Trustindo Certifi<ation

RESUME HASIL AUDIT VERIFIKASI LEGALITAS KAYUDALAM RANGKA SERTIFIKASI AWAL

PADA IUPHHK.HT PT PERMATA HIIAU KHATULISTIWADI KABUPATEN KUT TI TIh,f,UR FRO'"Ii.ISI KATINfANTAN TIIV{UR

L. IDENTITAS LVLKa. Nama l,embaga

b. Nomor Akreditasi

c. Alamat

d. Telepon

Emaile. Penanggung ]awab

LVLKf . Tim Audit

- T!-. n----.--t-tlg. r urr r-ergdliluuKeputusan

2. IDENTITAS AUDITEEa. Nama Auditeeb. SK IUPHHK-F{T

c. Luas dan Lokasi

d. Pengurus Perusahaan

e. ManageruentRepresentatif

rff TRUSTINDO PRIh,{,A. KARYALVLK-O1O-IDN

Masa Berlaku2T September 2012- 26 September 20'1.6

Gedung Diklat APHI Kalimantan Timur Lt.1

Jl. Kesuma Bangsa No. 80 Samarinda.75121.

0541 - 747798

hu s tind r.r p r ima k4rydlegp*iie c, n1

ir. Kurnia

1. Ir. Suhardi (Lead Auditor)2. Ujang Zulkarnaen, S.Hut (Auditor)3. Bayu Satria Pramana, S.Hut (Auditor)

Ir. Kurnia

PT PERMATA HIJAU KHATULISTIWANo. : SK. 531 / Menhut-iU zlfi tanggal 1 1 November 201 0

Jo SK Kepala BKPM No. 1/1/UPHHK-PB/PMDNI2016tanggal 21,Juru2}16

!26.345 HektarKabupaten Kutai Timur Provinsi Kalimantan Timur- Komisaris :

- Direktur :

]aka Sudiyono

Parlindungan DoloksaribuRiahman Sinaga

DOKUI4EfiJTAS| HASIL VIRFIKASI Revi i 01.SS.]"6

Formulir VLK-19U : Resume HasilVerilikasi

i:) :-. tl. t:, 1 | 22

3. RINGKASAN TAHAPAN VHRIFIKASI LK

V^^-..1+^-: rJ..l-l:1,l\ulouruSr l ulrlli10 w-laret 2017

Pertemuan Pembukaan Base Camp PT PHKL1.Marct2017

Base Camp PT PHKdan treal Kerja PTPHK.11 - 13 Maret2017

Base Camp PT PHK1"4 Maret 2017

"J.4Maret2A17

Keputusan Samarinda27Februai2017

Menyampaikan dan memberikanpenjelasan singkat terkait hal-hal sebagaiberikut:a. Sasaran dan ruang lingkup verifikasi,

tahap Can kegiatan audit lapanganbeserta metodologinya, standar acuanyang digunakan dansusunan tim audit.

b. Menyampaikan aturan Penilikan VLKtermasuk ketenfuan tentangkerahasiaan dan ketidakberpihakan.

C, Meminta surat ku-asa dan/a-tau surattugas Manajemen Representati{.

d. Menandatangani BA PertemuanPembukaan.

a. Mengumpulkary mempelaiari danmenganalisa dokumen/data/laporunproduksi dan penjualan.

b. Melakukan pengamatan, pencatatarg ujipetik, wawancara dan penandaanketelusuran kuy,r.

c. IVlenganalisis hasil verifikasi dokumen

a. Pemaparan hasil verifikasi lapangandan meminta konfirmasi persetuiuanhasil penilaian dari auditee.

b. Penyampaian catatan ketidaksesuaiandan konfirmasi waktu pemenuhan LKS.

c. Ivlembuat dan mendatangani BA

a. PT Permata Hijau Khatulistiwadinyatakan telah MEMENUHIVerifikasi Legalitas Kayu (VLK) sesuaiLampiran 2.1. Perdirjen PHPL NomorP.14IPHPL /SET / 4/2016

b. Kepada PT Permata Hijau Khatulistiwadapat diterbitkan Sertifikat Legalitas

Samarinda - Batu Am

Verifikasi Dokumen danObservasi Lapangan

Pertemuan Penufupan

dan observasi lapangan menggunakanacuan sesuai Lampiran 2.1. Perdirien

Pertemuan Penutu

Ka

'r'il i; i;l 2122DOKUMENTASI HASIL VERFIKASI Revi: , 01.05.16Formulir VLK-O9b : Resume HosilVerif*asi

4. RESUME HASIL PENILAIA \IVERIFIKASI :

areal IUPHHK-HA, IUPHHK-IIT, IUPHHK-RE, dan Hakn-

manajemen hutaa brletak di kawasan hutan produksi.

I Indikator f .f .f . l , I femegang ,zinmampu *e"""i"ttu"teI i I Hasil Hutan Kayu (IUPHHK) dan izin lain yang berada dalam kawasani i I hutan yanp dikelola IUPHHK.

Verifier M' rmenuhi,i

TidakM'rmenuhi/

Nol ApplicableMemenuhia. Dokumen legal terkait

perizinan usaha (SKIUPHHK).

1. PT. Permata Hijau Khatulistiwa (PT. PHK)sebelumnya bernama PT. Buana Inti EnergiEnergi yang mendapat izin usaha HTI sesuaiSK IUPHHK-HTI Nomor: SK.631lMenhut-Il/2010 tanggal ll Nopember 2010 tentangPemberian izin iisaha Pemanfaatan HasiiHutan Tanaman Industri kepada PT. BuanaInti Energi atas Areal Hutan Produksi seluast26.345 Hektar di Kabupaten Kutai TimurProvinsi Kalimantan Timur. TerdapatLampiran Peta Skala 1: 100.000 yang telahmendapat pengesahan

2. PT. Permata Hiiau I(ratulistiwa mendapatperalihan seluruh hak dan kewajiban PT.Buana hrti Energi atas areal tersebut sesuaiSK Kepala Badan Koordinasi PenanamanModal Nomor: 1/1/TUPI-{F{K-PB/PIvIDN/2A1"6 tanggal 21, ]uni 2AMtentang Perubahan Keputusan MenteriKehutanan Nomor SK.631/Menhut-II/2010tanggal 11 Nopember 2010.

