tranlate jurnal dr darman

5/28/2018 Tranlate Jurnal Dr Darman

1/16

1

KOMPLIKASI PADA LARING AKIBAT

INTUBASI OROTRAKEAL: TINJAUAN

PUSTAKA

RINGKASAN

Pendahuluan: trauma intubasi orotrakeal cukup umum dan sering

diperbincangkan. Biasanya dampak permanen terhadap jalan napas disebabkan

pemasangan pipa trakea. Ada banyak macam trauma laring yang disebabkan oleh

berbagai mekanisme.

Objektif: untuk memverifikasi, pada pustaka ini, penyebab utama komplikasi

laring setelah pemasangan intubasi orotrakeal dan mekanisme traumanya.

Revisi pustaka: Studi revisi pustaka ini dilakukan melalui studi kepustakaan

berdasarkan database BIREME, LILACS, dan SCIELO. Artikel, buku yang

digunakan untuk tesis, dengan pembatasan periode 1953 hingga memasuki 2009.

Kata kunci yang digunakan untuk mencari artikel adalah: komplikasi, cedera,

laring, intubasi, endotrakeal, orotrakeal, granuloma, stenosis. 59 referensi telah

dipilih. Kriteria inklusi yang digunakan terhadap artikel terpilih adalah yang

menunjukkan berbagai macam tipe cedera akibat intubasi orotrakeal dan

patofisiologinya.

Pertimbangan akhir: Tinjauan pustaka ini termotivasi oleh komentar dalam

praktek klinis berupa besarnya jumlah kasus laring pada pasien terkait intubasi

orotrakeal. Karena itu penting untuk mengetahui, para professional bidang

kesehatan, mengenai komplikasi dan penyebabnya, dengan maksud untuk

mencegahnya, dan mengadaptasi pengukuran pencegahan cedera ini.

Kata kunci: laring, disfonia, suara.


2/16

2

PENDAHULUAN

Struktur laring mudah mengalami trauma oleh berbagai macam sebab (1).

Salah satunya adalah intubasi endotrakeal.

Intubasi endotrakeal memberikan bantuan ventilasi terhadap pasien

dengan anestesi atau dibawah bantuan ventilasi mekanik, untuk jangka pendek

maupun lama. Adanya pipa maupun pipa nasotrakeal yang berkontak langsung

pada struktur jalan napas dapat menyebabkan trauma mukosa, berkembang

menjadi trauma dan mengeluarkan pipa intubasi, penggunaan pipa dengan

diameter besar dan peningkatan tekanan pada ujung probe (2).

Intubasi traumatik dapat terjadi pada kondisi gawat darurat, keadaan

segera untuk melonggarkan akses jalan napas, posisi glottis yang tidak

menguntungkan dan dilakukan oleh professional kurang berpengalaman (1,2).

Komplikasi jalan napas sekunder oleh intubasi endotrakeal cukup sering,

meski berkurang signifikan dalam beberapa tahun terakhir. Kebanyakan dengan

gejala ringan dan dalam jangka waktu singkat. Namun, pada beberapa kasus

trauma cukup serius dan permanen, melibatkan struktur laring dan trakea, dan

membutuhkan koreksi pembedahan (2,3).

Kejadian menyeluruh beberapa komplikasi berkisar dari 0% hingga 18%

(4,5). Studi prospektif, menemukan indeks 63% trauma akut laring pada pasien

terkait intubasi orotrakeal dan membaik kembali dalam 30 hari (6).

Karena konfigurasi V glottis, trauma terutama terjadi pada bagian

posterior laring, pada prosesus vokalis, dimana pita suara bertemu dengan kontakmukosa, memudahkan terjadinya ulkus pada daerah epitel mukosa interarytenoid,

menyembuh dengan jaringan fibrosis dan menyebabkan kartilago arytenoids

bergeser ke garis median, memicu gambaran paralisis bilateral plika vokalis (2).

