how to manage copd and asthma exacerbationkonkerpdpi2019.com/download/materi_ws/workshop_1/...how to...

DATA PRIBADI Nama : Dr. dr. Retno Ariza Soeprihatini Soemarwoto, Sp.P (K) FISR

TTL : 24 Maret 1967

Alamat : Jl Way Rarem 12 Pahoman Bandarlampung

RIWAYAT PENDIDIKAN

FK UKI Jakarta

Pumonologi dan Kedokteran Respirasi FK UI Jakarta

Doktoral Biomedik FK Unand Padang

Pekerjaan

Kepala Puskesmas Sukoharjo, Lampung Selatan ( 1995 – 1998 )

Direktur RS Wisma Rini Pringsewu ( 2005 – 2006 )

Wakil Dekan Bidang Kepaniteraan FK Unimal ( 2006 – 2009 )

Komite Medik RS Harapan Bunda, Bandar Jaya Lampung Tengah 2005 – 2012 )

Pulmonologist RS Harapan Bunda, Bandar Jaya Lampung Tengah (2005 – 2011)

Pulmonologist RSU Pringsewu (2011 – 2015 )

Pulmonologist RS A Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung (2011 – 2018 )

Pulmonologist RS Abdul Muluk Bandar Lampung (2015 – sekarang )

Koordinator PPDS Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNILA (2018 – sekarang )

How to manage COPD and Asthma exacerbation

Retno Ariza Soeprihatini Soemarwoto, Department of Pulmonology and Respiratory Medicine,

Faculty of Medicine, Universitas Lampung, Abdul Muluk General Hospital Bandar Lampung, Indonesia.

Pendahuluan

Asma di dunia → 300 juta orang dengan 250.000 kematian /tahun

PPOK → penyebab kematian no.4 di dunia pada 2013 (diperkirakan ke 3 pada 2020)

PPOK di Asia → 6,3% (prevalensi tertinggi di Vietnam dan RRC)

2,4 % ASMA

57, 5% mengalami kekambuhan dalam 12 bulan

PPOK dan Asma di AS

• 14,2 juta, lebih dari 1,5 juta kunjungan ke IGD/tahun dengan angka kematian no 4 di dunia • Eksaserbasi PPOK → $49,9 milyar/tahun. • Perawatan RS meningkat 20% - 30% dari tahun 2002 – 2012

• Dewasa: 1 dari 12 orang • Anak-anak: 1 dari 10 orang • > 2 juta kunjungan ke IGD dengan angka kematian 4000 orang • eksaserbasi asma → $56 milyar/tahun

Definisi Ekserbasi Asma

Asma adalah penyakitheterogen, biasanya ditandai oleh inflamasi saluran napas kronik.

Eksaserbasi asma adalah keadaan akut dimana terjadi perburukan gejala dan fungsi paru dari kondisi pasien asma sehari hari.

ASTHMA OVERVIEW DEFINITION, CHARACTERISTIC, SYMPTOMS

ASTHMA is a CHRONIC AIRWAY INFLAMMATION

SYMPTOMS : • WHEEZE

• SHORTNESS OF BREATH • CHEST TIGHTNESS

• COUGH

There is an airflow limitation and varies over time and intensity. Triggered by exercise, allergen exposure, changes in weather, viral infection

DIAGNOSIS BY SPIROMETRY

AIR FLOW OBSTRUCTIONS

BRONCHIO HYPERRESPONSIVE

INFLAMMATION

; Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016 Update)

Symptoms are worse during early in the morning and night

Definisi Ekserbasi PPOK

PPOK adalah penyakit yang umum, dapat dicegah dan dapat diobati, yang dicirikan dengan gejala pernafasan yang menetap dan keterbatasan aliran nafas yang disebabkan oleh abnormalitas saluran nafas atau alveolar yang biasanya disebabkan oleh paparan signifikan partikel atau gas beracun

Eksasebasi PPOK didefinisikan sebagai perburukan akut gejala saluran nafas yang membutuhkan terapi tambahan

Faktor Risiko Eksaserbasi Asma

• Riwayat Intubasi endotrakeal sebelumnya

• Riwayat perawatan unit intensive sebelumnya

• Perawatan di rumah sakit non ICU 2 kali dalam 1tahun terakhir

• Kunjungan ke IGD 3 kali dalam sebulan terakhir

• Penggunaan kortikosteroid oral yang bersifat kronik

• Pengobatan yang tidak adekuat

• Penggunaan inhaler SABA 1 kanister per bulan

• Bertempat tinggal jauh dari sarana kesehatan

Apa saja yang menjadi pemicu/ trigger asma?