3. Dalam Keputusan tersebut beberapaketentuan dalam SK. 631,/Menhut-Il/2010diubah sebagai berikut:

i"ii;ii ii ir,i Ii'{ lii:ai ii j:l:' i L U f li I! {.*,:i t tui i :i .16. i fiFormulir VLK-Agb : Resume HasilVeriJ kasi

a. Sepanjang menyuangkut namahukum perusahaan pemegangusaha nemanfaatan hasil hutan

3122

Bukti pemenuhankewajiban Iuran lzinUsaha PemanfaatanHasil Hutan Kayu.(rruPHHK).

Memenuhi

hutan tanaman induski (IUPHHK-HTDyartg semula PT. Buana Inti Energimenjadi PT. Permata Hijau Khatuiistiwa.

b. Semua hak dan kewafiban IUPHHK-HTIberalih dari PT. Buana Inti Energi kepadaPT. Permata Hijau Khatulistiwa.

Disamping memiliki SK IUPHHK-HTI yangsah, PT. Permata Hijau Khatulistiwa jugamemiliki dokumen legal lainnya yaitu;

- Akte Pendirian Nomor: 98 tanggal 18Februari 2010, telah mendapat pengesahandari Kementrian Hukum dan Hak AsasiManusia RI Nomor: AHU-12864.AH.01.01Tahun 2010 tanggal 12 Maret 2010.

- Terdapat akta perubahan berupa "BerirtaAcara Rapat PT. Permata Hiiau Khatulistiwaberkedudukan di Jakarta Selatan" nomor 40tanggal3l Oktober 20-1"6 d,afiKantor NotarisLinda Hera'.r,ati, SH berkedudukan diJakarta Pusat. Dalam akta tersebut tercatatsusunan pengurus perusahaan adalahRiahman Sinaga sebagai Direktur danParlindungan Doloksaribu sebagaiKomisaris.

SIUP Nomor: 462/24.1PM.7131,.74/-1..824.27/e/2AM tanggal 22 April 2076,berlaku s/ d2l Juni 2020.

TDP Nomor: 143/24.3PT.7/31.74/ -i.82A.27iei21'16 tanggai 22 aprii 20i6,berlaku s/ d25 Juni 2020.

- NPWP Nomor : 02.991.961.0-011.000.Alamat Gd. Wisma Bakrie 2 1t.17.ll. HRRasuna Said KAV B-2. Kelurahan KaretKecamatan Setia Budi, Kota AdministrasiJakarta Selatan DKI Jakarta Raya 12920.

Terdapat SPP ilUPH dan Bukti Setornyaseperti berikut:

- SPP UUPHHK No. S.1188/VI-BIKPHH/2010 tanggal B Desember 2010senilai Rp 68.497.000,00

i"ii.l:i il l'r,l f; i'"rl"Ai i i-i F,3, i r" \' :- ft r' l iii\5, fr * v l,- :..i: }^ 1"f,

Formulir VLK-19b : Resume HasilVerifikasi

4l|22

c. Penggunaan kawasanyang sah di luarkegiatanIUPHHK (jikaada).

Bukti Setor IIUPHHK senilaiRp.58.497.000,00 melalui Bank Mandiritanggal 14 Desember 2010

Pada areal kerja IUPHHK-HT PT. PermataHijau Khatulistiwa tidak terdapat data daninformasi tentang izin usaha yang sah di luarkegiatanIUPHHK.

Nol Applicable

M,

M,

Nola. Dokumen

RKUPHHK/RPKH,RKT/Bagan Ker.1a/

RTT besertalampirannya yangr^1 ,L J:- ,Ll- -"- ^I^l-[f ldl L llltd-l lN6tlI UlErt

pejabat yangberwenang, meliputi:r Dokumen

RKUPHHK/RPKH& lampirannvayang disusunberdasarkanIHMB/risalahhutan dandilaksanakan olehGanis PHPL lmtberCnising dan/atauCanhut.

. DokumenRKT/RTT yangdisusun

,,I i i disahkan o,eh peiabat yang berwenang.

RKUPHHI IRPKH dan Rencana Kerja Tahunan (RKT/dt"r. Ke,f, / -1RTT)disah

Verifier

i.rr.,ri., i j j!,.; ir t'j i :"i' :: r-i::.- i : lrii i;, i: i ii i:ii L t;: ij : .

Formulir VLK-19b : Resume HosilVeriJ kasi

Memenuhi

,menuhi/

Tidak,menuhif

Applicable

Terdapat Dokumen RKUPHHK-HTI yang telahdisahkan untuk Jangka Waktu 10 (sepuluh)Tahun Periode Tahun 2012-2A27 yang telahmendapatkan pengesahan berdasarkan SuratKeputusan Menteri Kehutanan Nomor:SK.86iVi-B-uHTi2A12 tanggal i7 Desember2012 Tentang Persetujuan Renacana KerjaUsaha Pemaafaatan Hasil Hutan Kayu HutanTanaman Industri untuk Jangka Waktu 10(sepuluh) Tahun Periode 2A12-2A21Atas namaI)T Rrronn Tnti Fnorai Ji T)vn',i-oi [/alim..-to^i rr uurrq rrrar !rr!r{r ui i iwaEaJi i\qiuilauiluii

Timur.

Dokumen RKUPHHK-HTI PT. Buana Inti Energidilengkapi dengan peta RKU skala 1: 50.000yang telah mendapat pengesahan

Terdapat dokumen Rencana Kerja Tahunan(RKTUPHHK-HTI) Tahun 201.6/2077

Indikator 2.1.1.

