treatment of asthma copd as a comorbid in critically ill

Treatment of asthma COPD as a Comorbid in Critically Ill Covid-19 patient

PM-ID-FPS-PPT-200006 AD: 05/20 ED:05/22

Wahyunigsih Suharno

Definisi Asma • Asma adalah penyakit heterogen, yang biasanya memiliki karakteristik inflamasi kronik saluran napas.

• Penyakit ini ditandai dengan riwayat gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas, dada terasa berat, dan batuk yang bervariasi dalam hal waktu dan intensitas, disertai variasi hambatan aliran udara ekspirasi

• PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019

PDPI,ASMA-Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2019

Diagnosis asma

Anamnesis

• Gejala utama: sesak napas, batuk, rasa tertekan di dada, mengi yang bersifat episodik dan bervariasi

Pemeriksaan fisis

• Normal sampai ada tanda obstruksi: ekspirasi memanjang, mengi, hiperinflasi

Pemeriksaan penunjang

• Dasar: foto toraks normal/hiperinflasi

• APE: menurun, dengan pemberian bronkodilator meningkat ≥ 20%

• VEP1/KVP <75% dengan pemberian bronkodilatir meningkat ≥ 12% dan 200 ml

Penunjang lain

• Eosinofil total ≥ 300 (≥4%)

• Uji provokasi bronkus

• Uji kulit

• FeNO


Derajat Kontrol Asma

• Derajat kontrol asma dapat dinilai dari 4 pertanyaan berikut:

• Apakah ada gejala siang hari > 2x/pekan?

• Apakah pernah terbangun di malam hari karena asma?

• Apakah penggunaan pelega > 2x/pekan?

• Apakah ada keterbatasan aktivitas akibat asma?

• Pasien termasuk dalam kelompok

• Terkontrol baik jika tidak mengalami keempat hal tersebut

• Terkontrol sebagian jika mengalami 1 hingga 2 hal dari pertanyaan tersebut

• Tidak terkontrol jika mengalami 3 hingga 4 kondisi dari pertanyaan diatas


Derajat Berat Asma

Derajat berat asma Intermiten Persisten ringan Persisten sedang Persisten berat

Gejala Bulanan:<1x sepekanGejala (-) di luarseranganSerangan singkat

Setiap pekan:>1x sepekan<1x/hariSeranganmenggangguaktivitas dan tidur

Harian:Setiap hariButuh bronkodilatortiap hariSeranganmenggangguaktifitas dan tidur

Terus-menerus:Terus menerusSering kambuhAktifitas fisisterbatas

Malam ≤2x/bulan >2x/bulan >1x sepekan Sering

VEP1 ≥80% prediksi ≥80% prediksi 60-80% prediksi ≤60% prediksi

APE ≥80% terbaik ≥80% terbaik 60-80% terbaik ≤60% terbaik

Variabilitas < 20% 20-30% >30% >30%


PenatalaksanaanAsma Stabil

Pilihan pengobatan

Pengontrol (controller)

• Kortikosteroid inhalasi

• Kortikosteroid sistemik

• Metilsantin

• Agonis beta 2 kerja lama (LABA) inhalasi dikombinasi dengan kortikosteroid inhalasi (ICS)

• Leukotriene modifiers atau antagonisleukotriene

• Anti muskarinik/antikolinergik kerja lama

• Anti IgE

Pelega (reliever)

• Agonis beta 2 kerja singkat (SABA)

• Anti muskarinik/anti kolinergik kerjasingkat (SAMA)

• Aminofilin

• adrenalin


* Off-label; data hanya dengan budesonide-formoterol (bud-form)