Perbedaan tipe laring dan pipa udara, trauma intubasi endotrakeal

sekunder, telah dijelaskan (7). Pada pengenalan kanula untuk jalan bicara, selama

upaya eksposisi glottis menggunakan laringoskop: ekstraksi, cedera bibir, laserasi

vokal pada epiglottis, plika, esofagus, dan trakea, hematoma pada plika vokalis,


3/16


4/16

4

komplikasi dan penyebabnya, dengan maksud untuk mencegahnya, mengadaptasi

pengukuran pencegahan cedera ini.

TINJAUAN PUSTAKA

Studi revisi pustaka ini dilakukan melalui studi kepustakaan berdasarkan

database BIREME, LILACS, dan SCIELO. Artikel, buku yang digunakan untuk

tesis, dengan pembatasan periode 1953 hingga memasuki 2009. Kata kunci yang

digunakan untuk mencari artikel adalah: komplikasi, cedera, laring, intubasi,

endotrakeal, orotrakeal, granuloma, stenosis. 59 referensi telah dipilih. Kriteria

inklusi yang digunakan terhadap artikel terpilih adalah yang menunjukkan

berbagai macam tipe cedera akobat intubasi orotrakeal dan patofisiologinya.

DISKUSI

Gejala

Gejala pada laring adalah gangguan suara atau keluhan pada pernafasan.

Gangguan suara dapat disampaikan atau diketahui oleh pemeriksa yang

professional sebagai disfonia atau suara serak, berbisik, afonia komplit,

kelemahan vokal dan volume suara inadekuat. Gejala lain dapat berupa nyeri

tenggorok, terasa penuh dan sensasi benda asing pada tenggorokan. Sebagian

besar gejala fonasi didukung oleh peningkatan parameter gangguan yang

mencerminkan variasi dalam intensitas dan frekuensi getaran pita suara (14-16).

Gejala faringolaringotrakeal seperti nyeri tenggorok, kesulitan bicara,

batuk, peningkatan sekresi, nyeri telan, juga sering ditemukan pasca-bedah (1).

Sehubungan dengan gejala fonasi, penting untuk mengetahui bahwa

mereka auto limited dan menghilang dalam 24-48 jam. Jika menjadi persisten

lebih dari 72 jam, ahli anestesi harus curiga terjadi cedera pita suara. Jika gejala

fonasi diikuti kelemahan jalan napas, seperti stridor, dispnea atau aspirasi,


5/16

5

dicurigai cedera sendi cricoarytenoid dan penting untuk dilakukan evaluasi

terhadap jalan napas atas (17).

Faktor-faktor terkait

Sebagian besar cedera laring setelah intubasi membaik secara spontan,

tergantung kapasitas regenerasi epitel. Namun, dalam mengetahui hubungan yang

menyebabkan penurunan perfusi jaringan dan lambatnya proses penyembuhan,

evolusi proses ini dapat memperburuk dan menghasilkan cedera laring pada

perubahan posisi, seperti pada pasien yang lemah, diabetes, dan perubahan

hemodinamik atau infeksi sistemik (1).

Beberapa faktor yang menyebabkan pembentukan granuloma: usia

dewasa, wanita, anemia terkait usia, hipotensi, malnutrisi, infeksi pernapasan,

diabetes mellitus dan bentuk lain yang berkaitan dan atau faktor pemicu umum

lainnya (18,19).

Telah diketahui bahwa risiko dan insidensi paralisis pita suara meningkat

seiring usia dan tiga kali lebih tinggi pada pasien usia 50-69 tahun. Risiko juga

meningkat dua kali pada pasien dengan komorbiditas, diabetes mellitus dan

hipertensi arterial (20).

Fakta bahwa diabetes mellitus berkaitan dengan neuropati perifer dapat

meningkatkan kerentanan paralisis pita suara (21). Di sisi lain, hipertensi arterial

berkaitan dengan perubahan atherosklerotik arteri laring. Selain itu, menurunnya

mikrosirkulasi pada nervus recurrent laryngeal dapat disebabkan oleh kompresimekanik ballonet pipa trakeal. Untuk itu, nervus recurrent dan cabang perifernya,

otot-otot dan serat laring lebih rentan terhadap kerusakan mekanik dan tekanan

oleh cuffpipa trakeal pada pasien dengan diabetes mellitus dan hipertensi arterial

dibanding pasien lainnya (20).

