BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Toxic anterior segment syndrome adalah reaksi peradangan akut di segmen anterior

mata setelah operasi. Kondisi ini awalnya digambarkan sebagai endophthalmitis steril pasca

operasi, tetapi pada tahun 1992 Monson et al menciptakan istilah Toxic

Segmen Anterior Syndrome (TASS). Reaksi peradangan pada TASS terjadi dalam 12-48

jam setelah operasi. TASS terjadi paling umum setelah operasi katarak, tetapi dapat terjadi

setelah operasi segmen anterior dalam bentuk apapun termasuk glaukoma atau operasi

transplantasi kornea. TASS paling sering tercatat terjadi secara akut pada segmen anterior

setelah operasi, tetapi kadang juga didapatkan kasus yang dengan onset lambat.

Peradangan pascaoperasi ini steril atau tidak menular dan diduga disebabkan oleh zat yang

masuk ke segmen anterior baik selama atau segera setelah operasi, yang menjadi toksik dan

menyebabkan kerusakan pada jaringan intraokular.1,2

Keluhan yang paling umum adalah penglihatan kabur. Nyeri biasanya tidak ada,

berbeda dari kasus infeksius endophthalmitis pasca operasi. Pasien mungkin memiliki

tanda-tanda peradangan mata dan injeksi. Ciri klinis dari TASS adalah peradangan muncul

secara akut, biasanya dalam waktu 12-48 jam operasi. Peradangan ini adalah steril. Temuan

klinis yang paling umum di TASS edema kornea yang telah digambarkan sebagai "limbus

ke limbus" edema kornea . Edema kornea ini menyebar karena luas kerusakan sel endotel

kornea. Temuan ini sangat berbeda dengan daerah fokal edema kornea yang mungkin

terjadi setelah operasi katarak rutin. Temuan umum kedua terkait dengan entitas ini

ditandai peradangan segmen anterior. Hal ini ditandai dengan kerusakan difus darah berair

penghalang dengan peningkatan yang ditandai dalam sel inflamasi dalam ruang anterior.

Sel-sel ini mungkin mengendap di bagian bawah dari bilik anterior membentuk hypopyon.2

Data tentang kejadian TASS masih kurang. Pada tahun 2005, peserta pertemuan

tahunan American Academy of Ophthalmology mengungkapkan bahwa 52% peserta telah

melihat 1 kasus TASS dan 7% dari peserta melaporkan melihat lebih dari 5 kasus. 1 insiden

pasti dari inflamasi steril pada ruang anterior setelah operasi katarak tidak diketahui dengan

pasti, tetapi insiden nya cenderung rendah, diperkirakan antara 0,1%-2%. Suatu perkiraan,

dari lebih 1,4 juta operasi katarak yang dilakukan di Amerika per tahunnya, 0,62%

menimbulkan komplikasi edem kornea dan transplantasi kornea yang harus dirawat di

rumah sakit.3

1.2 Batasan Masalah

Referat ini membahas mengenai definisi, etiologi, patifisiologi, diagnosis,

penatalaksaan, pencegaha, komplikasi, dan prognosis pasien dengan toxic anterior segment

syndrome.

1.3 Tujuan Penulisan

1. Memahami tentang definisi, etiologi, patifisiologi, diagnosis, penatalaksaan,

pencegaha, komplikasi, dan prognosis pasien dengan toxic anterior segment

syndrome.

2. Meningkatkan kemampuan menulis ilmiah dalam bidang kedokteran.

3. Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian

Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Riau.

1.4 Metode Penulisan

Metode penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan

mengacu kepada beberapa literatur.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Toxic anterior segment syndrome (TASS) adalah peradangan akut pada ruang atau

segmen anterior mata yang terjadi setelah operasi katarak. Awalnya TASS disebut sebagai

endopthalmitis steroal post operasi. Pada tahun 1992 Monson et al menamainya sebagai

