vTrustindo Certificatlon

TPK-F051RESUME HASIL VtK

1.

2.

3.

4.

5.

Nama UnitlvlanaiemenLingkup AuditVLKPelaksanaan Audit l^apanganManagementRepre*ntntifTim Audit

Pengambil KeputusanStandar Audit yangDigunakan

A.Identitas LVLK

1. Nama LVLK2. Nomor Akredihsi KAN3. Masa Berlaku4,. Alamat

5. TJp./ Email6- Website

7. PenanggunglawabLVLK

B. Identitas Auditee

1. Nama Auditee2. Lingkup Izinusaha

No. & Tgl SK IIJPHHK-HAAddenfum

3. Luas ArealKerja4. Lokasi fueal Kerja5. Atamat Kantor

6. Tlp/Fax/Enail7. Pengurus Koperasi

6.

7.

a.

b.

KOPERASI rcNDOK PESANTREN DARUSSALAMVerifikasi Awal (SerHfil<asi Legalitas Kay") pada IUPIIHK-HA17 -21. Mei 2015

NicolasSridantaAdi Supriadi,S.Hut, M.Si (Lead Auditor under Supervision)h. Suhardi (Auditor merangkap [,A Supervisor)

c. M. Ngizudin, S.Hut (Auditor)Ir. KumiaIampiran 2.1.. Peraturan Direktur ]enderal Bina Usaha KehutananNo. P.I4IVI-BPPHH /2m4|o. No. P.I/VI-BPPHH /2fl15

PT. Trustindo Prima IGryaLVLK- O1O - IDN2TSeptember 2012- 26 September 2015

Gd DiklatAPHllGlimantan Timur Lt 1

[. Kesuma Bangsa No.80 Samarinda. 7512't

A#1-74779{3 / trustindop rimakarya@ gmail. com

www.trustindo.netIr- Kurnia

KOPERASI rcNDOK PESANTREN DARUSSALAMILIPHHK Dalam Hutan Alam (ILIPHHK-HA)No. 112lKpt-il./2ffi0 Tanggal29 Desember 2000

t2'/...6X) HektarKabupaten Kutai Barat, Kalimantan Timur[. Siti Aisyah No 85 RT 17 Gg. 6C Kecamatan Samarinda UluKota Samarinda Kalimantan Timur

- Ketua :SyahyuniMarhan"SE- Sekretaris : Poniman, A.Ma.Pd- Berrdahara: H. Bahrani

Rev.H/01.M.2015 Halamanl daril0

vTrustindo Certifi<ation

TPK-F061RESUME HASIIVIK

C. PELAKSANAAN VERIFIKASI LEGALITAS KAYU :

I. Publikasi RencanaPelaksanaan Audit[^apangan

Samarinda,09Mei 2015

Penyampaian PengumumanPublik/Pemberitahuan tentang RencanaPelaksanaan VLK kepada : KementerianLingkungan Hidup dan Kehutanan (d/hDirjen BUK), Dinas Ketrutanan Prov.IGlimantan Timur, BP2FIP Wil. XIIISamarinda, Dinas Kehutanan KabupatenKutai Bxat, Website LVLK Portal SILK,IPIK dan Koran.

tr. Pelaksanaan Audit I"apansan:1. Perjalanan Menuju

Lokasi Areal KerjaMinggu, 17 Mei

2415Samarinda - Barong Tongkok - Lokasimelalui jalan darat dan sungai.

2. Pertemuan PembtrkaanBase CampKedawan,

Senin,18 Mei2015

Memberikanper{elasan tuiuan,ruang lingkup, jadwal, metodologi danprosedur verifikasi, serta meminh suratkuasa dan /atau zurat tugas ManajemenRepresentatif.

3. Verifikasi DokumendanObservasiLapangan

Areal keria'Kopontrerr

Darussalam,SelasalS - 20

Mei2015

Melakukan verifikasi dokumen terkait P.L,

P.2, P.3, P.4 dan P.5 dan implementasinyadilapangan dengan meLakukan penilaianecara uji petik dan/abapengamatan serta

wawanc.ra. deggan mengacu kepadaIndikator danVerifier sesuai Lampiran 2.1.

Perdirjen BUK No. P.lA / I/I-BYPFEI / 20tr4.