Hubungan dengan waktu


6/16

6

Umumnya, waktu yang dianggap tepat untuk pelepasan orotrakeal intubasi

adalah 24-48 jam, hal ini bervariasi pada beberapa studi (22-24).

Gerakan konstan leher, pada pasien dengan status agitasi, memicu gesekansounding lead dan ballonet nya pada jalur terapinya. Pada pasien tanpa sedasi

menunjukkan gerakan penelanan dan fouling pita suara juga terjadi pada pipa

trakeal. Jadi, seberapa lama waktu intubasi adalah risiko terjadinya cedera ini (2).

Kami memverifikasi 2% kasus stenosis laring pada pasien dengan intubasi

orotrakeal selama 3-5 hari dan 5% kasus stenosis laring dengan intubasi

orotrakeal selama 6-10 hari. Penelitian ini menunjukkan bahwa gangguan laring

secara langsung berkaitan dengan durasi intubasi orotrakeal (25). Pada 73 pasien,

dimana dilakukan trakeostomy pada hari ke-enam intubasi orotrakeal, satu

terbukti bahwa waktu singkat eksposisi laring pada trauma kanula orotrakeal

menyebabkan beberapa komplikasi (26).

Risiko dan insidensi paralisis pita suara meningkat siring durasi intubasi.

Risiko terkait durasi intubasi orotrakeal antara 3-6 jam dan 7 kali lebih tinggi

dengan durasi 6-9 jam (20). Hubungan antara penarikan intubasi dan peningkatan

risiko imobilitas pita suara sudah jelas pada penelitian sebelumnya (11,27).

Pada kasus granuloma, meski terjadi, umumnya, pada penarikan intubasi,

juga didiagnosis pada pasien dengan intubasi untuk sementara waktu. Hal ini

menunjukkan bahwa durasi intubasi bukan hanya faktor tunggal penyebab lesi (7).

Fakta bahwa beberapa pasien tumbuh granuloma setelah beberapa jam intubasi,

juga dijelaskan oleh penulis lain (28, 29).

Hubungan dengan ukuran pipa

Diameter inadekuat sounding lead dan kesulitan dalam menjaga

imobilisasi pasien dengan intubasi juga merupakan faktor predisposisi terjadinya

cedera jalan napas. Jadi, pemilihan diameter kanula merupakan aspek penting

yang harus dipertimbangkan, saat itu, untuk konfigurasi glottis V, tetap

bersentuhan dengan bagian posterior laring. Jika menggunakan kanula trakeal


7/16

7

lebih besar, bagian ini akan mengalami iskemia yang mengakibatkan kompresi

pada mukosa. Pada kondisi ini, harus segera diamati adanya nekrosis dan ulkus

superfisial mukosa setelah ekstubasi (1,2).

Hubungan dengan tekanan

Jika digunakan kanula trakea dengan ballonet, perlu diperhatikan bahwa

tekanan di dalamnya dijaga dibawah tekanan perfusi, yaitu dibawah 30 cmH2O

(30,31).

Penelitian eksperimental pada tikus dengan intubasi, variasi tekana

berkisar 20-100 mmHg. Ini telah membuktikan bahwa penyebab cedera langsung

terkait peningkatan tekanan di dalam ballonet, terutama saat melebihi tekanan

perfusi (25 mmHg), menyebabkan, berurutan, iskemia mukosa, kerusakan

komponen sanguinus perikondrium, ulkus local, infeksi bakterial sekunder dan

kondritis (30).

Di sisi lain, setelah analisis histology mukosa trakea anjing di tempat yang

bersinggungan dengan ballonet, diamati perbandingan cedera epitel terhadap

epitel normal pernapasan, pada area erosi superfisial, seperti pada penggunaan

tekanan 13 cmH2O (31). Beruntungnya bahwa cedera ini dapat membaik spontan,

akibat kemampuan regenerasi epitel (32).

