TPK-F061RESUME HASILVTK

Trustindo Certification

1. Nama Unit Manajemen2. Lingkup Audit3. Pelaksanaan Audit l^apangan4. ManagementReprewntatif5. Tim Audit6. Pengambil Keputusan7. Standar Audityang Digunakan

A.Identitas LVLK

1. Nama LVLK2. Nomor Akreditasi3. Masa Berlaku4- Alamat

5. TJp./ Email6. Website

7. PenanggunglawabLVLK

B. Identitas Auditee

1. Nama Auditee2. Total Luas3. Lokasi Areal Kerja

4. AlamatKantor

5. Tlp/Fax/Emarl6. Dewan Direksi

RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALTTAS KAYI,J

KELOMTJOK TANI HUTAN TANAMAN RAKYATSertifikasi VLK Secara Kelompok (Group Certification)26 - 30 April2015MuhclisIr. Suhardi (Auditor)Ir. KurniaLampiran 2.3. PerdirjenBina Usaha KehutananNo. P.14IVI-BPPHH/20"! 4 lo. P.I/VI-BPPHH / 2015

PT. Trustindo Prima IGryaLVLK- O1O - IDN27 September 2A12- 26 September 2016

Gd Diklat APHI Kalimantan Timur Lt. 1

[. Kesuma Bangsa No.80 Samarinda. 7512't

054'I. -7 477 98 / trustindoprimakarya@ gmail. com

www.trustindo.netIr. Kurnia

KELOMPOK TANI HUTAN TANAMAN RAKYAT

30,32 HektarDesa Tembudan, Desa Sumber Agung Kec. Batu Putih danDesa Tunggal Bumi Kec. Talisayan Kab.BerauIGlimantan TimurDesa Tembudan Kecamatan Batu PutihKabupaten Berau, Kalimantan Timur-/ -

- Ketua : Muchlis

- Sekretaris : Sukarji

- Bendahara : Muhammadsaiful

Rev.H/0L.04.20L5 Halamanl dari6

TPK-F051s/Tru3undo Certlicauon

RESUME HASITVLK

C. PELAKSANAAN AUDTT LAPANGAN :

Penyampaian PengumumanPublik/ Perrberitahuan tentang RencanaPelaksanaan VLK kepada KementerianLingkungan Hidup dan Kehutanan (d/hDujen BUK), Dinas Kehutanan Prov.Kalfim, BP2HP Wil. )OII SamarindaDinas Kehutanan Kabupaten Berau, dan

Publikasi RencanaPelaksanaan AuditLapangan

Samarinda 14April2015

Pertemuur PembukaanDs Tembudan,Senin,27 Aprrl

2015

Memberikanpenjelasan tuiuan,ruang lingkup, jadwal, metodologi danprosedur verifikasi, serta meminta suratkuasa dan/ ata'u surat tugas Manajemen

Mengumpulkan, mempelaiari danmenganalisa data dan dokumenMelakukan pengamatan, pencatatan,wawancara dan penelusuran sertaanalisisnya (mengacu pada Lampiran2.3.Perdirjen Nomor P.14 / VT-BPPHH/2014)Melakukan Observasi danpengambilan sample Uji Petikterhadap lo,kasi lahan kelompoksebesar 30 % dari lahan anggotakelompok atau terhadap 7 (tuiuh)Anggoh Kelompok Pemilik HutanHak di Desa Tembudandan DesaSumber Agung Kecamatan Batu Putih

Verifikasi DokumendanObservasiLapangan

Ds TembudanSumbq Agung

dan TunggalBumi,27 -30

April2015

a. Pegraparan hasil verifikasi danpenyampaian hasil kesimpulansementara

b. Penyampaian dan konfirmasi hasiltemuan di lapangan dan halJral yangmasih perlu ditindaklanjuti untukkelengkapan dokumen dan

Pertemuan Penutupan

DesaTembudan,

Kamis,30 April2015

Dinyatakan telah MEMENUHI standarVerifikasi Legalitas IGyu berdasarkanLampiran 2.3. Perdirien BUKNo. P.14l VI-BB[*I / 2a14.Dapat diterbitkan Sertifikat LegalitasKaru (SLK) dengan uurs€r berlakuselama 10 (senuluh) tahun.

