TRANSFER PASIEN RAWAT INAP KE KAMAR BEDAH

Nama pasien : No. RMUmur : Lk Pr Ruangan :Dokter Operator :Ahli Anastesi :Tanggal/Jam Operasi :Diagnosa Pra-Bedah :Rencana Tindakan :Allergi :

No Tindakan Yang Harus Dilakukan Sudah Tidak Keterangan I Melapor Kepada

1. Dokter Bedah 2. Dokter Anastesi3. Perawat Kamar Bedah

II Persiapan 1. Informed consent operasi 2. Rohani : Berdoa sebelum operasi3. Jasmani :

a. Mencukur daerah operasib. Puasac. Melakukan klismad. Memeriksa gigi palsue. Memeriksa mata/soft lens dilepas f. Melepas perhiasang. Menghapus kuteks dan lipstikh. Memakai gelang identitasi. Memakai baju operasij. Site Markingk. Mandi besarl. Memberikan obat pre-medikasi Nama obat :

Jam :m. Tanda-tanda vital S : N : R : TD :

III Yang disertakan dengan pasien1. Infus2. Golongan darah & jumlah darah3. Alat-alat yang Terpasang (Dauer Kateter/NGT, dll)4. Hasil pemeriksaan Penunjang

- Thorak photo/Ct-Scan/USG/EKG, dll- Laboratorium

5. KIE (Kebutuhan Informasi dan Edukasi)6. Rekam Medis Lengkap

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,Perawat Kamar Bedah Perawat Ruangan

(………………………….) (……………………………….) Tanda-Tangan & Nama Jelas Tanda-Tangan & Nama Jelas

Rumah Sakit Martha

FriskaTerakreditasi Penuh KARS/Depkes

Untuk 16 pelayanan

TRANSFER PASIEN KAMAR BEDAH KE RUANG RAWAT INAP

Nama pasien : No. RMUmur : □ LK □ PrRuangan/Kamar :Nama Operator :Dokter Anastesi :Tanggal/Jam Operasi :Diagnosa Pra-Bedah :Jenis Operasi :Alergi :

No Tindakan Yang Harus Dilakukan Ya Tidak Keterangan I Melapor Kepada

1. Kesadaran 2. Tanda-tanda Vital S : N : R : TD :

II Instruksi Dokter 1. Obat-obatan :

2. Diet 3. Intake output4. Lain-lain (sebutkan)

III Pemasangan Alat-alat1. Drain (selang, sarung tangan)2. Kateter 3. NGT4. Infus5. CVP6. Arteri line7. Transfusi8. Tampon Hidung9. Lain-lain (sebutkan)10.11.

IV Pemeriksaan 1. Laboratorium

a. Bahan PAb. Darahc. Kultur d. Lain-lain (sebutkan)

2. Radiologi 3. USG4. EKG

V Rekam Medis LengkapVI Catatan Perawat

Yang Menerima Yang Menyerahkan Perawat Ruangan Perawat Kamar Bedah

( ) ( ) Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

Rumah Sakit Terakreditasi Penuh KARS / Depkes

untuk 16 pelayanan

NAMA :

UMUR :

NO. RM :

LAPORAN OPERASI

Ruang Operasi I / II / III / IV / V Kamar :

Akut / Terencana Tanggal :Pembedah Asisten I :

Asisten II :

Perawat Instrumen :

Perawat Anestesi :Ahli Anestesi : Jenis Anestesi : Obat-obat Anesthesi :

Diagnosa Pra-Bedah : Indikasi Operasi :

Diagnosa Pasca-Bedah : Jenis Operasi :

Desinfeksi kulit dengan : Jaringan yang dieksisi :

Dikirim ke PA Ya Tidak

Jam Operasi Jam Operasi Dimulai : Selesai :

Lama Operasiberlangsung :