† Off-label; terpisah atau kombinasi inhalasi ICS dan SABA

PENGONTROL

PILIHANUntuk kontrol gejala dan

mencegah eksaserbasi

Pengontrolpilihan lain

Pelegapilihan lain

PELEGA PILIHAN

TAHAP 2

Kortikosteroid inhalasi (ICS) dosis rendah

harian, ICS-formoterol dosis rendah

seperlunya*

TAHAP 3

ICS-LABA

dosis rendah

TAHAP 4

ICS-LABA

dosis

sedang

Antagonis reseptor Leukotrien (LTRA),

atau ICS dosis rendah saat memakai

SABA †

ICS-formoterol dosis rendah seperlunya*

Agonis beta 2 kerja singkat(SABA)

ICS dosis sedang,

atau ICS dosis

rendah+LTRA #

ICS dosis tinggi,

tambahkan

tiotropium, atau

LTRA #

Tambahkan

OCS dosis

rendah, hati2

efek samping

ICS-formoterol dosis rendah seperlunya ‡

Pilihan pengobatan asma: Sesuaikan

pengobatan naik atau turun untuk kebutuhan individual

pasien TAHAP 5

ICS-LABA

dosis tinggi

Tergantung

fenotip ±terapi

tambahan,

contoh.tiotropi

um, anti-IgE,

anti-IL5/5R,

anti-IL4R

TAHAP 1

ICS-formoteroldosis rendah*

ICS dosis

rendah saat

pakai SABA †

‡ ICS-form dosis rendah adalah pelega untuk pasien yang

diresepkan bud-form or BDP-form rutin dan terapi pelega

# Pertimbangkan tambahan HDM SLIT untuk pasien

tersensitisasi dengan rinitis alergi dan VEP1>70% prediksi


Pemberian dosis teratur ICS pada asma

1. The same results were first published in Woolcock AJ. Clin Exper Allergy Rev 2001;1:62−64. This graph has been independently created by GSK from the original; 2. Reddel HK et al. Eur Respir J 2000;15:226-235.

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

◼ Advise patients with asthma to continue taking their prescribed asthma medications, particularly

inhaled corticosteroids (ICS), and oral corticosteroids (OCS) if prescribed

▪ Asthma medications should be continued as usual. Stopping ICS often leads to potentially dangerous

worsening of asthma

▪ For patients with severe asthma: continue biologic therapy, and do not suddenly stop OCS if prescribed

◼ Make sure that all patients have a written asthma action plan with instructions about:

▪ Increasing controller and reliever medication when asthma worsens

▪ Taking a short course of OCS for severe asthma exacerbations

▪ When to seek medical help

▪ See the GINA 2020 report for more information about treatment options for asthma action plans.

◼ Avoid nebulizers where possible

▪ Nebulizers increase the risk of disseminating virus to other patients AND to health care professionals

▪ Pressurized metered dose inhaler via a spacer is the preferred treatment during severe exacerbations,

with a mouthpiece or tightly fitting face mask if required

COVID-19 and asthma (as at April 3, 2020)

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

◼ Avoid spirometry in patients with confirmed/suspected COVID-19

▪ Spirometry can disseminate viral particles and expose staff and patients to risk of infection

▪ While community transmission of the virus is occurring in your region, postpone spirometry and

peak flow measurement within health care facilities unless there is an urgent need

▪ Follow contact and droplet precautions

◼ Follow strict infection control procedures if aerosol-generating procedures are needed

▪ For example: nebulization, oxygen therapy (including with nasal prongs), sputum induction,

manual ventilation, non-invasive ventilation and intubation

▪ World Health Organization (WHO) infection control recommendations are found here:

www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-

coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125

◼ Follow local health advice about hygiene strategies and use of personal protective

equipment, as new information becomes available in your country or region

COVID-19 and asthma (as at March 30, 2020)

about:blank

Bukti klinis pengobatan Asma

Pasien dengan SFC mencapai kontrol baik dan kontrol parsial lebih banyak dibandingkan FP tunggal (FP, n=577; SFC, n=583)

Bateman, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2019;123:57-63

Terapi SFC jangka panjang lebih superior dibandingkan Form/Bud untuk mengurangieksarsebasi sedang/berat

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

Minggu 1-24 Minggu 1-8 Minggu 9-16 Minggu 17-24Re

rata

an

gka

eksa

se

rba

si

se

da

ng

/be

rat d

ala

m 1

ta

hu

n

Interval penelitian

Rata-rata kejadian eksaserbasi sedang/berat pada pasien asma

Angka eksaserbasi

sedang/berat yang

disesuaikan, sesuai

dengan definisi

protokol berdasarkan

interval penelitian.