Toxic anterior segment syndrome. TASS merupakan reaksi inflamasi steril post-operasi

yang disebabkan oleh beberapa bahan yang non-infeksius yang mengenai segmen anterior

selama operasi dan menyebabkan kerusakan toksik pada jaringan intraokular.4 TASS

berhubungan dengan cairan irigasi, obat-obatan, dan bahan-bahan lain yang digunakan pada

bilik mata depan saat pembedahan.5

2.2 Etiologi

Setiap zat yang digunakan selama atau segera setelah operasi katarak yang dapat

mengakses segmen anterior mata dapat menyebabkan TASS. Endotelium kornea sangat

sensitif untuk segala bentuk bahan toksik seperti struktur dalam anterior segmen mata pada

umumnya. Etiologi TASS relatif luas dan dapat mencakup cairan irigasi dengan larutan

garam seimbang dan bahan aditif yang digunakan. Selain itu, setiap cairan oftalmik lain

yang digunakan selama operasi, khususnya yang mengandung bahan pengawet atau

menstabilkan agen dapat menyebabkan toksisitas pada endotel kornea dan endapan. Obat-

obatan seperti antibiotik dan anestesi yang disuntikkan ke mata mungkin juga terkait

dengan TASS. Selain itu, residu oftalmik bahan viscosurgical (OVDs) dapat menyebabkan

inflamasi pasca operasi. Terakhir, penting untuk diingat bahwa setiap enzim atau deterjen

yang digunakan dalam pembersihan instrumen digunakan dalam anterior-segmen operasi

mungkin meninggalkan residu yang dapat menyebabkan TASS.6

Beberapa penyebab yang terkait dengan TASS dapat dikelompokkan berdasarkan

kategori berikut:1

1. Bahan dari extraokular yang secara tidak sengaja masuk ke ruang anterior selama

atau setelah operasi:

- Antiseptik topikal

- Tepung dari sarung tangan operasi

- Salep opthalmic

2. Bahan yang masuk ke ruang anterior sebagai bagian dari prosedur:

- Anestesi (contoh : lidocaine 2% vs 1%)

- Pengawet (contoh : benzalkonoim chloride)

- Mitomycin-C

- Intraocular lenses, termasuk phakic intraocular lenses

- Cairan irigasi yang terkontaminasi (contoh : cairan garam fisiologis yang

terkontaminasi bakteri endotoksin)

3. Kontaminasi pada permukaan instrumen bedah yang terakumulasi sebagai akibat

dari pencucian instrumen yang tidak benar:

- Perangkat viscosurgical yang tidak baik.

- Deterjen

- Kontaminasi bakteri endotoksin dari pembersih ultrasound water bath

- Kotoran dari uap autoclav

- Penumpukan dan sisa oksidasi dari metal

2.3 Patofisiologi

Jika terdapat kerusakan pada endotel kornea, sel tersebut akan berkurang secara

signifikan. Saat lahir, kebanyakan orang mempunyai sekitar 5.000 sel/mm2. Jumlah ini

berkurang menjadi 2.500-3.000 sel/mm2 saat mencapai usia duapuluhan. Jumlah tersebut

kemudian menetap, dan jika ada kerusakan dari eksternal, jumlah sel akan menurun 0,6%

setiap tahun. Jika jumlah nya terus turun hingga 800 sel/mm2, pasien akan mengalami

dekompensasi yang akan menyebabkan kehilangan kejernihan kornea karena adanya

edem.7

TASS timbul dari masuknya bahan toksik ke ruang anterior secara tidak sengaja.

Hal ini menyebabkan reaksi inflamasi yang bervariasi keparahannya tergantung pada jenis

dan lamanya terpapar toksin. Ciri histopatologi TASS adalah kerusakan pada segmen

anterior. Nekrosis seluler dan/atau apoptosis dan kerusakan matriks ekstraseluler yang

muncul menyebabkan respon inflamasi akut. Endotel kornea berlokasi pada segmen

anterior, dan area ini sensitif terhadap bahan-bahan toksik, oleh karena itu kornea rentan

terhadap kerusakan yang muncul. Endotel kornea merupakan struktur yang sering terkena

karena ketidakmampuannya untuk beregenerasi dan mengganti sel yang mati.1,7

Bahan toksik secara spesifik menyebabkan kerusakan akut pada endotelial junction

dengan hilangnya fungsi dari barrier. Hal ini menyebabkan sel endotel yang masih bagus

bermigrasi dan menyebar ke seluruh area kerusakan dalam usahanya untuk menjaga sistem

pompa endotelial. Timbulnya edem kornea “limbus ke limbus” karena adanya kerusakan

kornea yang luas. Jika kerusakan yang parah muncul, sel yang masih baik tidak dapat

mengkompensasi kerusakan yang terjadi, dan berikutnya akan menimbulkan edem kornea

yang permanen.1

TASS juga dapat menyebabkan kerusakan iris dan trabekular. Kerusakan pada iris

akan menyebabkan dilatasi pada pupil dan reaksi konstriksi yang buruk. Kerusakan pada

trabekular meshwork dapat menyebabkan penurunan aliran, jaringan parut, dan

pembentukan sinekia anterior yang menimbulkan peningkatan tekanan intraokular.

