SURAT PERSETUJUAN

MENGIKUTI KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR LURING

Yang bertandatangan di bawah ini saya,

Nama: ................................................................................................

Fakultas/ NRP: ................................................................................................

Nomor HP: ................................................................................................

Alamat di Surabaya: ................................................................................................

Nama Orang Tua/ Wali: ................................................................................................

Nomor HP: ................................................................................................

Alamat/ Domisili: ................................................................................................

Dengan ini saya dan orang tua/ wali setuju untuk mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) secara luring/ offline secara selektif sesuai prioritas, prosedur, dan arahan dari pihak fakultas di lokasi yang ditetapkan Universitas Surabaya (kampus maupun tempat kerja praktek) dengan segala konsekuensinya.

Apabila terjadi masalah kesehatan yang disebabkan oleh kelalaian saya, maka saya dan orang tua/ wali tidak akan menuntut Universitas Surabaya atau tempat kerja praktek.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui orang tua/wali,………………, …………………..

Tanda Tangan Orang Tua/ WaliTanda Tangan Mahasiswa

Nama lengkap Nama/ NRP

PERHATIAN:

1. Mahasiswa yang comorbid atau memiliki masalah kesehatan kronis DILARANG untuk mengikuti KBM luring/ offline

2. Selama menjalani KBM secara luring/ offline mahasiswa wajib untuk selalu menginformasikan jika mengalami gejala gangguan kesehatan kepada pihak Dosen/fakultas/Satgas Cegah Covid-19 UBAYA (WhatsApp 082142041116), untuk difasilitasi dengan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut.