insisi dan eksposur yang digunakan sama dengan hernia tidak langsung [lihat Perbaikan Hernia inguinalis dengan Mesh ( Rutkow dan Robbins ) - langsung ] . Fasia oblik eksternal dibuka dan tepi superior dan inferior digenggam dengan sepasang hemostat . bagian pinggir ligamentum inguinal dibersihkan terlebih dahulu dengan diseksi tumpul menggunakan kacang pada Kelly . Namun, sebagai ahli bedah dimulai dengan eksposur superior , lantai langsung tampak tidak jelas sebagai struktur yang terpisah dari vunikulusnya. Tampaknya seolah-olah vunikulus dan proses hernia menutupi kedua daerah ( Gambar 1 ) . cremaster dibuka anterior , vunikulus diidentifikasi sebagai bagian yang terpisah dari herniasi langsung . vunikulus ini dibebaskan dan dipisahkan untuk pencabutan dengan karet lembut Penrose drain. Kantung hernia langsung , yang sering cukup besar dibandingkan dengan defek di lantai, dibersihkan secara hati-hati kembali ke persambungan dengan lantai atau fasia transversalis dan otot . area yang sesuai kira-kira 1 cm di atas persambungan kantung langsung dengan lantai dipilih untuk insisi dengan elektrokauter . Setelah kantung dipotong , lemak preperitoneal akan terlihat ( Gambar 2 ) . Batasan ini digunakan untuk 360 derajat pada seluruh bagian leher kantung . Hal ini memungkinkan kantung ditambatkan dan isinya lemak preperitoneal dapat dengan mudah kembali ke dalam ruang preperitoneal . Ukuran sebenarnya dari defek langsung seringkali lebih kecil daripada yang diantisipasi . Pada palpasi defek , biasanya terdapat pinggir yang jelas dari fasia transversalis dan otot yang menetap, meskipun lapisan ini seringkali cukup tipis . kerucut polypropylene atau "sumbatan ditempatkan ke bagian yang terbuka sehingga pinggirnya langsung dibilas dengan lantai transversalis . jahitan multiple interrupted yang diserap digunakan untuk mengamankan sekeliling kerucut ke jaringan transversalis ( Gambar 3 ) . Biasanya delapan atau lebih jahitan ditempatkan sedemikian rupa sehingga tidak ada lemak preperitoneal dapat menonjol antara tepi kerucut dan tepi transversalis . Cremaster dibuka anterior ( Gambar 4 ) dan pencarian dilakukan untuk setiap hernia tidak langsung , yang mungkin memerlukan kerucut kedua untuk perbaikan . Struktur vunikulus termasuk vas diidentifikasi dan pembukaan cremaster tidak ditutup . The onlay "patch " dari tautan polypropylene ditempatkan di atas seluruh lantai langsung dengan cara yang sama seperti yang dijelaskan sebelumnya untuk hernia tidak langsung . Dua ekor tautan bergabung bersama-sama memproduksi cincin internal yang baru ( Gambar 5 ) . Tindakan yang sama berlaku - yakni , tautan harus jelas tumpang tindih pada ligamentum inguinal inferior , tuberkulum medial pubis , seluruh lantai langsung dan sntral kerucut , dan cincin internal bagian lateral . Jika cakupan ini diragukan , sepotong tautan polypropylene disiapkan . Dalam deskripsi asli mereka , Rutkow dan Robbins tidak menjahit bawah perimeter onlay mesh " patch " seperti dalam perbaikan Lichtenstein . Namun, beberapa ahli bedah lebih suka menjahit tepi inferior patch untuk ligamentum inguinal dan tepi superior ke otot miring internal sehingga menciptakan prosedur hibrida yang Rutkow telah bercanda bernama " plugstein .

Perbaikan Hernia inguinalis dengan Mesh (Lichtenstein) LANGSUNG Inguinal HERNIA: RINCIAN PROSEDUR Sayatan dilakukan turun melalui fasia Scarpa untuk aponeurosis m. Lokal tambahan menyusup di bawah fasia ini, terutama lateral (Gambar 4). Miring eksternal dibuka dalam arah sejajar dengan serat yang turun melalui cincin eksternal. Perawatan diambil untuk mengangkat fasia ini jauh dari kabel dan saraf ilioinguinal saat pembukaan sehingga dapat mengurangi kemungkinan transeksi sarafTepi bebas dari fasia oblik eksternal digenggam dengan sepasang hemostat medial dan lateral . Menggunakan diseksi tumpul , fasia dipisahkan dari otot miring internal yang superior dan inferior kabel . Kabel ini dikelilingi dengan karet Penrose menguras lembut . Anestesi lokal tambahan disuntikkan di sepanjang ligamentum inguinal dan sekitar tuberkulum kemaluan . Kantung hernia langsung dengan hati-hati dipisahkan dari kabel , yang dibersihkan kembali ke tingkat keluarnya di cincin internal yang . Hal ini diverifikasi bahwa ini adalah herniasi langsung daripada tonjolan medial dari herniasi tidak langsung . The cremaster otot sekitar kabelnya dibuka anterior . Struktur kabel diidentifikasi dan daerah cincin internal yang diperiksa untuk bukti hernia tidak langsung dan kantung . Hernia langsung hanya ditampilkan ( Gambar 5 ) . Kantung hernia langsung dibersihkan dengan tumpul dan tajam diseksi sekitar untuk lehernya . Ini menonjol melalui cacat dalam fasia transversalis dari lantai kanal . Cacat ini mungkin diskrit , dengan menekan keluar lubang seukuran jari , atau mungkin melibatkan seluruh lantai sebagai ledakan menyebar dari ligamentum inguinalis di bawah ini untuk tendon conjoint di atas . Beberapa ahli bedah lebih suka untuk membuka kantung langsung , mengurangi lemak properitoneal , dan cukai kantung sisa , seperti yang dilakukan dengan hernia tidak langsung . Hampir selalu , bagaimanapun , kantung dan lemak yang mudah berkurang ( Gambar 5 ) dan kemudian terus berkurang dengan instrumen sebagai lantai direkonstruksi .

Sebuah nonabsorbable kontinyu 00 jahitan ditempatkan untuk rekonstruksi lantai kanal. Ini dimulai pada tuberkulum pubikum dan mendekati transversalis fascia sisa tepat di atas ligamentum inguinalis ke fasia transversalis atau otot tepat di bawah tendon conjoint sehingga imbricate herniasi (Gambar 6). Jahitan ini terus lateral ke tingkat cincin intern. Perawatan diambil untuk menghindari pembuluh epigastrika inferior. Setelah jahitan ini diikat, cincin internal yang harus nyaman tentang kabel (Gambar 7). Lantai kanal sekarang padat dan tendon conjoint terletak pada posisi normal. The conjoint tendon tidak artifisial ditarik di bawah ketegangan ligamentum inguinalis seperti dalam perbaikan klasik BassiniLANGSUNG DILANJUTKAN, TIDAK LANGSUNG Inguinal HERNIA Setelah kelangsungan lantai langsung dikembalikan, perbaikan terus dengan cara yang sama seperti yang untuk herniorrhaphy inguinal tidak langsung untuk Lichtenstein herniorrhaphy inguinalis tidak langsung. Otot cremaster dibuka anterior. Struktur kabel penting diidentifikasi dan kantung langsung dibebaskan dari kabel menggunakan elektrokauter dan traksi lembut. Penunjuk kunci adalah vas, yang langsung posterior kantung. Setelah kantung dibuka dan diperiksa, jahitan nonabsorbable transfixing ditempatkan melalui leher dan diikat (Gambar 8). Kelebihan kantung kemudian dipotong, seperti setiap lipoma lateral yang signifikan kabelnya. Atau beberapa ahli bedah tidak membuka kantung hernia dan hanya kembali ke ruang praoperasional.Sepotong persegi panjang polypropylene jala sekitar 2 sampai 3 cm dengan 8 sampai 10 cm dipotong dengan belahan lateral untuk kabel dan oval tumpul medial untuk pubis ( Gambar 9 ) . Mesh diposisikan di lantai kanal dengan ekor tumpang tindih lateral cincin internal dan kabel . Sebuah nonabsorbable 00 jahitan jangkar mesh ke tuberkulum pubikum . Jahitan kontinyu ini mengamankan tepi inferior mesh ke ligamentum inguinal sementara jahitan diserap terputus jangkar tepi superior ke otot miring internal yang ( Gambar 10 ) . Perawatan diambil dalam penempatan jahitan unggul sehingga untuk menghindari cabang saraf . Perawatan tambahan yang diperlukan dalam penempatan jahitan lateral sehingga untuk menghindari saraf ilioinguinal , yang terletak pada otot miring internal yang hanya lateral kabelnya. Dua ekor mesh yang tumpang tindih dan kemudian dijahit . Adalah penting bahwa mesh tidak ditarik ketat . Penempatan jahitan superior dipilih sedemikian rupa sehingga mesh tidak meregang melainkan longgar dan hampir keriput longitudinal . Pentingnya manuver ini menjadi jelas ketika pasien diminta untuk batuk atau regangan ( keuntungan mungkin dengan penggunaan anestesi lokal ) . Kerutan hilang sebagai dinding perut mengencangkan . Jika mesh telah ditempatkan tanpa kendur , garis jahitan saat akan berada di bawah ketegangan . Beberapa jahitan terputus ditempatkan untuk lebih menutup celah lateral dan membuat ukuran yang sesuai untuk pembukaan cincin intern . Saat ini , hanya beberapa ( 4 atau 5 ) loop setiap jahitan kontinu ditempatkan di tepi inferior dan superior dari mesh oleh dokter bedah LichtensteinPola alternatif untuk mesh dapat digunakan di mana celah ditempatkan lebih rendah daripada kabel ( Gambar 11 ) . Mesh dijahit di tempat dengan jahitan nonabsorbable yang sama terus-menerus , yang dimulai pada tuberkulum pubikum . Jahitan terputus tambahan digunakan untuk jangkar tepi superior dari mesh ke otot oblik internal dan untuk menutup celah rendah tentang kabel ( Gambar 12 ) . Sebuah modifikasi yang dijelaskan dalam perbaikan klasik Lichtenstein ditampilkan untuk laki-laki dalam ilustrasi ini di mana korda spermatika telah menipis dan dipartisi . Bundel superior otot cremasteric telah transeksi dan diikat di cincin internal yang . Kabel tersebut kemudian dibagi menjadi bagian utama yang mengandung saraf ilioinguinal , vas , dan kapal besar dan sebagian kecil yang berisi bundel otot cremaster rendah utuh dengan pembuluh spermatika eksternal dan cabang genital saraf genitofemoralis . Kabel utama keluar melalui cincin internal dan ditampilkan dikelilingi dengan karet lembut Penrose tiriskan. Bagian kecil dibiarkan tidak terganggu , dengan diseksi minimal atau gangguan di lantai kanal dekat cincin intern . Bagian kecil ini sekarang keluar melalui lubang terpisah tersisa antara tepi inferior jala dan ligamentum inguinalis . Hal ini penting untuk menggunakan loop ganda atau mengunci jahitan di kedua sisi pembukaan ini sedemikian rupa sehingga bagian kecil dari kabel tidak akan dikompresi .Fasia oblik eksternal reapproximated dengan jahitan berjalan, yang mungkin mulai di kedua ujung insisi dan yang menciptakan nyaman didefinisikan cincin eksternal (Gambar 13). Fasia Scarpa yang didekatkan dengan jahitan diserap terganggu dan kulit didekati dengan jahitan diserap subkutan diperkuat dengan kaset kulit. Balutan kecil diterapkan untuk menutup sayatan

