BAB 1PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding-dinding rongga bersangkutan. Titik lemah ini bisa merupakan suatu titik lemah yang normal, contohnya tempat dimana pembuluh darah dan saraf keluar masuk.1

Hernia inguinalis merupakan suatu penonjolan keluar dari bagian isi abdomen melalui daerah inguinal dinding abdomen. Hernia inguinalis terjadi bila terdapat titik lemah di inguinal triangle.1 Ini adalah daerah di pangkal paha dimana terdapat celah diantara lapisan otot yang membentuk dinding abdomen.Hernia inguinalis merupakan salah satu jenis hernia yang paling sering ditemui dan dapat ditangani melalui tindakan operasi. Hernia inguinalis dapat dijumpai pada setiap usia. Insiden penyakit ini lebih banyak mengenai laki-laki daripada perempuan.1 Pada hernia inguinalis indirek, sekitar 60% terjadi di inguinal kanan, 20% di inguinal kiri, dan 20% bilateral. Sedangkan hernia inguinalis direk, lebih sering mengenai usia lanjut dibandingkan dengan anak-anak, dan sebagian besar terjadinya bilateral.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKAHERNIA INGUINALIS

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding-dinding rongga bersangkutan. Titik lemah ini bisa merupakan suatu titik lemah yang normal, contohnya tempat dimana pembuluh darah dan saraf keluar masuk.1

Hernia inguinalis merupakan suatu penonjolan keluar dari bagian isi abdomen melalui daerah inguinal dinding abdomen. Hernia inguinalis terjadi bila terdapat titik lemah di inguinal triangle.1 Ini adalah daerah di pangkal paha dimana terdapat celah diantara lapisan otot yang membentuk dinding abdomen. Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus, yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeuresis m.transversus abdominis. Fascia transversus merupakan suatu jaringan yang tidak terlalu kuat, area ini dilewati oleh arteri epigastrik inferior.1,2 Pada laki-laki, di bagian lateral dari arteri epigastrik terdapat vas deferens dan arteri testikularis, area ini disebut cincin inguinal interna.2,3 Ada dua tipe hernia inguinalis berdasarkan terjadinya, yakni hernia inguinalis direk dan indirek. Hernia inguinalis indirek yang dimulai pada area cincin inguinal interna, sedangkan hernia inguinalis direk yang terjadi pada dinding posterior di bagian medial dari arteri epigastrik inferior.1Epidemiologi Hernia InguinalisHernia inguinalis merupakan salah satu jenis hernia yang paling sering ditemui dan dapat ditangani melalui tindakan operasi. Hernia inguinalis dapat dijumpai pada setiap usia. Insiden penyakit ini lebih banyak mengenai laki-laki daripada perempuan.1 Pada hernia inguinalis indirek, sekitar 60% terjadi di inguinal kanan, 20% di inguinal kiri, dan 20% bilateral. Sedangkan hernia inguinalis direk, lebih sering mengenai usia lanjut dibandingkan dengan anak-anak, dan sebagian besar terjadinya bilateral. Pada populasi anak-anak, insidennya berkisar antara 1% sampai 4%. Hernia inguinalis pada anak-anak, lebih sering muncul pada masa bayi dan insidennya semakin meningkat pada bayi yang prematur.4Etiologi Hernia InguinalisAda beberapa etiologi yang terkait dengan terjadinya hernia inguinalis1,3, yaitu:

a. Kelemahan otot secara anatomis

Struktur yang melewati dinding abdomen.

Otot yang gagal berkembang.

Banyak orang yang lahir dengan kelemahan pada otot di dasar paha. Pada laki-laki hal ini disebabkan oleh jalur penurunan testis sewaktu perkembangan dalam kandungan. Pada awal kehamilan testis terbetuk di depan ginjal dan sesaat sebelum lahir akan mengalami penurunan ke dalam skrotum. Sehingga hal ini membentuk suatu kanal yang tidak tertutup kuat yang bisa menjadi celah untuk terjadinya hernia.b. Kelemahan otot yang didapat karena trauma

c. Tekanan intra abdomen yang tinggi

Segala sesuatu yang meningkatkan tekanan intra abdomen, seperti mengangkat berat, bersin, batuk, mengedan kuat bisa meningkatkan terjadinya hernia.