Jenis bahan : yang dikirim ke laboratoriumuntuk pemeriksaan

Macam sayatan (bila perlu dengan gambar) Posisi Penderita

Jumlah perdarahan : cc Faktor penyulit : Ada Tidak adaKalau ada jelaskan :

Singkatan kelainan yang ditemukan dengan gambar (laporan lengkap lihat sebelah)

Rumah Sakit

Terakreditasi Penuh KARS / Depkesuntuk 16 pelayanan

NAMA :

UMUR :

NO. RM :

LAPORAN OPERASI

Laporan operasi lengkap (riwayat perjalanan operasi yang terperinci dan lengkap)

Instruksi pasca-bedah 1. Kontrol nadi/tekanan darah/pernafasan/suhu/ 4. Antibiotik :2. Puasa :3. Infus :

5.

Pembuat laporan : Pembedah :

( ) ( )

Rumah Sakit

Terakreditasi Penuh KARS / Depkesuntuk 16 pelayanan

LAPORAN ANESTESI

NAMA UMUR L/P RUANG PS. ASA TGL No. RM

AHLI ANESTESIOLOGI : PENATA ANASTESI AHLI BEDAH :

DIAGNOSA PRA-BEDAH : JENIS PEMBEDAHAN : LAMA OPERASI :

DIAGNOSA PASCA BEDAH : JENIS ANESTESI : LAMA ANESTESI :

KEADAAN PRA-BEDAH : TB : …….cm BB : ….kgGOL.DARAH : …….. MAKAN TERAKHIR :TD : …….. NADI……. SUHU : …… Hb : …. Ht : …

ANESTESI DENGAN :

LAPORAN PRA-INDUKSI

PERNAFASAN/JALAN NAFAS RELAKSASI DENGAN :

TEKNIK ANESTESI :

SIRKULASI : TEKNIK KHUSUS :

PERNAFASAN :SARAF :

POSISI :

GASTRO-INTESTINAL : INFUS :

JUMLAH PERDARAHAN : ccGINJAL :

KEADAAN AKHIR SELAMA PEMBEDAHAN :

METABOLIK : KEADAAN BAYI PADA SEKSIO CAESARIA”AS 1 menitAS 5 menit

HATI : TERAPI KHUSUS PASCA BEDAH :

PENYULIT PASCA BEDAH :

MEDIKASI PRA-BEDAH : HIPER SENSITIVITAS/ALERGI :

MASALAH ANESTESI : MASALAH BEDAH : SEBAB KEMATIAN

Rumah Sakit Terakreditasi Penuh KARS / Depkes

untuk 16 pelayanan

Premedikasi :………………………………………………………………………………Pemberian : SK/M/IV/P. OralWaktu : Jam…………….Efek / Hasil : …………………

12345

…………………………………………………………………

678910

………………………………………………………………………………

1112131415

…………….…………….…………….…………………………

1617181920

……………………………………………………

JamO2N2OHalothanEtherEtharneInfus

Pentothal / BarbiturateDepol relaxantNon depol relaxantAnalgetikNeuroleptLain - lain

S.R

: Sp

ont.

Res

p. A

R :

Ass

. Res

pC

.R :

Con

t.Res

p.In

.Eks

tuba

siX

-Ana

-XO

-ope

r, O

Sis

t V D

iast

R N TD28

24

20

16

12

180

150

140

120

100

80

60

220

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

Respirasi :

Stadia.op :

I

II

III

IV

V

VI

Jumlah Medikasi Jumlah Cairan/Transfusi Cairan Keluar Catatan

Perdarahan Tanda Tangan

( dr. )

INSTRUKSI ANESTESIBila kesakitan :

Bila mual/muntah : Antibiotika :

Obat-obatan lain :

Minum :

Infus :

Monitor

Tensi nadi, nafas, setiap …………………selama …………………………

Lain-lain :

Tanda-tangan dr. Anestesi

(dr. ………………………………..)

Rumah Sakit

Terakreditasi Penuh KARS / Depkesuntuk 16 pelayanan