Samarinda,Rabu,20 Mei

2015

PengambilanKeputusan Sertifikasi

Rev.H/01.04.2015 Halaman 2 dari 6

L

vTrustindo Certification

TPK-F061RESUMEHASILVTK

D. Resume Hasil Verifikasi :

PRINSIP 1. : Kepemilikan kayu dapat dibuktikan keabsah.rnnyaKriteria 1.1. : feibsahan hak "milik' dalam hubungannya derigan areal, kayu dan

ffiiffimgtT.?'', Pemilik hutan hak marnpu menunjukkan keabsahan haknya.

',No. VERIFIER NILAI BII$GI E4$IIU$Tffi-ff (A$l'1 1.1.1.a. Dokumen

kepemilikan /penguasaan lahanyang sah (alastitel/dokumen yangdiakui pejabat yangberwenang)

M Dokumen kepemilikan tanah untuk setiapanggota kelompok (13 anggota) tersedia danabsah, berupa :

a. SertifikatHak Milik (SHM;b. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (SPPT)

dan Surat Pemyataaanlual Beli (SPIB) yangtelah terkonfirmasi berada diluar kawasanhutan.

2 1.1.1.b. Dokumenlegalitas pemegangHGU yang sah yangmencakup AktePerusahaan, SruRTDR NP\^trP,

dokumen lingkungan,dokumen K3 serrtaKKB/PeraturanPerusahaan yangrelevan

N/A Dokumen penguaffian lahan berupa SertifikatHak Milik (SfilvI) bukan HGU.

3 1^.1.1.c. Peta/Sketsaarealhutanhak danbatas-batasnya dilap"rgurt

M Seluruh SHM dan SPPT dilengkapi dengansketsa lokasi skala 1 :1000 dan skala 1 :2000.Pada lokasi penguasaan lahan sesuai SHM danSPPT berdasarkan pengamatan dilapangan pada11 anggota (sampling), telah diberi tanda batas

lahan hutanhak berupa patok yang terbuat daripatok kayu.

4 1.1.1.d. Akte Notarisbagi kelompok dalamhal verifikasidilakukan dalamkelompok

M Auditee merupakan pemilik hutan hak yangtergabung dalam kelompok pemilik hutanhakbemama KELOMPOK TANI HUTANTANAMAN RAKYAT.Pembentukan Kelompok berdasarkan AktaNotaris, Nomor : 13 Tanggal 12 Desember 201'4

yang telah mendapat pengesahan dari MenteriHukum danHak AsasiManusia Nomor AHU-00&14.60.10 ..201.4 T anggal 15 Desemb er 2014.

Rev.H/01.04.2015 Flalaman 3 dari5

TPK.F()5lvTrustindo Certifi€auon

RESUMEHASITVLK

Kriteria 1.3. : Pemenuhan Denssunaan Tanda V-LeealIndikator L.3.L. : Implementas'i Taffda V-Legal e

NO VERIFIER NILAI RINGKASAN IUSTIFIKASI8 L.3.1. Tanda V-Legal

yang dibubuhknsesuai ketentuanyangberlaku

N/A Belum kena kewajiban penggunaan Tanda V-Legal.

Prinsip 2. : Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakeriaanKriteria 2.1. : Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Keria (K3) bagipemegang HGUIndikator 2.1.1. : Prosedur dan Lnplementasi K3

NO VERIFIER NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASII 2.1,J[..a.

Pedoman/ProsedurK3 danpersoneluntukimlementasiK3

N/A Auditee bukan pemegang HGU dan bukanPerusahaan. Auditee adalah kelompok tanihutan rakyat/hutan hak.