4. Pertemuan Perrutupan

Base CampKedawan,

Rabu,20 Mei2015

a. Pemaparan hasil verifikasi danpenyampaian hasil kesimpulansementara

b. Perryampaian dal:t konfirmasi hasiltemuan di lapangan dan hal-hal yangmasih perlu ditindaklanjuti untukkelengkapan dokumsr dan kekuranganlainnva.

m. Pembuatan l,aooranHasil Audit I Samarind+

21Mei- 10

Iuni 20L5

Pemerruhan data/ dokumen yang belumlengkap oleh auditee, verifikasi LKS danpembuatan laporan hasil audit VLK padaKoperasi Pondok Pesantren Darussalam

ry. PengambilanKeputusan Sertifikasi

Samarinda,lzhlr:i2015

- IUPHHK-HA Koperasi Pondok PesantrenDarussalam dinilai telah MEMENUHIstandarVlK berdasarkan Lampiran. 2.1.

Perdirien BUK No. P.14/ VI-Eyprlrt/zut.

- Dapat diterbitkan }LK dengan ru$aberlaku selama 3 (tiga) tahun.

Rev.H/01.04.il15 Flalaman2 dari10

TPK.FO51RESUMEHASITVLK

Trustindo Certification

D. Resume Hasil Verifikasi :

PRINSIP 1. :Kriteria 1.1. :Indikator 1.1.1. :

PRINSIP 2. :Kriteria 2.1. :

Indikator 2.11. :

Kenastian areal dan hak nemanfaatanAr6al unit manaiemen huian terletak di kawasan hutan produksi.Pemegang izin rirampu menuniukkan keabsahan Izin Usaha PemanfaatanHasilHufan Kayu (IIJPHIil() -

Memenuhi sistem dan prosedur penebangan yang sahPemegang izin memilikf, rencana-penebangan pada areal tebangan yangdisahkan oleh peiabat yang berwenang.RKUPHIIK/RPIG dah Rdncana Ke{iTahunan (RICT/ Bagan Ke{a/RTT)disahkan oleh yang berwenang

NO VERIFIER NTLAI BTNGKASANIUSTTEKAST1 1.1.1.a. Dokumenlegal

terkait perizinan usaha(SKTUPHHKHA/rIr/RE/ PemegangHakPengelolaan

M Tersedia SK IUPHHK yaitu Keputusan MenteriKehutanan Nomor : 112/Kpb-[,/2000 tartggal 29Desember 2000, tentang Pemberian Hak PengusahaanHutan Atam Koperasi Pondok Pesantren Darussalamseluas *.21..6% (Dua Ptrluh Satu Ribu Enam RatusSembilan Puluh) Hektar di Provinsi lGlimantan Timur.SK ditandatangani di ]akarta oleh Menteri KehutananDr. Ir. Nur Mahmudi Isma'iL lv1sc. yang dicapKementerian Kehutanan tanggal 29 Desember 2000.

Dokumen Surat Keputusan IUPHHK-HA KoperasiPondok Pesantren DarussaLam yang diverifikasimerupakan s,iilinan sesuai dengan aslinya otreh KepalaBiro Hukum dan Organisasi Soeprayitno SH.MM. NIP080020023

Koperasi Pondok Pesantren Darussalam memiliki AktePendirian, Akte Perubahan Teralftir, SIUP, TDP danNPUfP vans absah.

2 1.1.1.b. Buktipemerruhan kewajibanIuran Izin UsahaPemanfaatan HasilHutan IGyu(trLJPHHK). Tidakberlaku untukPemegangHakPeneelolaan

M Koperasi Pondok Pesantren Darussalam telahmemenuhi kewajiban pembayaran IruPH sesuaidengan Surat Perintah Pembayaran (SPP) nomor2471,/Vl-Edar/2W tlan nomor 5.422/Y1-BIKPHH/2012 yau,,g diterbitkan oleh KementerianKehutanan dan Bukti setor lengkap dan sah.

3 1.1.1.c. Penggunaankawasanyirig sah diluar kegiatamIUPHHKfiika ada)

N/A Didalam areal, kerja IUPHHK tidak terdapatpenggunaan kawasan hutan yang sah di luar kegiatanIUPHHK-HA Kopontren Darussalam

NO VERIFIER NIfu\I BINGKASAN TUSTIFIKASI4 2.1,.1,.a. Dokumen

RKIJPHI{K/RPKH,RICT/ BaganKerja/RTT besertalampirarurva vang

M Kopontren - Darusalam telah memiliki dokumenperencanaan yaitu:- Dokumen RKUPHHK-HA Kopontren Darussalam

i*gka waktu sepuluh (10) tahun periode tahun2012 sld 20Zl dan telah disahkan berdasarkan

Rev.H/01.04.2015 Flalaman3 dari10

vTrusti ndo Certif icntion

TPK.FO6lRESUMEHASILVTK

NO VERIFIER NILAI RINGKASAN IUSTIFIKASItelah disahkanolehpejabatyangberwenang, meliputi:L. DokumenRKI,JPHHK/RPKH &lampirannyayangdisusunberdasarkanIHMB/risatah hutandan dilaksanakan olehGanis PI{PL TimberCruising dart/ atzlaCanhut2. Dokumen RKT/RTTyang dizusunberdasarkanRKU/RPKH dandisahkan oleh pejabatyangberwerrang atauyang disahkan secruaxlf approoal3. Peta rencanapenataan areal kerjayang dibuatolehGanis PHPLCanhut

Keputusan Msrteri Kehutanan SK.83/VI-BUI{A / 2011., tanggal 22 |uli 2011,.