Pengukuran tekanan ballonet tidak dilakukan rutin pada pusat bedah di

unit terapi intensif (2). Manfaat utama monitoring tekanan dalam ballonet menjadi

bukti bagi beberapa penulis, menjadi tindakan sederhana, murah, dilakukanmenggunakan digital portable manometer(31,33).


8/16

8

Edema

Area Reinke, lapisan superfisial tepi pita suara, penting untuk vibrasi pita

suara. Laserasi endolaring, pada struktur ini, akibat intubasi yang agresif, dapatmenyebabkan edema pita suara, penghambatan, akibat kekakuan pita suara,

gerakan sempurna mukosa, berakibat perubahan kualitas fonatori. Drainase

limfatik yang lambat, penyerapan edema yang bertempat di area Reinke

melambat, yang menyebabkan kesulitan pemulihan vokal, bisa menjadi disfonia

persisten (1,17).

Ulkus

Ulkus kontak klasik awalnya dijelaskan oleh Chevalier Jackson, yang

menegaskan bahwa ulkus disebabkan oleh tekanan tinggi pipa terhadap bagian

posterior laring dan menyebabkan abrasi mekanik (34).

Pada sampel 82 pasien, ditemukan 77 pasien (94%) dengan kerusakan

laring pada laringoskopi inisial. 76 pasien (98.7%) menunjukkan ulkus mukosa

pada bagian posterior di kedua pita suara. Tepatnya di tempat dimana pipa trakea

memilki kontak langsung dengan laring (4).

Telah dijelaskan bahwa ulkus memicu terjadinya granuloma laring (26).

Laserasi

Laserasi pita suara, disebabkan karena jejas langsung pada glottis, hal ini

merupakan akibat dari konsekuensi suara dan seringkali terjadi ketika intubasi

pada kondisi gawat darurat, hal ini merupakan reanimasi struktur atau blockade

operasi. Selain itu, beberapa faktor risiko dapat dihubungkan dengan kejadian

laserasi pada pita suara: pada tenaga yang belum ahli, terdapat kesulitan dalam

menampakkan anatomi pasien (laringnya), sehingga sounding lead lebih

meningkatkan lubang pada pasien dengan relaksasi glottis yang tidak adekuat (8).


9/16

9

Proses penyembuhan laserasi mukosa laring dapat terjadi dengan jaringan

fibrosis dan perlekatannya. Ketika mereka menginstall pada komisura glottis

sebelumnya dapat mendorong kerusakan suara, untuk kompensasi terhadap bagian

fonasi. Proses terjadinya sikatriks yang terlibat pada bagian belakang glottis dapat

menentukan jepitan glottis, dan menimbulkan gejala seperti dispnea dan

kelemahan suara. Terdapat situasi dimana otot arytenoids terluka dan jaringan

fibrosis yang terbentuk disini menghalangi abduksi lengkap dari pita suara, yang

jika berada tetap di region medial, akan mendorong gambaran paralisis laring (1).

Laserasi yang mencapai lapisan terdalam dari proper blade dan ligamen

vocal akan sangat membahayakan pergerakan mukosa, memodifikasi kualitas

vocal dan menghambat modulasi suara (1).

Trauma Kartilago

Kartilago arytenoids lebih rentan terhadap trauma intubasi yang diletakkan

di region posterior glottis. Intubasi orotrakheal agresif dengan sebuah pipa yang

diameternya tidak adekuat, atau ketika pipa endotrakheal dimasukkan, sedangkan

pita suara masih dalam posisi medium, hal ini dapat merusak baik pita suara dan

juga artikulasio krikoaritenoid. Dengan cara yang sama, pelepasan endotrakheal,

disertai dengan perpindahan pipa lalu batuk dapat mencederai arytenoids dan

menyebabkan inkompetensi glottis (15,35). Subdislokasi ini menyebabkan pita

suara dan pergerakannya menjadi asimetris. Beberapa pasien dengan laring

asimetris berkembang menjadi jejas sekunder, seperti vocal nodul, karena

kompensasi otot konstan selama berbicara (1).

