tn.martono.docx

SMF SARAF RSU DOK II JAYAPURA

IKTHISIAR

Keadaan Pasien

Nama : Tn. Martono No. DM: 31 01 62

Umur : 72 tahun Sub: R. Saraf Pria Kelas II

Alamat : Dok VII; MRS :15 - 07 - 2015.

Ringkasan Waktu Masuk, Perjalanan Penyakit.

Anamnesa

Keluhan Utama : Rasa berat pada kaki kanan

RPS : Pasien merupakan rujukan dari dokter spesialis penyakit dalam di apotik skyland farma. Pasien

mengeluh badan terasa lemas dan juga kaki sebelah kanan lebih kurang 14 hari yang lalu. Kira-kira

sekitar 1 bulan yang lalu pasien merasa lemas seluruh badan termasuk tangan dan kaki. Kejadinnya

terjadi secara tiba-tiba suara mengalami perubahan.pasien sempat berobat di Rumah sakit angkatan laut

selama 12 hari namun tidak ada perubahan pasien meminta pulang, setelah itu pasien di rawat di Rumah

sakit Aryoko selama 6 hari namun pasien pulang dengan keadaan tubuh masih sulit digerakkan.

Kemuadian keluarga memanggil tukang pijit, pasien di pijit selama 4 hari perubahan dirasakan hanya

pada awal pemijitan saja setelah itu tidak lagi sehingga pasien di bawa ke dokter Sp.PD. nyeri kepala (+)

seperti di tusuk-tusuk. Demam (-), mual (-), muntah (+), makan minum baik.

RPD : Penyakit Diabetes Melitus 12 Tahun

.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis; TD : 120/80 mmHg; Nadi : 80x/m; ST : 36,8 0C, Respirasi : 24x/min.

Status Interna Status Neurologi

Kepala/Leher : Conjunctiva anemis (-/-), sclera

ikterik (-/-), OC (-) KGB : tidak ada pembesaran

Thorax : simetris, retraksi (-), suara napas :

vesikuler, Rho (-/-), Whez (-/-)

Abdomen : Datar, supel, bising usus (+),

hepar/lien : tidak teraba, nyeri tekan (-), timpani

Ekstremitas :Akral hangat, edema (-)

Rm : KK (-), L/K (-/-), Brudzinki I/II (-/-/-)

SO : Mata pupil bulat isokor ODS : ± 3 mm, reflex

pupil (+/+), reflex kornea (+/+)

GBM : Baik ke segala arah

Wajah : Simetris, Lidah : ditengah

Motorik :

5 5

4 5

Vegetatif : Ma/Mi (+/+), Bab/Bak (+/+)

Rf: BTR (+/+) , KPR (+/+), APR (

1

+/+) .

Rp: Babinsky (-/-), Chadok (-/-), Oppenheim (-/-),

Gonda (-/-), Schaeffer (-/-), Gordon (-/-).

Pemeriksaan Penunjang :

- Darah rutin : Hb : 9,2 gr%, leukosit : 5.58 uL, trombosit : 180.000 uL

- DDR negative

- HbA1c 7,3% (Nilai rujukan 4,5-6,5%)

- Kimia klinik : Kreatinin 1,0 mg/dl, ureum 24 mg/dl, kalium 3,7 mmol/l , Natrium 119 mmol/l ,

Chlorida 87 mmol/l ,

-

Diagnosa Kerja :

- Tetraparesis Flaccid e.c Polineuropati diabetikum

- DM tipe II

DD : -

Terapi :

- IVFD NaCl 1000 cc / 24 jam

- Inj. Kalmeco 2 x1 ampul (iv)

- Inj. Alinamin F 3 x 1 gr (iv)

- Fenofibrat 1 x1 tablet (malam)

- Gabapentin 2x1 tab (po)

- Diet Rendah karbohidrat - 1700 – 1900 kalori

- Pro fisioterapi

Follow Up Ruangan

2

Hari /

TanggalCatatan Tindakan

16/07/2015

S : lemah anggota gerak kanan bawah

O :

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 110/70 mmHg; N : 80 x/m;

RR : 17 x/m; ST : 36,5ºC.