RKTTIPHHK-FIA tahun 2014 A.n. KopontrenDarussalam, yang telah mendapat pensetujuan dariDinas Kehutanan Provinsi Kalimantan TimurNomor : 522.110.1,/ W/Kpts/RKT/DK-1tr / 2A1,4

tanggal 19 Februari 2014RKTTIPHHK-HA hhun 2m5 A.n KopontrnDarussalam, yang telah mendapat persetujuan dariDinas Kehutanan Provinsi Kalimantan TimurNomor : 522.110.1,/M/Kpa/RKT/DK-Iil,/2015tanggal 19 Januari 2015

Dokumen RI(JPHHK dan RKTUPHHK yangdimiliki tersebut dilengkapi dengan lampiran petayangtelah disahkan oleh pihak terkait

5 2.1,.1.b. Peta areal yangddakboleh ditebangpada RKT/BaganKeria/RTT danbuktiimplementasinya dilaoansan

M Kawasan Lindung (lokqpi yang tidak boleh ditebang)berdasarkan peta RKLIPHHK telah dimplemantasikandalam di Iapangan dan tercantum dalam peta RKT-UPHHIC

6 2Jl.]1..c. Penandaanlokasiblok tebangan/blok RKT/petak RTTyang jelas di peta danterbukti di lapangan

M Terdapat blo(/petak tebangan yang disahkan (dicap)oleh Dinas Kehutanan Provinsi Kalimantan Timurpada Peta RKTUPHHK-HA Koperasi PondokPesantren Darussalam Tahun 20tr4 dai2015 Skala 1 :

50.0m yang merupakan lampiran SK RKTUPFIHK-HA dan letak lokasi blok/petak tebangan telah sesuai

posisinya di lapangan-

Kriteria 2.2 : Adanva renc.rna keria yang sah.Indikator 2.2.1. : Pemelangunmeriprinyfr rencana kerja yang sah sesuai dengan

perafuranyang berlaku

NO VERIFIER NILAI RINGKASAN ruSTIFIKASI7 2.2.1,.a. Dokumen

Rencana Kerja UsahaPemanfaatan Hasil

M - Kopontren Darussalalrr memiliki DokurrrenRKUPHHK+IA ia.gka waktu sepuluh (10) tahunperiode tahun 2A]..2 sl d 2021. dar:- telah disahkan

Rev.H/01.(X-201.5 Flalaman4 dari 10

vTrustindo Certification

TPK.FO5lRESUMEHASILVTK

NO VERIFIER NILAI RINGKASAI{ ruSTIFIKASIHutanKayuRKUPHHK) (bisadalamproses) denganlampiran-lampirannya

berdasarkan Keputusan Merrteri KehuhnanSK.83/ VI-BUHA / 2011, tanggal 22 luli 2011.

- Dokumen RKUPHHK-HA Kopontren Darussalamdilengkapi dengan Lampiran peta RKUPHHK-HASkala L : 50.000 sebagai lampiran yang tidaktemisahkan

I 2.2.1,b. Kesesuaianlokasi danvolumepemanfaatankayuhutan alam pada arealpenyiapan lahan yangdi izinkanuntukpembangunan hutantanaman industri.

NIA Kopontren Darussalam merupakan pemegangIUPHHK dalam Hutan Alam, bukan pemegangIUPHHK Hutan Tanaman yang melaksanakanpenyiapan lahan untuk penananun Hutan TanamanIndustri

PRINSIP3.,Kriteria 3.1.

Indikator 3.1.1. :dokumenvanesahSeluruh tir."EutatSeluruhknyu

Keabsahan perdagangan atau pemindahtanganan kayu bulatPemesans iiin mehiailin bahwi semua kavu"vane diahekut dari TPemesans liin meniamin bahwa semua kaw-vang dianqkut dari TempatPenimldhn Kavu /rpn hutan ke TPK eritari dai dariTPK Antara k6industri primer 6asil truthn $PHH)/pasar, mempunyai iderrtitas fisik danindustriorimer hasidokumeivanesah.

dipanen/dimanfaa:yang ditebane/dipanen atau yang*an"telah di-tHP-len.

