I. Identitas PasienNama

: Ny. IUmur

: 43 tahunJenis Kelamin

: PerempuanAlamat

: Karang Anyar, Candisari, SemarangPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaStatus Perkawinan : MenikahNo. RM

: 293182Bangsal

: Nakula 1Status

: BPJS Tanggal Masuk

: 05 Agustus 2014Riwayat Pendidikan : SMPII. Anamnesa (autoanamnesa)

Tanggal : Rabu, 6 Agustus 2014 pukul 13.00Keluhan Utama : Benjolan di payudara kiri sejak kurang lebih 1 tahun SMRSKeluhan Tambahan : Nyeri hilang timbul pada benjolan tersebutRiwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak kurang lebih 1 tahun SMRS. Benjolan lama kelamaan semakin besar dan juga terdapat nyeri hilang timbul pada benjolan tersebut. Pasien mengaku tidak ada perubahan ukuran benjolan dan nyeri pada benjolan dengan siklus menstruasi. Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu maupun adanya benjolan di payudara kanan tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, nyeri pada tulang.

Pasien hamil pertama kali pada umur 39 tahun dan sekarang memiliki 1 orang anak yang berumur 1 tahun pada kehamilannya yang ke 4, karena sebelumnya mengalami keguguran sebanyak 3 kali. Pasien tidak menyusui anaknya, karena ASI-nya tidak keluar. Penderita haid pertama pada usia 14 tahun, dan tidak teratur setiap bulannya. Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan setelah melahirkan selama 1 tahun, tetapi sudah berhenti sekarang. Pasien sering makan makanan seperti mie instan, goreng-gorengan,jeroan, makanan siap saji dan sebagainya.

Sewaktu pasien berusia 20 tahunan, pasien mengaku pernah timbul benjolan kecil sebesar kelereng pada payudara sebelah kirinya jika pasien banyak kegiatan dan terlalu lelah. Benjolan itu kemudian hilang. Dan beberapa kali timbul lagi di tempat yang berbeda. Riwayat terpapar radiasi atau bahan kimia disangkal oleh pasien. Riwayat merokok, minum alkohol, mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang juga disangkal oleh pasien. Sebelumnya pasien belum pernah mengobati keluhannya ini, pasien hanya meminum sari kunyit karena mendengarkan tetangganya.

Pasien mengatakan pada tanggal 10 Juli 2014, telah dilakukan operasi pengambilan jaringan, dan telah membawa hasil pemeriksaan tersebut. Riwayat benjolan payudara pada keluarga tidak ada.Riwayat Penyakit Dahulu :

Sewaktu pasien berusia 20 tahunan, pasien mengaku pernah timbul benjolan kecil sebesar kelereng pada payudara sebelah kirinya jika pasien banyak kegiatan dan terlalu lelah. Benjolan itu kemudian hilang. Dan beberapa kali timbul lagi di tempat yang berbeda.R. Kencing Manis

: disangkalR. Maag

: disangkalR. Alergi

: disangkal

R. Bengek

: disangkal

R. Serangan Jantung

: disangkal

R. Darah Tinggi

: disangkalRiwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluhan serupaR. Kencing Manis

: disangkal R. Maag

: disangkalR. Alergi

: disangkal

R. Bengek

: disangkal

R. Serangan Jantung

: disangkal

R. Darah Tinggi

: disangkalRiwayat Pengobatan :

Pasien hanya meminum sari kunyit untuk keluhannya karena mendengarkan tetangganyaRiwayat Menstruasi dan Kehamilan:

Umurmenarche

:14tahun Sudahmenopause/belum:belum Siklus menstruasi

: tidak teratur Statusperkawinan

:1kali Riwayat KB

: Suntik 3 bulan setelah melahirkan selama 1 tahun Menyusuianak

: tidak pernah karena ASI tidak keluar Jumlahanak

:1 yang sekarang berusia 1 tahun Keguguran

: 3x sejak berusia 39 tahun Operasi

:tidak pernahIII. Pemeriksaan Fisik ( 6 Agustus 2014)Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

BB / TB

: 55kg / 156cm

IMT

: Normal

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah: 120 / 90

Nadi

: 88 x / menit

Pernafasan

: 19 x / menit

Suhu Axilla

: 36,4 C

Kulit

: Sawo Matang

Kepala

: Normochepal (+)

Rambut : Warna hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabutMata

: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-Hidung

: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)

Telinga

: Normotia, sekret -/-

Tenggorokan : Arkus faring hiperemis, tidak simetris, tonsil T1-T1

Gigi dan Mulut

: Karies (-), sianosis (-)

M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3 M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3

Keterangan : = Karies

= Tidak ada Leher: Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

Kelenjar Getah Bening: terdapat pembesaran kelenjar getah bening sebesar 1,5 x 1 cm pada axilla sinistra, konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan(+), tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening pada supraklavikula, submandibular, submental, inguinalParu

Inspeksi: simetris statis dan dinamis

Palpasi

: vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat Perkusi: terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan Auskultasi: lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan wheezing(-/-)Jantung

Inspeksi: iktus kordis terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea Mid Clavicula Sinistra Perkusi: batas jantung kanan dalam batas normal. Batas jantung kiri tidak dapat dilakukan pemeriksaan Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: datar

Palpasi

: supel, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak ada, hepar dan limpa tidak teraba

Perkusi: Timpani, shifting dullness tidak ada

Auskultasi: bising usus 7 kali/menit

Ekstremitas: Akral hangat, edema --

--

Status Lokalis : regio mammae sinistra

INSPEKSI Payudara kanan dan kiri tampak simetris

Ulkus (-)

