PANDUAN PRAKTIK KLINIK

Tentang

TuberkulosisDISAHKAN OLEHDIREKTUR UTAMA

Dr. Taufik Zain, Sp.OG

NOMOR DOKUMEN :TANGGAL :

REVISI KE :NOMOR REVISI :TANGGAL :

A. Pengertian ( Definisi )

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat infeksi Mycobacterium tuberculosis yang bersifat sistemik sehingga dapat bermanifestasi pada hampir semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer.

B. AnamnesisRiwayat kontak dengan penderita TB dewasa.Manifestasi klinis penyakit TB ada dua yaitu gejala umum dan gejala spesifik sesuai organ yang terkena. Gejala umum penyakit TB tidak khas, dalam arti gejala serupa dapat disebabkan oleh berbagai kelainan / penyakit lain. Gejala yang membuat dokter perlu mempertimbangkan TB sebagai penyebab adalah : Nafsu makan berkurang Berat badan turun atau sulit naik setelah penanganan gizi adekuat selama minimal 1 bulan. Demam lama (> 2 minggu) dan / berulang tanpa sebab yang jelas, dapat disertai keringat malam. Demam pada umumnya tidak tinggi. Etiologi demam kronik yang lain perlu disingkirkan dahulu, seperti misalnya infeksi slauran kemih, tifus atau malaria. Batuk lama lebih dari 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan. Malaise Gejala gastrointestinal seperti diare persisten yang tidak ada perbaikan dengan penanganan diare, perut membesar karena cairan, atau teraba massa dalam perut. Pemebsaran kelenjar superficial di daerah leher, aksila, inguinal atau tempat lain. Keluhan spesifik organ dapat terjadi bila TB mengenai organ ekstrapulmonal seperti ditemukannya benjolan di punggung (gibbus), sulit membungkuk, pincang, atau pembengkakan sendi. Bila mengenai susunan saraf pusat dapat terjadi gejala iritabel, leher kaku, muntah-muntah, dan kesadaran menurun.

C. Pemeriksaan FisikBiasanya sesuai dengan keluhan masalah makan dan berat badan, pada pemeriksaan antropometri dijumpai gizi kurang dengan grafik berat badan dan tinggi badan pada posisi di daerah bawah atau dibawah persentil 5. Suhu subfebris dapat ditemukan pada sebagian pasien.Meskipun tuberculosis pada anak paling sering mengenai paru, namun pada paru biasanya tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik. Pada kasus yang berat dapat terdengar ronki.Tanda lain yang dapat ditemukan tergantung pada organ yang terkena, seperti : TB kelenjar, gejala terbanyak pembesaran kelenjar getah bening di regio kolli, multiple, tidak nyeri tekan dan saling menyatu (konfluens). Meningitis TB dapat ditemukan kaku kuduk dan rangsang meningeal lain. TB vertebra dapat ditemukan gibbus, kifosis, paraparesis atau paraplegia. TB koksae atau TB genu dapat ditemukan jalan pincang, nyeri pada pangkal paha atau lutut. TB kulit: skrofuloderma ( ulkus kulit dengan skinbridge ), biasanya di daerah leher, aksila, atau inguinal. TB mata : konjungtivitis fliktenularis ( bintik putih di limbus kornea yang sangat nyeri ), tuberkel koroid.

D. Kriteria DiagnosisDiagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya M. tuberculosis pada pemeriksaan sputum atau bilasan lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau pada biopsy jaringan. Kesulitan menegakkan diagnosis pasti pada anak disebabkan oleh 2 hal, yaitu sedikitnya jumlah kuman (paucibacillary) dan sulitnyapengabilan specimen sputum.Untuk memudahkan penegakan diagnosis TB anak, IDAI merekomendasikan diagnosis TB anak dengan menggunakan sistem skoring sebagai berikut :

Sistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang TB anak

Parameter0123skor

Kontak dengan pasien TBTidak jelasLaporan keluarga, kontak dgn pasien BTA negative atau tidak tahu, atau BTA tidak jelasKontak dengan pasien BTA positif

Uji TuberkulinNegatifPositif (> 10 mm, atau > 5 mm pada keadaan imunosupresi)

Berat badan / Keadaan gizi (dengan KMS atau tabel)Gizi kurang : BB/TB 1, Tidak nyeri