Ringkasan Justifikasi

129/Kpts/DK-VI/2016 tanggal 14 September2016 Tentang Pengesahan Rencana RencanaKerja Tahunan Usaha Pemanfaatan Hasil HutanKavu Hutan tanaman Industri fRKTUPHHK-

s l22

berdasarkanRKU/RPKH dandisahkan olehpejabat yangherwenano afarr- -" -"-----o ""'*yang disal*ansecara selfapprotral.

Peta rencanapenataan areal kerjayang dibuat oleh

HTI) Tahun 2016 atas nama PT. Permata HijauKhatulistiwa (d/h. PT. Buana Inti Energi) diProv. Kalimantan Timur.

Peta RKTUPHHK-HTI tahun 2AM/2A17dilengkapi dengan Peta Skala 1: 50.000 dan telahmendapat pengesahan dari Dinas kehutananProvinsi kalimantan Timur berupa tandatanganKepala Dinas Kehutanan dan di stempel basah.

Teredapat Dokumen Revisi RKTUPHHK-HTsesuai SK nomor: 25/l9ts/DK-ll/2017 tanggal13 Februari 2A17 tentang PengesahanPerubahan/Revisi Keputusan Kepala DinasKehutanan Provinsi Kalimantan Timur Nomor:129 / Kpts / DK-IV / 2A15 Tentang RKTUPHHK-HTi 'l'ahun 2017 A.N. Ij'il. Permata HijauKhatulistiwa (D/h. PT. Buana Inti Energi) diProvinsi Kalimantan Timur,

Terdapat Ganis PHPL Canhut a.n BasukiAprijanto, S.Hut Reg: 01605-13lCanhut /XX/2AU. Berlaku s/ d 29September 2017

Hasil verifikasi dokumen ditemukan petakompartemen RKT 201"6/2A17 yangmemberikan informasi pembagian penomoranpetak-petak pada Blok RKT 201612017 baikareal untuk produksi maupun kawasan lindungyang tidak boleh ditebang.

Hasil observasi lapangan:

1.. Pada titik koordinat 0" 35' 562" LU darl 116.57' 17" yang merupakan Buffer denganbatas IUPHI{K-HT FT. Surya ltutai^ri jayaditemukan plang batas RKT 2A16/2AU dantanda pita merah, sebagai batas yang tidakboleh ditebang.

2. Pada titik koordinat 00 37' 11-,6" LU danii6u 58' 33,9" y angmerupakan areaikonservasi cekungan parit ditemukantegakan pohon yang tidak ditebang dengantanda pita merah sebagai rambu bagioperator land clearing.

Ganis PHPLCanhut

b. Peta areal yang tidakboleh ditebang padaRKT/BaganKerja/RTT dan buktiimplementasinya diiapangan.

Memenuhi

iiiji{'jtu1i;lj;4.:;i iiA:ii vf Rrihl,q5t frevi: 111 !-ifi.isFormulir VLK-1?b : Resume Hasil VeriltKasi

6122

c. Penandaan lokasibloktebangan/ blokRKT/petak RTT yangjelas di peta danfprhukti di l:nanoan"- -"r " b'- "

Pada kegiatan verifikasi awal ini, berdasarkanverifikasi dokumen dan observasi lapangandidapat informasi:

a. Terdapat Peta Kompartemen RKT20L6/2017 yang memuat informasipenataan areal kerja untuk RKT 2AM/2A\7seluas 1.843 Ha.

b. Pada kegiatan observasi laparrgan yangdilakukan tanggal13 Maret 2017 padaNomor petak 041yang merupakan bataspetak dan batas luar dengan IUPHHK-HTIPT. Mahakam Persada Sakti pada koordinat00 37' 38,6" LU dan 1160 56' 363" BT tidakditemukan batas petak permanen.

c. Pada titik koordinat 0" 35' 562" LU dan11.6"57' 17" BT yang merupakan Batas Blokdengan batas IUPHHK-HT PT. SuryaHutaniJaya ditemukan plang batas RKT2AL6/2A17 dan tanda pita merah, sebagaibatas yang tidak boleh ditebang.

d. Pada koordinat 0" 36' 46,9" LU dan 116" 56'48,1" BT yang merupakan batas petak 022ditemukan tanda batas pita kuning, namuntidak ditemukan batas perrnanen.

Memenuhi

mempunyaiberlaku.

rencana kerja yang sah sesuai dengan

Mr menuhi/Tidak

Mt menuhi/Not A.pplicable

Ringkasan Justifikasi

Memenuhi

i-)i.i1(. rj i# I l'"; l"A"::i ii A:, ii. VIR i:I ]'lASi fr *i,,I r .1,,.i,;

Formulir VLK-19U : Resume HosilVeriJ kasi

Adanya rencana kerja yang sah.

Verifier

Pemegangraturan

a. Dokumen RencanaKerja UsahaPeman{aatan HasilHutan Kayu(RKUPHHK) (bisa

Terdapat Dokumen RKUPHHK-HTI untukJangka Waktu 10 (sepuluh) Tahun PeriodeTahun 2072-2A2L yang telah mendapatkanpengesahan berdasarkan Surat KepufusanMenteri Kehutanan Nomor: SK.B6IVI-

1il 7 t22

dalam proses) denganlampiran-lampirannya.

Kesesuaian lokasi danvolume pemanfaatankayu hutan alam padaareal penyiapan lahan

1,ang diizinkan untuknomhqmmrnan hrrtan

tanaman industri

Memenuhi

BU}IT / 2012 tanggal1..T Desember 2012 TentangPersefujuan Renacana Kerla UsahaPemanfaatan Hasil Hutan Kayu HutanTanaman Industri untuk Jangka Waktu 10lccntlrrl-\ ToLr'- I)^.,'^Jn 1n1 1 ?n11 A+,',\SUPUiUIil I ttiiUI I j:Uiii^iu ;,-\i i.L-Lv LL, ii.is ii&ilitlPT. Buana Inti Energi di Provinsi KalimantanTimur.