10 2.1,.L.b. Peralatan K3(seperti peralatanIt3K danAlatPelinduns Diri)

N/A Auditee bukan pemegang HGU dan bukanPerusahaan. Auditee adalah kelompok tanihutan rakyat/hutan hak.

11 2.1.1.c. CatatanKecelakaan Kerja

N/A Auditee bukan pemegang HGU dan bukanPerusahaan. Auditee adalah kelompok tanihutan rakyat/hutan hak.

Kriteria 2.2. : Pemenuhan Hak-Hak Tenaga KeriaIndikator 2.2.1. : Kebebasan berserikat bagi pekerjd untuk HGU

NO VERIFIER NILAI RINGKASAN ruSTIFIKASI12 2.2.1,. Adaserikat

pekerja atau kebijakanperusahaanyangmembolehkan untukmembentuk atauterlibat dalamkegiatan serikatpekeria

N/A Auditee bukan pemegang HGU dan bukanPerusahaan. Auditee adalah kelompok tanihutan rakyat/hutan hak.

Indikator 2.2.2. : Adanya Kesepakatan Kerja Bersaama (KKB)/PeraturanPerusahaan (PP) untuk HGU yang mempekerjakan karyawan > 10 orang

NO VERIFIER NILAI RINGI(ASAN ruSTIFIKASI13 2.2.2. Ketersediaan

DokumenKKB atauPP

N/A Auditee bukan pemegang HGU danbukanPerusahaan. Auditee adalah kelompok tanihutan rakvat/hutan hak.

Rev.H/01..M.2015 Halaman 5 dari 6

TPK-F051vTrustindo Certifi<ation

RESUME HASILVTK

Indikator 2.2.3. Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (di luar ketentuan)

NO VERIFIER NILAI RINGKASAN ruSTIFIKASI't4 2.2.3. Tidak ada

pekerja yang masih dibawahumur

M Berdasarkan wawancara dengan pemilik hutanhak merreka tidak mempekerjakan peke{, dibawah ulnur

Prinsip 3. : Pemenuhan aspek lingkungan dan sosial yangterkait dengan penebanganKriteria 3.1". : HGU atau pemilik hutan hak telah memiliki dokumen lingkungan sesuaidengan ketentuan yang berlaku (iika dipersyaratkan oleh ketentuan)Indikator 3.1.1. : HGU atau pemilik hutan hak telah memiliki dokumen lingkungan yang telahdisahkan sesuai peraturan yang berlaku meliputi seluruh areal kerjanya

NO VERIFIER NILAI RINGKASAN IUSTIFIKASI15 3.1.L. Dokumen

lingkungan yangrelevan sepertiAMDAL, UKL/I]PL,SPPL, SIL, DPLH dANlainnva

N/A Auditee bukan pemegang HGU dan bukanPerusahaan. Auditee adalah kelompok tani hutanrakyat/hutan hak.

Indikator 3.L.2. : HGU atau pemilik hutan hak memiliki Laporan pengelolaan danpemantauan lingkungan

NO VERIFIER NILAI RINGKASAN IUSTIFIKASI

16 3|1,.2.a. Dokumenlaporan pengelolaandan pemantauanlingkunganyangrelevan

N/A Auditee bukan pemegang HGU danbukanPerusahaan. Auditee adalah kelompok tani hutanrakyat/hutan hak.

17 3.1,.2.b. Buktipelaksanaanpengelolaan danpemantauanlinekunsan

N/A Auditee bukanpemegang HGU dan bukanPerusahaan. Auditee adalah kelompok tani hutanrakyat/hutan hak.