10

Tightened

smooth

muscles

Excess

mucus

Wall inflamed

and thickened Exercise

Pollution

Pollen

Bacteria & viruses

Narrowed airway

Animal hair

Dust

FAKTOR PENCETUS ASMA

GINA 2019: Dewasa dan Remaja 12 tahun ke atas

ICS/formoterol jika perlu

Step 5

ICS dosis

tinggi

Mengacu

pada

pengujian

fenotipe

Terapi

tambahan

seperti

tiotropium,

anti IgE, anti

IL5

+kan

steroid oral

dosis

rendah

Step 4

ICS/LABA

dosis

menengah

atau tinggi

ICS dosis

tinggi/ +kan

tiotropium/

+kan LTRA

Step 3

ICS/LABA

dosis rendah

ICS dosis

sedang atau

ICS dosis rendah

+ LTRA

Step 2

ICS dosis rendah harian

atau ICS dosis

rendah/formoterol jika perlu*

LTRA atau ICS dosis rendah Bersama dengan SABA jika perlu**

Step 1

ICS dosis rendah/formoterol

jika perlu*

ICS dosis rendah Bersama dengan SABA jika perlu**

Pilihan

Pengendali

Utama

Pilihan

Pengendali

Lainnya

14

GINA 2018

SABA jika perlu

Pilihan

Pelega Utama

Pilihan Pelega

alternatif

ICS/formoterol jika perlu#

* Off label- data hanya dengan budesonide formoterol

** Off label- Inhalasi ICS tunggal atau kombinasi dan SABA inhalasi

# ICS dosis rendah/formoterol digunakan untuk bud-form atau BDP-form Maintenance and Reliever therapy

For internal use only

Faktor Risiko Eksaserbasi PPOK

• Usia tua, jenis kelamin laki laki, kelemahan otot umum/ pernapasan, sosek ↓, mMRC ↓, depresi, gangguan tidur, bronkiektasis, konsumsi daging yang diawetkan, dan kepatuhan terhadap pengobatan.

• Risiko kambuh lebih tinggi : BMI ↓, CS sistemik dan pada kondisi obstruksi berat dan hiperinflasi.

• Derajat GOLD 2 → risiko 20% menjadi eksaserbasi

• Derajat GOLD 3 → risiko eksaserbasi dan kematian

16

Latar belakang perubahan paradigma : GOLD 2019 – penggolongan grup terapi pasien berdasarkan pada

eksaserbasi dan gejala

Adapted from the @2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner

Skala mMRC

0

1

2

3

4

Bila sesak timbul ketika terdapat aktivitas yang melibatkan sternum

Sedikit sesak ketika dalam keadaan cemas ataupun berjalan mendaki

Berjalan lebih lambat dari orang seusianya karena sesak, atau berhenti sejenak untuk bernafas ketika berjalan

Berhenti untuk bernafas setelah berjalan sejauh 100 meter atau berjalan selama beberapa menit

Terlalu sesak untuk keluar dari rumah, atau merasa sesak ketika beraktifitas ringan

Treatment of stable COPD

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Definition of abbreviations: eos: blood eosinophil count in cells per microliter; mMRC: modified Medical Research Council dyspnea questionnaire; CAT™: COPD Assessment Test™.

Faktor Pencetus Eksaserbasi

Asma

Debu rumah, infeksi saluran napas, makanan, bumbu, obat-obatan, bulu binatang, kelelahan, bahan polusi, perubahan cuaca, emosi,

gas iritan, dan sulfur dioksida

Di Klinik Harum Melati faktor pencetus pada asma adalah asap,

penjemuran hasil panen (padi, coklat, kopi), debu, dan aktivitas

fisik berat.

PPOK

Eksaserbasi umumnya disebabkan infeksi saluran nafas.