Disfonia

Salah satu gejala paling sering pada pasien selama periode post-operasi

adalah hoarseness (suara serak), yang dapat muncul pada 14,4% hingga 50%

pasien yang menjalani intubasi orotrakheal. Frekuensinya jika harus meningkat

insidensinya adalah karena jejas laring selama intubasi orotrakheal, terutama


10/16

10

ketika dilakukan tanpa choke neuromuscular (36,37). Gejala ini, pada sebagian

besar kasus, bersifat sementara berlangsung rata-rata dua hingga tiga hari. Namun,

pada 10% kasus, suara serak dapat menetap, sehingga mengganggu kualitas hidup

pasien yang memiliki suara normal sebelum operasi (1).

Sebagian besar jejas adalah disebabkan oleh jejas lansgung pada pita

suara, sehingga menyebabkan edema maupun ulserasi atau untuk mengubah

mobilitas sendi krikoaritenoid dan untuk pengaruh jamur yang disebabkan kanul

translaring. Pengaruh tersebuh dapat menghilang seiring waktu, bersamaan

dengan proses menghilangnya inflamasi (35).

Disfonia dan bronkoaspirasi setelah dekanulasi, umumnya terlepas dari

kelainan pita suara. Ketika terjadi penyembuhan pada mobilitas sendi

krikoaritenoid dan pengaruh jamur kanula sudah teratasi, maka suara akan

kembali dan kontrol bronkoaspirasi akan kembali normal (26).

Disfagia

Tenggelamnya intubasi orotrakhea dapat menyebabkan jejas pada verbal

socket, faring dan laring yang dapat menyebabkan reduksi pola motorik dan

sensitivitas lokal dan mendorong proses menelan, yang menyebabkan disfagia

ororfaring. Hal ini dapat melepaskan rantai masalah dimana malnutrisi dan

pneumonia aspirasi memburuk secara signifikan pada status klinis pasien yang

dirawat di rumah sakit.

Telah ditunjukkan bahwa pasien yang menjalani intubasi orortrakhea akanmengalami perubahan pada faring fase verbal dan menelan, seringkali diikuti

dengan penetrasi laring dan aspirasi yang umumnya lebih sering muncul daripada

bentuk perubahan pada pasien dewasa, hal ini menunjukkan kurangnya

fungsionalitas dalam proses menelan. Selain itu, fungsi-fungsi terkait struktur ini,

seperti bernafas, berkata dan menelan tidak dipengaruhi selama pelaksanaan

intubasi orortrakheal, mendorong reduksi fungsi laring dan inaktivitas otot-otot

pada periode pelaksanaan (4).


11/16

11

Paresis dan Paralisis Suara

Insidensi paralisis pita suara bervariasi mulai dari 1% (39) hingga 37%

(27). Rentang jarak ini muncul karena beberapa pihak menggolongkan paralisis

sebagai paresis orotrakheal setelah intubasi (7).

Parese pita suara merupakan reduksi dari berbagai derajat mobilitas pita

suara, disadari atau tidak, disebabkan akibat trauma langsung kanul endotrakheal,

perubahan mukosa atau muscular atau perubahan mobilitas sendi krikoaritenoid.

Parese setelah intubasi sebagian besar bersifat sementara, akan kembali seiring

dengan pita suara kembali normal setelah regresi proses inflamasi (40).

Ketika jejas akibat intubasi orotrakheal meluas hingga otot intriksik laring,

hal ini dapat mencegah paresis maupun Paralisis suara, sementara maupun

definitive. Paralisis pita suara biasanya bersifat unilateral, namun dapat bersifat

bilateral juga. Insufisiensi respirasi dapat muncul setelah stridor dan hingga 6 jam

setelah dekanulasi. Paralisis unilateral membahayakan pengeluaran suara yang

cukup, oleh karena itu pita suara yang paralisis terletak lebih lateral daripada sisi

yang sehat sehingga menghambat kontak sempurna diantara mereka selama

berbicara. Pada kondisi-kondisi ini, suara menjadi semakin lemah dan lemah,

diikuti dengan kelelahan dan kelelahan otot-otot selama berbicara. Pada paralisis

bilateral gejala respirasi dispnea mendominasi ketika kedua lipatan vocal

terhambat jika mengalami abduksi. Pada kasus ini, suara hanya keluar sedikit

(1,26).