Keterangan:M = Memenuhi;TM = Tidak Memenuhi;N/A =NotApplicable

^ Sd-"ri"aa,2'!.Mei2015

.O fixPT. Trustindo Prima Karya

Y*riCertilicaUon

Ir.Kurnia

Rev.H/01.M.2015

Direktur Utama

Halaman 6dai6

s/Trustindo C€.tiiiction

KEPUTUSAN DIREI$UR UTAMA LVLK PT. TRUSTII{DO PRIMA KARYAilomor

= O27 I LYLKI KEP.Seftifikasi/KTHTRIY I 2[tl5

TentangSeilifikasi legalitas lGyu pada Kelompok Pemilik Hutan Hak

atas nama KelompokTani Hutan Tanaman Ralryat

Direktur Utama LVLK PT. Trustindo Prima Karya

MEilIMBANG : 1.

*mrwLK-010-lDtl

MENGINGAT : 1.

MEMPERHATIKAN :

Laporan hasil audit Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) pada

Kelompok Pemilik Hutan Hak atas nama Kelompok Tani

Hutan Tanaman Rakyat berdasarkan hasil audit lapangan

tanggal 27 - 30 April 2015.

Laporan Pengambilan Keputusaan Sertifikasi dari Tim

Pengambil' Keputusan LVLK PT. Trustindo Prima Karya

berdasarkan hasil rapat pembahasan pengambilan keputusan

sertifikasi VLK pada Kelompok Tani Hutan Tanaman Rakyat

tanggal 20 Mei 2015.

Peraturan Menteri Kehutanan No. 38/Menhut-Il/2009sebagaimana terakhir diubah dengan Peraturan Menteri

Lingkungan Hidup dan Kehutanan No. 95/Menhut'$l20t4tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan

Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada

Pemegang Izin atau pada Hutan Hak.

Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan No.

P.14 /I-BPPHH|}0L4 Jo. No. P.1I/I-BPPHH/2015 tentang

Standar dan Pedoman' klaksanaan Penilaian Kinerja

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas

Kayu.

Prosedur Sistem Sertifikasi PHPL dan Legalitas Kayu LVLK

PT. Trustindo Prima Karya Ror.I/01.ffi.2015.

Perjanjian Kerjasama Verifikasi Legalitas Kayu No. l05/IUPHHK-

HUTAN HA|(01&IDN/03.2015 antara PT. Trustindo Prima Karya

dengan Kelompok Tani tlutan Tanaman Rakyat.

Memutuskan .......-..=..

Halamanll2

4.

MEMUTUS!(AN:

MEI{ETAPI(AN:

Kinerja pengelolaan hutan hak milik oleh Kelompok Pemilik Hutan Hak atas nama Kelompok

Tani Hutan Tanaman Ralqyat dinilai telah MEMENUHI standar legalitas kayu berdasarkan

Lampiran 2.3. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan No. P.14/VI-BPPHH/2014

tentang Standar Verifikasi Legalitas Kayu pada Hutan Hak.

Menerbitkan Sertifikat Legalitas Kayu (S-1CI pada Kelompok Tani Hutan Tanaman Rakyat,

Nomor : 137.SI/1K.01&IDN.05.15 untuk masa berlaku selama 10 (sepuluh) tahun terhitungmulaitanggal 21 Mei 2015 sampaidengan 20 Mei 2025.

Ungkup anggota kelompok yang tersertifilosi VLK adalah sebagaimana yang tertulis dalam

Lampiran Seftifikat.

Atas perolehan S-LK tersebut, maka Kelompok Tani Hutan Tanaman Rakyat wajibmembubuhkan Tanda V-Legal pada Dokumen Kayu dan/atau Fisik Kayu serta melaksanakan

kegiatan Penilil,,anlsurueittanceterkait standar VLK selama masa berlaku sertifikat.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

