vTrustindo Certification

NOMOR SERTIFIKAT

kantor LVLK.

Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu

PT TRUSTINDO PRIMA KARYAGedung Diklat APHI Kalimantan Timur Lt. 1Jl. Kesuma Bangsa No. 80 SAMARINDA

Tel p. 0541-7 477 98. Ema i I : trusti ndopri ma ka rva (osma i l.com

PENGUMUMAN PUBLIK

TENTANG PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU

Nomor : 259 N LKI Hasil/Sertf/2O 1 6

Berdasarkan hasil keputusan sertifikasi legalitas kayu pada IPK PT Global Primatama Mandiri

selaku pemegang lzin Pemanfaatan Kayu (lPK) No.: 50311215iKPTS/BPPMD-PTSPN\|2016

Tanggal 24 Juni 2016, dengan ini diberitahukan kepada khalayak bahwa :

NAMA LVLK : PT TRUSTINDO PRIMA KARYA

ALAMAT : Gedung Diklat APHI Kaltim Lt. 1 Jl. Kesuma Bangsa No. 80

AKREDITASI'NOMOR

Kota Samarinda Provinsi Kalimantan Timur

: LVLK-010-lDN

Menerbitkan sertifikat legalitas kayu (S-LK) kepada :

NAMA UNIT MANAJEMEN : PT GLOBAL PRIMATAMA MANDIRI

ALAMAT : Jl.'Marima lswahyudi Gg. Harmoni No. 2 Kelurahan Rinding

Kec. Teluk Bayur, Berau Provinsi Kalimantan Timur

: 253.S1K.010-lDN

MASA BERLAKU : 01 Agustus 2016 sampai dengan 31 Juli2017

LINGKUP SERTIFIKASI LK : IPK pada Areal Penggunaan Lain (APL) Tahun 201612017 seluas

t 1.968 Hektar di areal perkebunan kelapa sawit PT Global

Primatama Mandiri di Kabupaten Berau,Kalimantan Timur

Demikian pengumuman hasil keputusan sertifikasi ini, kepada masyarakat dan/ atau pihak

terkait lainnya yang berkepentingan dengan hasil keputusan ini, dapat menyampaikan saran,

masukan dan informasi kepada LVLK PT Trustindo Prima Karya secara tertulis dan dilengkapi

dengan data-data pendukung melalui : trustindoprimakarya@gmail.com atau langsung ke

06 Agustus 2016LVLK PT Trustindo Prima Karya

DOKU M ENTASI PENGU M U MAN HASI L PELAKSANAAN VLK Revisi 01.06. 16Formulir VLK-77b : Publikosi Penerbiton/Pembekuon/Pencabuton/Ketonjuton S-LK

vTrustindo Certification

RESUME HASIL SERTIFIKASI LEGALITAS KAYU

PADA IZIN PEMANFAATAN KAYU PT GLOBAL PRIMATAMA MANDIRIDI KABUPATEN BERAU PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

1. IDENTITAS LVLKa. Nama Lembaga

b. Nomor Akreditasi

c. Alamat

d. Telepon

Email

e. PenanggungJawabLVLKf. Tim Auditg. Tim Pengambil Keputusan

2. IDENTITAS AUDITEE

a. Nama Pemegang IPK

b. Jenis IPKc. No. & Tg1. SK IPK

d. Luas Penyiapan LahanTahun 2016

e. Lokasi Penyiapan Lahan

f. Alamat KantorEmail

g. Pengurus Perusahaan

h. ManagementReprerentatif

PT TRUSTINDO PRiMA KARYALVLK-O1O-IDN

Masa Berlaku 27 September 2012 - 26 September 2016

Gedung Diklat APHI Kalimantan Timur Lt.L

JI. Kesuma Bangsa No.80 Samarinda.75121

054L - 747798

trustindoprimakaqra@ gmail.com

Ir. KurniaAdi Supriadi, S.Hut, M.Si

Ir. Kurnia

PT GLOBAL PRIMATAMA MANDIRIIPK pada APLNomor : 503 / 1215 / KPTS/ BPPMD-PTSP/VI / 201.6

Tanggal 24Jrru201.6, diterbitkan oleh Kepala BadanPerijinan dan Penanaman Modal Daerah ProvinsiKalimantan Timurt 1.968 Ha