Perbedaan terapi

keseluruhan: p=0.059

Hasil ini pertama kali dipublikasikan di Dahl et al. Respir Med. 2006;100:1152-1162. Grafik ini dibuat secara indepaendenoleh GSK berdasarkan grafik aslinya.

OR: 0.70 (95% CI 0.48, 1.01)p=0.059

OR: 1.01 (95% CI 0.61, 1.67)

p=0.96

OR: 0.78 (95% CI 0.45, 1.35)p=0.371

OR: 0.43 (95% CI 0.23, 0.79)p=0.006

SFC (n=694) Form/Bud (n=697)

Definisi PPOK

Penyakit paru obstruktif kronik(PPOK) adalah penyakit yang umum, dapat dicegah dan diobatiditandai dengan gejala respirasiyang persisten dan obstruksi SN disebabkan karena kelainan pada SN dan/atau alveolar yang biasanyaakibat dari pajanan partikel ataugas berbahaya

© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Diagnosis PPOK


GEJALASesak napasBatuk kronis

Produksi sputum

FAKTOR RISIKOFaktor hostTembakauPekerjaan

Polusi dalam/luar ruangan

SPIROMETRI: dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis

Alat penilaian ABCD


Tujuan Tatalaksana PPOK

Mengurangi gejala

Memperbaiki gejala

Meningkatkan toleransi aktivitas fisik

Meningkatkan status kesehatan

Mengurangi risiko

Mencegah dan mengobati eksaserbasi

Mencegah perkembangan penyakit

Mengurangi mortalitas


Pengobatan inisial PPOK

≥ 2 eksaserbasi atau ≥ 1 eksaserbasi yang memerlukan

rawat inapLAMA

LAMA atauLAMA/LABA* atau

ICS/LABA***Pertimbangkan jika sangat bergejala ( contoh: CAT>20)

** Pertimbangkan jika eosinophil darah ≥ 300

0 atau 1 eksaserbasi (tidakmemerlukan rawat inap) Bronkodilator

Bronkodilator kerjaPanjang (LAMA atau

LABA)

mMRC 0-1 CAT< 10 mMRC ≥ 2 CAT> 10

Grup C Grup D

Grup A Grup B


Follow up

1. JIKA PASIEN RESPON TERHADAP PENGOBATAN INISIAL, PERTAHANKAN PENGOBATAN

2. Jika tidak: • Pertimbangkan perubahan terapi berdasarkan target (gejala atau

eksaserbasi)

• Tempatkan pasien pada kotak sesuai dengan pengobatan saat ini

• Amati Respon, Sesuaikan (adjust) dan periksa respon (Review)

• Rekomendasi ini tidak mengacu pada pengelompokan ABCD pada saatdiagnosis


Perubahan terapi berdasarkan target

• SESAK NAPAS • • EKSASERBASI •

LABA atau LAMA

LABA + LAMA LABA + ICS

LABA + LAMA + ICS• Pertimbangkanmerubah alat inhalasiatau molekul

• Amat (dan obati) penyebab lain terjadinya gejala

LAMA atau LABA

LAMA + LABA LABA + ICS

LABA + LAMA + ICS

RoflumilastJika FEV1< 50% & bronchitis kronik Azithromycin

Pada mantan perokok

Pertimbangkanjika eos <100 Pertimbangkan

jika eos ≥100

Eos= kadar eosinophil darah (sel/mcL)* Pertimbangkan jika eos ≥ 300 atau eos ≥ 100 DAN ≥ 2 eksaserbasi sedang/ 1 rawat inap** Pertimbangkan de-eskalasi ICS jika terjadi pneumonia, penggunaan tidak tepat atau tidak responsive terhadap ICS


COPD dan Covid-19- Rekomendasi GOLD

Bukti klinis pengobatan PPOK

ICS / LABA secarabermakna

mengurangieksaserbasi *

selama 3 tahun

Hasil yang sama pertama kali dipublikasikan dalam Calverley PM, et al. N Engl J Med. 2007;356:775–89. Grafik ini telah dibuat secara mandiri oleh GSK dari aslinya.