Dokumen RKUPHHK-HTI PT. Buana IntiEnergi dilengkapi dengan peta RKU skala 1":

50.000 yang ieiah nrentlapal pengesahan a.rrMenteri Kehutanan yang dibubuhi tandatanganDirektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan u.bDirektur Bina Usaha Hutan Tanaman Induskia.n Ir. Herry Prijono, VIM.

Berdasarkan hasil verifikasi dokumenRKTUPHHK-HTI PT. Permata HijauKhatulistiwa tahun 2016/2A17 nomor:25/KptslDK-lI/2A17 tanggal 13 Februari 2017tentang Pengesahan Perubahan/RevisiLa ---..t--. .,- \/ -.* -1. n:-. - - 1r^1---L ---,--- n--^- i,---:AePutusdll I\ePdrd L,,rlldb Nellutciltcrll I IUVU-lSi

Kalimantan Timur Nomor: 129 /Kpts/DK-IV /2016 Tentang RKTUPHHK-HTI Tahun2017A.N. PT. Permata Hijau Khatulistiwa (D/h. PT.Buana Inti Energi) di Provinsi KalimantanTimr-rr, terdapat reoca-na kegiata-n pen;,iapanlahan untuk areal pembangrrnan hutantanaman indushi terletak pada Blok tebanganTHPB dengan total luas L.843 Ha dan telahdipetakan dalam Lampiran Peta RKTUPHHK-HT Tahun 2016/2A17 skala 1:50.000. Rencanapemanfaatan kayu untuk penyiapan lahan yangdimaksud seluruhnya adalah 4.122,91. m3dengan rincian sebagai berikut:

Kayu bulat besar75,79m3

b. Kayu bulat sedang :

253,05 m3

c. Kayu bulat kecil :

3.79,07 rn3

Pada saat dilakukan observasi lapangerr,kegiatan penebangan sudah dilakukan sampai

A tegteta" pglgg_kgen kqvu:efg tefgqlel_

;t if t, i-i i.I fr i{ I A$ i ii i:.!, i i". i./ t- ;i i: i h. A.ii i t *li i : C -1. i}:jFormulir VLK-19b : Resume HosilVeriJ kasi

1i: 8l|22

pada buku ukur, namun secara resmi belumditerbitkan sebagai dokumen Laporan HasilProduksi oleh petugas penerbit laporan hasilproduksi secara online a.n. SupriadiRe g / 0221.6-11 / PKB-R / XX / 2017

,

I I i Penimbunan Kayu (TPK) hutan ke TPK Antara dan dari TPK Antara ke

I I I indushi primer hasil hutan (IPHH)lpasar, mempunyai identitas fisik danI lldokumenlangsah.

Seluruh ki,yu bulat yang ditebang /dipanen atau yang dipanen/dimanfaatl. an telah di-LHP-kan.

M, menuhi/Tidak

M, menuhi/Not Applicable

Dokumen LHP yangtelah disahkan olehpejabat yang bern enang.

:-ri.,i;.ij;i;i.l.,j-: .'lr;: li,r:. il. \;iiif il'1."1.:i; iritli, ;_i..i,:i

Formulir VLK-Agb : Resume HasilVeriJ kasi

Memenuhi Terdapat Ganis PKB Pembuat LHP atas namaSupriadi Register No 022L6-11/PKB-R/XX/2A17 berlaku sampai dengan 10 April2019 sesuai dengan SK Direktur Utama PT.PHK Nomor SK.02l PHK / Dir / 2017

PT. Permata Hijau Khatulistiwa telahmendapatkan hak akses SIPUHH Online dandapat menerbitkan LHP sesuai denganketentuan, namun dokumen LHP PT. PHKbelum diterbitkan sehubungan dengan padasaat observasi di lapangan diketahui bahwa PT.PHK sedang melakukan pengukuran kayu diTPn baik untuk Kayu Bulat (KB/KBS) yurrgdiukur diameter dan panjangnya maupununtuk Kayu Bulat Kecil yang ditumpuk di TPndan dirrkur pturjarrg lebar dan iingitumpukannya (staple meter).

Uji Petik pengecekan kayu hasil pengukuranyang akan dilHP-kan dapat dijumpai dilapangan (TPn) yaitu pada compartemen 019nomor batang 87,88,89,90 dapat dijumpai diTPn pada koordinat N 000 36' 37,7" E 1160 56'

9 122

534" demikian pula tumpukan kayu KBK NoStack 014 dapat dijumpai di lapangan. Uji petiklainnya pada compartemen 0W pad.a koordinatN 000 36' 34,7" E 11"60 57', 31,4', dancompartemen 072 pada koordinat N 000 36'39,2" 81160 57' 53,7" terdapat hasil pengukurankayu yang sesuai dengan buku ukurnya.

I I I Penimbunan Kayu (TPK) hutan ke TPK Antara dan dari TPK Antara ke

I I I industri pnmer hasilhutan (IPHH)/pasar, mempunyai identitas fisik danI lldokumenrangsah.

Mr menuhi/Tidak

Mr menuhi/Not Apphcable

Surat keterangan sahnyahasil hutan danlampirannya dari:- TPK hutan ke TPK

Antara,"mT/ l-".1--- r.^ i--l-"-L-"- Ir N -tlLltdlt Ae lltuuSu,v

primer danf ataupenampung kayuterdaftar,TPK Antara keindustri primer hasilhutan danf atatpenampung kayuterdaftar

l-ii,.;r.i-il.,li"lt:l'-,:.i i.,i.,'tt fi.lii:iiii-lti i'i*;i :i:.r:i., l.i;Formulir VLK-1?U : Resume Hosil VeriJ kasi

Seluruh kalu yang diangkut keluar areal dilindungi dengan suratan sahnva hasil hutan.