Areal Perkebunan Kelapa Sawit PT Global PrimatamaMandiri di Kabupaten Berau Provinsi Kalimantan Timur

]1. Marsma Iswahyudi Gg. Harmoni No. 2 Kel. RindingKec. Teluk Bayur Kab. Berau

ronynm.l 973@gmail.com

Rony

Dilfan Pongki

DOKUMENTASI HASIL VERFIKASI Revi: i 01,.06.16

Formulir VLK-1?b : Resume Hasil VeriJ;kasi

$:) ,,1 51 t: 1 | 15

3. RINGKASAN TAHAPAN VERIFIKASI LKTahapan Waktu dan T

KonsultasiPublik

PertemuanPembukaan

Tanjung R13Juli2

VerifikasiDokumen danObservasiLapangan Tanjung Rec

Areal Kerja P'Berau

14 - 15 Juli

PertemuanPenufupan

Tanjung R15 Juli 2{

PengambilanKeputusan

Samarin,30 Juti 2(

eropa

2t

Rede

R,

t Ringkasan Catatan

:deb,t1.6

a. Memberikan penjelasan mengenai tujuan,ruang lingkup, jadwal, metodologi danprosedur verifikasi, serta meminta suratkuasa danf ata:u surat fugas ManajemenRepresentatif.

b. Menandatangani BA Pertemuan Pembukaan.

eb dan.GPM -

201.6

a. Mengumpulkan, mempelajari danmenganalisa dokume n / data / lap or anproduksi dan penjualan.

b. Melakukan pengamatan, pencat atan, uji petik,wawzmcara dan penandaan ketelusuran kayu.

c. Menganalisis hasil verifikasi dokumen danobservasi lapangan menggunakan acuansesuai Lampiran 2.4.Perdir1en PHPL NomorP.14 / PHPL / SET / 4 / 201.6.

rdeb,

1.6

a. Penyampaian kesimpulan hasil auditlapangan beserta laporan ketidaksesuaiandan observasi, serta memintakan konfirmasipersetujuan atas LKS dan waktupemenuhannya oleh auditee.

b. Menandatangani BA Pertemuan Penutupan.

Ia,16

a. IPK pada APL Tahun 201,6/2017 seluas!1.968 Ha atas nama PT Global PrimatamaMandiri di Kabupaten Berau dinyatakantelah MEMENUHI standar VLK sesuaiLampiran 2.4.Perdir1en PHPL Nomor P.1,4/PHPL/SET / 4/201.6

b. Kepada PT Global Primatama Mandiri dapatditerbitkan Sertifikat Legalitas Kayu (}LK).

DOKUMENTASI HASIL VERFIKASI Revis 01.06.15Formulir VLK-09b : Resume Hasil Verifixasi

il ^r 11 t.r 2l L5

4. RESUME HASIL PENILAIATflVERIFIKASI :

hutan kayu pada penggunaan kawasan hutannon- kehutanan yang tidak mengubah status

Izin pernanfaatan hasilnegara unt,rk kegiatanhutan.

Pelaku usaha memiliki Izin LainnyayangSah (ILS) /IPK pada arealiniam pak.d vane terletak di kawasan hutan produksi.

Mt

Mt

menuhi/Tidakmenuhi/

Not Applicable

N/A

N/A

hasil hutan kayu pada penggunaan kawasan hutantan Hutan Tanaman Hasil Reboisasi

Memenuhi/Iidak

MemenuhifNot \pplicable

N/A

N/A

Ringkasan Justifikasi

Bukan IPK pada IPPKH

Bukan IPK pada IPPKH

ILS/IPK pada arealpinjam pakai

b. Peta lampiranILS/IPK padaareal izin pinjampakai (dilampiriizin pinjam pakai

pemanraatan

Ringkasan Justifikasi

Bukan IPK pada HTHR

Bukan IPK pada HTHR

DOI(UMENTASI HASIL VERFII(ASl Revis 0L.06.16Formulir VLK-09b : Resume Hosil Verift<asi

3l1s

4

pemanfaatan hasil hutan kayu pada penggunaan kawasan untuktan non- kehutanan bah status hutan