Kurusakan trabekular yang permanen dapat menyebabkan glaukoma sekunder.1

2.4 Diagnosis

2.4.1 Riwayat Penyakit

Dalam peradangan pascaoperasi, membedakan TASS dari infeksius endophthalmitis

sangat penting. Namun, ini bisa sulit, karena kedua kondisi dapat timbul dengan cara yang

sama.8

Ciri dari TASS adalah onset yang cepat, biasanya dalam waktu 12-24 jam. TASS

bisa hadir sebagai peradangan dengan onset lama pasca operasi, yang dapat

membingungkan dengan infeksius endophthalmitis. Pasien dengan TASS biasanya tidak

ada nyeri, namun jika muncul nyeri biasanya ringan.8

2.4.2 Pemeriksaan Ophtalmologi

Tanda yang ditemukan pada pemeriksaan fisik tergantung pada tingkat keparahan,

bentuknya dapat bervariasi, meliputi:9

1. Edema kornea yang terjadi dari limbus ke limbus (limbus to limbus corneal edem)

dianggap temuan klasik dari TASS, namun tidak semua kasus memiliki ciri ini.

Paling sering, kejadian muncul sebagai bentuk yang lebih ringan dengan

peningkatan sel ruang anterior lebih dari yang terlihat setelah operasi.

Gambar 1. Diffuse limbus to limbus corneal edem dan inflamasi

segmen anterior pada TASS.1

2. Reaksi ruang anterior bisa sedang sampai berat dengan kehadiran hypopyon dan

fibrin. Tidak seperti infeksius endophthalmitis, peradangan vitreous jarang terjadi,

dan jika itu terjadi, itu dianggap sebagai hasil dari difusi posterior dari ruang

anterior.

3. Refleks pupil dapat menghilang.

4. Tekanan intraokular dapat meningkat yang disebabkan oleh kerusakan trabecular

meshwork.

5. Edem macula cystoid telah dilaporkan pada beberapa kasus.

Gambar 2. Atropi Iris dengan dilatasi dan iregular pupil6

Tabel 1. Perbedaan TASS dan Infeksius Endhophthalmitis1

Tanda dan

Gejala

TASS Infeksius Endhophthalmitis

Onset 12-24 jam 2-7 hari

Nyeri Tidak nyeri, tetapi dapat ringan dan

sedang

Nyeri biasanya berat

Edem kornea Limbus to limbus Spesifik pada area trauma

Tekanan intra

ocular

Meningkat tiba-tiba Biasanya tidak meningkat

Peradangan ruang

anterior

Rekasi pada ruang anterior mulai

dari sedang hingga berat dengan

peningkatan sel darah putih dan

fibrin, dan dapat muncul hipopion.

Rekasi pada ruang anterior

mulai dari sedang hingga berat.

Adanya fibrin dapat bervariasi.

Hypopion sering muncul (75%

dari kasus).

Vitritis Sangat jarang Selalu muncul

Pupil Tetap dan melebar Reaktif

Lid swelling Biasanya tidak jelas Sering terlihat

Tajam penglihatan Menurun Menurun

Respon terhadap

steroid

Ada perbaikan Samar-samar

2.4.3 Pemeriksaan Penunjang

Pasien yang datang dengan TASS harus diperiksa dengan hati-hati, dan infeksius

endophthalmitis harus bisa disingkirkan. Jika etiologi sama sekali tidak jelas, protokol

pengobatan untuk infeksius endophthalmitis harus dilakukan. Protokol ini mencakup

melakukan aspirasi bilik anterior, pengaliran vitreous, dan / atau biopsi vitreous untuk

kultur mikrobiologis bakteri Gram.

Vitreous harus diperiksa dengan hati-hati untuk menyingkirkan vitritis. Sebuah

USG B-scan mungkin diperlukan jika tampilan dikaburkan oleh edema kornea dan / atau

peradangan ruang anterior.