Ringkasan ]ustifikasi

Memenuhi Terdapat SK penetapan lokasi TPn dan TPKHutan PT. Permata Hijau Khatulistiwa sesuaidengan SK Direktur Utama NoSK.07IPHK /Db/2A17 yang menunjuk iokasiTPn dan TPK Hutan

Terdapat SK Direksi PT. PHK NomorSK.06/PHK /Dir/2017 yang menetapkan lokasiTPK Antara /Logpond Batu Timbau seluas 5Ha dengan kapasitas 10.000 M3 pada koordinatN 000 35' 57,77" E 1160 50', 20,37"

Terdapat Ganis PKB Penerbit SKSHHK di TPKHutan atas nama Supriadi Register Nomor0221.6-11 / PKB-R/ XX/ 2017 sesuai SK DireksiPT. PHK No SK.04/PHK/DLr/2017

Ir'l- IJTJI/ .^*-.i a^ -r -,,li+ l-^L,- -^1-1-..I.^-l l, r lra\ Darrlyat Jq4t (rdult utrulrl rrium(uNail

pengangkutan kayu namun berdasarkan hasilverifikasi dokumen dan observasi lapangan PT.PHK telah memiliki sarana prasarana dan SDIVI

tal22

akses unfuk menjalankan Tatadengan sistem SIPUHH Online

Kriteria 3.1. Pemegang rzin menjamin bah*a semuiGyu y;"g dir"gkut drriTe*dlPenimhunan Kayu (TPK) hutan ke TPK Antara dan dari TPK Antara keindushi pri mer hasil hutan (IPHH) / pasat, mempunyai identitas fisik dandokumen sah.

asal usul kayu bulat (KB) dari pemegang IUPHHK-HA.

Mr menuhi/Tidak

Mr menuhi/Not Applicable

Tanda-tanda PUHH/bnrcode pada kavubulat dari pemegangIUPHHK-HA bisadilacak balak.

Verifier Ringkasan Justifikasi

Memenuhi

M,:menuhi

Hasil observasi di lapangan terhadap kayu hasilpenebangan dari peman{aatan kayu hasilpenyiapan iahan saat ini sedang dilakukanpengukuran dan terhadap kayu Bulat (KB/KBS)dijumpai adanya penomoran batang hasilpengukuran pacia batang.

Pada Kayu Bulat Kecil (KBK) kayu ditumpuk diTPn dan tumpukan kayu ditandai denganpenandaan menggunakan karpet plastik warnakuning pada tumpukan yang lrerisi informasitentang penomoran tumpukary panjang, lebardan tinggi tumpukkan ka1.u.

PT. PHK sampai saat audit dilaksanakan belummenerbitkan LHP dan sedang melakukanpengukuran kayu untuk melakukanpenatausahaan kayu secara SiPUHH Onlinesesuai dengan ketentuan.

b. Identitas kay'uditerapkan secarakonsisten olehpemegang izin.

;-',;;...,:i:.:._;i1";i;:,.i';; i.'i:liiin]':ii.',,.Ii',j:::iij.,,j:,i liiti!j1: :.j-i..1_ji

Formulir VLK-Agb : Resume Hasil Veri!,<asi

Pengecekan pada sistem SIPUHH Online PT.PHK untuk mengetahui dan memeriksakeberadaan perangkai dan SDM vang acla sertahasil wawancara dengan petugas atas namaSupriadi menyatakan bahwa pada prinsipnyaoperasional penatausahaan kayu dan tata usahakayu PT. PHK dapat dil'alankan dan telah siapunfuk melakukan penatausahaan kavu secara

LL122

konsisten sesuai dengan ketenfuan, n;ununpada saat audit dilaksanakan PT. PHK telahmendapatkan akses unfuk melakukan tatausaha kayu dengan sistem SIPUHH Online

Terdapat pemahaman yang dimiliki olehpetugas ganis PKB di iapangan tentangpenerapan identitas kayu sesuai denganketentuan yang berlaku.

lKrrt"rl^re,I I I Penimbunan Kayu (TPK) hutan ke TPK Antara dan dari TPK Antara ke

I I I industri primer hasilhutan (IPHH)/pasar, mempunyai identitas fisik dani lldokumeny

zin mampu membuktikan adanya catatan angkutan kalrr ke

Mr menuhi/Iidak

Mt menuhi/Not {pplicable

Arsip SKSKB dandilampiri Daftar HasilHutan (DHH) untukhutan al;m, dan arsipFAKB dan lampirannya."..r..1- I-.,+ -,. I {.- -.* -.-urrluI\ ILuldlt Ldrldrlrdl(

liilri

M.:menuhi Selama Periode Audit PT. pHK belummelakukan penerbitan dokumen SKSHHK dariTPK Hutan ke TPK Antara di Batu Timbau.

SKSHHK atau dokumen Angkutan dari TPKHutan ke TPK Antara diterbitkan oleh petugasganis PKB melalui sistem SIPUHH Onlinedengan petugas Penerbit yang telahdidaftarkan yaitu atas narna Supriadi RegisterNomor A2216-11/PKB-R/XX/2017 sesuaidengan SK Direksi PT. PHK NoSK.04lPHK /Dir/zafi.PT. PHK telah memiliki sarana prasarana danSDM yang cukup sesuai dengan ketentuan danPT. PHK telah memiliki akses untukmenjalankan Tata Usaha Kayu dengan sistemSIPUHH Online

Pemegangluar TPK.

perdagangan atau pemindahtanganan kayu bulat

i-,r.,;tii,:jr,li:it i.:r._.., li.r:r;i i irijli.i:ilii.iiii iiet.f:l 1,,-:_.(-r{,., r,

Formulir VLK-A1b : Resume Hosil Verifi.:asi

72122

Pemegang izin telah melunasi kewajiban Pungutan pemerintah yangterkait kavu.

tzirr rrre"u"I i I atau Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH).

M,'menuhi/Tidak

M,'menuhi/Not ApplicableNot Applicable

Not A,pplicable

c. Kesesuaian tarif DRdan PSDH atas kayuhutan alam (termasukhasil kegiatanpenyiapan lahanuntuk pembangunanhutan tanaman) dankesesuaian tarif PSDHuntuk kayu hutantanaman.