Selain itu, disfungsi laring akibat intubasi orortrakheal dapat mendorong

pasien untuk terjadi aspirasi setelah ekstubasi (14), yaitu faktor risiko pneumonia

dimana hal ini akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas post-operasi.

Memungkinkan bahwa paralisis pita suara setelah intubasi merupakan

awal dalam rusaknya syaraf akibat kompresi mikrosirkulasi, sehingga

mempengaruhi saraf laring. Mekanisme yang mungkin untuk ini adalah: pipa

tracheal dapat menyebabkan inflamasi akut pada laring, yaitu eritema, ulserasi dan


12/16

12

granuloma, dan perubahan patologis ini dapat mendorong paralisis suara; tekanan

ballonet pipa endotrakheal dapat secara potensial menekan saraf dan cabang

perifernya di laring, menyebabkan degenerasi dan sub-paralisis saraf.

Mikrosirkulasi yang tidak cukup untuk member suplai syaraf dan rami-rami

perifer ini, karena mekanisme kompresi ballonet, dapat menjadi iskemia dan

terjadi degenerasi neuronal, sehingga diikuti dengan paralisis dan immobilitas pita

suara (20)

Pipa translaring juga dapat menyebabkan denervasi sensoris laring akibat

tekanan konstan (14), mendorong mekanisme proteksi normal laring dan

mengeliminasi arcus yang memediasi fase abduksi laring dari fungsi muskuler

faring (42).

Telah diamatibahwa pita suara kiri menunjukkan paralisis dua kali lebih

rentan daripada pita suara kanan. Hal ini terjadi karena selama insersi pipa,

dimana yang kanan lewat kiri, dan karena setting pipa trakheal di sudut kanan

mulut, dimana hal ini menyebabkan lebih banyak jejas terjadi (20).

Studi menggunakan elektromyogram (EMG) untuk menguji nervus

inferior laring, akibat munculnya immobiltas laring setelah intubasi, tidak

menutup parcel neurogenik (tidak ada perubahan konduksi saraf maupun potensi

denervasi) (43). Untuk kenyataan bahwa innervasi laring kompleks, adanya ECG

normal bukan berarti bahwa tidak ada abnormalitas pada saraf (8). Paralisis yang

terjadi ini diyakini oleh para penulis disebabkan murni karena mekanik (43).

Polip

Setelah ekstubasi, keinginan pasien untuk mengeluarkan suara dalam

bentuk lebih bersih muncul, menyebabkan adanya penambahan upaya otot dan

tekanan otot servikal dan laring. Standar bicara yang tidak adekuat dapat menjadi

suatu kebiasaan dan bersifat traumatic dan memiliki pengaruh konstan pada pita

suara selama berbicara akan dapat menyebabkan jejas sekunder pada mukosa

yang melapisi laring, seperti polip vokal.


13/16

13

Granuloma

Granuloma merupakan bentuk jejas melingkar, bervariasi antara bilateral

dan unilateral dengan berbagai warna (kemerahan, keputihan maupunkeungunan). Sebagian besar bertangkai, muncul dengan permukaan halus dan

ireluger. Implantasi pedikel (kaki-kaki) jika masuk didalam posterior glottis,

terutama pada tingkat vocal apophysis, region lokal dimana kanula menjaga

kontak dengan mukosa laring (7).

Telah diselidiki bahwa terdapat beberapa etiologi utama, diantaranya:

kekerasan vocal (33,3%), gastroesophageal reflux (30,3%), intubasi orotrakhea

(22,7%) dan penyebab idiopatik (9%) (44).