2.5 Penatalaksanaan

Medikamentosa

Terapi medis untuk TASS adalah kortikosteroid dan obat anti-inflammatory drugs

(NSAID). Setelah TASS didiagnosis, pasien harus memulai pengobatan dengan steroid

topikal. Regimen yang dianjurkan adalah 1 tetes setiap 30-60 menit selama 3 hari pertama

dan kemudian dosis diturunkan secara bertahap.1,6,9

Biasanya respon terhadap pengobatan cepat sekali pada pengobatan dengan steroid

topikal. Pasien kontrol ulang pada hari yang sama atau hari berikutnya untuk memastikan

bahwa diagnosis pasien adalah TASS dan bukan suatu infeksius endophthalmitis karena

dalam kasus tersebut, pengobatan dengan steroid saja akan memperburuk kondisi.1,5

Penilaian yang hati-hati dan pengobatan tekanan intraokular tinggi adalah penting

untuk mencegah kerusakan saraf optik. Obat anti-inflamasi tetes telah terbukti menjadi obat

yang sangat membantu dalam beberapa kasus TASS. 1,6

Non Steroidal Anti inflammatory Drugs1

NSAID menghambat siklooksigenase enzim dan juga dapat digunakan dalam

pencegahan cystoid makular edema (CME). NSAID yang digunakan topikal, biasanya

untuk 3-4 bulan.

a. Nepafenac ophthalmic (Nevanac)

Merupakan obat anti-inflammatory untuk penggunaan tetes mata. Menghambat

prostaglandin synthase H (siklooksigenase) yaitu suatu enzim yang diperlukan

untuk produksi prostaglandin. Diindikasikan untuk pengobatan nyeri dan

peradangan yang terkait dengan operasi katarak1

b. Diclofenac ophthalmic (Voltaren)

Menghambat sintesis prostaglandin dengan mengurangi aktivitas enzim

siklooksigenase, yang pada gilirannya, penurunan pembentukan prekursor

prostaglandin. Umum digunakan dalam pengobatan peradangan CME dan

pasca operasi pada pasien yang telah mengalami ekstraksi katarak.1

c. Ketorolac ophthalmic (Acular)

Untuk perawatan peradangan CME dan pasca operasi pada pasien yang telah

mengalami ekstraksi katarak. Menghambat sintesis prostaglandin dengan

mengurangi aktivitas enzim siklooksigenase yang menghasilkan penurunan

prekursor prostaglandin sehingga peradangan berkurang.1

Steroid Topikal1,9

Obat golongan ini dapat mengurangi peradangan. Pengobatan kortikosteroid sering

dimulai hanya setelah berkonsultasi dengan dokter spesialis mata. Obat yang sering

digunakan adalah:

Prednisolone acetate 1% (Pred Forte, Omnipred Plus)

Merupakan steroid yang terkuat dari kelompoknya dan pilihan terbaik untuk uveitis.

Mengurangi inflamasi dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan

membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler. 1,9

Pembedahan

Dalam kasus di mana lensa intraokular diduga menjadi penyebab peradangan,

pertukaran lensa intraokular mungkin diperlukan jika tidak ada respon terhadap pengobatan

medis ditunjukkan. Jika edema kornea bertahan lebih dari 6 minggu meskipun telah

ditatalaksana dengan pengobatan medis, yang mana dekompensasi kornea kemungkinan

permanen dan transplantasi kornea diperlukan. Jika tekanan intraokular tidak dapat

dikontrol secara medis, prosedur seton valve mungkin diperlukan.1,4

2.6 Pencegahan, Komplikasi, dan Prognosis

Untuk tindakan pencegahan semua langkah pra operasi, intraoperatif, dan pasca

operasi di pusat bedah harus benar-benar dinilai, termasuk yang berikut:10,11

- Peralatan dan instrumen bedah

- Proses sterilisasi

- Obat preoperatif, intraoperatif, dan pasca operasi

- Irigasi dari solusi

Komplikasi yang dapat terjadi tergantung pada jenis toksin, lama pemaparan, dan

respon terhadap pengobatan, komplikasiny adalah sebagai berikut:10,11

- Corneal endothelial cell loss dengan resultant edema

- Rusaknya Trabecular meshwork yang menyebabkan glaukoma

- Rusaknya otot sphincter iris dengan dilatasi pupil yang permanen

- Cystoid macular edema

Prognosis umumnya dibagi menjadi 3 kelompok tergantung pada beratnya TASS:11

1. TASS ringan akan menghasilkan perbaikan yang cepat dari edema kornea tanpa

kerusakan jangka panjang kornea atau trabecular dan tajam penglihatan yang

normal atau mendekati normal.