DITETAPKAN DI : SAMARINDA

PADATANGGAL :21 Mei 2015

PT. Trustindo Prima Karya

Direktur Utama

Halaman2l2

ro rotr c.looNNoozz

NN

i$tbo<.9:H6-

E'*OFlr oJ

^q EQ

Ebobotr6ti

\Ei\n

rosrer E',EVI!racsqsFAB

lh6F ar-<ir{'HiB F:,9 .F:F H. -vO>-

$$s - f"ti (S 't S 'ss$s tEsHq gs

$t * E *$SI EeSitr xts€ s s sisBH\/-tstH-.E S E b s 5.a.!RE'UfsE'E B 8.*

s t F E st's-&- 2 7 E

s.s $ = gH(r) G E .a-

= $ t eEi t.S q"E

tr* EEESS ,g!goTt E &EEE 5E,S+ S sBS EQ^ts dsFr

=B(Ust-L.RE{ H

RL.TE d

fiEB SisSratboSE(aIsTE'q)t

voA><1qR9s4f5aFiN2?1irGca bD

i:rEFi E<(, coEIOE12Eiv

Ft(g

tr(G

c(!v5(t'.{q)

FA

OJ#6r

"o(sM

I5

F{

!(g

FA

(6(g

E(gU0.,

Mtr(E

5

o)F(!t.)qJ

n

H

vilz

ZF{zt-tpHtl{F{zt{von{

oFJrrlv

6o-s6=;89EoElrIs>EoY

ga

\lF-{

Lfi

L"F4hJ

rh\JIrlt-lh'i

I

-r\ll-lFEdIrtJ.iFdLtd,F-!Ir)L-Li{g}

lf)F.:loqzoo-iE3VEFIV

D\V(') FiF{g

tI]ca&x

O }-I

ZoZ

.9+,t!

)E \-\,_*\=

vTrustindo Certifi<ation

YluttIdtoltrsditlai hsiool

lYU({,i0{rltl

1.

2.

3.

Lampiran Sertifikat Legalitas KayuNomor : 137.SV1K.010-IDN.05.15Atas Nama : Kelompok Tani Hutan Tanaman Rakyat

NO.

6.

7.8.9.10

11

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK TAilI HUTAN TANAMAN RAI(YATTERSERTIFIKASI VLK

NAMA ANGGOTA DOKUMEN KEPEMITIKAN LAHAN IUAS(ruz)

Suhadi SHM No 560 NIB 16.05.10.04.00083 19.500,00Laimfor SHM No 619 NIB 16.05.10.04.00109 19.600,00

pudj Harrn fl: :Xil il:ffi il13 l3:3i:13:ffi:33133 ,1:3ll;33a. SHM No 565 NIB 16.05.10.04.00058 14.900,00

Rita ErnawaU b. SHM No 676 NIB 16.05.10.03.00181 987,00c. SPPT No 590/65frB-ffrHK,l2009 20.000,00a. SHM No 674 NIB 16.05.10.03.00179 1.989,00b. SHM No 563 NIB 16.05.10.04.00060 11.920,00

Ainur Rofiq c. SPPT No 590l37lTB-BTHnm/2009 13.500,00d. SPPT No 59AftLFB-BTH/VIII/2009 12.814,00e. SPIB No 590/09ffB-BTH/IIl2011 t6.2.75,04

Irawan Elfin a. SPPT No 590l42lTB-BTH^fiII/2009 10.000,00b. SPJB No 590/016frB-BTHMl2011 60.s50,00

Wiliady. A. MA.Pd SHM No 528 NIB 16.05.10.04.00067 20.000,00Parno Edi SHM No 607 NIB 16.05.10.M.m068 L7.2A4,00Sri Utoro SPPT No 590136FA-BTH/VIII2009 13.500,00Sumarjoko SPPT Ds. Tunggal Bumi Tgl 25 Mei 2014 12.500,00Pandi SPPT Ds. Tunggal Bumi Tgl 15 Juni 2014 18.000,00

Luas Kepemilikan lahan Kelompok 303.046,00

4.

t)setujui Oleh DireKur Utama

^a^ /rtmbaga Verifikasi Legalitas Kayu

V.-e. rnilmrrrDo PRIMA KARYA\r