tn. supriyanto2
DESCRIPTION
Tn. Supriyanto2TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SR
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Purwodadi
Pekerjaan : Buruh proyek
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku :Jawa
Pendidikan : SD
Tanggal Masuk RS : 17 Maret 2015
Tanggal Pemeriksaan : 14 April 2015
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis pada 14
April 2015
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke RSJD
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Alloanamnesis
2. Autoanamnesis
Pemeriksaan dilakukan pada 14 April 2015 di bangsal
RSJD Surakarta. Pasien tampak mengenakan seragam biru, secara
umum penampilan pasien tampak sesuai umur dan jenis kelamin,
dengan peraatan diri yang baik. Pasien memperkenalkan diri
sebgain Tn. SR, pasien kooperatif ketika dilakukan pemeriksaan
(pasien duduk tenang, tidak melakukan hal-hal yang mengganggu
selama pemeriksaan dan menjawab semua pertanyaan dengan
baik juga spontan, tetapi sesekali tampak mengantuk).
Pasien mengaku dibawa ke RSJD karena kerasukan oleh
harimau sehingga pasien menjadi suka marah-marah dan
mengamuk. Menurut pasien pertama kali kesurupan pada tahun
2007 yaitu ketika pasien sedang di sawah. Ketika melihat seekor
katak yang akan dimakan oleh ular pasien merasa kasihan
kemudian pasien mencoba membantu dengan memukul ular tetapi
yang terpukul adalah katak, setelah kejadian itu pasien demam
kemudian kerasukan sehingga dibawa ke RSJD Surakarta.
Menurut pasien kemungkinan kodok tersebut adalah jadi-jadian
tetapi pasien juga tidak yakin akan hal tersebut. Setelah lama
tidak sakit pasien kambuh lagi beberapa hari sebelum masuk
rumah sakit, menurut pasien mungkin harimau tersebut suka
dengan dirinya sehingga suka masuk kedalam tubuh pasien.
Pasien mengaku yang mengamuk bukan lah dirinya tetapi macan
yang merasuki tubuh pasien. Sebelumnya pasien bekerja di
Jakarta sebagai buruh pabrik namun karna mulai sakit lagi pasien
pulang kembali ke Purwodadi. Ketika dirumah pasien dipasung
oleh ibu pasien sampai tubuh pasien terluka. Menurut pasien ibu
pasien adalah orang yang keras dan galak.
Selain itu pasien juga mengaku apabila kepalanya dimasuki
oleh Allah lewat dahi sudah sejak setahun lalu, namun menurut
pasien Allah tidak pernah berbicara dan memberi perintah.
Menurut pasien Allah berupa cahaya berwarna putih.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
2. Riwayat gangguan medis
- riwayat trauma kepala : +
- riwayat kejang : disangkal
- riwayat hipertensi : disangkal
- riwayat DM : disangkal
- riwayat asma/alergi : disangkal
3. Riwayat penyalahgunaan zat
- merokok : pasien merokok
- alkohol : disangkal
- narkotika : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
2. Riwayat masa anak-anak awal
3. Riwayat masa anak pertengahan
4. Riwayat masa anak akhir
5. Riwayat masa dewasa
- riwayat pekerjaan : pasien bekerja sebagai buruh
proyek
- riwayat perkawinan : pasien belum pernah menikah
- riwayat pendidikan terakhir: pasien sekolah sampai SD
- riwayat agama : pasien memeluk agama islam
- riwayat aktifitas sosial :
6. Riwayat hidup sekarang
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Kedua kakak
pasien telah menikah dan tinggal terpisah dari pasien.
Genogram :
Keterangan:
: meninggal dunia
: laki-laki
: wanita
: pasien
: tinggal bersama
III. STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan : seorang laki-laki, tampak sesuai umur dan jenis
kelaminnya, berambut hitam pendek dengan perawatan diri yang
baik dengan ekspresi wajah lemas seperti mengantuk.
2. Kesadaran : compos mentis ( E4 V5 M6 )
Kualitatif : berubah
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : normoaktif, pasien duduk
tenang ketika dilakukan pemeriksaan, namun sesekali tampak
mengantuk.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif (pasien menjawab semua
pertanyaan yang diberikan pemeriksa dengan spontan dan jelas)
5. Pembicaraan : volume sura sedang, intonasi jelas.
B. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimik
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : tidak serasi
4. Empati : tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan : SD
2. Daya konsentrasi : baik, pasien dapat menghitung 100-7 dan
dikurangi 7 lagi.
3. Orientasi
a. Orang : baik, pasien mengenali dokter jaga sebagai dokter
b. Tempat : baik, pasien dapat mengenali tempat dia dirawat
c. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu ketika pemeriksaan
d. Situasi : baik, pasien mengetahui kondisi sekitar
4. Perhatian : baik, pasien melihat pemeriksa dan tidak mudah
teralihkan.
5. Daya ingat
a. Jangka panjang : baik
b. Jangka sedang : baik
c. Jangka pendek : baik
d. Segera : baik
6. Pikiran abstrak : baik
7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan,
minum dan mandi tanpa bantuan orang lain.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : visual (pasien melihat Allah berupa cahaya
putih)
2. Ilusi : tidak didapatkan
3. Depersonalisasi : tidak didapatkan
4. Derealisasi : tidak didapatkan
E. Proses Pikir
1. Bentuk : non realistis
2. Isi : waham bizzar (+), waham kendali (+)
3. Arus : koheren
F. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : baik
2. Daya nilai realita : baik
G. Tilikan
Tilikan derajat 1
H. Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Pemeriksaan Fisik
1. Status Interna
Keadaan umum baik.