Not A,pplicable Pengecekan <lata pengenaan tariff tidak dapatditerapkan karena belum terdapat dokumentagihan SI PNBP atas kewajiban pembayaranPSDH dan DR PT. PHK. Verifier ini akan dicekkembali pada saat PT. PHK memiliki kewaiibanpembayaran PSDH DRnya.

i i I pengakuan sebagai Pedagang Ka,t'u Antar Pulau Terdaftar (PKAPT). i

,."i,-.:i..i.jiUi;:"1 ;:,;.1 i.r;:,:,1i iii:.iiliii.i:il;; aif.r'i i,-i i,:it,

Formulir VLK-1?b : Resume Hasil VeriJ kasi

Dokumen SPP (SuratPerintah Pembayaran)DR dan/atau PSDHtelah diterbitkan.

b. Bukti Setor DRdanf atau PSDH.

Ringkasan Justifikasi

PT. PHK belum menerbitkan dokumen LHPyang berisi volume kayu sehingga tidakterdapat dokumen SPP PSDH dan DR. Verifierini akan dicek kembali pada saat PT. PHK telahmenerbitkan LHP yang berisi r.olume kayumelalui SIPUHH Online dan SI PNBPSIN,{PONI.PT. PHK belum memiliki kewajibanpembayaran PSDH dan DR sehubungandengan belum diterbitkannya SPP PSDH DR.Verifier ini akan dicek kembali pada saat PT.PHK telah menerbitkan LHP yang berisivolume kayu melalui SIPUHH Online dan SIPNBP SIIvIPONI dan terdapat kewajiban

aran PSDH DRnva.

:r 13122

Verifier M,rmenuhilTidak

M,rmenuhi/Nol ApplicableNot ApplicableDokumen PKAPT.

Ringkasan Justifikasi

Sesuai dengan Dokumen RKUPHHK-HT danpenjelasan dari MR Bt, Jaka Suyudionomenerangkan bahwa PT. PHK tidakmemasarkan kayu ke luar pulau Kalimantandan hasil hutan kayu digunakan untukmemenuhi kebutuhan bahan baku bagi induskiyang ada di Kalimantan Timur.

Verifier

Dokumen yangmenunjukkan identitaskapal.

M,rmenuhi/Tidak

M,rmenuhifNot ApplicableNot Applicable

I Indikator 3.3.2. | ' I ner,gur,gku tan kayu bulat yang menggunakan kapal

I I I bertendera Indonesia dan memiliki izin yang sah.

Ringkasan ]ustifikasi

PT. PHK belum melakukan pengangkutan kayudengan menggunakan kapal baik tongkangmaupun kapal penarik atau pun rakit sehinggatidak menequnakan kapal anekutan.

penggunaan Tanda V-Le gal

Implemenl rsi Tanda V-Legal.

* u ti ii i'vl I hl iAS i ii A: ; i. i;' I n i: i i(.,ri5i f; *v : i il ]". iil:Formulir VLK-1?b : Resume Hasil Verilikasi

LSL4122

M,rmenuhi/Tidak

M,:menuhi/Nol ApplicableNot App

aspek Iingkungan dan social yang terkait dengan

I I I Dampak Lingkungan (AIvIDAL)/ Dokumen Pengelolaan dan j

i I I Pemantauan Lingkungan (DPPL)/ Upaya Pengelolaan Lingkungan I

I I I PKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)) dan melaksanakan I

I i i kewaiiban r ang dipersvaratkan dalam dokumen lingkungan tersebut. i

Verifier

Tanda V-Legalyangdibubuhkan sesuaiketenfuan.

Verifier

DokumenAMDAL/DPPL/UKL-UPL/RKL-RPL.

Mr menuhi/Tidak

Mt menuhi/Not Applicable

Memenuhi

i.i i.;I.,; i* i r,;-lii:r ; i--i ii:, ; i U f fil'{i liA.r;i f; *iri, i -1,..;,i

Formulir VLK-19b : Resume Hasil Veril kasi

iIl

Ringkasan Justifikasi

PT. PHK saat verifikasi tidak memilikidokumen Surat Perjanjian Sub LisensiPenggunaan Tanda V-Legal dan Sertifikat VLKdan saat ini PT. PHK sedang dalam prosessertifikasi VLK.

I Indikator 4.1.r. | ' I femegang .zin telah memiliki dokum"n ti"gt

""ga" y""g t"lat disrhkr"

J I I sesuai peraruran yang berlaku meliputi seluruh areal kerjanya.

Ringkasan Justifikasi

PT Permata Hijau Khatulistiwa memilikidokumen AMDAL yang masih menggunakannarna perusahaan lama yaitu bernama PTBuana Inti Energi, antara iain dokumen:

a. Analisis Dampak Lingkungan Hidup(ANDAL) tahun 2010

b. Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL)tahun 2010

c. Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL)tahun 2010

Ketiga dokumen tersebut telah mendapatkanpengesahan berdasarkan surat KeputusanGubernur Kalimantan Timur Nomor660.1./K.34/2010 tanggal 2A Januari 207Atentang Kelayakan Lingkungan Hidup Andal,RKL dan RPL Bi Kehutanan unhrk

Is122

Rencana Jenis Usaha danf atat Kegiatan IjinPeman{aatan Hasil Hutan Kayu - HutanTanaman Indushi (IUPHHK-HTD oleh PTBuana Inti Energi dengan Luas Cadangan +25.465 Ha.