NO \rERIFTER NILAI BINGKASAI{ruSfiFIKASI9 3.1.1. DoklrrenL}IP

yang telah disahkanoleh pejabatyangberwenang

M Bahwa IUPHHK-HA Kopontren Darussalam telahmemiliki petugas penatausahaan kayu (TUK) yangberwenang dan sah untuk membuat dan menerbi&anLHP. LHP periode RKT 2014 dibuat oleh BayuChristyananda A.Md dengan No Reg.

n /19/1907 /IQP>HA/Bcd/KB, sedangkan untukLHP periode RKT 2m5 dibuat oleh Nursani KuzumaAturaja dengan No Reg. 0I?32:13/YKB.F./W/2013.Penerbitan LHP dan pengesahanrrya telah dilaktrkanoleh pettrgas yang berwenang.Hasil uji petik terhadap fisik kayu dilapangan dapatmenemukan adanya kesamaan data antara dokumenLHP yang telah dibuat dengan fisik kayu dilapangan(uji petik). Demikian juga dengan peneluzuranIapangan terhadap keberadaan tunggak dapatmenemukan adanya penomoran yang terpasang padatunssak vans diamati (sampel).

Rev.H/01.M.il15 Flalaman 5 dari 10

vTrustlndo Certlfi<ation

TPK-F051RESUME HASIL VLK

Indikator 3.1..2. : Seluruh kayu yang diangkut keluar areal izin dilindungi dengan suratketerangan sahnya hasil hutan

Indikator3.1.3. : Pembuktian asal usul Kayu Bulat (KB) dari pemegang ILJPHHK-HA/IUPHHK-HA/ ILJPHHK-RE/Pemegang Hak Pengelolaan

NO VERIFIER NILAI ruNGKASAN IU$TIFIKASI1"0 3.1.2.Surat

keterangan sahnyahasil hutan danIampirannya dari:-TPK hutan ke TPK

Antara,-TPKhutankeindustriprimer dan/ataupenam-pung kayuterdaftar,

- TPKAntara keindustri primer hasilhutarr dan/ataupenampungkayuterdaftar

M IUPHHK-HA Koponken Darussalam telahmelaksanakan pros€s penatausahaan kayu denganmengikuti kaidah yang telah ditetapkan olehpemerintah. Proses pemindahan kayu selalu disertaidokumen yang sah yang dibuat oleh petugas yang sahyang telah dituniuk. Dokumen yang dipergunakanadalah Bon Trip, SKSKB dan FA-KB. Setiap DokumenSKSKB dan FAKB disertai dengan dokumen DaftarKayu Bulat (DKB).Dokumen SI(SKB dan FA-KB telah dibuat oleh petugasyang telah ditunjuk dan sah atas nama Fidz Hery NIP.19807117 199%31 001 No. Register P2SI(SKB 00318-13IWA9PKBR/W./ 20[1 (rmtuk SI(SKB) dan petugasatas nama Ardiansyah, sebagai Penerbit FA-KB dengannomor register 00657-13/PKBR I W/ 2012 (untuk FA-KB).

NO VERIFIER NILAI RINGKASAN TUSTIFIKASI11 3.1.3.a. Tanda-tanda

PUHH/ barcodepada kayu daripemegang IUPHHK-HAl rr.lPHHK-HA/IUPHHK-RE/PemegangHakPengelolaanbisadilacak batak

M IUPHHK-HA Koponlen Darussalam telahmelaksanakan upaya penatausahaan kuyo sesuai

dengan kaidah dan ketentuan yang telah ditetaPkanoleh pemerintah. Penggunaan identitas yao..tg

menyertai fisik kayu telah diterapkan secara konsistendan terpelihara sehingga unhrk monitoring dapatdilakukan dengan mudah.Hasil verifikasi, dapat menemukan tanda tandalegalitas kuyo yurg sama pada setiap titik keberadaankayu, baik pada fisik kayu maupun pada dokumenyang menyertainya. Lacak balak dapat dilakukansampai pada petak tebangan, bahkan pada tunggulbekas tebangan dapat diketemukan label identitas yangmasih terpelihara.

12 3.1.3.b. Idmtitas kayuditerapkan secarakonsisten olehpemegangizin

M Terdapat sistem penandaan kayu bulat/I-oglabel yang diterapkan oleh IUPHHK-

HA Kopontren Darussalam untuk penatausahaan hasilhutarr kuyo y*g meurungkilrkan penelusuran asal

usul kayu dan men€rapkannya secara konsisten (SOP).

Penandaan identitas yang sama dilakukan pada fisikkayu maupun pada dokumen yang dibuat olehKopontren Darussalam-Dapat dilakukan penelusuran terhadap fisik kayu bulatsampai hinesa petak tebangan.