Pembengkakan tulang/ sendi panggul, lutut, falangAda pembengkakan

Foto dadaNormal/ tidak jelasSugestif TB

JUMLAH SKOR

Catatan : Diagnosis dengan system skoring ditegakkan oleh dokter Jika dijumpai skrofuloderma ( TB pada kelenjar dan kulit ), pasien dapat langsung didiagnosis tuberculosis. Berat badan dinilai saat pasien datang. Demam dan batuk tidak respon terhadap terapi sesuai baku puskesmas Foto dada bukan alat diagnostic utama pada TB anak. Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi local timbul < 7 hari setelah penyuntikan ) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak. Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6 ( skor maksimal 13) Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS unutuk evaluasi lebih lanjut.

E. DiagnosisTuberkulosis

F. Diagnosis Banding1. Pneumonia2. Bronkiolitis3. Asma4. Pertusis

G. Pemeriksaan Penunjang

Uji tuberculin dengan cara Mantoux yaitu penyuntikan 0,1 ml tuberculin PPD secara intra kutan di volar lengan dengan arah suntikan memanjang lengan ( longitudinal ). Reaksi diukur 48 - 72 jam setelah penyuntikan. Indurasi transversal diukur dan dilaporkan dalam mm berapapun ukurannya, termasuk pencantumam 0 mm jika tidak ada indurasi sama sekali. Indurasi 10 mm keatas dinyatakan positif. Indurasi < 5 mm dinyatakan negative, sedangkan indurasi 5 - 9 mm meragukan dan memerlukan pengulangan tes, dengan jarak waktu minimal 2 minggu. Uji tuberculin positif menunjukkan adanya infeksi TB dan kemungkinan TB aktif ( sakit TB ) pada anak. Reaksi uji tuberculin positif biasanya bertahan lama hingga bertahun - tahun walau pasien sudah sembuh sehingga uji tuberculin tidak digunakan untuk memantau pengobatan TB. Foto Rontgen thorak dapat mendukung diagnosis TB namun tidak adapat digunakan sebagai alat diagnostic tunggal. Untuk diagnosis TB, foto rontgen thorak dibuat AP dan lateral kanan. Sebagian besar foto rontgen tidak menunjukkan gambaran yang khas untuk TB ( non sugestif ). Gambaran radiologis yang sugestif TB diantaranya adalah pembesaran kelenjar hillus atau paratrakeal, konsollidasi segmen atau lobus paru, gambaran milier, kavitas, efusi pleura, ateletaksis, atau kalsifikasi. Pemeriksaan mikrobiologik dari bahan bilasan lambung atau sputum untuk mencari basil tahan asam (BTA) pada pemeriksaan langsung dan Mycobacterium tuberculosis dari biakan. Hasil biakan positif merupakan diagnosis pasti TB. Hasil BTA atau biakan negative tidak menyingkirkan diagnosis TB. Pemeriksaan patologi dilakukan dari biopsy kelenjar, kulit, atau jaringan lain yang dicurigai terkena infeksi TB. Pemeriksaan serologi TB seperti PAP TB, ICT, Mycodot dan pemeriksaan lain mempunyai nilai diagnostic yang tidak lebih unggul daripada uji tuberculin sehingga tidak dianjurkan. Samapi saat ini semua pemeriksaan diagnostic TB hanya dapat mendeteksi adanya infeksi TB, tapi tidak dapat membedakan ada tidaknya penyakit TB. Funduskopi perlu dilakukan pada TB milier dan meningitis TB. Pungsi lumbal harus dilakukan pada TB milier untuk mengetahui ada tidaknya meningitis TB. Foto tulang dan pungsi pleura dilakuakn atas indikasi. Pemeriksaan darah tepi, laju endap darah, urin dan feses rutin berperan sebagai pelengkap data namun tidak berperan penting dalam penegakan diagnosis TB.