Terdapat SK Kepala Badan Perijinan danPenanaman lvlodal Daerah (BPPMD) Provinsi

5A3 / M23 I LrNG K/ BppMD-pTSp/v[r / 20L6tanggai 29 Agustus 2016 tentang Perubahan IzinLingkungan Atas Dokumen AIv{DAL KegiatanUsaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu padaHutan Tanaman Industri (IUPHHK-HTI) LuasAreal t 26.U5 Ha PT Buana Inti Energi KepadaPT Permata Hijau Khatulistiwa danPenambahan Pengelolaan dan PemantauanKebakaran Hutan dan Lahan. SK tersebutditandatangani An. Gubernur KalimantanTimur Kepala BPPMD Provinsi KalimantanTimur oleh H. Diddy RusdiansyahA.D, SE, MM/ NIP. 1964A627 199003 1 006.

aspek lingkungan dan social yang terkait dengan

,

I I i Dampak Lingkungan (AMDAL)/ Dokumen Pengelolaan dan j

I I j Pemantauan Lingkungan (DPPL)/ Upaya Pengelolaan Lingkungan i

I I I ruKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)) dan melaksanakan I

i i i kewaiiban I ang dipersyaratkan dalam dokumen lingkungan tersebut. i

Mt menuhi/Tidak

Mt menuhi/Not \pplicabie

Memenuhi

i..r..:it t-::vii l:; ;;::,; ii.{:,ti. :'.;iirii::iii.i:;i ii*'1ri: r"i"i',li:r.l,i:

Formulir VLK-195 : Resume Hosil Veril kasi

I Indikator 4.1.2. | : I Remegang izin memiliki laporan pelaksanaa" nfi ar" RPL yr.gi I I menunjukk.rn penerapan tindakan untuk mengatasi dampak lingkungani I i dan menverliakan manfaat sosial.

a. Dokumen RKL danRPL.

Ringkasan Justifikasi

PT Permata Hijau Khatulistiwa memilikidokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan(RKL), Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL)

masih mengqunakan nama perusahaan

16122

Bukti pelaksanaanpengelolaan danpdlnantauan dampakpenting aspek fisikkimia, biologi dansosial.

Memenuhi

lama yaitu bernama PT Buana Inti Energi.Dokumen RKL RPL disusun mengacu kepadadokumen AMDAL yang telah disahkan.Dokumen tersebut telah mendapatkanpengesahan berdasarkan surat KepufusanGubernur Kalimantan Timur Nomor66A 1 / K.34 / 2A1n tanggal 20 ]anuari 2010.

PT Permata Hijau Khatulistiwa memilikidokumen Laporan Pelaksanaan Pengelolaandan Pemantauan Lingkungan (RKL & RPL)untuk semester II (Juli - Desember) Tahun 2016.

Hasil observasi lapangan ditemukan beberapabukti adanya kegiatan pengelolaan lingkunganyang telah dilakukan oleh PT PHK antara lainadalah:

a. Penataan batas areal konservasi berupa plangdengan koordinat N 00o 30' 49,98' ;E116o 53'a6,23',

b. Penataan batas areal sempadan sungai di 3

lokasi sbb :

r DiSel ]elmuan dengan koordinat N 00o 34'L641' ;81-J.6o 51' 43,31'

o Di Sei. Loa Merah dengan koordinat N 00o

3\' 51,87' ;81160 52' A9,73'

r Di Sei. Beliwit dengan koordinat N 00p 30'48A3" ;E1l,6o 53' 06,50"

c. Menara Api berada pada koordinat N Aff 32'55,-14' j E 1160 51' M,gA'

d. Titik pantau tanah antara lain sbb :

o Lokasi T1 berada pada koordinat N 00o 31'26,5U' ;8 11,60 52' 38,71'

o Lokasi T2 berada pada koordinat N 00o 36'16,06" ; E 116" 52' 19,70'

e. Titik pantau air berada pada koordinat N 00o

34'1,6,7A' ; E 1L60 51' M,19".

DOKUMENTASI HASIL VIRFIKASI Revi: i 01.06.16Farmulir VLK-17b : Resume HasilVerilikqsi

F i,r g *: L7 122

ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerfa (K3).

,n-lVerifier

a. Pedoman/prosedurK3.

i-]ijiii-;jlrll}i;hI,j H;\i jL YhRfl:iii.]X::;; iirl,r: il,.i]*. iflFormulir VLK-A9b : Resume HosilVerif kasi

M,'menuhi/Tidak

Mlmenuhi/Not Applicable

M emenuhi

Ringkaseur Jus tif ikasi

PT Permata Hijau Khatulistiwa telah memilikiSOP yang berkaitan dengan K3 sebanyak 12judul antara lain:

. SOP Panitia Pembina Kesehatan &Keselamatan Kerja dan Lingkungan (P2K3L)

o SOP Pemantauan dan PengukuranKesehatan & Keselamatan Kerja danLingkungan (K3L)

. SOP Pedoman Pengecekan APAR &Hydrant

o SOP Peraturan Mengemudi Kendaraan -Operasikan Alat

. SOP Pedoman Pengelolaan Limbah

. SOP Penanganan dan Pengelolaan LimbahB3

r SOP Tempat Penyimpanan Bahan Kiinia danWadah Bekas Kemasan Bahan Kimia

o SOP Penilaian dan Pengelolaan NKT (HCV). SOP Pedoman Pengisian Aspek Dampak

K3Lr SOP Pemantauan Dust Fall. SOP Tanggap Keadaan Daruratr SOP Pencegahan, Penanganan dan

Pengelolaan Kebakaran

Terdapat personel yang ditunjuk untukbertanggung jawab dalam implementasipedoman K3 yaitu dengan adanya StrukturOrganisasi HSE & Fire PT Permata HijauKhatulistiwa, yang masih di back up oleh FISE

& Fire PT MPS. Adapun luasan yang dijangkauaitu luas konsesi 26.345 Ha, denean ketentuan

L8122

Memenuhi

Memenuhi

2 tim inti,1 tim cadangan (setiap 20.000 Ha satutim).

Susunan Organisasi HSE & Fire PT PermataHijau Khatulistiwa sebagai berikut :

1) HSE Manager : Riahman S.

2) Asst. Kep. HSE & Fire : Denny I.3) Asst. FISE & Fire : Fadly K. A.