0.029%SFC dibanding FP

0.00212%SFC dibanding SAL

<0.00125%SFC dibanding plasebo

P-valueEfek Pengobatan 95% CI

0.69–0.81

0.81–0.95

0.84–0.99

ICS/LABA meningkatkankualitas hidup

secarasignifikan

0,2

-0,8

-1,8

-3,0

-4

-3,5

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

Pe

rub

ah

an

rata

-ra

ta y

an

g d

ise

su

aik

an

da

ris

ko

rto

tal b

as

eli

ne

SG

RQ

Placebo SAL 50 FP 500 SFC 50/500

Perbedaan pengobatan P-value (95% CI)

SFC 50/500 vs Plasebo −3.1 <0.001 (-4.1, -2.1)

SFC 50/500 vs SAL 50 −2.2 <0.001 (-3.1, -1.2)

SFC 50/500 vs FP 500 −1.2 0.017 (-2.1, -0.2)

Untuk SGRQ perbedaan klinis yang penting minimal −4 unit

Hasil yang sama pertama kali dipublikasikan dalam Calverley PM, et al. N Engl J Med. 2007;356:775–89. Grafik ini telah dibuat secara mandiri oleh GSK dari aslinya.

Tidak ditemukan adanya peningkatan efeksamping kardiovaskular pada penggunaan

kombinasi Salmeterol Flutikason

24,222,7

24,3

20,8

0

5

10

15

20

25

30

Pro

ba

bilit

as

efe

ks

am

pin

gs

ela

ma

3 t

ah

un

(%)

Efek samping pada semua penyakitkardiovaskular

PLA Sal 50 FP 500 SFC 50/500

14,613,4 13,8

11,3

0

5

10

15

20

25

30

Pro

ba

bilit

as

efe

ks

am

pin

gs

ela

ma

3 t

ah

un

(%)

Efek samping kardiovaskular iskemik

PLA Sal 50 FP 500 SFC 50/500

Hasil yang sama pertama kali dipublikasikan dalam Calverley PM, et al. . Thorax 2010; 65: 719–25. Grafik ini telah dibuat secara mandiri oleh GSK dari aslinya.

Pasien dengan eos ≥2% lebih memberikan responterhadap SFC dibandingkan TIO

0

0,5

1

1,5

2

2,5

EOS < 2% EOS ≥ 2%

Exac

erb

atio

n r

ate

Blood eosinophil level

SFC 50/500

TIO 18

n=263 n=287 n=371 n=348

Pavord et al, Thorax: 2016;71:118-125

Perbedaan −18%

p=0.186

(95% CI: 0.92, 1.51)

Perbedaan 25%

p=0.006

(95% CI: 0.60, 0.92)

KESIMPULAN

• Penyakit saluran napas kronik seperti asma dan PPOK merupakankomorbid pada masa pandemi

• Pemberian terapi bronkodilator dan kortikostroid inhalasi padapenderita saluran napas kronik tetap harus di lanjutkan

• Menerapkan terapi asma dan PPOK secara cermat baik farmakologimaupun non farmakologi

• Hindari/pembatasan aktivitas di luar rumah, olah raga, hindaripencetus, protokol kesehetan di jalankan dengan baik, menyediakanobat yang di butuhkan di rumah

• Mengenali gejala sedini mungkin

THANK YOU

treatment of asthma copd as a comorbid in critically ill

Documents