H. TerapiMedikamentosaTerapi TB terdiri dari dua fase yaitu : Fase intensif dengan panduan 3 - 5 OAT selama 2 bulan awal. Fase lanjutan dengan panduan 2 OAT ( INH dan Rifampisin ) hingga 6 - 12 bulan. Pada anak, obat TB diberikan secara harian ( daily ) baik pada fase intensif maupun fase lanjutan.Secara garis besar dapat dibagi menjadi tata laksana untuk :1. TB paru digunakan 3 jenis OAT yaitu INH, rifampisin, dan pirazinamid selama 2 bulan fase intensif, dilanjutkan INH dan rifampisin hingga genap 6 bulan terapi (2HRZ-4HR).2. TB paru berat (milier, destroyed lung ) dan TB ekstraparu digunakan 4 - 5 OAT selama 2 bulan fase intensif, dilanjutkan dengan INH dan rifampisin hingga genap 9 - 12 bulan terapi.3. TB kelenjar superficial, terapinya sama dengan TB paru.4. TB milier dan efusi pleura diberikan prednisone 1 - 2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu, kemudian dosis diturunkan bertahap (tapering off) selama 2 minggu, sehingga total waktu pemberian adalah 1 bulan.

Berikut adalah tabel obat yang lazim digunakan dalam terapi TB pada bayi, anak, dan remaja :

ObatSediaanDosis mg/kgBBDosis maksimalEfek samping

Isoniazid (INH/H)Tablet 100 dan 300 mg; sirup 10 mg/ml5** -15*)300 mgPeningkatan transaminase, hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas.

Rifampisin (RIF/R)Kapsul/tablet 150, 300, 450, 600 mg, sirup 20mg/ml10 - 15600 mgUrin/sekresi warna kuning, mual - muntah, hepatitis, flu-like reaction

Pirazinamid (PZA/Z)Tablet 500 mg25 - 352 gHepatotoksisitas, hipersensitivitas

Etambutol (EMB/E)Tablet 500 mg15 - 202,5 gNeuritis optika (reversibel), gangguan visus, gangguan warna, gangguan sal cerna

Streptomisin (SM/S)Vial 1 g15 - 301 gOtotoksisitas, nefrotoksisitas

#) sumber Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak**) menurut WHO, IUATLD, dan ERS, dosis INH 5 mg/kgBB adekuat dan aman*) jika INH dipadu dengan rifampisin, dosis INH tidak lebih dari 10 mg/kgBB dan rifampisisn 15 mg/kgBBBB untuk mengurangi insidens hepatitis

Populasi manusia berdasarkan status TBKelasKontakInfeksiSakitTatalaksana

0IIIIII-+++

--++---+-Profilaksis I*Profilaksis II*Terapi OAT

*) Pada kelompok risiko tinggi

Kelompok risiko tinggi TBFaktor usia Balita Pubertas

Faktor obat Steroid sistemik jangka panjang Sitostatik

Faktor nutrisi Gizi buruk

Faktor penyakit Morbili Varisela HIV / AIDS Keganasan

Kelompok risiko tinggi memerlukan profilaksis medikamentosa. Profilaksis primer bertujuan untuk mencegah penularan / infeksi pada kelompok yang mengalami kontak erat dengan pasien TB dewasa dengan BTA positif. Profilaksis sekunder diberikan untuk mencegah terjadinya sakit TB pada kelompok yang telah terinfeksi TB tapi belum sakit TB.Konsep dasar profilaksis primer dan sekunder berbeda, namun obat dan dosis yang digunakan sama yaitu INH 5 - 10 mg/kgBB/hari. Profilaksis primer diberikan selama kontak masih ada, minimal selama 3 bulan. Pada akhir 3 bulan dilakukan uji tuberculin ulang. Jika hasilnya negatif dan kontak tidak ada, profilaksis dihentikan. Jika terjadi konversi tuberculin menjadi positif, dilakukan evaluasi apakah hanya terinfeksi atau sudah sakit TB. Jika hanya infeksi, dilakukan profilaksis primer dilanjutkan sebagai profilaksis sekunder. Profilaksis sekunder diberikan selama 6 - 12 bulan yang merupakan waktu risiko tertinggi terjadinya sakit TB pada pasien yang baru terinfeksi TB.

BedahTindakan bedah diperlukan pada TB paru berat dengan destroyed lung untuk lobektomi atau pneumektomi. TB tulang seperti spondilitis TB, koksitis TB, gonitis TB memerlukan koreksi ortopedik. Tindakan bedah dapat dilakukan setelah terapi OAT selama minimal 2 bulan, kecuali jika terjadi kompresi medulla spinalis atau abses paravertebra yang memerlukan tindakan bedah lebih awal.