Rev.H/01.04.2015 Halaman 5 dariL0

vTrustindo Certifi<aton

TPK-F061RESUMEHASILVLK

Indikator 3.1.4. : Pemegang izin mampu membuktikan adanya catatan angkutan kayu keluarTPK

NO VERIFIER NILAI RINGKASAhI JUSTIFIKASI13 3.1.4. Arsip SKSKB

dan dilampiriDaftar HasilHutan(DHH) untukhutanalam, danarsip FAKB danlampiranrrya untukhutan tanaman

M Kopontren Darussalam telah menerbitkan dokumenSKSKB nnupun dokumen FA-KB yang merryertaipengangkutan kayu hasil hutan dari TPK Hutan keTPK Antara nuupun ke industri hasil hutan.Dokumen SKSKB uutupun dokumen FA-KB lengkapdan sah dilampiri oletr DKB dan diterbitkan olehPetugas Penerbit FA-KB yang sah serta telahmendapat perreesahan oeiabat yane dituniuk.

Kriteria 3.2

Indikator 3.21.

Pemegang izin telah melunasi kewajiban punguhn pemerintah yangterkait densan kavu.Pemeganglzin m6nunlukkan bukti pelunasan Dana Reboisasi (DR) danatau Prodsi Sumber Daya Hutan ([SDH).

NO \rERIFTER NILAI RII{GXASAN TUSTIHKASI14 3.2Jl,,.a. Dokumen

SPP (SuratPerintahPembayaran)DRdan/atauPSDHtelah diterbitkan.

M Dokumen SPP yang diterbitkan oleh Pejabat PenagihSPP dari kantor Dinas Kehutanan Kabupaten KutaiBarat untuk Kopontren Darussalam telah sesuaidengan LIIP yang disahkan baik dari kelompok jerris,

volume nurupun tarifnva.15 3.2.1.b. BukUSetor

DR dan/ahu PSDHM IUPHHK-HA Kopontren Darussaliam telah

melaksanakan kewajiban peribayaran atas SPP

PSDH dan DR yang telah diterbitkan oleh Pejebat

Penerbit SPP PSDH dan DR dari kantor DinasKehutanan Kabupaten Kutai BaratTidak terdapat tunggakan pembayaran atas SPP

PSDH dan DR yang telah diterbitkan untukKopontren Darussalanu

16 3.2.1.c. Kesesuaiantarif DR danPSDHatas kayuhutan alam(termasuk hasilkegiatmperry.,,apanlahanuntukpembangunanhutantanaman) dankesesuaiantarifPSDHuntukkayuhutan tanaman

M Kopontren Darussalam telah mel,akukan kegiatan'hutan alam dan selarrjutnya telah

menunaikan kewajibanrrya terhadap pembayaranPSDH dan DR yang telah dibayarkan sesuai denganSPP yang telah diterbitkan serta telah memernrhiketentuan yang tarif berlaku.

Rev.H/01.04.20L5 Hal,amanT daril0

vTrustindo Certification

TPK.F()51RESUMEHASILVLK

Kriteria 3.3. : Pensanekutan dan oerdasanqtm antar pulau.lndikator 3.3.1. : Peniegaigiz.tnyari r,erEirifi'r kayu brilat antar pulau memiliki pengakuan

sebagii rEaag#g tGyu ahtar Puliu Terdaftar ekAPT).

Indikator 3'3'2'' [:'1%ffi#8ftffi*Hffisfitrffiffir'H'.',

harus kapal vans

NO VERIFIER NILAI RINGKASAN IUSTIFIKASIt7 3.3.1. Dokumen

PKAPTM Kopontren Darussalam telah memiliki dokumen

pengakuan sebagai Pedagang Antff Pulau Terdaftar(PKAPT) yang diterbitkan oleh Direktorat ]enderalPerdagangan Dalam Negeri Nomor:224/PDN/PKAPT/1"0 /2011" tertanggal 17 Agustus2011. Dokumen ditandatangani oleh DirjenPerdasansan Dalam Neeeri.

NO VERIFTER NILAI RINGI(ASAhI ruSTIFIKASI18 33.2. Dokumenyang

menunjukkanidentitas kapal.

M Terdapat dokumsr tenbng identias k patpengangkut/penarik ke industri luar PulauIGlimantan.

Kriteria 3.4. : Pemerruhan pengguvtan Tanda V-Iegal.Indikator 3.4.1.. : Implementasi tan[E V-Legal

PRINSIP4.

Kriteria 4.1.

Indikator 4.1.1.