Terdapat Bagan Organisasi Sistem KomandoFemadaman Kebakaran PT Permata HijauKhatulistiwa

PT Permata Hijau Khatulistiwa telah memilikiperalatan K3 mulai dari APD, APAR, danperalatan pemadam kebakaran yang secaraumum berfungsi dengan baik.

Peralatan APD berupa safety shoes dan helmettelah dibagikan kepada karyawary dan terdapatlist serah terima APD.

Terdapat peralatan K3 seperti ,APD berupa helmsebanyak 15 pcs di office FISE & Fire Team PTMPS,

Terdapat APAR sebayak 9 unit diantaranyaditempatkan di 1 unit APAR berada di kantinbasecamp sementara PT PHK yang terletak diareal PT MPS dan terdapat B unit APAR yangberada di office HSE & Fire BasecampPersemaian Km.16 PT MPS

Terdapat peralatan pemadam kebakaran hutanmanual (yang masih di back up PT MPS).

Terdapat rambu-rambu peringatan K3 yangberupa papan Tingkat Bahaya Kebakaran yangdipasang dilokasi Basecamp sementara yangterletak di areal PT MPS berada pada koordinatN Off 38' M,84' ; E 116o 55' 58,80-.

PT Permata Hijau Khatulhtiwa telah memilikilaporan kecelakaan kerja yang dibuat oleh staffDivisi EHS & FIRE secara rutin.

Dokumen yang dapat diverifikasi antara lainadalah:

Safetv Performance PT PHK Tahun 20L7

Ketersediaan peralatanK3,

al i;$, ii li: i,1.j"-t :r.5i f.i A: l i" vrt f i i{risi r *vi : * ii .iii,. 16

Formulir VLK-19U : Resume HasilVeriJ kasi

c. Catatan kecelakaankerja.

t9 122

b) Fire Performance Tahun 2017c) EHS & Fire Activity Periode Februari2017d) Daftar Penyakit dan Passien Tahun 2017e) Rekapitulasi Kejadian Kebakaran Periode

Februari 2017

0 Standart Peralatan DAOPS dan ReguPemadam Kebakaran

Terdapat upaya yang dilakukan PT PHK untukmenekan tingkat kecelakaan kerja antara lain

r Kegiatan Morning Breefing K3 yangdilaksanakan setiap pagi sebelum jam keriapada hari Senin sampai Kamis.

. Kegiatan Safety Talk yang dilaksanakansetiap hari Selasa di Estate Permata..

Pemberianlpembagian peralatan K3 sepertihelm/topi safety, sarung tangan, masker danAPD lainnya bagi karyawan yang bekeria dilapangan.

[PRrN3Try -... l

u

M(

MtNot

Memenuhi

i..: i 5 i."; iv'i I ix l"lil i ri.*.-i . i V E fi ir i H,qS ! t *v] : i: l- "'irilFormulir VLK-19b : Resume HasilVerift<osi

menuhi/Iidakmenuhi/\pplicable

Serikat pekerja ataukebijakan perusahaan(auditee) yangmembolehkanuntukmembentuk atau terlibatdalam kegiatan serikatpekerja.

Ringkasan Justifikasi

Pada saat periode audit tidak terdapat serikatpekerja di lingkungan karyawan PT PHKnamun perusahaan telah memberikankebebasan untuk berserikat dan berkumpul bagikaryawary dalam hal ini dengan bukti adanlraSurat Keputusan Direksi PT Permata HijauKhatulistiwa, Nomor: 001/HR/PH.KII/2017tanggal 10 Januari 2077 tentang KebijakanBerserikat dan Pembentukan Serikat Pekerja.Surat Keputusan ditandatangani oleh PimpinanPerusaaan; Ir. Riahman Sinaga sebagai Direktur.

is 20122

i indikator 5.2.2. | : i Adanya K, sep

I I I (fp) yang r rengatur hak-hak pekeria. I

Verifier

Ketersediaan DokurnenKKB atau PP

Ringkasan Justifikasi

Pada saat periode audit PT Permata HijauKhatulistiwa diketahui bahwa tidak terdapatserikat pekerja di lingkungan karvawan P'fPHK, namun perusahaan telah memberikankebebasan untuk berserikat dan berkumpul bagikaryawan, dalam hal ini dengan bukti adanyaSurat Keputusan Direksi PT Permata HijauKhatulistiwa, Nomor: 001/HR/PIHKII/2017tanggal 10 ]anuari 2017 tentang KebijakanBerserikat dan Pembentukan Serikat Pekerja.Surat Keputusan ditandatangani oleh PimpinanPerusaaan; Ir. Riahman Sinaga sebagai Direktur.

M,,menuhi/Tidak

M,'menuhi/Not Applicable

Memenuhi

Tidak mem:ekerjakan anak di bawah umur (diluar ketentuan).

M(

Mt

Not

menuhi/Iidakmenuhi/\pplicable

Tidak ada pekerja yangmasih di bawa}r umr.lr

M,:menuhi

t^.ri,.ri..,.ji',/iir:i': i..i.--:-i j'r.i::ir.. Yi:i;li tlr.,iill iiii:jt:: :"1": .irir.l.iFormulir VLK-1?b : Resume HasilVerif ,<asi

Ringkasan Justifikasi

Sesuai dengan daftar karyawan PT PermataHijau Khatulistiwa Tahun 2017 berjumlah 21orang diketahui bahwa perusahaan tidakmemiliki karyaweLn yang masih di bawah umur.

Karyawar termuda atas nama Fahriansyahyang pada saat audit berusia 19 tahun 5 bulan.Fahriansvah lahir di Batu Timbau oada tanssal

21 22

etlSa marin da, 27 Maret 2017

'v*f:Y.,$PT. Trustindo Prima Karya

,,;;;;ffi*il/1r.xu*,.iu

Direktur

i-,ili..)t!,,'iir:l l,::!t)i ij,;\:::1. yiii:i':iir,,,:,,:Li iii"j.jr: .r;i.til.:.a:Formulir VLK-19b : Resume HasilVerif,<asi

22122