Status Interna :

Kepala/Leher : Conj. Anemis (-/-), sclera ikterik

(-/-), OC (-), pembesaran KGB (-/-)

Thorax : simetris, retraksi (-), SN : vesikuler, Rho

(+/+), Whez (-/-), BJ I-II Reguler

Abdomen : Dbn

Ekstermitas : lemah anggota gerak kiri

Status Neurologis :

RM : KK (-), Lasegue/Kerniq : (-/-), Brudzinski

I,II (-/-)

SO : Mata: Pupil bulat isokor, diameter ± 3 mm,

RC (+/+), reflex kornea (+/+), GBM : Baik ke

segala arah.

Wajah: simetris, lidah ditengah

Motorik :

5 5

4 5

Sensibilitas : Konsisten

Vegetatif: Ma/Mi (+/+), BAB/BAK (+/+),

RF : BTR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)

RP : Babinsky (-/-), Chadok (-/-), Oppenheim

(-/+), Gonda (-/-), Schaeffer (-/-), Gordon (-/-).

Diagnosa Kerja :

- Polineuropati Diabetikum

Terapi :

- IVFD NaCl 1000 cc / 24 jam





- Diet Rendah karbohidrat -

1700 – 1900 kalori

- Pro fisioterapi

3

- Diabetes Melitus

17/07/2015 S : lemah anggota gerak kanan bawah

O :



TD : 110/70 mmHg; N : 80 x/m;

RR : 17 x/m; ST : 36,5ºC.

Status Interna :




(-/-), Whez (-/-), BJ I-II Reguler

Abdomen : Dbn


Status Neurologis :


I,II (-/-)



segala arah.


Motorik :

5 5

4 ++ 5



RF : BTR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)



Diagnosa Kerja :

- Tetraparesis (membaik)

Terapi :

- IVFD RL 1000 cc / 24 jam






1700 – 1900 kalori

- Pro fisioterapi

4


- Diabetes Melitus


O :



TD : 110/70 mmHg; N : 80 x/m;

RR : 17 x/m; ST : 36,5ºC.

Status Interna :





Abdomen : Dbn


Status Neurologis :


I,II (-/-)



segala arah.


Motorik :

5 5

4 5



RF : BTR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)



Diagnosa Kerja :

Terapi :







1700 – 1900 kalori

- Pro fisioterapi

5


- Diabetes Melitus

119-20/07/2015 S : lemah anggota gerak kanan bawah

O :



TD : 110/70 mmHg; N : 80 x/m;

RR : 17 x/m; ST : 36,5ºC.

Status Interna :





Abdomen : Dbn


Status Neurologis :


I,II (-/-)



segala arah.


Motorik :

5 5

4 5



RF : BTR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)



Diagnosa Kerja :

Terapi :







1700 – 1900 kalori

- Pro fisioterapi

6


- Diabetes Melitus Tipe II


O :



TD : 110/70 mmHg; N : 80 x/m;

RR : 17 x/m; ST : 36,5ºC.

Status Interna :





Abdomen : Dbn


Status Neurologis :


I,II (-/-)



segala arah.


Motorik :

5 5

4 5



RF : BTR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)



Diagnosa Kerja :

Terapi :







1700 – 1900 kalori

- Pro fisioterapi

7


- Diabetes Melitus


O :



TD : 110/70 mmHg; N : 80 x/m;

RR : 17 x/m; ST : 36,5ºC.

Status Interna :





Abdomen : Dbn


Status Neurologis :


I,II (-/-)



segala arah.


Motorik :

5 5

4 5



RF : BTR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)



Diagnosa Kerja :

Terapi :







1700 – 1900 kalori

- Pro fisioterapi

8


- Diabetes Melitus

Diagnosa Akhir :


- DM Tipe II

Terapi pulang :

Terapi :






- Diet Rendah karbohidrat - 1700 – 1900 kalori

- Pro fisioterapi

Prognosa :

- Quo ad vitam : ad bonam

- Quo ad Fungsional : ad bonam

- Quo ad Sanational : ad bonam

Coass Pemegang Pasien

9

Ruth Devi Numberi, S.Ked

Dokter Penguji

dr. Halomoan Saragih, Sp.S

10

tn.martono.docx

Documents