Granuloma, secara umum, merupakan proses inflamasi nonspesifik yang

dibentuk oleh bennag-benang granulasi (45). Penyembuhan laring dipengaruhi

oleh pergerakan proses penjepitan dan perluasannya, terjadi selama bernafas,

berbicara dan menelan. Perbaikan ulcer epitel dimulai pada membran basal ketika

dia tidak terputus. Namun, jika dihancurkan, proses penyembuhan akan

melambat, dan dimulai dari ujung benang yang mengalami ulserasi (46).

Gejala vocal dapat muncul setelah 15 hingga 20 hari setelah pelepasan

pipa trachea. Jika terjadi gejala pada bagian fonasi glottis maka dapat merusak

proses pengeluaran suara (1). Hal ini meliputi sensasi adanya benda asing, batuk,

batuk dan nyeri pada topografi laring (7).

Terjadinya granuloma lebih banyak pada laki-laki, kecuali pada kasus-

kasus setelah intubasi. Pada suatu kelompok sampel sebanyak 66 pasien laring

dengan granuloma, dimana 15 diantaranya telah menjalani intubasi, 6 pasien

adalah laki-laki sedangkan 9 sisanya wanita (44). Untuk menjelaskan hal ini, kami

dapat menyatakan bahwa pada laring wanita, dimana bentuk dimensinya

cenderung kecil/sempit dan dapat memungkinkan kontak yang lebih besar antara

kanula dengan mukosa jalan nafas (12, 47). Selain itu, perikondrium yang

melindungi apoptosis vocal kartilago aritenoid dan rendahnya vaskularisasi di

mukosa lokal merupakan factor tambahan yang menyebabkan mereka menjadi

daerah yang paling rapuh untuk mengalami trauma saat intubasi (7).


14/16

14

Granuloma laring yang terjadi pasca intubasi endotrakheal merupakan

komplikasi paling umum, berkisar antara 26,7% (26) dan 44% (11). Granuloma

muncul pada sekitar 21 hari sedangkan regresi spontan terjadi sekitar 3 bulan

pada sebagian besar kasus (6, 11, 26).

Diagnosis granuloma dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

otolaringologi, videolaringoskopi, videolaringostroboscopi maupun melalui

laringoskopi indirek (48).

Sebagaimana pada kasus-kasus paska intubasi dimana factor penyebab

granuloma tidak menetap adanya, biasanya nantinya akn terjadi regresi spontan,

ataupun dapat digunakan fototerapi setelah dilakukan pengangkatan secara

operatif. Hal ini terjadi pada sebagian besar kasus (44).

Injeksi toksin botulinum pada laring merupakan pengobatan terbaru pada

granuloma, ini merupakan prosedur yang aman dan efisien dan dapat digunakan

pada kasus-kasus yang tidak berespon terhadap pengobatan klinis.

Stenosis Laring

Penyebab penting suara serak setelah ekstubasi antara lain karena adnya

stenosis laring. Terdaapt banyak factor yang berpengaruh terhadap terjadinya

stenosis laring. Selain gangguan vocal serius, pasien mengalami dispnea berat.

Maka, diperlukan suatu perawatan intensif, kejadian stenossi laring akibat intubasi

orotrakheal berkisar antara 0,5% (4) hingga 14% (50).

Pada praktik klinis, sebagian besar pasien yang mengalami stenosis

trachea setelah intubasi akan muncul bekas luka fibrotic, dengan proses inflamasi

minimal pada jalan nafas. Pasien-pasien ini umumnya memiliki riwayat intubasi

dan beberapa diantara mereka mungkin didiagnosis sebagai asma sebelum meeka

memperoleh diagnosis yang tepat. Fase paling cepat dari stenosis trakhea setelah

intubasi ditandai oleh ulserasi mukosa dan perikondritis, dan diikuti dengan

pembentukan benang granullasi eksofitik. Selanjutnya, benang-benang granulasi


15/16

15

lamakelamaan akan digantukan oleh jaringan fibrotic matur, yang diamna jika

ia berkontraksi dapat menyebabkan jejas klasik stenosis (40,51,52)

Pada saat intubasi, penggunaan teknik ventilasi tertutup adalah yang palingumum, kanula diletakkan pada kontak paling dangkal di dinding subglottis.