: Pemenuhan aspek lingkungan dan sosialyangterkait denganpenebangan

: Pemegang izin telah memiliki Analisa Mengenai Dampak Lingkungan(AMDAL)/Dokumen Pengelolaan daa_?emantauan _Lingkungan(AMDALI/Dokumen Pengelolaan dan ?emantauan LinfkunfanIDPPL)/Upava Penqelolaan-I-inekunean (LJKL) dan Upaya Pemantauani-ingkdigah (gpl.l dmehksanalEn kJwaiiban yang dip6rsyaratkan dalamdoliumei lingkungan tersebu!dol(rmen mskunsan terseDut.

: Pemegang izfi tetafi memiliki Dokumen AMDAL/_DPPL/I]$kYPLremegang lzln tefiln mellurlKt L.roKurrren A,lyLU /r't- I u r r L. I Imetpiti Analisa Dampak Lingkungan (ANDAL), Rencana KelolaLinslensan RKL) dan Rencaia Peiranbuan Liriekunqan (RPL) vLinglengan (RKL) dai Rencaia Peilranbuan Lirigkungan (RPL) yang telahdislhkai sesuai oeratrrr€rnvEms berlaku melipuf seluruh areal kerianva.Linslensan RKL) dan Rencaia Pemantauan Linekunqan (RPL) vang teliai#nhfi sesirai peraturan yang berlaku melipudseluirh ireal (eriairya.

NO VERIFIER NILAI RINGKASAN TUSTIFIKASI19 3.4.1. TandaV-tegal

yang dibubuhkansesuai ketentuan

N/A Ketentuan ini belum dapat diterapkan kepadaIIIPHHK-HA Kopontren Darussalanu

NO \rERIFIER NILAI BINGKASA}I TUSTIFIKASI2A 4.1.1. Dokumen

AMDAL/DPPL /UKLUPL/RKLRPL

M Koperasi Pondok Pesantren Darussalam memilikidokumen pengelolaan lingkungan yang lengkap dantelah disahkan, berupa Dokumen AMDAL dan RKLRPL.

Rev.H/01.04.2015 Halaman8 dari 10

v TPK-F051RESUMEHASILVLK

Trustindo Certiflcatlon

Indikator4.l.2. : Pemegang rzm memiliki laporan Naksanaan RKL dan RPL yangmenunjukkan penerapan tindakan untuk dampak lingkungandan merryediakan manfaat sosial.

PRINSIP 5. : Pemenuhan terhadap peraturan ketenaga keriaanKriteria 5.1.. : Pemenuhan ketentudn'I(eselamatan dan-Kesehatan Kerja (K3).Indikator5.l.1. : ProsedurdanimplementasiK3.

NO VERIFIER NILAI RINGKASAhI IUSTIFIKASI2A 4|1..2.a. Dokumen

RKL dan RPLM Koperasi Pondok Pesantren Darussalam memiliki

dokumen Rencana Porgelolaan Lingkungan untukareal seluas t 23.800 ha di Kabupaten Kutai PropinsiKalimantan Timur.

21 4.1,.2.b. Buktipelaksanaanpengelolaan danpemantauan dampakpenting aspekfisikkimia biologidan sosial

M Koperasi Pondok Pesantren Darussalam telahmembuat laporan realisasi pengelolaan danpemantauan hidup semester II $uli-Desember 2A1.4) dan telah menyerahkan laporantersebut ke Badan Lingkungan Hidup Kutai Barat Dilapangan ditemukan bukti pengelolaan lingkunganberupa perrasangan plang narla sempadan sungai,larangan berburu, tanda peringatan tingkat rawanbahaya kebakaran dankeberadaan menara api.

NO VERTTTER NILAI RINGXASAI{ IUSTITIKASI?2 5.1.1.a. Implementasi

prosedur K3.M Koperasi Pondok Pesantren Darussalam merrriliki

serangkaian standar prosedur operasi untuk berbagaikegiatan operasional lapangan yang difilid dalamsatu paket dokumen yairg terdiri dari prosedur untukbagran perencanaan, pembinaan hutan, sosial danbina lingkungan. Dari serangkaian prosedur tersebutjuga terdapat prosedur K3 yangberisi prosedur untukmencegah/ terjadinya kecelakaan kerjadan prosedur pertama iika tetjadikeceLakaan di tempat keria.

?3 5.1.L.b.Ketersediaanperalatan K3

M Koperasi Pondok Pesantren Darussalam memilikidaltar sarana dan prasaraftr K3 ILIPHHK-HAKoperasi Pondok Pesantren Darussalam bulan Aptil2015. Pengecekan lapangan terhadap peralatan K3yang terdapat dalam dattil tersebut menuniukkankesesuaian-

24 5.1.1.c. Catatankecelakaankeria

M Koperasi pondok pesantren Darussalam memilikidokumerr laporan bulanan kecelakaan keria selamakurun waktu Mei 2014 s/d April 2015 yang dibuatdan ditandatangani oleh petugas yang berwenang.Dalam lapoqan tersebut keceliakaan kerja sel,ama sattr

tahunterakhir NIHIL.