Penyebab non infeksi adalah gagal jantung, polusi dan pencemaran

udara

Anamnesis riwayat penyakit. Tanda Vital: denyut jantung, tekanan darah, Frekuensi

nafas, Saturasi O₂ & kadar gula darah

Ringan •Berbicara dalam kalimat penuh •Penggunaan otot aksesori ringan sampai tidak ada •Mengi ringan ekspirasi saja •Tanda-tanda vital dalam batas normal •Saturasi O₂> 90% •FEV₁ atau PEF> 70% diperkirakan

Sedang •Berbicara dalam beberapa kata •Penggunaan otot aksesori ringan sampai sedang •Mengi sedang hingga berat •Saturasi O₂> 90% □ •↑ frekuensi nafas dan denyut jantung •FEV₁ atau PEF 41% -69% diprediksi

Berat •Penggunaan otot aksesori sedang sampai berat •Perubahan status mental •Saturasi O₂ <90% •↑ frekuensi nafasdan Denyut jantung •FEV₁ atau PEF <40% diprediksi

Diagnosis Banding dari Mengi

Dewasa • Infeksi saluran nafas atas • Pneumonia • Asma • PPOK • Gagal Jantung Kongestif • Bronkitis Kronik • Gastroesophageal reflux disease • Sindroma koroner akut • Embolisme paru • Benda asing • Pneumotoraks • Cytic fibrosis • Disfungsi pita suara

Anak • Infeksi saluran nafas atas •Trakeomalasia •Bronkiolitis • Asma • Pneumonia • Benda Asing

PEMERIKSAAN PENUNJANG

SPIROMETRI

Pemeriksaan laboratorium

Analisis gas darah

Elektrokardiografi

Gambaran radiologi

• Deawasa: FEV1 dan FEV1/FVC → 75% - 80% • Anak: FEV1 dan FEV1/FVC → > 85% Lakukan Uji Bronkodilator, POSITIF jika peningkatan FEV1 minimal 12%

Diagnosis PPOK ditegakkan jika nilai prediksi FEV1/FVC post bronkodilator < 70%.

ASMA

PPOK

Tidak ada tes laboratorium spesifik

Rekomendasi GOLD → pemeriksaan dahak untuk PPOK eksaserbasi akut yang gagal terapi antibiotik awal

GOLD 2019 →eosinophil > 300/ μL memerlukan terapi steroid inhalasi

Pemberian antibiotik bila CRP • < 20 mg/liter tak dianjurkan, • 20 – 40 mg/liter sputum purulen • CRP plasma darah ≥40 mg/liter

Impaired chest wall and diaphragm mechanics – work of breathing – dyspnea

Gambaran radiologi

COPD NORMAL

Elektrokardiografi

Sagging of the PR and ST segments below the TP baseline

Mutlifocal atrial tachycardia

• Multifocal atrial tachycardia • Right ventricular hypertrophy

An

alis

a G

as D

arah

• Tatalaksana eksaserbasi berat asma/ PPOK

• saturasi oksigen < 92% pada udara kamar, dan dimonitor : pH, partial pressure of CO2(PaCO2), dan PaO2

• Gagal napas : tekanan oksigen arteri (PaO2) < 60 mmHg (<8,0 kPa) dan/atau tekanan karbondioksida arteri (PaCO2) > dari 45 mmHg (>6,0 kPa).

Penatalaksanaan

Terapi SABA dan Oksigen

Inhalasi 2-agonis kerja cepat secara

terus menerus selama 1 jam

Oksigen sampai tercapai saturasi O2> 90% (95%

pada anak-anak)

Bila belum tercapai, ulangi pemberian SABA, berikan kortikosteroid oral atau sistemik jika tidak ada

respons segera

atau jika pasien

sebelumnya sudah

menggunakan steroid oral

atau jika derajat

keparahan sudah berat

Terapi oksigen

FiO₂ → tidak lebih dari 28%.

Bronkodilator harus diberikan dengan udara terkompresi daripada oksigen

O₂ tidak diberikan pada SpO₂ lebih besar dari 92%.

O₂ → 2 - 3 L melalui kanula hidung pada SpO₂ 85% s/d 92%

Masker wajah dengan aliran lebih tinggi untuk SpO₂ kurang dari 85%.

Gas darah arteri kemudian dapat diperiksa untuk memandu lebih lanjut kebutuhan oksigen.

Bronkodilator

• SABA : eksaserbasi asma ringan sedang 4-10 semprot pMDI + spacer, dosis ini diulang setiap 20 menit selama 1 jam

• SABA + SAMA :eksaserbasi PPOK akut (SABA) dan ipratropium bromide.

