 1.3 Rencana Terapi A

2. Rencana terapi B Untuk diare dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan oralit sebanyak 75cc/kgBB dalam tempo 3 jam.

3. Rencana terapi C Untuk diare dengan dehidrasi berat, pemberian cairan harus segera dengan memberikan cairan melalui intravena. Cara menghitung jumlah cairan intravena untuk dehidrasi berat, yaitu:

Umur

Jumlah cairan

Waktu 1 jam pertama 5 jam berikutnya jam pertama 2 jam berikutnya

Cairan yang diberikan Ringer laktat Ringer laktat Ringer laktat Ringer laktat

30 cc/kgBB < 1 tahun 70 cc/kgBB 30 cc/kgBB >1tahun 70 cc/kgBB

Gambar 1.4 Rencana Terapi C

1.7.2 Pemberian makanan Pasien tetap diberikan makanan dengan porsi sedikit, sering dan rendah serat karena pasien tidak dianjurkan puasa kecuali muntah-muntah hebat. Bila terjadi malabsorbsi karbohidrat berikan susu rendah laktat karena adanya defisiensi laktase transien yang disebabkan infeksi virus dan bakteri. 1.7.3 Pemberian antibiotik atas indikasi Antibiotik hanya diberikan apabila pasien diduga mengalami infeksi bakteri invasif atau imunosupresif. Bakteri yang dapat menginvasif adalah Campylobacter, Shigella, Salmonella, Yersinia dan Aeromonas sp. Obat pilihan yang bisa digunakan adalah kuinolon (siprofloksasin 500 mg diberikan 2x/hari selama 5-7 hari). Alternatif obat lain adalah kotrimoksazol

(trimetropin/sulfametoksazol diberikan 160/800 mg 2x/hari atau eritromisin 250500 mg 4x/hari). Metronidazol 250 mg 3x/hari selama 7 hari diberikan bagi yang dicurigai giardiasis. 1.7.4 Pemberian probiotik Probiotik diberikan untuk memperpendek lama diare, karena probiotik bisa menghasilkan enzim laktase dan merangsang sekretorik IgA dari mukosa ke lumen. Kerja probiotik anatar lain sebagai kompetitif inhibisi atau adhesi dengan bakteri patogen, kompetitif nutrisi dengan mikroorganisme patogen,

menghasilkan produk yang menghambat pertumbuhan mikroorganisme patogen. Contoh dari probiotik adalah Lactobacillus sp dengan syarat 1 ml > 106.

1.7.5 Zink Untuk memperceoat regenerasi sel dan merangsang status imun, yaitu sekretorik IgA, kita berikan zink. Dosis yang diberikan berdasarkan berat badan. Jika BB < 10 kg diberikan 10 mg/hari apabila BB > 10 kg diberikan 20 mg/hari. 1.7.6 Edukasi orang tua Edukasi tentang cara pencegahan diare dari faktor lingkungan dan hygiene dan cara merawat diare di rumah dengan melakukan terapi oral rehidrasi. Untuk mencegah diare juga dapat dilakukan penyuluhan tentang tanda-tanda dan gejala serta derajat dehidrasi.