Tanda vital :
Tekanan darah : mmHg
Frekuensi nadi : 104 kali/menit
Frekuensi nafas : 24 kali/menit
Suhu : 36oc
Kepala : normochepal, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak
ikterik, reflek pupil (+/+)
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen : hati dan limpa dalam batas normal
Ekstermitas : tidak ditemukan kelainan
2. Status Neurologi
Reflek fisiologis : dalam batas normal
Reflek patologis : dalam batas normal
V. IKHTISIAR PENEMUAN BERMAKNA
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan prilaku dan psikologis
yang secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam melakukan
aktivitas kehidupan sehari-hari dan hubungan sosial. Dengan demikian
pasien dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I
Ditemukan gejala berupa halusinasi auditorik, waham kejar dan
waham curiga kondisi ini dirasakan pasien sejak 1 bulan SMRS. Pasien
juga diketahui beberapa kali mengancam saudaranya dan berteriak-teriak
sendiri, kriteria ini cocok untuk skizofrenia.
Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak ditemukan kelainan
sehingga kelainan organik dapat disingkirkan (F00-F09).
Pada kasus ini tidak ditemukan tipe kepribadian premorbid yaitu
pemalu dan senang menyendiri. Tidak ditemukan juga prilaku-prilaku
yang tidak bertanggung jawab, mannerisme, afek dangkal dan tidak wajar
sehingga diagnosis skizofrenia herbefrenik (F20.1) dapat disingkirkan.
Pasien juga tidak memiliki prilaku seperti stupor, negativisme, fleksibilitas
serea dan gejala seperti comand automatism sehingga diagnosis
skizofrenia katatonia (F20.2) dapat disingkirkan. Dalam kasus ini pasien
tidak memiliki gejala skizofrenia yang dominan dan gejala-gejala depresif
yang menonjol dalam kurun waktu 12 bulan terakhir sehingga diagnosis
depresi pasca skizofrenia (F20.4) dapat singkirkan. Tidak ditemukan juga
gejala negatif yang menonjol pada pasien dan tidak ditemukan riwayat satu
episode psikotik yang jelas dimasa lalu yang memenuhi kriteria diagnostik
skizofrenia sehingga diagnosis skizofrenia residual (F20.5) dapat
disingkirkan.
Diagnosis Axis II
Berdasarkan riwayat hubungan interpersonal dan pemanfaatan
waktu belum ditemukan gangguan kepribadian
Diagnosis Axis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
Diagnosis Axis IV
Masalah dengan dukungan keluarga, ketika waktu kontrol dan obat
habis pihak keluarga tidak mengantar pasien untuk berobat.
Diagnosis Axis V
GAF 40-31 pasien memiliki gangguan dalam hubungan
komunikasi dan realita yaitu menganggu dan mengancam tetangganya juga
oarang disekitar.
VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F 20.0 ( Skizofrenia paranoid )
Axis II : belum ada diagnosis
Axis III : belum ada diagnosis
Axis IV : masalah dengan dukungan keluarga
Axis V : GAF 40-31
DD : F 25 (Skizoafektif )
F 30.2 ( Mania dengan gejala psikotik )
VIII. DAFTAR MASALAH
A. Gangguan Organik
Tidak ada kelainan.
B. Gangguan Psikologik
Adanya halusinasi auditorik, waham kejar, waham kebesaran, dan
tilikan derajat II.
C. Gangguan Psikososial
Masalah dengan dukungan keluarga.
IX. RENCANA TERAPI
A. Medikamentosa
B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik
a. Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur jika
ingin sembuh
b. Membantu pasien untuk dapat menerima kenyataan dan
menghadapi masalah yang ada
2. Terhadap keluarga
a. Memberi pengertian mengenai gangguan jiwa yang dialami
pasien
b. Memberi saran agar keluarga memberikan kondisi yang
mendukung kesehatan pasien
c. Menyarankan akeluarga pasien agar turut memantau
keteraturan pasien dalam mengkonsumsi obat.
X. PROGNOSIS
Ciri prognosis baik
Onset lambat -
Faktor pencetus jelas -
Onset akut +
Riwayat sosial dan premorbid yang baik -
Gangguan mood +
Mempunyai pasangan -
Riwayat keluarga dengan gangguan mood -
Sistem pendukung yang baik +
Gejala positif +
Ciri prognosis buruk
Onset usia muda -
Faktor pencetus tidak jelas +
Onset perlahan dan tidak jelas -
Riwyat sosial, seksual, premorbid yang jelas -
Prilaku menarik diri dan austik -
Tidak menikah, cerai, janda, duda +
Riwayat keluarga skizofrenia -
Sistem pendukung yang buruk -
Gejala negatif -
Tanda dan gejala neurologis -
Tidak ada emisi selama 3 tahun -
Terjadi banyak relaps -
Riwayat trauma perinatal -
Riwayat penyerangan +
ad vitam : ad bonam
ad sanam : dubia ad malam
ad fungsionam: dubia ad malam