Pelaku usat a memiliki IPK pada areal kawasan hutan yang dilepaskantukan kesiatan non kehutanan

menuhi/Tidakmenuhi/Applicable

Ringkasan Justifikasi

N/A Tidak mengubah status hutan untuk nonkehutanan

N/A Tidak mengubah status hutan untuk nonkehutanan

N/A Tidak mengubah status hutan untuk nonkehutanan

N/A Tidak mengubah status hutan untuk nonkehutanan

N/A Tidak mengubah status hutan untuk nonkehutanan

DOKUMENTASI HASIL VERFIKASI RCVI

Formulir VLK-19b : Resume Hasil VeriJ

i01.06.16kasi

Verifier M

MNot

a. Izin usaha danlampiran petanya(bagi pemegang IPKsama denganpemegang izinusaha)

b. Izin usaha danlampiran petanya(bagi pemegang IPKyang berbeda denganDemeganqizin usaha

c. IPKpadaarealyangdilepaskan

d. Peta lampiran IPK

e. Dokumen sahmemuat perubahanstatus kawasan (bagipemegang IPK samadengan pemegangizin usaha)

Izin lain ya g sah pada pemanfaatan hasil hutan kayu.

Izin pemar.faatan hasil hutan kayu pada penggunaan kawasan untuktannr n- kehutanan bah status hutan

IPK pada areal kawasanhutan yang dilepaskan untuk pemukimantransmisras i

M,

M,

Not

menuhi/Tidakmenuhi/Applicable

N/A

Izin lain yang sah pada pemanfaatan hasil hutan kayrr.

Izin pemant aatan hasil hutan kayu pada APL (Areal Penggunaan Lain)

Pelaku usah a memiliki IPK pada APL

Mt

MtNot

menuhi/Iidakmenuhi/A,pplicable

M

a. IPKpadaarealyang

b. Peta lampiran IPK

Ringkasan Justifikasi

Bukan IPK untuk areal transmigrasi

Bukan IPK untuk areal transmisrasi

a. Dokumen rencanaIPK/ILS (surveypotensi)

Ringkasan Justifikasi

Rencana IPK sesuai dengan lokasi izin yangdiberikan berdasarkan:

1. Keputusan Kepala Badan Perijinan danPenanaman Modal Daerah ProvinsiKalimantan Timur No.:503 / 1,215 / KPTS/ BPPMD-PTSP / VI/ 2016. Berdasarkan keputusantersebut PT. Global Primatama Mandiridiberikan izin pada areal seluas 1,.968

hektar dengan target produksi sebesar'l..6.818,54 m3. Keputusan tersebutditandatangani tang g al 24 J :uni 201,6 oLeh

Kepala BPPMD Kaltim a/n H. DiddyRusdiansyah, AD, SE, MM (NIP.1.96406271990031006

DOKUMENTASI HASIL VERFII(ASI Revir 01.06.16

Formulir VLK-1?b : Resume Hosil Verif kasi

slls

b. Izinusaha danlampiran petanya(bagi pemegang IPKsama denganpemegang izin usaha)

DOKUMENTASI HASIL VERFIKASI Revr ;i 01.06.16

Formulir VLK-1/b : Resume Hasil VeriJ'ikosi

Terdapat dokumen surat berkop Dinas Tenaga

Kerja dan Transmigrasi Provinsi KalimantanTimur Nomor 595.4/3456lTRANS/DTKTtanggal21 Oktober 2015 perihal Klari{ikasi HPLTransmigrasi, ditandatangani oleh Plt Kepala

Dinas af n Drs. H. Usriansyah, M.Hum. NIP.

1961111.67986171002, ditujukan kepada

Pimpinan PT. Global Primatama Mandiri.Dokumen tersebut menyatakan bahwa areal

perkebunan kelapa sawit seluas 6.083 ha

perusahaan dimaksud sepenuhnya berada diluar HPL maupun permukiman transmigrasi.