Zollinger Atlas Operasi Bedah> Prosedur Tambahan> PERBAIKAN DIRECT Inguinal HERNIA (McVay)

RINCIAN PROSEDUR Alih-alih mendekati fasia transversalis dan margin aponeurotic otot perut melintang terhadap saluran iliopubic dan ligamen Poupart untuk memperbaiki baik hernia langsung atau tidak langsung, perbaikan McVay menempel struktur musculotendinous untuk ligamen Cooper dan ligamentum lacunar medial dan inguinal yang ligamen lateral. Untuk mencapai hal ini, perlu untuk menarik tendon siam ke atas dan ke bawah kabel, sedangkan fasia transversalis berdekatan dengan tulang kemaluan dibebaskan dari ligamen Cooper (Gambar 1).

Dengan diseksi tumpul dan penggunaan retractor melengkung ( Gambar 2 ) , wilayah ligamen Cooper dapat divisualisasikan , dan pembuluh iliaka eksternal dapat diidentifikasi . Sebagai tendon siam atau otot miring internal diadakan atas , margin aponeurotic kuat dari otot perut melintang terkena dalam rangka memfasilitasi penempatan jahitan terputus . Sebagai tonjolan di daerah ini ditarik ke atas dan medial oleh retractor tepat , ligamen Cooper jelas divisualisasikan sebagai , ridge berserat putih , jauh di dalam luka di bagian terdalam dari cekungan dan erat diterapkan pada ramus horizontal pubis ( Gambar 2 ) . Interrupted 00 jahitan sutra perkiraan margin aponeurotic dari otot perut melintang dan fasia transversalis pada ligamen Cooper . Kapal iliaka dapat dilindungi oleh jari telunjuk kiri dokter bedah atau S retractor sempit sebagai jahitan terdalam ditempatkan . Jahitan terus ke bawah sampai daerah tulang belakang kemaluan termasuk dalam yang terakhir ( Gambar 3 ) . Tiga sampai lima jahitan terputus biasanya diperlukan . Pada individu obesitas mungkin sulit untuk mendapatkan eksposur yang mudah di lokasi ini , dan perawatan yang konstan harus dilakukan untuk menghindari cedera pada pembuluh iliaka dan untuk efek perbaikan lengkap dan padat ( Gambar 4 ) . Beberapa operator lebih memilih untuk membuat sayatan di ligamen Cooper sebelum menempatkan jahitan untuk memastikan pendekatan fasia yang lebih baik . Setelah margin aponeurotic otot perut melintang telah berlabuh sejauh medial ligamen Cooper untuk sebagai dapat dilakukan secara aman , jahitan lebih dangkal dapat diambil untuk mendekati ke saluran iliopubic (Angka 4 dan 5 ) . Beberapa ahli bedah lebih suka untuk memperkuat perbaikan ke Cooper ligamen demi baris lain jahitan mendekati ligamen Poupart untuk aponeurosis otot perut melintang ( Gambar 6 ) . The penjahitan otot internal yang miring ke ligamen Poupart itu tidak dianggap berharga . Jenis perbaikan harus bervariasi sesuai dengan kondisi anatomi yang dihadapi . Kombinasi teknik yang dijelaskan mungkin menguntungkan untuk memastikan perbaikan yang solid tanpa ketegangan pada garis jahitan dan perkiraan yang akurat dari fasia ke fasia .