Region ini merupakan yang paling dangkal pada jalan nafas superior dan oleh

karena itu paling rentan terhadap jejas kontak dengan kanul rigid. Kontak ini

menyebabkan oedem mukosa dan hiperemis, sekresi statis dan infeksi lokal,

dimana selanjutnya dapat berkembang menjadi jaringan granulasi dan nekrosis.

Ketika pelepasan kanula, intubasi ditarik keluar, dinding area subglottis sudah

memasuki fase penyembuhan dengan pembentukan jaringan kolagen dimana,

setelah maturasi akan berkontraksi secara melingkar dan dapat mendorong

stenosis parsial maupun total (50,53).

Jika semua perubahan ini menyebabkan terjadinya stenosis subglottis,

seringkali pada anak-anak akan dilakukan trakeostomi. Hal ini membutuhkan

waktu medis untuk proses evaluasi dan perilaku definitfe, namun selama periode

ini akan dihadapi permasalahan rutin dimana pasien trauma dan sulit beradaptasi

setelah di trakeostomi (54). Selain itu, stenosis membutuhkan perawatan yang

melibatkan endoskopi multiple, endoskopi dilatasi, endoskopi reseksi,

cryosirurgis, reseksi laser, trakeoplasti, graft kartilago dan reseksi krikotrakheal,

dengan lama waktu perawatan selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun

sesuai kebutuhan, bahkan jika dilakukan trakeotomi definitif (55-39)

PERTIMBANGAN AKHIR

Nafas melalui pipa orotrakheal bukanlah suatu hal yang fisiologis, namun,

merupakan hal yang penting pada banyak situasi. Penyebab komplikasi laring

setelah intubasi orotrakheal sangat beragam. Pengetahuan mengenai kondisi ini

terkait jalan nafas terhadap intubasi dan persetujuan mengenai patofisiologi dan

faktor predisposisi utama dapat membantu dalam adaptasi dan dapat membantu

dalam mencegah/ mengurangi jejas pada kasus-kasus seperti ini.


16/16

16

Beberapa contoh pencegahan sederhana dapat disesuaikan selama

mendampingi pasien intubasi yang mengalami reduksi indeks kondisi jalan nafas.

Perhatian dan kemampuan dalam memperkenalkan pipa, memilih ukuran dan

pilihan yang ideal, penggunaan pipa dengan balon yang dirasa lebih memuaskan,

mobilisasi pasien yang adekuat, tersedak sebelum intubasi orotrakheal, monitoring

ballonet pada aspirasi trakhea, monitorin konstan tekanan pada ballonet interior

merupakan beberapa pengukuran yang dapat membantu dalam mencegah

komplikasi laring.

Pasien dengan insufisiensi respiratori akut yang memerlukan intubasi

orotrakhea untuk mekanisme ventilasi, berkali-kali dibius untuk adaptasi lebih

baik pada jenis ini. Seiring dengan pengetahuan adanya sekuel yang mungkin

setelah intubasi, kewaspadaan tim UTI penting dan perawatan dalam menangani

ketergantungan terhadap mekanisme mekanik ini adalah secepat mungkin,

semakin cepat maka risiko komplikasi intubasi akan semakin kecil. Berhati-

hatilah pada kasus dimana tidak mungkin untuk menangani hal ini maka harus

dipikirkan mengenai kemungkinan menjalani trakeotomi dan hal ini dapat

mendorong terjadinya komplikasi orotrakhea setelah intubasi.

Katika jejasnya semakin meluas pada laring, maka jangan ragu untuk

mengambil keputusan melakukan trakeotomi, menghilangkan mukosa yang

mengalami jejas akibat kontak dengan pipa trachea, sehingga epitel dapat

mengalami regenerasi.

Orientasi untuk selesainya evaluasi laring dan suara pada pasien yang

menjalami intubasi orortrakhea, harus rutin diperiksa dari salah satu UTI. Dengan

pengukuran ini maka kita dapat menentukan diagnosis lebih awal dari komplikasi

laring dan trakhea ini.

tranlate jurnal dr darman

Documents