2. TASS sedang akan menghasilkan edema kornea persisten yang membutuhkan

beberapa minggu untuk perbaikan, tekanan intraokular yang sulit dikendalikan, dan

efek moderat pada tajam penglihatan.

3. TASS berat akan menghasilkan edema kornea yang sulit sembuh, kerusakan pada

iris dan trabekular yang menyebabkan glaukoma, dan mungkin edema makula

cystoid. Tajam penglihatan biasanya buruk meskipun diberi intervensi medis atau

bedah.

Tetapi untuk memprediksi prognosis untuk pasien tetap sulit karena banyaknya

etiologi dan hal lain yang terkait dengan TASS.

BAB III

KESIMPULAN

1. Toxic anterior segment syndrome (TASS) adalah peradangan akut pada ruang atau

segmen anterior mata yang terjadi setelah operasi katarak.

2. Setiap zat yang digunakan selama atau segera setelah operasi katarak yang dapat

mengakses segmen anterior mata dapat menyebabkan TASS.

3. Diagnosis TASS dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan

ophtalmologi dan pemeriksaan penunjang.

4. Penatalaksanaan TASS dengan menggunakan obat antiinflamasi non steroid, steroid

topikal, dan dengan pembedahan.

5. Pencegahan TASS yaitu mencakup pencegahan semua langkah pra operasi,

intraoperatif, dan pasca operasi.

6. Prognosis TASS tergantung pada derajat keparahannya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Al-Ghoul AR. Toxic anterior segment syndrome. 2012. [diakses tanggal 29 Juli

2012]. Dikutip dari : (http://emedicine.medscape.com/article/1190343-overview)

2. Mamalis Nick. Toxic anterior segment syndrome. 2012. [diakses tanggal 29 Juli

2012]. Dikutip dari :

(http://elibrary.rajavithi.go.th/homelibrary/EBook_data/Cataract%20Surgery/48.

pdf)

3. Hellinger WC, et al. Outbreak of toxic anterior segment syndrome following

cataract surgery associated with impurities in autoclav steam moisture. Infection

Control and Hospital Epidemiology, Vol. 27, No. 3 (March 2006), pp. 294-298

4. Andonegui J, Jimenez lasanta L, Aliseda D, Lameiro F. Outbreak of toxic anterior

segment syndrome after vitreous surgery. ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2009; 84:

403-406

5. Suhardjo, Sasongko MB, Anugrahsari S. Lensa mata dan katarak. Dalam :

Suhardjo, dkk, editors. Ilmu kesehatan mata. Yogyakarta : Bagian Ilmu Penyakit

Mata FK UGM; 2007. h. 85-101.

6. Mammalis N, Edelhauser HF, Dawson DG, Chew J, LeBoyer RM, Werner L. Toxic

anterior segment syndrome. J Cataract Refract Surg 2006;32:324.

7. Choi JS, Shyn KW. Development of toxic anterior segment syndrome after

uneventful phaco surgery. Korean Journal of Ophthalmology 2008;22:220-227

8. Holland SP, Morck DW, Lee TL. Update on toxic anterior segment syndrome. Curr

Opin Ophthalmol. Feb 2007;18(1):4-8

9. Sabbagh OM. Update on toxic anterior segment syndrome, New protocols for

cleaning, processing and sterilization are on the way to help surgeons and centers

prevent this condition. 2007. [diakses tanggal 29 Juli 2012]. Dikutip dari :

(http://www.revophth.com/content/d/glaucoma/p/22873/c/24944/)

10. American Society of Cataract and Refractive Surgery, American Society of

Ophthalmic Registered Nurses. Recommended practices for cleaning and sterilizing

intraocular surgical instruments. Fairfax, VA. American Society of Cataract and

Refractive Surgery. 2007

11. Edelhauser HF, Van Horn DL, Schultz RO, Hyndiuk RA. Comparative toxicity of

intraocular irrigating solutions on the corneal endothelium. Am J Ophthalmol. Apr

1976;81(4):473-81