Perkebunan kelapa sawit PT. Giobal Primatama

Mandiri memiliki dokumen perizinan yanglengkap dan sah, meliputi:

1. Keputusan Bupati Berau Nomor: 451

Tahun 201'6 tentang lzin UsahaPerkebunan (IUP) PT. Global PrimatamaMandiri untuk areal seluas 6.083 Ha diKampung Merapun Kecamatan KelaY

Kabupaten Berau. Surat tersebutditandatangani oleh Bupati Berau af nH. Muharram 9 Juni 201,6. TerlamPirbersama dokumen tersebut peta skala

1:70.000 yang telah ditandatangani olehBupati Berau

2. Keputusan Bupati Berau Nomor: 458

Tahun 2013 tentang KelaYakanLingkungan Hidup atas Rencana Usaha

danf atau kegiatan Perkebunan KelapaSawit dan Pabrik MinYak SawitKapasitas 30 Ton TBS/Jam Sesuai

Dengan Pemberian Izin Lokasi untukKeperluan Pembangunan PerkebunanKelapa Sawit Seluas 7.400 Ha diKampung MeraPun Kecamatan KelaY

Kabupaten Berau Provinsi KalimantanTimur oleh PT. Global PrimatamaMandiri.

Terdapat Keputusan Bupati Berau Nomor: 463

Tahun 2013 tentang lzin Lingkungan atas

Rencana Usaha danf atau Kegiatan Perkebunan

Kelapa Sawit dan Pabrik Minyak Sawit 30 TonTBS/Tam Seluas 7.400 Ha di Kampung Merapun

c. Izin usaha danlampiran petanya(bagi pemegang IPKyang berbeda dengan

d. IPK pada APL

e. Peta lampiran IPK

Kecamatan Kelay Kabupaten Berau ProvinsiKalimantan Timur oleh PT. Global PrimatamaMandiri

N/A Pemegang IPK (PT Global Primatama Mandiri)merupakan pemegang izin usaha perkebunankelapa sawit yang sama.

M Lokasi IPK terletak pada areal yang telahdisetujui berdasarkan:

1,. Keputusan Kepala Badan Perijinan danPenanaman Modal Daerah ProvinsiKalimantan Timur No.:503 / 1215 / KPTS/ BPPMD-PTSP/VI / 201.6.

Berdasarkan keputusan tersebut PT.

Global Primatama Mandiri diberikan izinpada areal seluas 1.968 hektar dengantarget produksi sebesar 'l'6.818,54 m3.

Keputusan tersebut ditandatanganitanggal 24Jurtt 20L6 oleh Kepala BPPMDKa1tim a/n H. Diddy Rusdiansyah, AD,sE, MM (NIP. 1940 627199003L006)

Terdapat dokumen surat berkop Dinas Tenaga

Kerja dan Transmigrasi Provinsi KalimantanTimur Nomor 595.4/3456lTRANS/DTKTtanggal21 Oktober 2015 perihal Klarifikasi HPLTransmigrasi, ditandatangani oleh Plt KepalaDinas af n Drs. H. Usriansyah, M.Hum. NIP.1961111.61986111002, ditujukan kepadaPimpinan PT. Global Primatama Mandiri.Dokumen tersebut menyatakan bahwa areal

perkebunan kelapa sawit seluas 6.083 ha

perusahaan dimaksud sepenuhnya berada diluar HPL maupun permukiman transmigrasi.

M Letak lokasi IPK sesuai dengan peta lokasiberdasarkan pengecekan lampiran peta yangterlampir bersama SK No.:503 / 1,215 / KPTS/ BPPMD-PTSP/VI / 201.6. Hasilpengecekan lapangan menunjukkan terdapattanda cat merah pada pohon pada koordinat N01o30'44,8" 8117.04'36,9" dar- N 01o30'44,6" E

117"04'38,9" tattda tersebut terletak di jalansetapak.

DOKUMENTASI HASIL VERFIKASI Revi: r 01.06.16

Formulir VLK-1?b : Resume Hasil VeriJ,kasi

t]i]HH 7115

Izin lain yang sah pada pemanfaatan hasil,hutarr kaytr.