• LABA : diberikan sebelum pasien pulang dari rs, seperti salmeterol dan formoterol

KORTIKOSTEROID

• Pada asma anak ICS yang diberikan adalah prednisolon dengan dosis 40-50mg pada dewasa, sedangkan anak anak diberikan 1-2 mg/Kg berat badan, maksimal 40mg.

• Pada PPOK, pemberian kortikosteroid sistemik tidak lebih dari 5 – 7 hari dapat memperbaiki fungsi paru (FEV1), oksigenasi, mengurangi masa perawatan di rumah sakit

Antibiotik harus diberikan pada pasien PPOK eksaserbasi, dengan rekomendasi diantaranya

A

C

B

mempunyai tiga gejala utama → sesak nafas, peningkatan volume sputum, dan sputum purulent

peningkatan sputum yang purulent dan salah satu dari gejala utama

pasien yang memerlukan ventilasi mekanik

Lama pemakaian antibiotik yang dianjurkan adalah 5-7 hari. Biasanya antibiotik lini pertama yang digunakan adalah aminopenisilin dengan asam klavulanat, makrolida, atau tetrasiklin

Vermeerch dkk dalam penelitianny pemberian azitromisin 1x500 mg selama 3 hari saat

dirawat di rumah sakit dilanjut 1 x 250 mg setiap 2 hari selama 3 bulan pada pasien PPOK

eksaserbasi akut, menurunkan angka eksaserbasi akut dan mortalitasnya

Magnesium sulfat intravena

• Mengurangi kebutuhan untuk masuk rumah sakit untuk orang dewasa dibandingkan dengan plasebo, MgSO4 dosis 40mg/Kg BB IV dapat mengurangi kebutuhan untuk masuk RS pada anak-anak yang datang ke UGD dengan asma eksaserbasi sedang hingga berat.

Non invasive ventilation dan invasive Mechanical ventilation

Ventilasi noninvasif dapat dipertimbangkan pada pasien PPOK eksaserbasi akut dengan asidosis respiratorik (pH <7,35; PaCO2 >6,0 kPa) yang tidak membaik dengan terapi medis standar dan telah mendapat terapi oksigen selama satu jam

Pada mekanik ventilasi invasif indikasinya adalah sebagai berikut : asidosis yang berat (pH 7,25), dan atau hiperkapnia (PaCO2 > 8.0 kPa)

Farmakologi Non

Farmakologi Pencegahan Eksaserbasi

• Hindari pencetus Edukasi, self management, nutrisi,aktivitas fisik dan rehabilitasi medik. • PPOK → Lung Volume Reduction, terapi oksigen dan ventilasi mekanik di rumah.

• Asma → inhaler kortikosteroid dosis rendah dengan formoterol setiap hari. • Asma yang parah → kortikosteroid inhalasi dosis tinggi (ICS) ditambah obat pengontrol lini kedua. • PPOK harus mendapatkan bronkodilator (LABA, LAMA, LAMA + LABA) atau kombinasi bronkodilator dan kortikosteroid (LAMA + ICS, LAMA + LABA + ICS) untuk PPOK yang berisiko mengalami eksaserbasi. •Pencegahan infeksi melalui vaksin, dan profilaksis berupa makrolida jangka panjang

Edukasi Pasien Saat Pulang

1 • Mengenal pemicu eksaserbasi

2

• Menerangkan waktu pemberian, dosis, efek samping, dan interaksi dengan obat lain, memperagakan pemakaian inhaler

3

• Aktivas apa yang harus dihindari serta apa yang bisa dilakukan.

4

• Mengenal gejala eksaserbasi → batuk baik kering maupun berdahak, sesak , demam atau gejala sistemik yang lain.

5 • Mengetahui siapa yang harus dihubungi dan kapan harus

ke rumah sakit, serta kapan harus dievaluasi.