Faktor Resiko Hernia Inguinalis

Seperti penyakit pada umumnya yang mempunyai faktor risiko hernia inguinalis juga mempunyai beberapa faktor risiko diantaranya yaitu :

1. Umur

Hernia inguinalis terjadi pada semua umur. Bisa terjadi pada bayi sampai pada orang tua. Berdasarkan data didapat jika yang terjadi pada usia 24-39 tahun persentasenya sebesar 7.3, usia 24-39 tahun persentasenya sebesar 14.8, usia 40-59 tahun persentasenya sebesar 22,8. Sehingga diketahui jika insiden hernia inguinalis meningkat dengan bertambahnya umur.3,52. Jenis kelamin

Hernia inguinalis lebih banyak terjadi pada laki-laki yaitu 13,9 persen dengan jumlah 500 kasus dibandingkan dengan wanita yaitu 2,1 persen dengan jumlah 120 kasus.3,53. Ras

Orang kulit putih memiliki risiko lebih besar terkena hernia inguinalis yaitu 15,1 persen, dibandingkan dengan orang berkulit hitam yaitu sebesar 8,4 persen.3,54. Merokok

Merokok merupakan salah satu faktor risiko terjadinya hernia inguinalis, tetapi risikonya masih rendah. 3,55. Obesitas

Obesitas merupakan salah satu faktor risiko terjadinya hernia inguinalis, tetapi risikonya juga masih rendah. 3,56. Pekerjaan

Pekerjaan yang melibatkan usaha fisik yang berat seperti mengangkat barang, juga merupakan salah satu faktor risiko terjadinya hernia inguinalis. 3,5Patofisiologi Hernia Inguinalis

Pada orang normal, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fascia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Ketidakseimbangan ketiga mekanisme tersebut dapat menyebabkan terjadinya hernia.1,2

Berdasarkan terjadinya, ada dua tipe hernia, yakni hernia inguinalis direk dan indirek. Pada hernia direk, hernia terjadi tanpa melalui kanalis inguinalis internus (menonjol melalui dinding dorsal kanalis inguinalis), terletak di luar pembungkus funikulus spermatikus, dan keluar melalui atau sekitar conjoit tendon untuk mencapai anulus inguinalis eksternus. Sedangkan pada hernia inguinalis indirek (kongenital), organ yang terlibat akan meninggalkan kavitas abdominis lateral terhadap pembuluh epigastrika inferior untuk melewati anulus inguinalis internus. Setelah mencapai anulus inguinalis internus, organ tersebut melewati kanalis inguinalis dan keluar melalui anulus inguinalis eksternus. Kantong hernia pada hernia inguinalis indirek, dibentuk oleh processus vaginalis yang tetap terbuka dan diliputi oleh ketiga fascia pembungkus funikulus spermatikus.1,2Manifestasi Klinis Hernia Inguinalis

Manifestasi klinis yang dapat terlihat pada pasien dengan hernia inguinalis1,3, meliputi:

a. Riwayat penyakit:

Umur

Inguinal hernia terjadi pada semua umur. Usia puncak pada 1 bulan pertama kehidupan, 20 tahun awal, dan antara usia 40 dan 60 tahun.

Pekerjaan

Pekerja berat khususnya mengangkat benda berat,menimbulkan tegangan kuat pada otot abdomen.

Gejala lokal

Hal yang paling umum dirasa adalah rasa tidak nyaman dan nyeri. Pasien biasanya mengeluh adanya tarikan, rasa nyeri di pangkal paha. Hernia akan terasa sangat menyakitkan dan keras, bila terjepit. Beberapa hernia tidak disertai rasa sakit, dan bisa mengecil bila pasien tidur terlentang atau hilang bila di tekan.

Gejala sistemik

Jika hernia mengobstruksi lumen usus, pasien bisa mengeluhkan satu atau lebih dari empat gejala kardinal berikut,yaitu obstruksi intestinal, nyeri kolik abdomen, muntah, distensi abdomen, dan konstipasi.

b. Pemeriksaan fisik1,3:

Posisi

Semua hernia inguinalis dapat dilihat sebagai suatu tojolan, ketika melalui cincin inguinal superfisial.

Warna

Kulit yang melapisi hernia biasanya normal, tetapi bila hernia terjepit hernia akan tampak sedikit kemerahan.