Izin pemanlaatan hasil hutan kayu pada APL (Areal Penggunaanlain)

k pemukiman transmigrasi

Mt

Mt

menuhi/Tidakmenuhi/

Not Applicable

a. iPK pada APLb. Peta lampiran IPK

Ringkasan Justifikasi

Bukan IPK oada APL untuk areal transmiBukan IPK pada APL untuk areal transmiqrasi

Kesesuaian dengan sistern dan prosedur .p-enebangan sertalpengang,l<utart

t

IPK/ILS m( mpu- nyai rencana penebanganyang telah disahkan.

menuhi/Iidakmenuhi/\pplicable

Dokumenrencanapenebangan IPK/ILS

Ringkasan Justifikasi

Terdapat rencana penebangan IPK yangdimiliki PT Global Primatama Mandiri berupaBuku Bagan Kerja Rencana Penebangan IPKseluas + 1.968 Ha.

DOKUMENTASI HASIL VERFIKASI Revis 01.06.16Formulir VLK-O9b : Resume Hasil Verift<asi

8l1s

Kesesiraian dengan sistem dan prosedur penebangan serta pflrgangkutan

I Indikator Z.t.Z. | : I neUtu usaha mampu menunjukkan bahwa

I I I dari IPK/IL i dapat dilacak keabsahannya

Verifier

a. Dokumen potensitegakan pada arealkerja

Mt

MtNot

menuhi/IidakmenuhifA.pplicable

bulat yang dihasilkan

M

Ringkasan Justifikasi

Tersedia dokumen laporan survey potensi yanglengkap meliputi:

1. Laporan risalah hutan timber cruising5% RPK perkebunan kelapa sawlt af nPT. Global Primatama Mandiri.Berdasarkan dokumen tersebut potensikayu di areal tersebut sebanyak L1,55

m3lhektar atau sebesar 22.730,4 m3untuk areal seluas 1,.968 hektar.Dokumen tersebut dibuat danditandatangani oleh Langgeng Miharso,Ganis Canhut, R"g. 01721,-

13/Canhut/XX/2014.2. Surat pernyataan yang ditandatangani

oleh Langgeng Miharso (Ganis Canhut)dan Budiono Tanbun (Direktur Utama).Surat tersebut berisi pernyataan bahwaPT. Global Primatama Mandiri telahmelakukan timber cruising di arealrencana Izin PemanJaatan Kayu (IPK)perusahaan dimaksud dengan baik danbenar sesuai dengan petunjuk teknispelaksana timber cruising

3. Fakta Integritas yang ditandatanganioleh Direktur Utama PT. GlobalPrimatama Mandiri a/n BudionoTanbun tanggal 31 Maret 201.6.

Dokumen tersebut menyatakan bahwadimaksud

melaksanakan risalah hutan seluas 1.968

hektar pada bulan maret 201,6 denganintegritas 5% men n sistemialur.

DOKUMENTASI HASIL VERFII(ASI Revis 01".06.16

Formulir VLK-1?b : Resume Hosil Verifi-:asi

ells

b. Dokumen produksikayu (LHP)

4. BA pelaksanaan risalah hutan rencanapemanfaatan kayu global primatamamandiri tahun 201,6/2017 yangditandatangani oleh pelaksana sebanyak12 orang dan Direktur Utama a/nBudiono Tanbun.

Terdapat Surat Perintah Tugas Nomor:06IGPM-RPK/SPT/ILL/201.6 yar:gditandatangani oleh Direktur Utama PT. GlobalPrimatama Mandiri a/n Budiono Tanbuntanggal 1.6 Maret 201,6. Surat tersebutmenugaskan kepada 12 orang yaitu LanggengMiharso, Agustinus, Rondedalip, Agus, Sahrul,Dedi, Sandi, Riki, Wis, Yefta,Iwan dan Hariadiuntuk melakukan timber cruising pada arealIPK PT. Global Primatama Mandiri

Pada saat audit VLK dilaksanakan PT. GlobalPrimata Mandari belum melakukan kegiatanpenebangan sehingga dokumen produksi kayu(LHP) berasal dari areal IPK seluas !'1.968 Hatidak ditemukan, namun sesuai denganverifikasi dokumen yar.g tersedia danpemenuhan terhadap catatan ketidaksesuaianmaka verifier ini dapat disimpulkan memenuhidikarenakan PT Global Primatama Mandirimemiliki Ganis yarrg bertindak sebagai

dokumen produksi kavu

Memenuhikeabsahan

kewajiban penfuayaran Pwgllrtan; p,emr.i,4ffika

Pemegang izin mampu menunjukkan bukti pelunasan iuran kehutanan

Memenuhi/Tidak

Memenuhi/Not Applicable

M

DOKUMENTASI HASIL VERFIKASI Revis 01.06.16Formulir VLK-1?b : Resume Hosil Verifikosi