TERIMA KASIH

Written asthma action plans

GINA 2017, Box 4-2 (1/2)

Effective asthma self-management education requires:

• Self-monitoring of symptoms and/or lung function

• Written asthma action plan

• Regular medical review

If PEF or FEV1

<60% best, or not

improving after

48 hours

Continue reliever

Continue controller

Add prednisolone 40–50 mg/day

Contact doctor

All patients

Increase reliever

Early increase in controller as below

Review response

EARLY OR MILD LATE OR SEVERE

• Increase inhaled reliever – Increase frequency as needed – Adding spacer for pMDI may be helpful

• Early and rapid increase in inhaled controller – Up to maximum ICS of 2000mcg BDP/day or equivalent – Options depend on usual controller medication and type of LABA – See GINA 2017 report Box 4-2 for details

• Add oral corticosteroids if needed – Adults: prednisolone 1mg/kg/day up to 50mg, usually 5-7 days – Children: 1-2mg/kg/day up to 40mg, usually 3-5 days – Morning dosing preferred to reduce side-effects – Tapering not needed if taken for less than 2 weeks – Remember to advise patients about common side-effects (sleep

disturbance, increased appetite, reflux, mood changes)

Written asthma action plans – medication options

GINA 2017, Box 4-2 (2/2)

UPDATED

2017

Managing exacerbations in primary care

GINA 2017, Box 4-3 (1/7)

PRIMARY CARE Patient presents with acute or sub-acute asthma exacerbation

ASSESS the PATIENT

Is it asthma?

Risk factors for asthma-related death?

Severity of exacerbation?

MILD or MODERATE

Talks in phrases, prefers

sitting to lying, not agitated

Respiratory rate increased

Accessory muscles not used

Pulse rate 100–120 bpm

O2 saturation (on air) 90–95%

PEF >50% predicted or best

LIFE-THREATENING

Drowsy, confused

or silent chest

START TREATMENT

SABA 4–10 puffs by pMDI + spacer,

repeat every 20 minutes for 1 hour

Prednisolone: adults 1 mg/kg, max.

50 mg, children 1–2 mg/kg, max. 40 mg

Controlled oxygen (if available): target

saturation 93–95% (children: 94-98%)

CONTINUE TREATMENT with SABA as needed

ASSESS RESPONSE AT 1 HOUR (or earlier)

TRANSFER TO ACUTE

CARE FACILITY

While waiting: give inhaled

SABA and ipratropium bromide,

O2, systemic corticosteroid

URGENT

WORSENING

ARRANGE at DISCHARGE

Reliever: continue as needed

Controller: start, or step up. Check inhaler technique, adherence

Prednisolone: continue, usually for 5–7 days (3-5 days for children)

Follow up: within 2–7 days

ASSESS FOR DISCHARGE

Symptoms improved, not needing SABA

PEF improving, and >60-80% of personal best or predicted

Oxygen saturation >94% room air

Resources at home adequate

FOLLOW UP

Reliever: reduce to as-needed

Controller: continue higher dose for short term (1–2 weeks) or long term (3 months), depending on background to exacerbation

Risk factors: check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation,

including inhaler technique and adherence

Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification?

IMPROVING

WORSENING

SEVERE

Talks in words, sits hunched

forwards, agitated

Respiratory rate >30/min

Accessory muscles in use

Pulse rate >120 bpm

O2 saturation (on air) <90%

PEF ≤50% predicted or best

© Global Initiative for Asthma © Global Initiative for Asthma GINA 2017, Box 4-3 (2/7)


ASSESS the PATIENT

Is it asthma?



LIFE-THREATENING

Drowsy, confused

or silent chest

TRANSFER TO ACUTE

CARE FACILITY

While waiting: give inhaled SABA

and ipratropium bromide, O2,

systemic corticosteroid

URGENT



ASSESS the PATIENT

Is it asthma?



MILD or MODERATE








SEVERE


forwards, agitated



Pulse rate >120 bpm



LIFE-THREATENING

Drowsy, confused

or silent chest

TRANSFER TO ACUTE

CARE FACILITY




URGENT



ASSESS the PATIENT

Is it asthma?



MILD or MODERATE








SEVERE


forwards, agitated



Pulse rate >120 bpm



LIFE-THREATENING

Drowsy, confused

or silent chest

START TREATMENT







TRANSFER TO ACUTE

CARE FACILITY




URGENT

WORSENING

© Global Initiative for Asthma GINA 2017, Box 4-3 (5/7)

START TREATMENT









TRANSFER TO ACUTE

CARE FACILITY




WORSENING



PEF improving, and >60-80% of personal

best or predicted



IMPROVING

WORSENING


START TREATMENT









TRANSFER TO ACUTE

CARE FACILITY




WORSENING



Controller: start, or step up. Check inhaler technique,

adherence

Prednisolone: continue, usually for 5–7 days

(3-5 days for children)





best or predicted



IMPROVING

WORSENING


START TREATMENT









TRANSFER TO ACUTE

CARE FACILITY




WORSENING



Controller: start, or step up. Check inhaler technique,

adherence

Prednisolone: continue, usually for 5–7 days

(3-5 days for children)





best or predicted



FOLLOW UP

Reliever: reduce to as-needed

Controller: continue higher dose for short term (1–2 weeks) or long term (3 months), depending

on background to exacerbation

Risk factors: check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation,

including inhaler technique and adherence

Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification?