Temperatur

Temperaturrnya akan sama seperti daerah sekitarnya, kecuali jika terjepit atau terjadi infeksi akan menjadi panas.

Konsistensi

Hernia bisa mengandung sedikit caiaran dan seperti struktur abdomen memiliki viseral sensorik, tekanan manual akan menimbulkan rasa tidak nyamam. Pada hernia terjepit akan teraba sangat keras.

Bentuk

Sebagian besar berbentuk seperti pear besar. Beberapa juga menyebabkan tonjolan sepanjang garis inguinal, disertai penyempitan cincin inguinal eksterna, sehingga memberi penampakan seperti jam kaca.

Ukuran

Hernia ingunal bervariasi dari tonjolan berukuran kecil, 1-2 cm sampai masa besar yang memanjang sampai sendi lutut.

Komposisi

Hernia yang mengandung usus biasanya lembek, resonan, fluktuan dan kadang bisa terdapat suara usus. Bila hernia mengandung massa maka akan taraba keras. Banyak hernia yang mengandung omentum, sehingga terasa elastic, tidak fluktuan, dan pekak saat di perkusi.

Diagnosis Hernia Inguinalis

Penegakan diagnosisis hernia inguinalis melalui 3 jalan yaitu :

1. AnamnesisDalam anamnesis ini kita bisa menanyakan kepada pasien mengenai beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan hernia inguinalis3, yaitu:

a. Umur, bisa terjdi pada semua umur, tetapi lebih sering pada orang tua.

b. Jenis kelamin, umumnya lebih banyak terjadi pada laki-laki.

c. Ras, lebih banyak terjadi pada ras kulit putih.d. Merokok, meningkatkan risiko terjadinyana hernia inguinalis.e. Obesitas, meningkatkan risiko terjadinya hernia inguinalis.f. Riwayat pekerjaan, risiko hernia inguinalis meningkat pada orang yang bekerja berat.

e. Riwayat sosial, keluhan dari penyakit hernia inguinalis ini mengganggu kehidupan sosialnya apa tidak, seperti kehidupan sosial pekerjaannya.

Disamping itu kita juga menanyakan kepada pasien mengenai keluhan lain yang dialami oleh pasien1,3, yaitu :

Keluhan lokal seperti : adanya rasa tidak nyaman, nyeri, adanya benjolan.

Keluhan sistemik seperti : tanda-tanda obstruksi intestinal, nyeri abdominal kolik, mual, distensi abdominal, konstipasi absolut.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien hernia inguinalis dilakukan pada posisi berdiri, selanjutnya kita melakukan pemeriksaan yang terdiri dari :

a. Inspeksi

Pada waktu melakukan inspeksi kita bisa melihat tempat dan bentuk dari benjolan, bisa membedakan dengan hernia femoralis karena hernia inguinalis terdapat disudut verenis mons dan diatas lipatan inguinal, sedangkan hernia femoralis terdapat di medial sampai akhir lipatan inguinal.3Inspeksi juga melihat apakah benjolannya turun sampai skrotum, apa ada pembengkakan skrotal yang lain, dan pembengkakan pada tempat yang lain.3Warna kulit pada hernia seharusnya normal. Jika hernianya di jepit kulit mungkin berwarna sedikit merah.

b. Palpasi

Palpasi dari depan :

Pemeriksaan skrotum dan isinya. Tidak ditemukan kista epididimis atau hidrokel sama baiknya seperti menemukan hernia.3Pada laki-laki, untuk membedakan apakah benjolan hernia atau benjolan skrotum biasa dengan melakukan pemeriksaan pada tepi atasnya. Jika bisa merasakan tepi atas spermatic cord diatasnya, itu merupakan pembengkakan skrotum bukan hernia.3Jangan memeriksa external ring atau mempalpasi pubic tubercle dengan mendorong jari disepanjang spermatic cord menuju leher skrotum, metode pemeriksaan ini sangat nyeri dan jarang memberikan informasi yang berguna.3Palpasi dari samping :

Pemeriksa berdiri di samping pasien, di sisi tempat yang dicurigai adanya hernia inguinalis, dan tangan pemeriksa diletakkan sejajar dengan inguinal ligament.3Untuk mengetahui adanya hernia inguinalis, kita harus mengetahui keadaan dari benjolannya yaitu : dari posisi, temperature, tenderness, bentuk, ukuran, tension, komposisi (padat, cair, atau gas) dan expansile cough impulse.Dorongan batuk:

Menekan benjolan dengan memakai jari, selanjutnya suruh pasien untuk batuk, jika bengkaknya meluas pada waktu batuk, itu disebut dengan cough impulse. Lokasi bengkak pada spermatic cord atau undescenden testis akan turun ke inguinal canal dan menuju external ring selama batuk. Adanya cough impulse, kebanyakan menunjukkkan adanya hernia.3Tangan diletakkan diatas dan disamping dari posisi hernia. Untuk mengurangi tekanan dari benjolan, tekan pada bagian bawah pada daerah yang bengkak, jika benjolannya turun menuju dinding abdomen pada point di atas dan ditengah pubic tubercle ini merupakan inguinal hernia. Jika hernia yang terjadi karena adanya tekanan yang berlebihan pada external inguinal ring disebut dengan direct inguinal hernia, sedangkan jika hernia yang terjadi karena adanya tekanan yang berlebihan pada internal inguinal ring disebut dengan indirect inguinal hernia. Selanjutnya angkat tangan dari lokasi hernia inguinalis, kemudian lihat apakah hernianya muncul lagi atau tidak.3c. Auskultasi dan Perkusi

Hernia yang berisi usus suaranya akan terdengar soft, resonant dan fluctuant dan terdengar suara bowel. Jika isi sakus berupa massa, maka hernia akan terdengar keras, jika hernia berisi bowel akan terdengar resonant dan fluctuant.33. Pemeriksaaan penunjangPemeriksaan penunjang dari hernia inguinalis terdiri dari: USG dan CT Scan

-USG

Kebanyakan hernia dapat didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tetapi USG dapat berperan untuk membedakan suatu hernia dengan penyebab pembengkakan inguinal yang lain. Pemeriksaan USG pada daerah inguinal dengan posisi pasien berdiri, terlentang dan Valsalva maneuver dilaporkan mempunyai sensitifitas dan spesifitas lebih dari 90 persen.5 CT Scan

CT Scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis disertai adanya obturator hernia.5Manajemen Hernia Inguinalis

Management dari hernia inguinalis yaitu pembedahan yang disebut dengan herniorrhaphy, Berdasarkan pendekatan operasi, teknik pembedahan pada hernia inguinalis dapat dibagi menjadi 4 group yaitu:

Group 1. Open Anterior Repair

Group 1 hernia repair (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis oblique external dan pembebasan spermatic cord. Fasia transversalis dibuka untuk melihat kanal inguinal, pada indirect space dan direct space (Gambar 1). Sakus hernia biasanya diligasi dan lantai kanal selanjutnya diperbaiki. Teknik open anterior repair menggunakan jahitan yang permanent disekitar fascia dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinal. Pada defek yang besar dengan atau kualitas marginal fascia, tegangan jahitan bisa menyebabkan kekambuhan.3

Gambar 1. Open Anterior RepairGroup 2. Open Posterior Repair

Posterior repair (iliopubic tract repair dan Nyhus technique) ditunjukkan dengan membagi lapisan dinding abdominal superior pada internal ring dan keseluruhan ruang properitoneal. Pemotongan berlanjut sampai bagian belakang dan bagian dalam pada seluruh daerah inguinal. Posterior repair digunakan pada kekambuhan hernia, untuk menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya.3Group 3. Tension Free Repair With Mesh

Group 3 hernia repair (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan awal yang sama seperti open anterior repair (Gambar 2). Jahitan pada lapisan fasial untuk memperbaiki defek pada hernia, dimana dokter bedah menggunakan prosthetic, nonabsorbable mesh. Beberapa perhatian tentang keamanan dari penanaman prosthetic material yaitu adanya infeksi atau erosi, tetapi diketahui jika hasil dari pembedahan ini , dilaporkan angka kekambuhannya kurang dari 1 persen.1,3