Ringkasan Justifikas' i

a. DokumenSPP (SuratPerintahPembavaran) DR

SPP belum diterbitkan karena belum adaLHP,namun demikian terdapat dua dokumen bank

rasi sbb:

[]ngc 10 IL5

danf atauPSDH telahditerbitkan.

b. Bukti Setor DRdan/ataufsDH

Bank Garansi Nomor : MBG77 402207511,6NtanggaL 23 Mei 201,6 yang dikeluarkan olehBank Mandiri untuk jaminan pembayaranDR sebesar USD 63,76890 (Enam PuluhTiga Ribu Tujuh Ratus Enam PuluhDelapan US Dollars dan Sembilan PuluhCents), ditandatangani oleh DhaniMardiana (Area Business Head), jatuhtempo 18 Agustus 2017.

Bank Garansi Nomor: MBG77 4022052516N

tanggal2O Mei 2016 yang dikeluarkan olehBank Mandiri untuk jaminan pembayaranPSDH sebesar Rp.294.1,66.408,00 (Dua ratusSembilan Puluh Empat Juta Seratus EnamPuluh Enam Ribu Empat Ratus Delapan),ditandatangani oleh Lili Purwani (BranchOperation Manager), jatuh tempo 18

Agustus 2017

DR dan/atau PSDH belum dibayar karenabelum ada LHP, namun demikian terdapat duadokumen bank garansi sbb:'1,. Bank Garansi Nomor: M8G77402207571.6N

tanggal23 Mei 201,6 yang dikeluarkan olehBank Mandiri untuk jaminan pembayaranDR sebesar USD 63,768.90 (Enam PuluhTiga Ribu Tujuh Ratus Enam PuluhDelapan US Dollars dan Sembilan PuluhCents), ditandatangani oleh DhaniMardiana (Area Business Head), jrtuhtempo 18 Agustts2017.

2. Bank Garansi Nomor: M8G774022052516Ntanggal 20 Mei 201,6 yang dikeluarkan olehBank Mandiri untuk jaminan pembayaranPSDH sebesar Rp.294.166.408,00 (Dua ratusSembiian Puluh Empat Juta Seratus EnamPuluh Enam Ribu Empat Ratus Delapan),ditandatangani oieh Lili Purwani (BranchOperation Manager), jatuh tempo 18

Agustus 20L7

DOKUMENTASI HASIL VERFIKASI Revis 01.06.16Formulir VLK-09b : Resume Hasil Verifixosi

[) *l 61 t.: 11 | 15

C. Kesesuaian tarif DRdan PSDH atas kayuhutan alam(termasuk hasilkegiatan penyiapanlahan untukpembangunan hutantanaman) dankesesuaian tarifPSDH untuk kayuhutan tanaman

s

I I I keabsahankewajiban pembayaran pungutan pemerintah dan

utan ka

;in mampu membuktikan dokumen angkutankayu yang

nenuhi/tidaknenuhi/\pplicable

Pemegang i.

sah.

Me

MeNot

M

Kesesuaian tarif DR dan PSDH belum bisadiverifikasi karena belum ada pembayaranterhadap kedua iuran tersebut , namundemikian terdapat dua dokumen bank garasisbb:

1,. Bank Garansi Nomor: M8G774022075176Ntanggal 23 Mei 2016 yang dikeluarkan olehBank Mandiri untuk jaminan pembayaranDR sebesar USD 63,768.90 (Enam PuluhTiga Ribu Tujuh Ratus Enam PuluhDelapan US Dollars dan Sembilan PuluhCents), ditandatangani oleh DhaniMardiana (Area Business Head), jatuhtempo 18 Agustus 2017.