IMPROVING

WORSENING

Managing exacerbations in acute care settings

GINA 2017, Box 4-4 (1/4)

Are any of the following present?

Drowsiness, Confusion, Silent chest

Further TRIAGE BY CLINICAL STATUS

according to worst feature

MILD or MODERATE

Talks in phrases

Prefers sitting to lying

Not agitated






SEVERE

Talks in words

Sits hunched forwards

Agitated


Accessory muscles being used

Pulse rate >120 bpm

O2 saturation (on air) < 90%


Short-acting beta2-agonists

Consider ipratropium bromide

Controlled O2 to maintain

saturation 93–95% (children 94-98%)

Oral corticosteroids


Ipratropium bromide



Oral or IV corticosteroids

Consider IV magnesium

Consider high dose ICS

If continuing deterioration, treat as

severe and re-aassess for ICU

ASSESS CLINICAL PROGRESS FREQUENTLY

MEASURE LUNG FUNCTION

in all patients one hour after initial treatment

FEV1 or PEF 60-80% of predicted or

personal best and symptoms improved

MODERATE

Consider for discharge planning

FEV1 or PEF <60% of predicted or

personal best,or lack of clinical response

SEVERE

Continue treatment as above

and reassess frequently

NO

YES

Consult ICU, start SABA and O2,

and prepare patient for intubation

INITIAL ASSESSMENT

A: airway B: breathing C: circulation


INITIAL ASSESSMENT

A: airway B: breathing C: circulation

Are any of the following present?

Drowsiness, Confusion, Silent chest

Further TRIAGE BY CLINICAL STATUS

according to worst feature

Consult ICU, start SABA and O2,

and prepare patient for intubation

MILD or MODERATE

Talks in phrases


Not agitated






SEVERE

Talks in words


Agitated



Pulse rate >120 bpm



NO

YES

GINA 2017, Box 4-4 (3/4)

MILD or MODERATE

Talks in phrases


Not agitated






SEVERE

Talks in words


Agitated



Pulse rate >120 bpm









Ipratropium bromide













Ipratropium bromide






If continuing deterioration, treat as

severe and re-assess for ICU

ASSESS CLINICAL PROGRESS FREQUENTLY

MEASURE LUNG FUNCTION

in all patients one hour after initial treatment

FEV1 or PEF 60-80% of predicted or

personal best and symptoms improved

MODERATE

Consider for discharge planning

FEV1 or PEF <60% of predicted or

personal best,or lack of clinical response

SEVERE

Continue treatment as above

and reassess frequently

• Follow up all patients regularly after an exacerbation, until symptoms and lung function return to normal – Patients are at increased risk during recovery from an exacerbation

• The opportunity – Exacerbations often represent failures in chronic asthma care,

and they provide opportunities to review the patient’s asthma management

• At follow-up visit(s), check: – The patient’s understanding of the cause of the flare-up – Modifiable risk factors, e.g. smoking – Adherence with medications, and understanding of their purpose – Inhaler technique skills – Written asthma action plan

Follow-up after an exacerbation

GINA 2017, Box 4-5

Elektrokardiografi

Adanya gelombang S dalam sadapan I, II, dan III, R / S rasio kurang dari 1 pada sadapan V5 atau V6; dan, tanda sadapan I yang berupa gelombang P isoelektrik, amplitudo QRS kurang dari 1,5 mm, dan amplitudo gelombang T kurang dari 0,5 mm pada pada sadapan I.

Sederhana → menemukan gelombang P dalam sadapan aVL, atau amplitudo gelombang P pada sadapan III lebih besar

daripada pada sadapan I.

how to manage copd and asthma exacerbationkonkerpdpi2019.com/download/materi_ws/workshop_1/...how to...

Documents