Rev.H/0L.04.2015 Halaman9daril0

vTrustindo Certificauon

TPK-F061RESUMEHASILVLK

Kriteria 5.2.Indikator 5.2.1.

Pemenuhan hak-hak tenaga kerja.Kebebasan berserikat bagi pekerja

NO \rERIFIER NILAI RINGKASAN IUSTIFIKASI25 5.2.1. Ada serikat

pekerja ataukebijakan perusahaanyang membolehkanuntuk membentukatau terlibat dalamkegiatan serikatpekerja

M Tidak terdapat serikat pekeria di Koperasi PondokPesantren Darussalam tetapi tidak ada larangan bagibagi pekerja dilingkup IUPHHK untuk membentukserikatpekerja. Hal fui dibukfikan dengan adanya suratedaran No. 110/KPPD-SMD/SE/I\I/2015 berkopKoperasi pondok Pesantren Darussalam yang ditempeldi base camp Kedawan TPK Antara Km 0. Surattersebut ditandatangani pada 15 April 2015 olehlorensius Hifung yang bertindak sebagai Kuasa Usaha.Dalam surat tersebut dinyatakan bahwa KoperasiPondok Pesantren Darussalam memberikan kebebesankepada karyawan dan karyawati dilingkup IUPHHKuntuk memberrtuk serikat pekeria/serikat buruh.

Indikator5.2.2. : Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (I(B) atau PeraturanPerusahaan (PP).

Indikator 5.2.3. : Perusahaan tidak mempekerjakan anak di bawah umur

NO \rERIFIER NILAI RINGKASAN TU5TIFIKASI26 5.2.2. Kebrsediaan

DokumenKKB atauPP

M Koperasi Pondok Pesantren Darussalam memilikiperaturan perusahaan yang telah disahkan denganKeputirsan Kepala Dinas Tenaga Keria dan TransmigrasiProvinsi l(alimantan Timur Nomor:Kep.560/1541,/B.PIil&IAI{SOSTEK/2013yangberlakuhingga 20 April 20l7.Tefiapat stempel pengesahan dariDinas Tenaga Keria dan Transmigrasi ProvinsiIGlirnantan Timur di setiap lembar dokumen PerattrranPerusahaan tersebut

NO VERIFIER NILAI HNGKASAN ruSTIFIKASIZ7 Tidak ada pekeria

yangmasih dibawahurnur

M Koperasi Porrdok Psantren Darussalam memiliki 69

karyawan yang terdiri dai62 laki-laki dar:.T

karyawan perempuan. Dari sejumlah karyawan tersebutkaryawan termuda a/n Miming yang saat ini berusia 1.8

tahunS bulan-Keterangan:M = Meurenuhil TM = Tidak Memenuhi; N/A = Not Applicable

, Samarinda, 13 Juni 2015

$ ; LVLK PT' Trustindo Prima Karva

\r- ,/,{Trustindo Cer',X.tbn Ir.Kurnia

/ Direktur Utama

Rev.H/0L.04.2015 Halaman L0 dari 10

wfru3tindo (ertlfiotion

KEPUTUSA]I DIREKTUR UTAMA LVIK PT. TRUSTIilDO PRI]IIA KARYA

Nomor r O32ltVLK/KEP.Seftifikasi/KPPD/VI/2O15

Tentang

Sertifikasi Lqalitas lGyu pada Pemegang IUPHHK Dalam Hutan Alamatas nama Koperasi Pondok Pesantren Darussalam

DireKur Utama LVLK PT. Trustindo Prima lGrya,

lrlENIIr{BAilG

ME]IGII{GAT

]tIE]tIPERHATIKAil

*mLVL|(-0t0-tDt{

2.

1.

laporan hasil audit Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) padaIUPHHK-HA Koperasi Pondok Pesantren Darussalamberdasarkan hasil audit lapangnn tangga, t7 '21 Mei 2015.Laporan Pengambilan Keputusaan Sertifikasi dari PengambilKeputusan LVLK PT. Trustindo Prima Karya berdasarkan hasi!

rapat pembahasan pengambilan keputusan sertifikasi VLKuntuk IUPHHK-HA Koperasi Pondok Pesantren Darussalamtanggal 12 luni 2015.