Gambar 2. Tension Free Repair With Mesh

GROUP 4. Laparoscopic Procedures

Laparoscopic hernia repair menjadi popular dalam beberapa tahun terakhir. Sekarang laparoscopic herniorrhaphies ditunjukkan dengan menggunakan pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau pendekatan total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP melibatkan penempatan trokars laparoskopi pada rongga abdominal dan pendekatan daerah inguinal didalamnya. Pendekatan TAPP memerlukan pemotongan rongga peritoneal, sebagai akibatnya struktur pembuluh darah dan usus besar memungkinkan mengalami cedera pada prosedur ini. Pada pendekatan TEP, pengembungan balon ditempatkan pada ruang extraperitoneal pada daerah inguinal. Pengembungan balon ini menciptakan ruang kerja. Oleh kebanyakan dokter bedah, pendekatan TEP untuk perbaikan hernia menuntut lebih secara teknik dibandingkan dengan pendekatan TAPP.1Keuntungan dari kedua prosedur ini yaitu insisisi laparoskopik yang kecil kurang menyebabkan nyeri, sehingga pasien bisa beraktivitas lebih cepat. Kedua pendekatan ini efektif pada pasien dengan yang mengalami kekambuhan hernia setelah traditional open herniorrhaphy. Beberapa pasien yang menjalankan open anterior repairs mempunyai angka kegagalan dan peningkatan komplikasi lebih tinggi. Laparoscopic herniorrhaphy merupakan terapi terbaik untuk recurrent or bilateral hernia.1,3Herniorrhaphy biasanya menggunakan anastesi lokal, umum, dan regional (spinal/epidural). Penelitian menunjukkan jika 90 persen operasi hernia inguinalis dengan menggunakan anastesi lokal. Keuntungan dari anastesi lokal yaitu waktu penyembuhan yang singkat. Kemampuan untuk menguji perbaikan secara intraoperatif yaitu dengan menggunakan Valsalva maneuver. Penggunaan lokal anastesi juga untuk menghindari penekanan sisitem imun sebagaim efek dari anastesi umum. Keuntungan ini penting pada pasien tua dan pasien yang lemah.1,3Komplikasi dari herniorrhaphy secara umum kecil dan bisa sembuh sendiri, hematoma dan infeksi merupakan masalah umum yang bisa direspon dengan penanganan konserfatif. Komplikasi yang lebih serius seperti perdarahan hebat, osteitis dan testicular atrophy terjadi pada 1 persen pasien yang mengalami herniorrhaphy.1,3Prognosis Hernia Inguinalis

Hernia inguinalis merupakan suatu kondisi yang memerlukan penanganan pembedahan. Pengangan pembedahan yang tepat dan lebih awal dari kondisi ini akan mendatangkan prognosis yang baik, komplikasi dari herniorrhaphy secara umum kecil dan bisa sembuh sendiri dan angka kekambuhannya juga rendah.3BAB 3

SIMPULAN3.1 Simpulan DAFTAR PUSTAKA1. Sastroasmoro S, Madiyono B. Buku Ajar Kardiologi Anak. Jakarta: Binarupa Aksara, 1994. Hal 279-314

2. Hasan, Rusepro. Buku Kuliah Ilmu kesehatan anak jilid dua edisi keempat. Jakarta: Bagian ilmu kesehatan anak FK UI, 1985. Hal. 734-752

3. Pusponegoro HD. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2004. hal 149-153

4. Fayler, DC. Kardiologi Anak Nadas. Yogyakarta: Gajah Mada University Press, 1996. Hal 354-366

5. Behrman, R.E. Nelson, Ilmu Kesehatan Anak vol. 2 Ed. 15. Jakarta: EGC; 1999. hal 929-9356. Samsi, TK, dkk. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak: RS. Sumber Waras Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara. Jakarta: UPT Penerbitan Universitas Tarumanagara, 2000. hal 190-193

7. Penn State Medical Center. Rheumatic Fever. 31 Oktober 2006. (online). (http://www..hmc.psu.edu, diakses 13 Maret 2008)

8. Ghaleb, Thuria. Rheumatic Fever Still Threatens Yemenss Children. 22 Mei 2007. (online). (http://www.yobserver.com, diakses 13 Maret 2008)9. Chin, TK. Rheumatic Heart Disease. 19 Mei 2006. (online). (http://www.emedicine.com, diakses 13 Maret 2008)

10. Binotto MA, Guilherme L, Tanaka AC. Rheumatic Fever. 2002. (online). (http://www.health.gov.mt/impaedcard/index.html, diakses 13 Maret 2008) PAGE 1