Warna sama dengan kulit sekitarnya

Luka (-)

Puncta (-)

Fistel (-)

Retraksi (-)

Bau (-)

Nipple : inverted (-) edema (-) hiperemis (-) retraksi (-) cairan (-) darah (-) Peau dorange (-) Dimpling (-) Tampak sikatrik post operasi eksisi biopsi sekitar 3 cmPALPASI Teraba benjolan sebesar 8 x 6 cm di kuadran superior mammae sinistra Permukaan tidak rata Batas tidak tegas Nyeri tekan (+)

Konsistensi keras Immobile Fluktuasi (-)

Suhu sama dengan kulit disekitarnya

Kompresibel (-)

Pulsasi (-)

Distensi (-)

Indurasi (-)IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan6 05 2014

Hb12

Hematokrit36,70

Leukosit8,20

Trombosit373.000

GDS123

Masa Perdarahan01min 40sec

Masa Pembekuan08min 15sec

HBsAgNegatif

Pemeriksaan Radiologis :

Kesan : Cor dan Pulmo tidak nampak kelainan

Pemeriksaan Histopatologi :

Asal jaringan : Mamme Sinistra

Makroskopik : Jaringan ukuran 1,5 x 1 x 0,5 cm warna cokelat, keyal, semua cetam dibelah

Makroskopik: Sediaan menunjukkan jaringan tumor epitelial tersusun solid, infiltrasi ke jaringan sekitarnya dengan gambaran nekrosis. Sel-sel tumor atipi, polimorfi ukuran sedang sampai besar dengan sitoplasmik sedikit. Inti hiperkromatis bentuk bulat, oval, irreguler. Kromatin inti kasar beberapa dengan anak ini terlihat jelas. Mitosis banyak adanya.Kesimpulan : Tumor Mammae ( Karsinoma Duktal Infiltratif Grade 3 )

V. Diagnosis

Karsinoma Duktus Infiltratif Grade 3, Staging T3N2MxVI. Diagnosis Banding-VII. Resume

Telah diperiksa pasien seorang wanita berumur 43 tahun datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak kurang lebih 1 tahun SMRS. Benjolan lama kelamaan semakin besar dan terasa nyeri hilang timbul pada benjolan tersebut. Tidak ada perubahan ukuran benjolan dan nyeri pada benjolan dengan siklus menstruasi. Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu maupun adanya benjolan di payudara kanan tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, nyeri pada tulang.

Pasien hamil pertama kali pada umur 39 tahun dan sekarang memiliki 1 orang anak yang berumur 1 tahun pada kehamilannya yang ke 4, karena sebelumnya mengalami keguguran sebanyak 3 kali. Pasien tidak menyusui anaknya, karena ASI-nya tidak keluar. Penderita haid pertama pada usia 14 tahun, dan tidak teratur setiap bulannya. Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan setelah melahirkan selama 1 tahun, tetapi sudah berhenti sekarang. Pasien sering makan makanan seperti mie instan, goreng-gorengan,jeroan, makanan siap saji dan sebagainya.

Sewaktu pasien berusia 20 tahunan, pasien mengaku pernah timbul benjolan kecil sebesar kelereng pada payudara sebelah kirinya jika pasien banyak kegiatan dan terlalu lelah. Benjolan itu kemudian hilang. Dan beberapa kali timbul lagi di tempat yang berbeda. Riwayat terpapar radiasi atau bahan kimia disangkal oleh pasien. Riwayat merokok, minum alkohol, mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang juga disangkal oleh pasien. Sebelumnya pasien belum pernah mengobati keluhannya ini, pasien hanya meminum sari kunyit karena mendengarkan tetangganya.

Pasien mengatakan pada tanggal 10 Juli 2014, telah dilakukan operasi pengambilan jaringan, dan telah membawa hasil pemeriksaan tersebut. Riwayat benjolan payudara pada keluarga tidak ada.

Pemeriksaan fisik kepala leher, thorax, abdomen,ekstremitas dalam batas normal. Teraba pembesaran kelenjar getah bening pada axilla sinistra dan terdapat nyeri tekan.

Pada pemeriksaan laboratorium dan radiologis rontgen thorax, didapatkan dalam batas normal.Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan Tumor Mammae ( Karsinoma Duktal Infiltratif Grade 3 )

Status Lokalis : regio mammae sinistra

INSPEKSI Payudara kanan dan kiri tampak simetris

Ulkus (-)

Warna sama dengan kulit sekitarnya

Luka (-)

Puncta (-)

Fistel (-)

Retraksi (-)

Bau (-)

Nipple : inverted (-) edema (-) hiperemis (-) retraksi (-) cairan (-) darah (-) Peau dorange (-) Dimpling (-) Tampak sikatrik post operasi eksisi biopsi sekitar 3 cmPALPASI Teraba benjolan sebesar 8 x 6 cm di kuadran superior mammae sinistra Permukaan tidak rata Batas tidak tegas Nyeri tekan (+)

Konsistensi keras Immobile Fluktuasi (-)

Suhu sama dengan kulit disekitarnya

Kompresibel (-)

Pulsasi (-)

Distensi (-)

Indurasi (-)

VIII. PenatalaksanaanA. Farmakologi IVFD RL 20 tpm

Cefotaxim 1 gram pre op Asam mefenamat 3x500 mg (jika perlu)B. Nonfarmakologi Inform consent

Mastectomy radikal Pemeriksaan PA USG Abdomen Bone scanIX. Prognosis

Quo ad vitam

: malamQuo ad fungtionam: malamQuo ad sanationam: malam1