Peraturan Menteri Kehutanan No. 38/Menhut-Il12009sebagaimana terakhir diubah depgan Peraturan MenteriLingkungan Hidup dan Kehutanan No. 95/Menhut-ll/20l4tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja PengelolaanHutan Produks,i Lestari dan Verifikasi teEalitas lGyu pada

Pemegang Izin atau pada Hutan HakPeraturan Direktur lenderal Bina Usaha Kehutanan No.P.L4M-BPPHH|}0L4 Jo. No. P.1A/I-BPPHW2AI5 tentangStandar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian KinerjaPengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi LegalitasKayu.Prosedur Sistem Sertifikasi PtIPL dan legalitas Kayu LVLKPT. Trustindo Prima Karya Rev.I/01.04.2015.

Kontrak Kerja Pelaksanaan Verifikasi Legalitas lGyu, Nomor:11UIUPHHK-HA/01&IDN/04.2015 antara LVLK PT. TrustindoPrima Karya dengan IUPHHK-HA Koperasi Pondok PesantrenDarussalam.

Memutuslon4,f

3.

Halamanll2

]TIEMUTUSKAN

MENETAP!(AN:

1. Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu dalam Hutan Alam seluas * 21.690 Ha oleh KoperasiPondok Pesantren Darussalam di Kabupaten Kutai Barat, Kalimantan Timur dinilai telahMEMENUHI standar legalitas kayu berdasarkan Lampiran 2.1. Peraturan Direktur Jenderal BinaUsaha Kehutanan No. P.141fi-BPPHH/2014 tentang Standar Verifika$ Legalitas Kayu (VLK)pada Pemegang IUPHHK-HA, IUPHHK-HT, IUPHHK-RE dan Hak Pengelolaan.

2. Menerbitkan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) pada IUPHHK-HA Koperasi Pondok Pesantren

Darussalam, Nomor : 147.SVLK.010-IDN.06.15 untuk masa berlaku selama 3 (tiga) tahun

terhitung mulai tanggal 13 Juni 2015 sampai dengan 12 Juni 2018 dengan lingkup sertifikasiVLK meliputi Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu dalam Hutan Alam seluas * 21.690 Ha oleh

Koperasi Pondok Pesantren Darussalam di Kabupaten Kutai Barat, Kalimantan Timur.

3. Atas perolehan S-LK tercebut, maka Unit Manajemen Koperasi Pondok Pesantren Darussalam

wajib membubuhkan Tanda V-Lega! pada dokumen angkutan/penjualan dan/atau pada fisikkayu hasil produksi.

4. Unit Manajemen Koperasi Pondok Pesantren Darussalam wajib melakukan kegiatan

Penilil<anlsuruelllance terkait standar VLK setiap I (satj) tahun sekali selama masa berlaku

sertifikat atau pada bulan Mei 2016 dan bulari lvtei 20L7.

5. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan diPada Tanggal

: SAMARINDA: 13 Juni 2015g

TrusUndo Certiflca0

LVLK PT. TRUSNNDO PRIMA IGRYA

Ir. KurniaDirektur Utama

Halaman2l2

6

N

rnarf r{OON r.l

t,(n c!::tgtbo<.Ek*d-o,2EIO'FB0l^e

Fo

dbobDt(0

Fi

ro!!sN* #ilV <>F3 Er-t *r FrCrS t\Eqr +lr t\r\ aEl6-qke\lP5i e iE.,ESdSR 4E:S HEo> i.,,8

']1 .r

$E S E g

I$$ E$EH; Eg:*t f;n'ESE E.EsnE *rE:s EEUs ? H H $'ashE-=TdLUAE T S E S<HES HfrfgSS *;ESs$ H#AtrsE ll;<="sA 4 EO$.$ $ r

.E Eg!ass6trESI E$iE-S Errs* sE

$it EE'Suk S E g.r s *€TE +Es: v6ss ;EE$ gEE E S,6dE ,3

i.rS+:9*ts #E F E(a G -q,

Q) {r)

'S

;ilzZ

5t-q 5cr>)i+Od*iO.x rI]N.E YbE Q9.l, trl trH ._ i! (u{E AA*q E nEh Ht(g= :- bDgE i*

" qE E E-E's ?ED'.C IJEIF{ 'n tV. t'Li td LLI iiUE la.+g,fr S <oE tSZo sZH+iv EhF HH.ia

tqA{.,1 \JiEzoIrIHzrI]p.

t'l(n(,))ilRtrot.{

.Latrr\l(D(uF{Jo

'tdfio

F{.1{(,)(uI{ogov

rOr:\0q2ed1F1 lJ

11 H

=v-rzu?25gFlilFldeoo

oz

j,:eEI#

\*fd\t::!:4Hr6

rn*,4t.:xdi':si,l

*d\

Vt- l*

'i

H?t**riliI#\L{

\l==tF4i*4!

\ j.FtO

i:lr*

(6

O-

H6'do(! rp=i?'Y9Jl-

'=-Eo!.

g

}E