2. Bank Garansi Nomor: M8G774022052516Ntanggal 20 Mei 2016 yang dikeluarkan olehBank Mandiri untuk jaminan pembayaranPSDH sebesar Rp.294.1,66.408,00 (Dua ratusSembilan Puluh Empat Juta Seratus EnamPuluh Enam Ribu Empat Ratus Delapan),ditandatangani oleh Lili Purwani (BranchOperation Manager), jatuh tempo 18

Agustus 2017

a. FAKB dan DKBuntuk KBKditerbitkan sesuaidensan ketentuan

Ringkasan Justifikas" i

Auditee belum melakukan pengangkutan kayusehingga belum ada dokumen pengangkutankayu, namun demikian auditee mampumenuniukkan kesia a untuk melakukan

DOKUMENTASI HASIL VERFIKASI Revis 01.06,16Formulir VLK-19b : Resume Hasil Verifi-:asi

1.2 | 1.s

b. SKSKB dan DKBuntuk KB

kegiatan tersebut yarrg dibuktikan dengankeberadaan tenaga teknis yang memadai.

Auditee belum melakukan pengangkutan kayusehingga belum ada dokumen pengangkutankayq namun demikian auditee mampumenunjukkan kesiapannya untuk melakukankegiatan tersebut yarrg dibuktikan dengankeberadaan tenaga teknis yang memadai.

Kriterih.[,3' | : I Pemenuhan Penggunaan Tanda V;Legal , 1

Memenuhi/Tidak

Memenuhi/Not Applicable

N/A

Ringkasan Justifikas'i

PT Global Primatama Mandiri belum memilikiPerjanjian Sub Lisensi Penggunaan TandaV-Lesal dan masih dalam proses V-LK.

Tanda V-Legal yangdibubuhkan sesuaiketenfuan.

DOKUMENTASI HASIL VERFIKASI Revis 01.06.16

Formulir VLK-19b : Resume Hosil Verifikosi

t),rgm 13 115

Verifier

Not

a. Pedoman/prosedurK3.

b. Ketersediaanperalatan K3

c. Catatan kecelakaankerja

menuhi/Iidakmenuhi/A.pplicable

Ringkasan Justifikasi

M Ketersediaan pedoman / prosedur K3 PT.

Global Primatama Mandiri lengkap dan

terdapat personel yang menjabat di StrukturOrganisasi tingkat kepala divisi sebagai

penanggung iawab dalam implementasipedoman / prosedur K3 tersebut

M Peralatan K3 untuk setiap karyawan yangbekerja di lapangan seperti padabagian IPK PT.

Global Primatama Mandiri sejumlah 20 orang

telah diberikan peralatan APD sesuai dengan

prosedur / pedoman yang diberlakukan.

M Laporan Pengelolaan K3 tersebut

mencanfumkan catatan kecelakaan kerja setiap

triwulan dengan form sesuai dengan ketentuanyang berlaku

MemenuhiIidak

Memenuhilot Anolica

DOKUMENTASI HASIL VERFIKASI Revisi 01.06.16

Formulir VLK-09b : Resume Hosil Verifikosi

Flup"e 1,4115

Keterangan:M = Memenuhi;TM = Tidak Memenuhi;N/A = Not Applicable

Ir.KurniaDirektur Utama

Terdapat dokumen daftar karyawan yar.glengkap.

dD

qgn-r.#r, 30 Agustu s 201.6

W*stindo Prima Karl-a

r*jX@ryj"ution

DOKUMENTASI HASIL VERFIKASI Revis 01.06.16

Formulir VLK-09b : Resume Hosil Verifrkosi

[];lt;; t 15 |15

wTnl3tindo Cerdficrtion

p T T R U $ T I N m 0 P H I h,l A KA R YA,,.- -,",,*yr*m'!ilsu*,**.DN

Lembaga Sertifikasi terakreditasi KAN sebagai Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari,Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu & Lembaga Sertifikasi Usaha Pariwisata

Keputusan Direktur Utama LVLK PT Trustindo Prima KaryaNomor: 259/DiruU01 0-lDN/201 6

TentangPENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS ](AYU

KEPADA PT GLOBAL PRIMATAMA MADIRI SELAKU PEMEGANG IZIN PEMANFAATAN KAYU (IPK)Nomor : 5031 121 SIKPTS/BPPMD-PTSP /V201 6 Tanggal 24 Juni 201 6

Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu PT Trustindo Prima Karya,

MENIMBANG :

a. Bahwa berdasar rekomendasi Tim Pengambil Keputusan PT Trustindo Prima Karya sesuaiLaporan Nomor : OTS1PK|\PK-GPM/2015 tanggal 30 Juli 2016 yang menyatakan bahwa IPKTahun 201612017 seluas t 1.968 Ha atas nama PT Global Primatama Mandiri dinyatakan telahMEMENUHI persyaratan legalitas kayu sesuai Lampiran 2.4. Peraturan Direktur JenderalPengelolaan Hutan Produksi Lestari No. P.14IPHPUSET/412016 tentang Standar VerifikasiLegalitas Kayu pada Pemegang lPK, termasuk IPPKH.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a. perlu menetapkankeputusan Direktur Ut'ama PT Tiustindo Prima Karya tentang irenerbitan sertifikat legalitas kayukepada PT Global Primatama Mandiri.

MEMUTUSKAN :

MenetapkanPERTAMA

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

Menerbitkan S-t-X fepaOa PT Global Primatama Mandiri dengan nomor:253.SLK.01O-IDN, masa berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal01 Agustus 2016 sampai dengan 31 Juli 2017 dan lingkup sertifikasi meliputiIPK pada APL Tahun 201612017 seluas t 1.968 Hektar di areal perkebunankelapa sawit PT Global Primatama Mandiri di Kabupaten Berau ProvinsiKalimantan Timur.

PT Global Primatama Mandiriwajib membubuhkan Tanda V-Legal pada produkdan/ atau dokumen produk atau penjualan sesuai ketentuan PenggunaanTanda V-Legal sebagaimana diatur dalam Kontrak Sub Lisensi PenggunaanTanda V-Legal antara LVLK PT Trustindo Prima Karya dengan PT GlobalPrimatama Mandiri.

Pelaksanaan Penilikan atas kepemilikan S-LK ini wajib dilaksanakan selambat-lambatnya 6 (enam) bulan b6rdasarkan penjadwalan yang ditetapkan olehLVLK PT Trustindo Prima Karya.

PT Global Primatama Mandiri wajib menjamin dan memenuhi persyaratanlegalitas kayu termasuk menerapkan perubahan yang sesuai.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

f oit"t^pxan di Samarinda.a^ Z Ditetaokan di Samarinda

\-{ Direktur Utama LVLK PT. Trusl\fl ff*vAlamat Kantor:Gedung Diklat APHI Kalimantan Timur Lt.1Jl. Kesuma Bangsa No.80 SAMARINDA. 75121Telp.O54t-747798

trustindoprima karva@gmail.comWebsite:www.trustindo.net

. Trustindo Prima Karya,

Perwakilan Bogor:Taman Yasmin Sektor 2

Jl. Wijaya Kusuma No.99 Kota Bogor. 16112Telp. 0251-8360845 Email : tpkbosor@gmail.com

Trustindo

\ori(..lON

onlbod<,1.C)co:;6r^36D<.Etr ,Li(!-

i:6FN6.X

6bDuotr(6F

E

E,EEEl- Sr rEES;EFLItrE <. ;I,o E S lSH g $r #:

= = $H ss$ : S$E jj f,ft H .$$s j.eE ; B$H *i:E F ESP ;HS( i XgP EEEH : SSs E:E

aEEE$$E5iE e E$q" 8!;

i:$$$iiE; E HES *TE ,? E$ :rE E XS E€; g '$ {-H

:\lfttrt, q

roJ5S:EFa]='a*.y

fcn

I

&,Iaz

=

=F

=I&,n-J!ooJuFo-

zoI ..o(6

=EYfiI)laJA'4:ztnFKE 'iE,EA*a

=Eoz

J

F8r#

F"#M{',flV/J#t*{,

'1

!'.'*i#r Fq,Uirlf**-]

\@?

IB#\lIr,ps@

1

@,Ir#"?r'IItt,}Eg@

a.flWJ

*tr4>Fo6-"ryo$1 A

rBE(flY rrE=o# BEat= a

H:E E-x=J4;tsg-"*{l- lt

*6

{((,

(Jti

G

l-i