SuportifAsupan gizi yang adekuat sangat penting untuk keberhasilan terapi TB. Jika ada penyakit lain juga perlu mendapat tata laksana yang memadai. Fisioterapi dilakukan pada kasus pasca bedah.

I. Edukasi1. Vaksinasi BCG pada semua bayi baru lahir2. Jelaskan kepada pasien dan orangtua bahwa TB adalah penyakit menular sehingga TB dapat dicegah dengan cara yang murah yaitu menghindari kontak dengan penderita TB dewasa.3. TB dapat disembuhkan dengan pengobatan yang teratur.4. Pengobatan TB berlangsung lama, minimal 6 bulan, dan tidak boleh terputus, pasien harus kontrol teratur setiap bulan.5. Obat rifampisin dapat menyebabkan cairan tubuh ( air seni, air mata, keringat, ludah ) berwarna merah.6. Secara umum obat sebaiknya diminum dalam keadaan perut kosong yaitu 1 jam sebelum makan / minum susu, atau 2 jam setelah makan. Khusus untuk rifampisin harus diminum dalam keadaan perut kosong.7. Bila timbul keluhan kuning pada mata, mual dan muntah, segera periksa ke dokter walau belum waktunya.

J. PrognosisAd vitam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonamAd funsionam : dubia ad bonam

K. Tingkat Evidens

I/II/III/IV

L. Tingkat Rekomendasi

A/B/C

M. Penelaah kritis

1. Dr. Soedjatmiko, Sp.A (K) M.Si2. Dr. Elly Deliana Wibowo, Sp.A3. Dr. Mulyono, Sp.A4. Dr. Daisy Widiastuti, Sp.A5. Dr. Cahyani Gita Ambarsari, Sp.A6. Dr. Budi Yudono, Sp.A7. Dr. Siti Rojanah, Sp.A8. Dr. Prastowo Prayitno, Sp.A9. Dr. Djunduah, Sp.A

N. Indikator Medis

Terapi Respon klinis yang baik terhadap terapi mempunyai nilai diagnostik. Respon yang baik dapat dilihat dari perbaikan semua keluhan awal. Nafsu makan yang membaik, berat badan yang meningkat dengan cepat, hilangnya keluhan demam, batuk lama, dan tidak mudah sakit lagi. Evaluasi radiologis dilakukan pada akhir pengobatan, kecuali jika ada perburukan klinis. Jika gambaran radiologis juga memburuk, evaluasi kepatuhan minum obat dan pikirkan kemungkinan kuman TB resisten obat. Terapi TB dimulai lagi dari awal dengan panduan 4 OAT. Efek samping OAT jarang dijumpai pada anak jika dosis dan cara pemberiannya benar. Jika timbul ikterus, OAT dihentikan dan dilakukan uji fungsi hati ( bilirubin dan transaminase ). Bila ikterus telah menghilang dan kadar transaminase < 3 x batas atas normal, panduan OAT dapat diberikan lagi dengan dosis terendah.Tumbuh kembangPertumbuhan pasien akan mengalami perbaikan nyata. Data berat badan dicatat tiap bulan dan dimasukkan dalam grafik tumbuh untuk memantau pola tumbuh pasien selama menjalani terapi. Walaupun berat badan belum mencapai ideal, namun apabila pola grafik sudah menunjukkan peningkatan dan memasuki pita diatasnya, respon pengobatan sudah dinilai baik.

O. Kepustakaan : 1. Crofton J, Home N, Miller F. Clinical tuberculosis. Edisi ke-2. London : Macmillan Education, 1997. h. 29-87.2. Lincoln EM, Sewell EM. Tuberculosis in children. New York : MeGraw Hill Book Company,1963.3. Jacobe RF. Starke JR. Tuberculosis in children. Dalam: Bone RC, penyuntung. Tuberculosis. Philadelphia: WB Saunders. 1993.h.1335-52.4. Voss LM. Management of tuberculosis in children. J Paediatric Child Health 2000; 36:530-6.5. World Health Organization. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta . 2009. h. 437-9.

Disetujui oleh :Ketua Komite Medis

---------------------------------------------------------------Dibuat Oleh :Ketua SMF Anak

------------------------------------------------------------